Doenças osteometabólicas no idoso

Doenças osteometabólicas no idoso

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einstein. 2008; 6 (Supl 1):S74-S8

Doenças osteometabólicas

Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idoso Osteoporosis and other metabolic bone diseases in older people

Michel Alexandre Yazbek1, João Francisco Marques Neto2

A osteoporose é a doença osteometabólica mais comum em ambos os sexos e possui um grande impacto na qualidade de vida e na sobrevida. A ocorrência de fraturas osteporóticas aumenta sensivelmente a morbimortalidade e a perda funcional do indivíduo acometido, em qualquer período da vida, mas, principalmente na terceira idade, por isso, todo médico que assiste o paciente idoso deve lembrar-se da importância dos fatores de risco para perdas ósseas e para quedas. A doença é mais freqüente no sexo feminino, pois a defi ciência estrogênica verifi cada a partir dos primeiros anos do período pós-menopausa aumenta muito o ritmo de aceleração de perdas ósseas. A osteoporose em homens decorre, principalmente, de mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento, como a defi ciência de vitamina D, a absorção diminuída de cálcio e o aumento dos níveis de paratormônio. O diagnóstico de osteoporose é clínico e deve ocorrer somente após a exclusão de causas secundárias de perda óssea, como as neoplasias ósseas e outras doenças osteopênicas. O exame de densitometria mineral óssea quantifi ca as perdas ósseas e é um bom preditor de fraturas. O exame radiográfi co deve detectar deformidades ósseas ou fraturas para que o tratamento seja prontamente instituído quando indicado. A terapia de reposição hormonal foi substituída pelos agentes anti-reabsortivos, especialmente os bisfosfonatos e o ranelato de estrôncio, pela maior efi cácia e menos efeitos adversos desses medicamentos. A teriparatida está indicada no paciente com osteoporose grave e múltiplas fraturas; já a suplementação com cálcio e vitamina D deve fazer parte de qualquer proposta terapêutica.

Descritores: Osteoporose; Osteoporose/terapia; Fratura; Idosos; Fatores de risco; Quedas; Doenças ósseas metabólicas; Teriparatida; Cálcio; Vitamina D

Osteoporosis is the most common bone metabolic disease in both genders, leading to a great impact in the quality of life and survival. When pathologic fractures occur the mortality and the disability increase in all ages, mainly in elderly. So every physician who takes care of older people must remember the importance of risk factors for bone losses and falls. Osteoporosis is more frequent among women, mainly in the first years of postmenopausal period, because of the effect of estrogenic deficiency which increases the bone loss. Osteoporosis in men is a consequence of other different mechanisms that happen in the elderly, such as vitamin D deficiency, reduced calcium absorption and increased parathyroid hormone levels. The diagnosis of osteoporosis is clinic and must be issued after the exclusion of secondary causes of bone losses, such as bone malignancy and other osteopenic diseases. The bone mineral density test quantifies the bone losses and is a good predictor of fractures. Radiographic evaluation must detect bone deformities and fractures, which require the most effective therapeutic procedures. The antiresorptive skeletal agents, especially the bisphosphonates and strontium ranelate, which are more efficient with less adverse effects, have substituted the hormonal therapy. Teriparatide is an option in the patient with severe osteoporosis and multiple fractures. On the other hand, calcium and vitamin D supplies have to be always associated with all the therapeutic proposals.

Keywords: Osteoporosis; Osteoporosis/therapy; Fracture; Elderly; Risk factors; Falls; Bone diseases, metabolic; Teriparatide; Calcium; Vitamin D

A osteoporose (OP) é a doença osteometabólica mais freqüente no paciente idoso. Acomete a ambos os sexos, sendo mais freqüente na mulher, já que, no climatério, a diminuição dos níveis estrogênicos precipita as perdas de massa óssea. Aos 50 anos, a cada cinco fraturas por OP na mulher ocorrem duas no homem. Aos 70 anos, essa relação cai para três fraturas na mulher a cada duas no homem(1).

O custo direto atribuído à OP é estimado em 38 milhões de dólares, por dia, nos Estados Unidos. Aproximadamente 1 milhão de americanos sofrem fraturas patológicas a cada ano(2). As conseqüências são diminuição da qualidade de vida, perda da capacidade de deambulação ou perda da capacidade de realizar atividades básicas, como tomar banho e se vestir, além do aumento da morbimortalidade. Dos pacientes que fraturam o quadril, de 20 a 25% vão a óbito no ano sub- Pós-graduando da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, São Paulo (SP), Brasil. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas (SP), Brasil. Autor correspondente: Michel Alexandre Yazbek – Rua Castro Alves, 630 – apto 41 – Aclimação – CEP 01532-001 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 1 3277-5009 – e-mail: m-yazbek@uol.com.br einstein. 2008; 6 (Supl 1):S74-S8

Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idosoS75 seqüente à fratura. Outros 25% não retornam mais às suas condições funcionais anteriores à fratura.

A massa óssea muda consideravelmente durante as várias fases da vida. Na infância, adolescência e até os 35 anos de idade a massa óssea está em contínua e acelerada formação. Nessa fase, atinge-se o pico de massa óssea e, a partir daí, inicia-se um processo lento de perda óssea, equivalente a 1,5% ao ano. No início da menopausa, 25% das mulheres iniciam uma perda bem mais intensa (3 a 4% ao ano), passando a apresentar OP(1-3). Os homens são acometidos pela OP por outros mecanismos, ligados essencialmente ao envelhecimento. Neles, a diminuição progressiva do calcitriol e da absorção intestinal de cálcio levam a um aumento do paratormônio (PTH), o que justifi ca a instalação da OP no sexo masculino. Após dez anos de menopausa instalada, a maioria das mulheres diminui o seu ritmo de perda óssea. Entretanto, aquelas que desenvolveram OP mantêm um ritmo mais acelerado de perdas, o que corresponde a um aumento considerável do risco de fraturas.

Devem, então, ser considerados os diferentes fatores de risco para perdas ósseas e também para quedas e fraturas. Dentre esses, destacam-se, no idoso, os níveis séricos inadequados de vitamina D (< 30 ng/ml), responsáveis pela diminuição das condições funcionais da musculatura dos membros inferiores. Isso justifi ca a maior freqüência de quedas e fraturas associadas à insufi ciência de vitamina D(2-3).

A exposição ao sol diminuída e a pele envelhecida, em idosos, retardam a conversão da vitamina D para sua forma ativa (colecalciferol) pela luz ultravioleta. A defi ciência de vitamina D resultante reduz a absorção de cálcio. Tais fatores, juntamente com uma dieta pobre em cálcio e vitamina D contribuem para o aumento do PTH e para maior reabsorção óssea. Os idosos hospitalizados com fratura de quadril têm níveis séricos baixos de 25-OH vitamina D e níveis altos de PTH, de deoxipiridinolina urinária e de osteocalcina, quando comparados com pacientes-controles, que recebem suplementação adequada de vitamina D.

Vários fatores locais também parecem ser importantes na patogênese da OP na mulher idosa com defi ciência estrogênica. Os mais citados são interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), antagonista do receptor da interleucina 1 (IL-1 Ra) e fator de necrose tumoral, do inglês, tumor necrosis factor (TNF). Entre as mulheres com OP, altos níveis de IL-1 estão associados com um aumento da remodelação óssea (medido pela histomorfometria óssea e pela osteocalcina sérica), apesar de não ser encontrada relação direta com a densidade mineral óssea (DMO) dessa população(1,3-4).

Os fatores de risco para perdas ósseas e para fraturas patológicas foram determinados e usados para identifi car a necessidade de medidas preventivas ou de intervenções terapêuticas. Os fatores que contribuem para a perda óssea podem ser classifi cados como modifi cáveis e não-modifi cáveis e são identifi cados no Quadro 1.

Quadro 1. Fatores que contribuem para perda óssea

Não modifi cáveisModifi cáveis Idade avançadaFumo Sexo femininoIngestão baixa de cálcio Raça caucasóide e faia (orientais)Ingestão baixa de vitamina D História familiar de osteoporoseBaixa exposição solar História familiar de fratura de quadrilSedentarismo Intolerância à lactoseÍndice de massa corpórea baixo Desordens osteometabólicas Corticoterapia Malignidades (mieloma, linfomas) Depressão/estresse

Já os fatores de risco para fraturas patológicas incluem, em sua maioria, as causas de quedas do paciente idoso. Assim sendo, foram identificados presença de fratura prévia, sedentarismo, uso prolongado de medicamentos que afetam a estabilidade postural e a cognição, desordens neurovegetativas, geometria do quadril alterada (colo do fêmur varo), baixa DMO e alguns achados no exame físico, como fraqueza de extremidades, instabilidade postural, baixa acuidade visual e taquicardia ao repouso(2-3,5). É sempre importante afirmar que todo médico que assiste ao idoso deve lembrar os fatores de risco possíveis para perdas ósseas e fraturas para poder estabelecer um programa de prevenção adequado para o seu paciente.

O diagnóstico da OP primária é, essencialmente, clínico, baseado no reconhecimento dos fatores de risco e na exclusão de outras condições desmineralizantes (hiperparatireoidismo e neoplasias ósseas) (Figura 1). A avaliação radiológica demonstra a ocorrência de deformidades ou fraturas. A DMO quantifi ca as perdas ósseas e é um bom preditor do risco de fraturas. A National Osteoporosis Foundation (NOF) recomenda que todos os homens e mulheres façam o exame antes dos 65 anos(3-5). Segundo a NOF, a DMO também deve ser feita nas mulheres com fatores de risco adicionais após a menopausa, além dos pacientes com fraturas patológicas e causas de OP secundária (Quadro 2).

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S76Yazbek MA, Marques Neto JF

Quadro 2. Causas comuns de osteoporose secundária

Endócrinas Terapia medicamentosa Hipogonadismo

Hiperparatireoidismo Hipertireodismo Anorexia DM tipo 1 Hipercortisolismo

Corticóides Tiroxina Anticonvulsivantes Diuréticos de alça Inibidores da aromatase

Agonistas gonadotrópico

Nutricionais Outros Síndromes de má-absorção

Defi ciência / resistência à vitamina D Defi ciência de cálcio Alcoolismo

Hipercalciúria DPOC Doenças Infl amatórias crônicas Transplantes

Figura 1. Algoritmo para avaliação da osteoporose

Avaliar fatores de risco:

Idade/Sexo Peso/Altura Fratura prévia/Causas secundárias

Avaliar estilo de vida:

Ingesta adequada de cálcio e vitamina D

Atividade física de impacto Não-fumante

Homens e mulheres acima de 65 anos de idade

Mulher na pós-menopausa abaixo de 65 anos de idade com fatores de risco adicionais

Mulher na pré-menopausa ou homem com fraturas patológicas ou causas secundárias

Considerar farmacoterapia baseada pela DMO e pelos fatores de risco

Realizar densitometria mineral óssea

Reavaliação e acompanhamento clínico

Homem, mulher na pré-menopausa ou na pós-menopausa abaixo de 65 anos de idade sem fatores de risco adicionais

Osteoporose?

Em algumas ocasiões, não é possível fazer o exame de DMO, principalmente entre os idosos institucionalizados com mobilidade restrita. Nesses pacientes, os exames laboratoriais de metabolismo fosfocálcico, secundados pela avaliação radiológica, podem orientar o diagnóstico e o tratamento(2).

Um screening para as principais causas de OP secundária deve ser feito por meio de alguns exames laboratoriais citados no Quadro 3. É importante lembrar que, a dieta pobre em cálcio, a defi ciência e a resistência à vitamina D, comumente contribuem na patogênese

Quadro 3. Avaliação laboratorial da osteoporose

Avaliação bioquímica do sangue: cálcio, fósforo, albumina, fosfatase alcalina, creatinina

Hemograma completo TSH 25 (OH) vitamina D PTH Homocisteína Testosterona total (homens) da OP e das fraturas patológicas no paciente idoso. A medida dos níveis séricos da 25-hidroxivitamina D (precursor do metabólito ativo da vitamina D) é o melhor índice para avaliação do status da vitamina D no organismo.

Os marcadores bioquímicos de remodelação óssea incluem aqueles que marcam tanto a reabsorção quanto a formação óssea. Assim, os marcadores de reabsorção óssea incluem piridinolina, deoxipiridinolina, N-telopeptídeo do colágeno tipo 1 e C-telopeptídeo do colágeno tipo 1. Os marcadores de formação óssea são a osteocalcina e a fosfatase alcalina óssea. Tais marcadores, particularmente os de reabsorção óssea, forneceram algumas informações úteis em pesquisas clínicas na predição do risco de fratura e resposta à terapia. Porém, devido aos erros de medida e à variação fi siológica, esses marcadores possuem pouca utilidade clínica no diagnóstico e monitoramento clínico do paciente(1,5).

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