1-manual climaterio, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe 1-manual climaterio e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Brasília – DF 2008 Manual de Atenção à Mulher no Climatério / Menopausa Série A. Normas e Manuais Técnicos Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno, n.9 © 2008 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: http://www.saude.gov.br/editora Série A. Normas e Manuais Técnicos. Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno, n.9 Tiragem: 1.ª edição – 2008 – 200 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Anexo 3.° andar, ala A, sala 317 CEP: 70058-900, Brasília – DF Tel.: (61) 3315-2220 Fax: (61) 3315-2518 E-mail: cgmdi@saude.gov.br / multiplicasus@saude.gov.br Home pages: http://www.saude.gov.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2008. 192 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno, n.9) ISBN 978-85-334-1486-0 1. Saúde da Mulher. 2. Climatério. 3. Menopausa. 3. Saúde da Mulher. I. Título. II. Série. NLM WJ 580 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2008/0027 Títulos para indexação: Em inglês: Handbook on Care of Woman in Menopause Em espanhol: Manual de Atención a la Mujer en la Menopausia EDITORA MS Documentação e Informação SIA trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora EQUPE EDITORIAL: Normalização: Valéria Gameleira da Mota Revisão: Mara Soares Pamplona Capa, diagramação e projéto gráfico: Alisson Albuquerque Detecção Precoce de Neoplasias Malignas no Climatério 10011.2 Cãncer de mama 10011.3 Diagnóstico 10411.4 Câncer do Colo Uterino 10611.5 Câncer do Corpo do Útero 10911.6 Hiperplasia Endometrial 11111.7 Câncer de Ovário 11411.8 Câncer de Vulva 11611.9 Cânce de Pulmão 11711.10 Câncer do Cólon e Reto 11911.11 Câncer de Pele 12011.12 Osteoporose 12312 Incidência e Prevalência 12312.1 Etiologia da Osteoporose 12512.2 Fatores de Risco da Osteoporose 12612.3 Diagnóstico da Osteoporose 12612.4 Interpretação Clínica da Densitometria Mineral Óssea 12812.5 Prevenção e Tratamento da Osteoporose 12912.6 Medicamentos 13112.7 Eficácia no Tratamento 13312.8 Opções Terapêuticas 13513 Introdução 13513.1 Terapia Hormonal 13613.2 Indicações da Terapia Hormonal 13613.3 Efeitos Colaterais 13613.4 Sugestões para prescrição da terapia hormonal 13713.5 Intolerância ou Contra-Indicações aos Estrogênios 13813.6 Tratamento Medicamentoso não Hormonal 14013.7 Medicina Natural e Praticas Complementares 14113.8 Fitoterapia 14113.9 A fitoterapia e o climatério 14313.10 Principais fitoterápicos utilizados no climatério 14313.11 Considerações sobre a fitoterapia 14613.12 Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura 14813.13 Medicina Antroposofica 14913.14 Referências 150 Anexos 173 Anexo A – Dez Passos para uma Alimentação Saudável 173 Anexo B – Escore de Framinghan revisado para mulheres 177 Anexo C – Lista de medicações e insumos essenciais na atenção as mulheres no climatério 178 Anexo D – Agenda da Mulher / História Clínica e Ginecológica 182 Equipe técnica 191 7 APRESENTAÇÃO O Manual Atenção Integral à Saúde da Mulher no Climatério/Menopausa elaborado pela Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde, concretiza um dos objetivos da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher de qualificar a atenção às mulheres nessa fase da vida. Este manual contém diretrizes que orientam os profissionais de saúde para a atenção integral e humanizada, considerando as diversidades e especificidades das mulheres brasileiras. Aborda princípios fundamentais da atenção em saúde, como o acolhimento e a ética nas relações entre profissionais e usuárias, os aspectos emocionais e psicológicos, a sexualidade e as possíveis repercussões clínicas das transformações hormonais que acompanham o climatério/menopausa. Discute também as medidas preventivas e promotoras da saúde, que incluem estímulo ao autocuidado e a adoção de hábitos de vida saudáveis, que influenciam a qualidade de vida e o bem-estar das mulheres nesta fase. A abordagem diagnóstica e as opções terapêuticas preconizadas por este manual conferem uma visão holística da mulher, atualizam dados sobre as indicações corretas da terapia de reposição hormonal e incluem outras possibilidades de tratamento, como a fitoterapia, medicina antroposófica e a homeopatia. Esta publicação é resultado do trabalho da Área Técnica de Saúde da Mulher e muitas outras áreas do Ministério da Saúde, em parceria com especialistas no tema, advindos de sociedades científicas e do movimento de mulheres pela saúde. Ela possibilita uma visão global das orientações do Ministério da Saúde no que se refere à atenção à saúde da mulher no período do climatério/menopausa, reconhecendo a necessidade de que as ações multiprofissionais sejam colocadas em prática nos serviços de saúde e construindo, dessa forma, uma relação humanizada e respeitosa com as usuárias. 10 1.2 A Mulher no Climatério e a Eqüidade As mulheres são a maioria da população brasileira e as principais usuárias do Sistema Único de Saúde. Considerando a saúde numa visão ampliada, diversos aspectos da vida estão a ela relacionados, como a alimentação, o lazer, as condições de trabalho, a moradia, a educação/informação e renda, as relações sociais e familiares, a auto-imagem e a auto- estima e o meio ambiente. Nessa perspectiva, a saúde está para além do simples acesso aos serviços de saúde ou à ausência de doença. Outras variáveis relacionadas à discriminação e aos preconceitos também compõem o processo de saúde-doença e aumentam a vulnerabilidade frente a determinados agravos que estão – para a população feminina – mais relacionados com situações de discriminação que aos fatores biológicos. A eqüidade é um dos princípios do SUS e significa a garantia de acesso de qualquer pessoa, em igualdade de condições, aos diferentes níveis de complexidade do sistema, de acordo com a suas necessidades. Esse princípio está relacionado com a justiça e a igualdade social e pretende romper as barreiras da discriminação e das desigualdades. Uma das principais discriminações se refere às relações de gênero. Enquanto o sexo define as características biológicas de cada indivíduo, gênero é uma construção social e histórica dos atributos e papéis da masculinidade e da feminilidade. O gênero delimita campos de atuação para cada sexo e dá suporte à elaboração de leis e suas formas de aplicação. Na maioria das sociedades as relações de gênero são desiguais e é com base nisso que se distinguem os papéis do homem e da mulher na família, na divisão do trabalho, na oferta de bens e de serviços. Em função da organização social das relações de gênero, homens e mulheres estão expostos a padrões distintos de adoecimento, sofrimento e morte. A discriminação por raça/cor e por etnia é também determinante para o adoecimento das pessoas. O racismo é uma doença social que repercute nas instituições, inclusive nos serviços de saúde. Apesar de ser crime no nosso país, o racismo é praticado de diversas formas, desde as mais sutis e disfarçadas às violentamente explícitas. Ele se concretiza nos relacionamentos estabelecidos entre as pessoas. A dor e o sofrimento – que não têm visibilidade concreta – geram adoecimento e morte. Segundo dados do “SAÚDE BRASIL 2005”, as mulheres negras têm menos chances de passar por consultas ginecológicas completas, por consultas de pré-natal e de puerpério. A precariedade das condições de vida das mulheres negras leva-as a apresentar em maiores taxas de doenças relacionadas à pobreza, como o câncer de colo de útero, cuja incidência é duas vezes maior do que entre as mulheres brancas. Além disso, a população negra está mais sujeita a anemia falciforme, a hipertensão arterial, a Diabetes mellitus e a infecção por HIV. É também alta a ocorrência de depressão, estresse e alcoolismo neste grupo populacional. Apesar destes e de outros dados, as políticas públicas historicamente têm ignorado a perspectiva étnico-racial da mesma forma que a existência do racismo institucional na saúde. É necessário, portanto, que medidas sejam implementadas para o seu combate. Com relação às mulheres índias, a atenção à sua saúde ainda é precária e os dados epidemiológicos disponíveis são insuficientes. Na maioria dos povos indígenas, o 11 envelhecimento é encarado com respeito e as mulheres mais velhas, após a menopausa, tornam-se mais aceitas e valorizadas, pois o significado do sangue menstrual assume conotação diversa da usual entre as não índias. Mas em que pese este melhor espaço social, as iniqüidades na atenção à saúde dos povos indígenas ao longo da vida repercutem na saúde das mulheres índias. Para superá-las são necessárias políticas contextualizadas na perspectiva do etnodesenvolvimento. Uma outra discriminação importante se refere à orientação sexual. As políticas de saúde precisam incorporar a agenda de necessidades das mulheres lésbicas. Esta agenda se refere a um atendimento ginecológico que considere a homossexualidade, e que os profissionais de saúde reconheçam a orientação sexual como um direito de cidadania e a possibilidade de parte de sua clientela ser composta por pessoas não heterossexuais. Alguns problemas de saúde devem ser priorizados no atendimento às mulheres lésbicas, como a vulnerabilidade às DST principalmente aids e hepatites e a sensibilização delas para o risco de câncer de colo de útero e de mama. A discriminação geracional, com base na idade cronológica, ocorre na nossa sociedade como algo naturalizado. Para as mulheres esta discriminação é mais intensa e evidente. O mito da eterna juventude, a supervalorização da beleza física padronizada e a relação entre o sucesso e a juventude são fatores de tensionamento que interferem na auto-estima e repercutem na saúde física, mental, emocional e nas relações familiares e sociais. Uma discriminação potencializa a outra e há diversos grupos femininos que também sofrem preconceitos e discriminações. É o caso das mulheres com deficiência, transtornos mentais e em situação de prisão. Estratégias de humanização e qualificação na atenção ao climatério devem ser incorporadas pelo SUS, atendendo ao princípio da eqüidade, em relação às variadas especificidades e diferenças que existem entre as mulheres. Perpassando toda esta problemática está a questão da violência contra a mulher, seja doméstica, intrafamiliar ou sexual. A violência atinge uma parcela importante da população, repercute na saúde e é um grave problema de saúde pública. É também um dos principais indicadores da discriminação de gênero contra a mulher, que ocorre tanto frente à sociedade em geral, quanto aos próprios profissionais de saúde. Mulheres que vivenciam situações de violência são tidas como “poliqueixosas” com suas queixas vagas e seus sintomas crônicos que não são esclarecidos em resultados de exames. Este quadro pode estar refletindo dores e traumas vivenciados, traduzidos por meio da psicossomatização. As manifestações da violência podem ser agudas ou crônicas, físicas, mentais ou sociais. 1.3 Climatério: Mais uma Fase na Vida da Mulher O climatério é definido pela Organização Mundial da Saúde como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A menopausa é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. 12 De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a população feminina brasileira totaliza mais de 98 milhões de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhões têm entre 35 e 65 anos, o que significa que 32% das mulheres no Brasil estão na faixa etária em que ocorre o climatério. Pela história, múltiplas condições físicas e mentais foram atribuídas à menopausa. A crença de que distúrbios do comportamento estavam relacionados com as manifestações do trato reprodutivo, embora muito antiga, persistiu em nossos tempos. Dados atuais têm mostrado que o aumento dos sintomas e problemas da mulher neste período reflete circunstâncias sociais e pessoais, e não somente eventos endócrinos do climatério e menopausa. O climatério não é uma doença e sim uma fase natural da vida da mulher e muitas passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras têm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, é fundamental que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento sistemático visando à promoção da saúde, o diagnóstico precoce, o tratamento imediato dos agravos e a prevenção de danos. Os profissionais de saúde que atendem a clientela feminina devem cuidar para que haja a maior efetividade possível. Os serviços de saúde precisam adotar estratégias que evitem a ocorrência de oportunidades perdidas de atenção às mulheres no climatério. Isto é, evitar ocasiões em que as mulheres entram em contato com os serviços e não recebem orientações ou ações de promoção, prevenção e ou recuperação, de acordo com o perfil epidemiológico deste grupo populacional. As oportunidades ocorrem durante a anamnese que valoriza a escuta, no exame clínico que inclui aferição do peso, da altura, da circunferência abdominal e da pressão arterial, no elenco de exames solicitados. Também no encaminhamento para grupos psico-educativos ou para outros profissionais (saúde bucal, endocrinologia, cardiologia, ortopedia, oftalmologia, etc.), na orientação sobre sexualidade, alimentação saudável, prevenção do câncer e das DST/aids, na oferta de atividades de promoção da saúde e outros recursos disponíveis na rede, em outros serviços públicos e na comunidade. A ciência coloca à disposição da sociedade diversos recursos, opções ou modalidades terapêuticas e tecnologias para abordagem da saúde das mulheres no climatério, que devem, no entanto, ser utilizadas de modo criterioso e individualizado. Embora muitas das queixas comportamentais no climatério possam ser explicadas por influências socioculturais e psicológicas, não significa que não existam importantes interações entre biologia, psicologia e cultura. A medicalização do corpo das mulheres, com o uso sistemático de hormônios durante o climatério tem sido uma prática usual na medicina. As mulheres no climatério não sofrem de uma doença (de carência hormonal) e o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opção terapêutica para os casos em que existam indicações específicas. É fundamental que os profissionais de saúde estejam informados e atualizados para procederem a uma abordagem menos agressiva e invasiva possível. Por outro lado, há práticas e terapias tradicionais como a medicina antroposófica e a fitoterapia descritas no capítulo “Opções Terapêuticas” deste manual que, aliadas a um estilo de vida adequadamente saudável no referente a alimentação, atividade física, saúde 15 2 HUMANIZAÇÃO E ÉTICA NA ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER NO CLIMATÉRIO Na vida da mulher há marcos concretos e objetivos que sinalizam diferentes fases, tais como a menarca, a gestação, ou a última menstruação. São episódios marcantes para seu corpo e sua história de vida, que em cada cultura recebem significado diverso. A menstruação e a menopausa são fenômenos naturais da fisiologia feminina e por longo tempo foram tratados como incômodos e vistos como doença. Ainda nos dias de hoje há uma idéia presente que associa feminilidade aos aspectos da fertilidade e da juventude. A discriminação de gênero, que interfere nas relações sociais e culturais, pode fazer com que as mulheres no climatério e especialmente após a menopausa venham a se sentir incompetentes e incapazes de desempenhar normalmente suas atividades ou empreenderem-se em novos projetos de vida. Podem também vir a desenvolver alguma insegurança quando atingem a menopausa, seja pelo medo de adoecer ou pela maior consciência do processo de envelhecimento. Envelhecer significa, entre outras coisas, tornar visível a passagem do tempo, que é inexorável para homens e mulheres. A relação estabelecida entre mulher-beleza- juventude no imaginário da sociedade ocidental, está associada à saúde. Além do fato concreto da interrupção dos ciclos menstruais, as mulheres nessa fase podem apresentar aumento das taxas de colesterol, doenças cardiovasculares, Diabetes mellitus, neoplasias benignas e malignas, obesidade, distúrbios urinários, osteoporose e doenças auto-imunes. Estes agravos, que não apresentam relação direta com a diminuição da função ovariana, podem, no entanto, provocar uma mudança na imagem que a mulher tem de si, levando-a à insegurança e ansiedade. Tais fatores, aliados a predisposições biológicas, problemas de ordem subjetiva e social, podem evoluir gradualmente para um processo de depressão. Os profissionais de saúde exercem importante função no atendimento dessas mulheres, sendo necessário que tenham esses aspectos em mente, qualifiquem sua escuta, acolham as queixas e estimulem a mulher a investir em si própria, no seu autocuidado e a valorizar- se. Devem contribuir para que cada mulher exerça o protagonismo de sua história de saúde e de vida. É importante assegurar que, apesar de algumas vezes apresentar dificuldades, o climatério é um período importante e inevitável na vida, devendo ser encarado como um processo natural, e não como doença. Às vezes é vivenciado como uma passagem silenciosa (sem queixas); outras vezes, essa fase pode ser muito expressiva, acompanhada de sintomatologia que gera alterações na rotina, mas, no geral, é uma fase com perdas e ganhos, altos e baixos, novas liberdades, novas limitações e possibilidades para as mulheres. Na atenção à sua saúde precisam ser oferecidas informações detalhadas sobre as variadas facetas dessa nova etapa da vida, encorajando a mulher a vivê-la com mais energia, coragem e a aprender os limites e oportunidades do processo de envelhecimento, abrangendo as transformações que ocorrem durante esse período. 16 Freqüentemente, as queixas não aparecem durante a anamnese clínica em que os interrogatórios médicos e dos demais profissionais da saúde estão baseados; podem ser subliminados, aparecendo em conversas informais. Como já mencionado, cada mulher vivencia seu climatério de acordo com sua singularidade. É possível que ocorram sintomas neuropsíquicos, que muitas vezes são os primeiros a surgir (distúrbios vasomotores, cefaléia, ansiedade, depressão, fadiga, insônia, diminuição da libido, entre outros). Também as alterações hormonais podem trazer algum desconforto para as mulheres ante o imprevisível, diminuir sua capacidade produtiva, determinar disfunções em seu ritmo de sono-vigília, predispô-las à fadiga e irritabilidade, expô-las a respostas de ampla labilidade emocional. Os profissionais de saúde podem apoiar a mulher ajudando-a a encarar essa fase com mais tranqüilidade e a vislumbrar novas possibilidades. É importante que ela compreenda que, no processo de transformação, na medida em que integre em sua vida as mudanças, seus sintomas irão se modificando, até que um novo equilíbrio seja encontrado. 2.1 Atenção Humanizada à Mulher “Humanização” é um conceito que pode ter diferentes significados. Se refere à relação intersubjetiva entre a mulher e os profissionais de saúde, diante do crescente uso de aparelhos, da tecnologia, ou da massificação do atendimento em unidades de saúde. Também tem sido interpretada como a introdução do estudo de ciências humanas, especialmente psicologia, nos cursos de graduação da área de saúde. Um de seus significados mais profundos é o reconhecimento da dignidade da pessoa. A Política Nacional de Humanização, instituída em 2003 preconiza a humanização como a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção da saúde, incluindo e enfatizando os usuários, ao lado dos trabalhadores e dos gestores da saúde. Nessa perspectiva tem como um dos princípios a autonomia e o protagonismo dos sujeitos valorizando a co-responsabilidade, a construção de vínculos solidários e a participação coletiva no processo de atenção e de gestão. O profissional de saúde que tem uma prática humanizada é aquele que oferece uma escuta atenta, que valoriza as diversas formas de comunicação e de expressão de sofrimento e que examina com cuidado a pessoa que o procura; é profissional consciente de que para prestar um bom atendimento é importante estabelecer uma relação que não seja superficial e que abra espaço para a participação ativa dos demais profissionais da equipe de saúde e da mulher, na construção de um projeto terapêutico singular. A abordagem humanizada se baseia especialmente na possibilidade do acesso ao serviço e ao tratamento e na resolutividade das demandas apresentadas e identificadas. Nenhuma máquina ou procedimento técnico é capaz de substituir o diálogo e o entendimento entre duas pessoas. O atendimento humanizado acolhe a mulher com suas queixas e não desvaloriza ou minimiza seus sintomas. Reconhece seus direitos a esclarecimentos e informações, oferecendo-lhe noções sobre como preservar e ou promover a qualidade de sua vida, compartilhando as decisões, informando alternativas de tratamento e respeitando sua opção, mesmo quando seja diversa da qual considera mais indicada, caso a mulher deseje procurar alívio para seus sintomas de outras formas ou por meio de diferentes abordagens terapêuticas. Reconhece, ainda, que cada pessoa é única e pode trazer-lhe um enriquecimento, desde que o profissional se debruce na compreensão de sua singularidade. 17 A observação empírica sugere que quanto menos o médico se interessa pelo caso e dispõe de tempo para o atendimento, mais medicamentos são prescritos e mais exames de laboratório solicitados – pratica a medicina ‘farmacológica’ e ‘tecnológica’. Em um atendimento mais qualificado e humanizado é importante que se constituam equipes com diversidade de profissionais, visando abranger outras especialidades médicas e não médicas. Enfim, para oferecer uma atenção que busca o bem-estar das mulheres no climatério, é preciso compreender a complexidade dessa fase e seu impacto para suas vidas: trata-se de uma fase de transição no processo de envelhecimento que freqüentemente necessita de algumas adaptações. Cabe aos profissionais de saúde apoiá-las na compreensão de que, se esse momento é de crise, mais do que o luto pela perda da capacidade de gerar ou o temor quanto ao desconhecimento do que se seguirá, trata-se de uma oportunidade de repensar a vida e aceitar que mudanças são fatos naturais na evolução do ser humano. 2.2 Ética na Atenção à Saúde O ser humano é ao mesmo tempo um ser biológico, produto da natureza, e social, produto da cultura, e para resolver este conflito, é que se desenvolve o sentido Ético. De acordo com Chalita (2003), a ética é o grande caminho para o encontro com a felicidade e ninguém é feliz se não faz feliz o outro. A Bioética é parte da ética, ramo da filosofia que enfoca as questões referentes à vida humana, portanto à saúde, tendo a vida como objeto de estudo. Tem como princípios norteadores a autonomia, a beneficência, a não maleficência e a justiça. A autonomia refere-se ao respeito pela pessoa e incorpora duas questões éticas fundamentais: o respeito pela autonomia, em que, pela “instrumentalização” do conhecimento possam deliberar sobre suas escolhas pessoais (auto-determinação) e a proteção de pessoas com autonomia alterada ou diminuída, situação na qual as pessoas vulneráveis ou dependentes devem ser protegidas contra danos ou abusos, como por exemplo, as mulheres indígenas, as presidiárias e as com deficiência. No climatério deve ser considerado o desejo da mulher perante a consciência de seu estado de saúde e as respectivas formas de tratamento, quando indicadas. O segundo princípio, beneficência, caracteriza-se pela obrigação ética de maximizar benefícios e minimizar danos ou prejuízos. Este princípio deu origem a normas que exigem que os riscos da pesquisa e ou procedimentos sejam inferiores aos benefícios esperados. O pleno exercício deste princípio requer competência profissional, isto é, conhecimento atualizado, habilidade e responsabilidade social. O terceiro princípio é o da não-maleficência, que proíbe infligir dano deliberadamente, ou seja, deve se preocupar antes de tudo, em não prejudicar. O último princípio, o da justiça, refere-se à obrigação ética de tratar cada pessoa de acordo com o que é moralmente certo e adequado, de dar o que lhe é devido. Também conhecido por eqüidade, exige que a distribuição de encargos e benefícios sejam equânimes para todos (justiça distributiva). Este princípio encontra dificuldades na sua aplicabilidade, pois depende entre outros fatores da competência do profissional contatado, grau de 20 Quando houver indicação, esta deve ser precisa e muito discutida, ficando claro, tanto para a mulher quanto para o profissional, que o procedimento só é indicado e realizado quando todos os outros tratamentos oferecidos falharam. 2.3.3 Pesquisas A necessidade de investigação clínica em mulheres no período do climatério vem se tornando cada vez mais necessária, à medida que aumenta a expectativa média de vida da população e que muitos estudos ainda vêm sendo desenvolvidos em grupos populacionais restritos (indivíduos jovens e saudáveis). Ao mesmo tempo, impõe-se o cumprimento das “Normas para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos” conforme Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde(CNS), respeitando as particularidades e possíveis limitações das pessoas em faixas etárias mais avançadas. 2.3.4 Fertilização in vitro Algumas mulheres, com a chegada ao período do climatério e mesmo após a menopausa não tendo filhos, podem apresentar o desejo de procriar. É famoso o caso da inglesa que, com 59 anos, foi capaz de parir gêmeos por meio da fertilização in vitro, com óvulos doados e fertilizados pelo esperma de seu companheiro. Hoje em dia já é um direito de todas as mulheres o acesso à fertilização assistida e esse tema apresenta vários aspectos éticos e sociais. Um desses é o bem-estar da criança em potencial. Um argumento usado para tentar dissuadir o casal ou a mulher é a possibilidade de que a mãe venha a falecer com o filho ainda jovem. Esse argumento não procede, pois o que importa é a qualidade de vida da família enquanto houver a possibilidade de convivência e, quanto a isso, não há como prever e nem cabe ao profissional opinar. Caso a mulher no climatério deseje intensamente uma criança, o profissional deverá esclarecer as dificuldades e os riscos inerentes ao processo e ao mesmo tempo informar que esse é um direito que lhe assiste, encaminhando-a aos serviços competentes. 21 3 ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA MULHER NO CLIMATÉRIO Estudos de gênero têm demonstrado diferentes modos de construção da subjetividade feminina a partir da inserção social das mulheres em culturas descritas como patriarcais. Nestas sociedades o momento atual tem se caracterizado por transformações nas quais as mulheres têm atuado como protagonistas. Papéis sociais até então restritos aos homens como, por exemplo, o de provedor financeiro da vida familiar são cada vez mais exercidos pelas mulheres, que também passaram a ocupar os diversos campos do espaço público. As mudanças sociais estão interferindo no modo de envelhecer da mulher que se depara com todas as desvantagens acumuladas ao longo de uma vida de discriminação e desigualdades estruturais. No Brasil, vivemos um processo de feminização da pobreza e da velhice. Segundo o Censo de 2000 (IBGE), a população de mulheres negras brasileiras é de 36 milhões e corresponde a aproximadamente 30% da população feminina. A subnotificação da variável cor (“quesito cor”) na maioria dos sistemas de informação da área de saúde tem dificultado uma análise mais consistente sobre a saúde da mulher negra no Brasil. Entre todas, portanto, as mulheres negras ainda vivem a dupla discriminação de sexo e de cor na sociedade brasileira. Nas famílias em que a mulher é a “referência” (chefes de família), seus ganhos são a única fonte de renda, em 90% dos casos. Ou seja, além de não existir uma renda complementar nestas famílias, cabe à mulher realizar todas as tarefas da vida familiar e com um salário, na maioria das vezes, muito aquém ao dos homens. A dificuldade de sobrevivência econômica e de participação no mercado de trabalho, as infinitas responsabilidades familiares e domésticas, somadas aos preconceitos culturais em relação ao envelhecimento do corpo feminino, intensificam o sofrimento psíquico das mulheres mais velhas que buscam atendimento nos serviços públicos de saúde. Ao longo da vida, a mulher vivencia mudanças de diversas naturezas, como o evento da menarca, da iniciação sexual, da gravidez e da menopausa. As alterações hormonais que levam ao fim do período reprodutivo, marcado pela menopausa, exigem adaptações físicas, psicológicas e emocionais. Antigos conflitos podem emergir e são revividos nesta fase. O metabolismo como um todo sofre algumas alterações, especialmente relacionadas às funções do sistema endócrino e diminuição da atividade ovariana. Os órgãos genitais assim como o restante do organismo mostra, gradualmente, sinais de envelhecimento. Assim, o evento da menopausa pode ser vivenciado, por algumas mulheres, como a paralisação do próprio fluxo vital. Se insatisfeitas e desmotivadas, podem colocar em dúvida tudo o que têm feito, com a sensação de que tudo está errado, sem saber bem o quê. É uma sensação de que tudo se desorganizou, que a vida é um caos. Muitas se referem a uma “sensação de tragédia eminente”. No passado, a condição de estar exclusivamente a serviço dos demais, desconhecendo e/ou desvalorizando seus próprios desejos levava a mulher mais velha a desempenhar 22 fortemente o papel de cuidadora (dos netos, dos filhos, dos pais e dos parentes). Hoje, o período do climatério tem sido, para muitas, tempo de realização de sonhos adiados. Apesar de enfrentarem dificuldades socioeconômicas, muitas passam a se ocupar de si mesmas, saindo do lugar de resignação que até então lhes era imposto e buscam “re- significar” a vida, até então vivida, para que possam construir o que há por vir. O envelhecer não é só determinado pela cronologia, pelo passar dos tempos e pela condição social. É também um processo fortemente associado às histórias pessoais. As mudanças corporais previstas podem impactar a auto-imagem feminina e potencializar um sofrer psíquico, segundo a visão de cada sociedade a respeito da mulher mais velha. Nas ocidentais, a história das mulheres passa pela história de seus corpos. A tríade da perfeição física – juventude, beleza e saúde – pode trazer conseqüências psicológicas no enfrentamento do processo de envelhecimento. Na mulher, soma-se aos preconceitos a respeito do envelhecer, o evento marcante da menopausa, com suas conseqüências fisiológicas e psicológicas. Pesquisas realizadas com diferentes grupos étnico-raciais sobre a influência das atitudes de mulheres em face da vivência da própria menopausa demonstram que as reações são diferentes. Nas culturas que desvalorizam a velhice e cultuam a juventude as reações à menopausa são mais negativas e, conseqüentemente, podem potencializar um processo mais sintomatológico. O “horror de envelhecer” pode perturbar a mulher muito antes da cessação da menstruação. A partir do momento em que ela começa a perder os “encantos” da juventude e percebe-se menos atraente, a mulher pode sentir que perdeu o seu valor pessoal. Assim, o sentido pejorativo que muitas sociedades dão ao envelhecimento feminino faz com que as mulheres tenham dificuldades até em definir sua própria experiência nesta etapa da vida. O fato de o climatério ser caracterizado por mudanças biológicas, psíquicas e sociais talvez induza a associá-lo com doença. É durante esta fase que as mulheres são mais medicalizadas com psicotrópicos. Alguns estudos mostram que há um nítido predomínio no uso de benzodiazepínicos entre as mulheres, quando comparado aos homens, e este uso tende a ser mais acentuado nas mulheres acima de 35 anos (de 3,7% entre 18 a 21 anos para 5,3% naquelas acima de 35 anos). Isto pode indicar tanto uma maior demanda, de medicamentos para amenizar diversos conflitos decorrentes de fatores relacionais, sociais e psicológicos, como uma posição do profissional médico de medicalizar a mulher em sofrimento antes de proporcionar a ela uma escuta mais qualificada. Dessa forma, é importante que a prescrição de medicamentos seja feita de maneira criteriosa, visando obter o efeito desejado, considerando a avaliação individual. O potencial de dependência destas substâncias também deve ser revisto em cada avaliação, durante a decisão pela prescrição ou não de psicotrópicos. Felizmente, muitos profissionais de saúde reagem contra essa prática e compreendem que o climatério é uma etapa da vida das mulheres, com oportunidades de crescimento e de reavaliação. Opções passadas, atuais e futuras podem ser reconsideradas sob o prisma de novas necessidades. A prescrição indiscriminada e quase rotineira de terapia hormonal também tem contribuído para a construção de uma imagem negativa em relação às alterações hormonais na fisiologia feminina. Na tentativa de combater um certo mal-estar físico e psicológico, característico e passageiro desse momento de vida, muitos médicos transformam as queixas ouvidas nas consultas ginecológicas em uma doença, cujo tratamento passa a ser 25 4 SEXUALIDADE A sexualidade das mulheres ainda é, em parte, desconhecida, não somente para os homens, mas, sobretudo, para as próprias mulheres. Durante anos, o modelo de sexualidade dominante, normativo, aceito socialmente, é o que corresponde à sexualidade masculina. A ignorância e os tabus que ainda rodeiam a sexualidade durante o climatério trazem como conseqüência que, as diversas mudanças que acontecem no corpo e nas relações sexuais nesse período da vida, são freqüentemente atribuídas, muitas vezes indevidamente, à menopausa. O comportamento sexual humano é influenciado por aspectos psicológicos e socioculturais e está relacionado com a saúde física e mental, com a qualidade de vida e a auto-estima. Entretanto, como o ser humano é dotado de grande versatilidade, reagindo de maneira diversa e de acordo com cada situação, não é raro se observar manifestações da sexualidade mesmo em condições orgânicas, psicológicas ou sociais adversas. No climatério as repercussões hormonais no organismo da mulher se somam às transformações biológicas, psicológicas, sociais e culturais. Embora os autores se refiram ao climatério como sendo um fenômeno biopsicossocial, historicamente o enfoque maior tem sido dado aos fatores biológicos, aos sinais e sintomas, inclusive referindo o climatério algumas vezes como uma síndrome ou um período patológico e anormal. Apesar de constituir uma etapa normal do ciclo biológico da mulher, da mesma forma que a adolescência, e não uma doença que incapacita ou a limita para a vida, verifica- se que alguns profissionais de saúde, ao abordarem esse assunto, acabam por reforçar uma visão do climatério como um fato anormal ou uma doença. Visto desta maneira, julgam ser necessário intervir quimicamente por meio de terapia medicamentosa, caracterizando o uso indiscriminado e muitas vezes desnecessário de medicamentos. Talvez esta seja uma das razões pelas quais a terapia hormonal seja assunto de grande controvérsia. 4.1 Envelhecimento e Sexualidade O envelhecimento sexual é um dos fatores mais freqüentemente apontados como fonte de angústia para mulheres e homens nessa fase da vida. Os conflitos são mais freqüentes no ocidente do que em outras culturas como a oriental, principalmente devido à desvalorização dos indivíduos mais maduros, incluindo as mulheres após a menopausa. A sexualidade da mulher no climatério é carregada de muitos preconceitos e tabus. Isso porque existem vários mitos que reforçam a idéia de que, nesse período, a mulher fica assexuada. Um deles é a identificação da função reprodutora com a função sexual. Outro é a idéia de que a atração erótica se faz às custas somente da beleza física associada à jovialidade. Há ainda um terceiro mito que considera a sexualidade feminina relacionada diretamente aos hormônios ovarianos, vinculando a diminuição da função do ovário com a diminuição da função sexual. 26 Segundo dados da literatura, muitas mulheres comparam sua experiência da menopausa à da adolescência. As duas compreendem um processo de adaptação, que pode ser inicialmente tumultuado. Em ambas as situações são comuns flutuações bruscas nos hormônios que podem gerar alguns sinais e sintomas, influenciando também os sentimentos, as relações e a sexualidade. O mito da velhice assexuada é associado à concepção de que sexo é possível e bom apenas na juventude. Os estudos de Masters e Johnson (1979) sobre a sexualidade das pessoas idosas contribuíram significativamente para uma visão mais ampla sobre o assunto e para desmistificar uma série de tabus e preconceitos. Atualmente, com o aumento da expectativa de vida, a mulher passa uma parte significativa da sua vida no período do climatério, tendo ainda muitos anos para desfrutar de uma sexualidade plena. Algumas mulheres nesse período podem sentir diminuição do desejo enquanto outras experimentam o processo inverso, ou seja, uma liberação do desejo e o exercício de uma sexualidade menos conflituada. Nessa fase mais experiente da vida, o conceito de satisfação muda, permitindo a procura de novas formas para exercer a sexualidade, motivada pela sabedoria adquirida, melhor conhecimento do corpo e maturidade para buscar outras opções. Para alguns autores, a maior parte das barreiras sexuais não são propriamente sexuais, mas sim problemas e dificuldades que se refletem na vida sexual. A má qualidade de vida em geral é um dos fatores mais impeditivos do exercício pleno e da realização sexual, em qualquer fase da vida. 4.2 Alterações Orgânicas no Climatério e Resposta Sexual As modificações orgânicas que ocorrem na mulher durante o climatério não obrigatoriamente implicam na diminuição do prazer, mas podem influenciar a resposta sexual, que pode ser mais lenta. Em outras palavras, as alterações fisiológicas que ocorrem, pouco influem sobre a sexualidade, entretanto, podem limitar qualitativa e quantitativamente a resposta erótica. As mulheres no climatério, mais freqüentemente após a menopausa, podem apresentar uma lubrificação vaginal menos intensa e mais demorada, sendo necessário, às vezes, um maior estímulo sexual. É possível ocorrer também um adelgaçamento dos tecidos vaginais, que pode levar à dor nas relações sexuais, tornando a perspectiva do sexo com penetração, motivo de ansiedade e de falta de satisfação. O declínio da função hormonal ovariana no climatério determina modificações significativas nos órgão genitais internos e externos que podem influenciar a resposta sexual. O maior efeito da deficiência estrogênica sobre a pelve é a diminuição do fluxo sanguíneo, que pode promover alterações no aparelho genital. Os pêlos pubianos tornam- se escassos, há redução de parte do tecido adiposo dos grandes lábios e retração dos pequenos lábios e do clitóris. As alterações observadas na vagina devido à diminuição dos níveis estrogênicos são, freqüentemente, mais marcantes do que as da genitália externa. 27 Os sintomas clássicos relacionados com o processo de hipotrofia genital que podem ocorrer devido ao hipoestrogenismo são: ressecamento vaginal, prurido, irritação, ardência e sensação de pressão. Esses sintomas podem influenciar a sexualidade da mulher, especialmente na relação sexual com penetração, causando dor (dispareunia). Fatores relacionados com a manutenção da atividade sexual influenciam diretamente o epitélio e a fisiologia do aparelho genital inferior. A freqüência sexual, o uso de medicações locais e exercícios de Kegel (ver capítulo 7 sobre “Promoção da Saúde”), podem melhorar os sinais já descritos, ou seja, podem modificar a perda da elasticidade vaginal e a lubrificação. O mito de que o fim da menstruação significa o fim da sexualidade é totalmente falso. Ao contrário, a visão e a prática da sexualidade podem se tornar mais amplas e livres, entre outros motivos, pela ausência da possibilidade de uma gravidez indesejada. A libido é influenciada pela presença de outros hormônios, como os androgênios, que estão presentes durante toda a vida e nesta fase encontram menor contraposição estrogênica. Manter uma atividade sexual desejada e prazerosa é saudável e o orgasmo pode melhorar a irrigação pélvica e, conseqüentemente, colaborar para manter o trofismo da pélvis e da mucosa vaginal. O desejo sexual depende muito mais da natureza e da qualidade do relacionamento em si, do que das circunstâncias da idade. Os sintomas da menopausa e as respostas sexuais não são os mesmos para todas as mulheres. É necessário compreender esses fatos de forma mais global, levando em consideração a integralidade da vida. A idade determina algumas mudanças fisiológicas na resposta sexual, mas estas alterações funcionais, que são menos ostensivas nas mulheres que nos homens, não podem ser dissociadas do contexto geral de outras funções orgânicas também modificadas pelo tempo. É o organismo como um todo que se modifica com a idade e, dentro desse contexto, a sexualidade também se transforma. A maioria dos autores concorda que o ressecamento e a hipotrofia vaginal são causados pelo decréscimo da produção de estrogênio. Em estudos sobre o efeito do tratamento hormonal em mulheres na menopausa, com queixas sexuais, foram verificados: a existência de uma relação direta entre alguns sintomas como secura vaginal, dor à penetração e sensação de ardor e os níveis de estradiol. Esses sintomas responderam à terapia estrogênica local ou sistêmica. Já em relação a outros comportamentos sexuais mais complexos, como o desejo sexual e o orgasmo, a maioria dos autores considera a influência de alguns fatores responsáveis por esses fenômenos, entre os quais estão os psicológicos, os socioculturais, os interpessoais e os biológicos. Mulheres submetidas a cirurgias, como a mastectomia, a histerectomia e a ooforectomia, podem muitas vezes desenvolver um sentimento de mutilação e incompletude sexual. A presença de prolapsos genitais e incontinência urinária também podem ser situações constrangedoras, atuando sobre a sensualidade e a auto-estima. Mulheres que desenvolvem doenças endócrinas como Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, hipotireoidismo e disfunções adrenais podem evoluir com diminuição da libido. Estudos vêm demonstrando que doenças pulmonares relacionadas a algum grau de hipóxia induzem à redução das concentrações séricas hormonais em ambos os sexos, refletindo-se 30 • oferecer tratamento para as queixas relacionadas ao climatério; • encaminhar para os serviços de referência para avaliação, nos casos de indicação cirúrgica, doenças endócrinas, pulmonares, psiquiátricas (depressão), em busca de resolução do fator primário correlacionado, ou ajuste do tratamento, de modo a abordar a mulher de forma integral, respeitando sempre seu protagonismo; • apoiar iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relações, valorizando a experiência e o auto-conhecimento adquiridos durante a vida; • estimular a prática do sexo seguro em todas as relações sexuais. O número de mulheres portadoras do HIV nesta faixa etária é relevante por diversos motivos já mencionados (ver capítulo 9) sobre “DST e HIV/aids no climatério; • esclarecer às mulheres que utilizam a masturbação como forma de satisfação sexual, que essa é uma prática normal e saudável, independente de faixa etária; • estimular o “reaquecimento” da relação ou a reativação da libido por diversas formas, segundo o desejo e os valores das mulheres. A conclusão desse capítulo reafirma a necessidade de romper os estereótipos culturais da diminuição do desejo sexual no climatério. A menopausa não é o fim da vida, mas o começo de uma nova etapa. 31 5 FISIOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A CURTO, MÉDIO E LONGO PRAZO A instalação da menopausa, já definida anteriormente como período de 12 meses sem menstruações, é um fato previsível e esperado, no climatério, tanto quanto é o início dos ciclos menstruais na puberdade. Portanto, a série de eventos endócrinos acontece de forma natural, com sua gama de sintomas e sinais semelhante à menarca, sendo também necessária como nesta, uma fase de adaptação. Ocorrem variadas alterações na estrutura e na função ovariana, com gradativa diminuição da produção estrogênica e conseqüente aumento das gonadotrofinas hipofisárias, caracterizando um estado de hipogonadismo hipergonadotrófico. Dos aproximadamente dois milhões de folículos primordiais ovarianos que nascem com a menina e dos quais existem em média quatrocentos mil na ocasião da puberdade, somente algumas centenas ainda a acompanham no climatério e os demais evoluem contínua e permanentemente para a atresia. Em conseqüência, o volume médio dos ovários diminui de 8 a 9cm na menacme para 2 a 3cm alguns anos após a menopausa. A produção hormonal de estrogênios e de androgênios, com predomínio do estradiol durante todo o período reprodutivo, tende a oscilar significativamente durante os anos que antecedem a cessação dos ciclos, diminuindo gradativamente com a instalação da menopausa. No entanto, permanece, após a menopausa, uma produção basal de estrona, androstenediona, testosterona e mínima de estradiol e progesterona muitas vezes suficiente e capaz de manter o equilíbrio endocrinológico e clínico. Em mulheres submetidas a histerectomia, a instalação da menopausa ocorre artificialmente, embora os ovários mantenham seu funcionamento. Já nas situações de ooforectomia bilateral, a menopausa pode ser acompanhada das manifestações clínicas do hipoestrogenismo, ocorrendo com mais freqüência e intensidade do que na menopausa natural. Inicialmente, no período da transição menopausal, os ovários vão se tornando menos sensíveis aos estímulos gonadotróficos. Os folículos (células da granulosa) diminuem a produção de inibina e estradiol. O FSH se eleva e provoca uma hiperestimulação folicular, podendo ocorrer algumas vezes ovulações precoces e encurtamento da fase folicular, sem alteração da fase lútea. O estradiol sofre flutuações importantes, chegando muitas vezes a elevar-se consideravelmente. Conclui-se, portanto, que o aumento do FSH ocorre mais em função da queda das concentrações séricas da inibina do que em função da diminuição do estradiol, refletindo verdadeiramente a reserva folicular ovariana. Nesta fase o LH pode permanecer inalterado. A inibina, por sua vez, tem como função a inibição da produção e/ou secreção das gonadotrofinas hipofisárias, especialmente o FSH. Faz parte do sistema de retrocontrole, no qual o FSH regula a sua produção de inibina. Estudos recentes sugerem que existe consistência no papel da inibina imunorreativa, associada ao estradiol, na regulação do FSH durante a fase folicular com o avançar da idade. 32 Na perimenopausa, que pode ser definida como o período de tempo próximo da menopausa, as alterações hormonais tornam-se mais intensas, gerando um encurtamento ou alongamento dos ciclos, além daqueles considerados normais. A maior parte dos ciclos são anovulatórios, podendo gerar sangramentos irregulares. Essa irregularidade também está relacionada com o hiperestímulo estrogênico sem contraposição da progesterona, resultando em alterações endometriais. Nesta fase, uma vez que já não há produção da progesterona suficiente pelo corpo lúteo, pode ser necessária a complementação de progesterona cíclica, para evitar hemorragias, indesejáveis em qualquer período da vida das mulheres e indicativas de investigação endometrial. Quadro 1 – Estágios/nomenclatura de envelhecimento normal reprodutivo Finalmente a menopausa se instala quando há um esgotamento folicular ou insensibilidade dos receptores de gonadotrofinas nos folículos. Na pós-menopausa, o FSH poderá estar aumentado cerca de 10 a 15 vezes, enquanto que o LH, de 3 a 5 vezes. O estradiol, por sua vez diminuído em até 80%, vai sendo nesta fase substituído pela estrona, que predomina na pós-menopausa. O estradiol sérico é então resultante da conversão periférica dos androgênios produzidos pelos ovários (estroma) e supra-renais em estrona. Essa conversão, através da aromatização, pode ocorrer no tecido adiposo, fígado, músculos, rins e provavelmente na pele. Nas mulheres obesas, principalmente naquelas com resistência à insulina, há uma diminuição na produção da globulina carreadora dos hormônios esteróides (SHBG), com uma maior quantidade de androgênios livres, que são transformados perifericamente em estrogênios. Também na dependência dessas conversões hormonais, existem mulheres assintomáticas, com sintomatologia discreta ou ainda com manifestações androgênicas. 35 disso, pode ocorrer palpitação e mais raramente, sensação de desfalecimento, gerando desconforto e mal-estar. Sua intensidade varia muito, desde muito leves a intensos, ocorrendo esporadicamente ou várias vezes ao dia. A duração pode ser de alguns segundos a 30 minutos. A etiologia das ondas de calor é controversa, sendo atribuída na maioria dos estudos a alterações no centro termoregulador provocadas pelo hipoestrogenismo, levando a um aumento na noradrenalina e aumento dos pulsos de GnRH e do LH. O consumo de bebidas alcoólicas ou líquidos e alimentos quentes, ambientes com alta temperatura, estresse, emoções intensas, aglomerações de pessoas, ambientes abafados, uso de roupas quentes estão associadas com o desencadeamento dos fogachos, devendo ser evitadas. Outros sintomas neurovegetativos encontrados freqüentemente são os calafrios, a insônia ou sono agitado, vertigens, parestesias, diminuição da memória e fadiga, que muitas vezes são relacionados a etiologias diversas ao climatério. 5.3.2 Sintomas neuropsíquicos Compreendem a labilidade emocional, ansiedade, nervosismo, irritabilidade, melancolia, baixa de auto-estima, dificuldade para tomar decisões, tristeza e depressão. Esses sintomas podem apresentar-se isoladamente ou em conjunto em algum período do climatério em intensidade variável. É importante salientar que estas manifestações podem ocorrer em qualquer outra fase da vida. Do ponto de vista biológico, os estrogênios podem desempenhar uma ação moduladora sobre os neurotransmissores cerebrais, especialmente a serotonina, relacionada ao humor. A diminuição do estrogênio poderia influenciar os níveis de serotonina, podendo relacionar-se a um aumento dos casos de depressão durante o climatério, em mulheres predispostas. Embora o aparecimento da depressão no climatério seja mais comum que em outras etapas da vida, torna-se muito difícil a comprovação de que somente o hipoestrogenismo seja a sua origem, sugerindo uma etiologia multifatorial (ambiental, sociocultural e individual). Em relação aos fatores ambientais, fatores extrínsecos como estilo de vida (atividade física, dieta e tabagismo) podem influenciar diretamente os sintomas na perimenopausa. 5.3.3 Disfunções Sexuais A maioria dos problemas relacionados à esfera sexual na peri ou após a menopausa se referem às alterações anátomo-funcionais deste período, a partir dos fenômenos de hipo ou atrofia no aparelho genitourinário. Entre as disfunções comportamentais, estão a diminuição da libido, da freqüência e da resposta orgástica, relacionadas a questões psicossexuais e hormonais. Desta forma, avaliação criteriosa deve ser feita no sentido de direcionar a conduta em relação ao tratamento farmacológico ou a orientações de comportamento, vide capítulo sobre “Sexualidade no Climatério”. 5.4 Manifestações Clínicas Não-Transitórias Alguns sintomas e sinais clínicos relacionados ao processo de envelhecimento po- dem ocorrer durante o climatério. Maiores detalhes na abordagem dessas manifestações são apresentadas no “Caderno de Atenção Básica nº 19 - Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa (MS) ”. 36 5.5 Alterações Urogenitais 5.5.1 Distopias A etiologia dos prolapsos genitais é relacionada a muitos fatores, como a constituição estrutural óssea e muscular da pelve, a qualidade da assistência obstétrica, a paridade, fatores raciais, metabolismo do colágeno e envelhecimento dos tecidos. A insuficiência estrogênica relativa que se inicia com o climatério, desempenha papel relevante para o surgimento ou agravamento das distopias, devido à diminuição da elasticidade e hipotrofia músculo ligamentar. No entanto, este é um dos fatores responsáveis pelo adelgaçamento das estruturas, que é um processo catabólico geral do envelhecimento. Esse fenômeno também ocorre com mulheres jovens portadoras de doenças debilitantes, nutricionais, doenças neurológicas ou associadas a deficiências constitucionais das estruturas de fixação e sustentação da pelve. Além disso, esforços físicos intensos e ou repetidos podem lesar permanentemente as estruturas pélvicas. Fatores raciais também estão relacionados, ocorrendo com maior freqüência nas mulheres brancas em relação às orientais e pretas. Entre as distopias, em seus variados graus, estão as cistoceles, uretroceles, retoceles, prolapsos uterinos, da cúpula vaginal e enteroceles. A ruptura perineal decorrente de lacerações de parto, embora não sejam distopias, são importantes por interferirem na funcionalidade das estruturas do assoalho pélvico. O tratamento clínico das distopias genitais pode ser fisioterápico, por meio dos exercícios de Kegel (ver no capítulo 7 sobre ”Promoção da Saúde”), medicamentoso ou com uso de pessários. A indicação cirúrgica precisa ser cuidadosa em relação à oferta de resultados, em vista das recidivas freqüentes, do processo gradativo de atrofia muscular e da complexidade das estruturas musculares, ligamentares e nervosas envolvidas, responsáveis pela manutenção funcional e estética do aparelho genital feminino. 5.5.2 Incontinência urinária A incontinência urinária ou perda involuntária de urina é um sério problema de saúde que afeta milhões de pessoas e pode ocorrer em qualquer idade, tendendo a manifestar-se mais freqüentemente no processo de envelhecimento, principalmente nas mulheres. Muitos tratamentos são utilizados para resolução desta disfunção, como é o caso das terapias comportamentais, que se baseia no treinamento da micção programada e em técnicas para o fortalecimento do assoalho pélvico. Além disso, após avaliação individual, podem ser indicados o tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico. Vale salientar que além do aspecto físico, são afetadas a esfera psicoemocional e social da mulher, que envergonhada, com freqüência não expõe seu problema para os médicos e afasta-se do convívio social. A incontinência urinária ocorre devido a diversos fatores, como o enfraquecimento do assoalho pélvico, adelgaçamento do tecido periuretral, danos secundários a partos, cirurgias, radiação, tabagismo, obesidade, distúrbios neurológicos e outros. Portanto, a conduta deve ser orientada pela natureza e intensidade da disfunção instalada. 37 5.5.3 Fenômenos atróficos genitourinários As manifestações clínicas em relação à instalação do hipoestrogenismo se faz de forma diferente nas mulheres, na dependência de diversos fatores – produção basal de estrogênio pelas supra-renais e ovários, conversão periférica, obesidade, uso de medicamentos, freqüência sexual, sensibilidade individual às oscilações hormonais, fatores psicoemocionais, alimentação, etc. Em relação ao tecido (mucosa) que reveste o aparelho genitourinário a maioria das mulheres após a menopausa apresenta algum grau de adelgaçamento, diminuição de lubrificação e maior fragilidade nas relações sexuais. Sintomas como disúria, síndrome uretral, urgência miccional, infecções urinárias, dor e ardor ao coito sugerem a necessidade de avaliação do grau de atrofia e instituição de tratamento, que pode ser local, preferencialmente, ou sistêmico quando houver outras indicações e ausência de contra-indicações, conforme apresentado no capítulo 13 sobre “Opções terapêuticas”. 5.6 Distúrbios Metabólicos 5.6.1 Alterações no metabolismo lipídico A condição do hipoestrogenismo pode influenciar a elevação dos níveis de colesterol e triglicérides, ocorrendo um aumento nas taxas de LDL e diminuição nas de HDL. Essa situação pode ser favorável à instalação de dislipidemia, aterosclerose, doença coronariana, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, que estão entre as principais causas de mortalidade nas mulheres. Além disso, podem ocorrer efeitos sobre a hemostasia, com o aumento de elementos envolvidos no mecanismo de coagulação. O aumento do fator VII (pró-coagulante), do fibrinogênio e do PAI-1 (ativador do inibidor do plasminogênio) pode levar a um estado de hipercoagulabilidade, aumentando assim o risco de tromboembolismo no climatério. 5.6.2 Alterações no metabolismo ósseo As alterações relacionadas ao climatério sobre o metabolismo ósseo podem ser consultadas no capítulo 12, sobre “Osteoporose”. Medidas preventivas precoces e promotoras de saúde por meio da adoção de hábitos saudáveis apresentadas no capítulo 7 são consideradas as melhores formas de preservar a saúde. Em casos de difícil controle, relacionados a fatores familiares ou outras doenças, ocorre a necessidade de tratamento medicamentoso. 40 de rotina, da libido, dispareunia, astenia e sintomas gênito-urinários relacionados com a hipotrofia das mucosas. A idade da menarca e a data da última menstruação/menopausa são importantes, além da forma como cada uma se instalou. A presença de irregularidades menstruais é comum nesta fase, necessitando abordagem individualizada. A avaliação dos antecedentes pessoais, familiares, menstruais, sexuais e obstétricos colaboram muito para o entendimento do momento atual. A orientação sexual da mulher é uma informação importante e deve ser considerada sem preconceitos, de modo a oportunizar a abordagem desta questão durante a consulta. Este também é um bom momento para investigar os métodos de anticoncepção utilizados, a vulnerabilidade da mulher a DST/aids e sobre a realização de exames preventivos do câncer do colo do útero e de detecção precoce do câncer de mama. Dados sobre o funcionamento gastrointestinal indicam a existência ou o risco para o desenvolvimento de doenças. Da mesma forma são importantes informações acerca de sintomas urinários, como infecções ou incontinência. É imprescindível investigar os hábitos alimentares (ingesta de fibras, gorduras, alimentos com cálcio e carboidratos simples), atividades físicas (tipo, regularidade e duração), além da existência de patologias concomitantes, uso de medicações, alergias e problemas pessoais, do relacionamento amoroso ou familiar. Nos antecedentes familiares, a investigação sobre a ocorrência de doenças crônico- degenerativas, como Diabetes mellitus, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, gastrointestinais, osteoporose, assim como de câncer de mama, útero (colo ou endométrio), ovários ou outros, indica a necessidade de maior atenção quanto à adoção de medidas de prevenção e de preservação da saúde relacionadas. 6.2 Exame Físico A avaliação consta de um exame físico geral, com atenção voltada para alguns aspectos específicos deste grupo etário. Inicialmente, a verificação do peso e altura para cálculo do Índice de Massa Corpórea – IMC (peso/altura²) define a necessidade de um maior cuidado com a alimentação, quando detectados índices de baixo peso (IMC<18,5), sobrepeso (IMC>25) ou obesidade (IMC>30). A verificação da pressão arterial também é de suma importância, sendo uma boa oportunidade para rastreamento de alterações, acompanhamento e encaminhamentos necessários. A simples medida da circunferência abdominal (> 80 cm nas mulheres), associada a outros fatores, indica a atenção para a avaliação da síndrome metabólica (vide capítulo 7) e risco cardiovascular. A inspeção deve iniciar pelo fáscies, aspecto da pele, fâneros, mucosas, seguida da ausculta cardíaca e pulmonar, palpação da tireóide e do abdômen e observação dos membros inferiores à procura de edema e outras alterações circulatórias ou ortopédicas. A saúde bucal no envelhecimento apresenta algumas especificidades, portanto neste momento é também oportuno verificar a condição dos dentes, gengivas e língua e orientar a mulher para adoção de hábitos saudáveis e consulta regular ao dentista. 41 O exame ginecológico inicia-se pela avaliação mamária, com inspeção e palpação cuidadosa das mesmas, culminando na expressão papilar, na procura de descarga patológica que, se encontrada, deve ser colhida e enviada para análise. Na seqüência, são palpadas as axilas e a cadeia ganglionar, à procura de alterações, com descrição detalhada de suas características e localização, quando encontrada. A palpação abdominal e da pelve é direcionada à investigação de anormalidades na parede e na cavidade, como dor ou alterações nas características dos órgãos internos, seja na sua localização, volume, consistência, mobilidade, etc. A seguir deve-se proceder à inspeção cuidadosa da vulva com atenção para a ocorrência de alterações do trofismo, coloração ou adelgaçamento da pele e mucosa. Na inspeção dinâmica são comuns as distopias, com prolapsos genitais nos mais variados graus e naturezas, acompanhados ou não de roturas perineais, sendo um bom momento para indicação cirúrgica quando necessário e/ou orientação da necessidade de realizar exercícios para recuperação da tonicidade muscular da pelve descritos a seguir, no capítulo 7 “Promoção da Saúde” . Ao exame especular, a avaliação da rugosidade da mucosa e da lubrificação do colo e vagina podem refletir nitidamente o status hormonal. Nesse momento se observa a necessidade ou não do uso de estrogênio oral ou tópico prévio ao exame, de preferência aqueles à base de estriol (creme) – 2cc intravaginal por sete dias. O mesmo pode também ser usado regularmente – 2cc intravaginal, uma a duas vezes por semana – para melhora do trofismo da mucosa, diminuição do desconforto urogenital e ao coito e a predisposição maior a infecções. 6.3 Exames Complementares Os exames complementares essenciais para o acompanhamento do climatério estão abaixo relacionados, cuja indicação e periodicidade de realização deverá seguir as orientações definidas de acordo com os protocolos clínicos adotados por este Ministério seguindo cada especificidade. • Avaliação laboratorial • Mamografia e ultra-sonografia mamária (de acordo com as diretrizes de rastreamento para o câncer de mama) • Exame Preventivo do câncer do colo do útero • Ultra-sonografia transvaginal • Densitometria óssea A rotina básica de exames na primeira consulta da mulher no climatério consta de exames para prevenção de doenças, detecção precoce ou mesmo para a avaliação da saúde em geral. Deve ser repetida com regularidade (semestral, anual, bianual, trianual) de acordo com os protocolos específicos em vigor, o que pode ser modificado na presença ou não de intercorrências ou alterações. 42 6.4 Exames Laboratoriais A instalação do climatério é gradativa e se evidencia clinicamente em maior ou menor grau a depender de vários fatores. Porém a ocorrência da menopausa é eminentemente clínica, caracterizada pela cessação das menstruações por um período de 12 meses ou mais. Não há, portanto, necessidade de dosagens hormonais a não ser quando a menopausa for cirúrgica e/ou houver dúvidas em relação ao quadro hormonal. A dosagem do FSH é suficiente para o diagnóstico de hipofunção ou falência ovariana, quando o resultado for maior do que 40 mUI/ml. Os exames laboratoriais de rotina para o acompanhamento do climatério constam no quadro abaixo e devem ser colhidos após 12 horas de jejum, à exceção da pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO), que requer orientações dietéticas para os dias anteriores ao exame. As solicitações de exames relacionados com investigações mais específicas devem seguir as indicações preconizadas para cada caso e sua possibilidade de realização. Quadro 3 – Exames laboratoriais para avaliação de rotina EXAME AGRAVOS ASSOCIADOS Hemograma Anemia, irregularidades menstruais, pro- cessos infecciosos, alterações imunológicas TSH Distireoidismo Glicemia Intolerância à glicose, diabetes Teste de tolerância à glicose (TTG) Colesterol total e HDL Dislipidemias Triglicérides TGO, TGP Alterações na função hepática Sumário de urina (e urocultura) Infecção do trato urinário, comprometi- mento da função renal Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO) Doenças do aparelho digestivo 6.4.1 Rastreamento mamário A detecção precoce é a principal estratégia para controle do câncer de mama. Segundo as recomendações do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o rastreio para detecção precoce do câncer mamário, em mulheres assintomáticas, assim como as condutas clínicas a serem adotadas para o diagnóstico e tratamento devem seguir as recomendações descritas - vide capítulo 11 “Câncer no Climatério”. Ações recomendadas: 1. Exame Clínico das Mamas O exame clínico das mamas faz parte do exame físico de rotina, e deve ser realizado conforme as recomendações técnicas do Consenso para o Controle do Câncer de Mama/ Diretrizes Nacionais para Condutas Clínicas do Câncer da Mama (www.inca.gov.br). 45 como de antecedentes familiares positivos que acrescentam risco a essas mulheres, o que requer avaliação dirigida (ver capítulo 11 sobre câncer e climatério). A ultra-sonografia transvaginal associada ou não à dopplerfluxometria e à dosagem do CA 125 são exames indicados na investigação de patologias ovarianas. 6.4.5 Avaliação óssea As indicações e critérios para realização da densitometria óssea e marcadores de formação e reabsorção podem ser consultados no capítulo 12 sobre Osteoporose. 47 7 PROMOÇÃO DA SAÚDE E MEDIDAS PREVENTIVAS APLICADAS AO CLIMATÉRIO O Brasil tem passado por um acelerado processo de industrialização-urbanização, o que se reflete em um profundo impacto na dinâmica populacional, cultural e sanitária do país. Como resultado da queda da mortalidade e da fecundidade, a população envelheceu. Por outro lado, a inserção de novos processos de trabalho determinou mudanças de estilos de vida, que vêm sendo muitas vezes estimulados pela globalização de mercados e da comunicação. Esses fatores refletem-se no quadro sanitário do país em um grande aumento da prevalência de Doenças e Agravos Não-Transmissíveis (DANT), entre as quais se destacam as doenças do aparelho circulatório, os cânceres, os traumas e o Diabetes mellitus. No Brasil, essas doenças são responsáveis por 55,2% dos óbitos totais e 58% dos anos de vida perdidos por mortes prematuras. Hipertensão arterial, tabagismo, consumo de álcool, inatividade física, obesidade e hipercolesterolemia são apontados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), no The World Health Report 2002, como os principais fatores de risco para DANT, sendo que o padrão alimentar está envolvido em três deles. Diante dessa situação, o Ministério da Saúde estabeleceu a implementação de políticas promotoras de Modos de Viver Saudáveis, incentivando iniciativas na área de estruturação do sistema de vigilância em Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), seus fatores de risco e de proteção, em conformidade com as diretrizes da Estratégia Global de Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde, e Prevenção do Tabagismo proposta pela OMS (2004). A publicação da Política Nacional de Promoção da Saúde/MS (2006) ratifica o compromisso da atual gestão do Ministério da Saúde na ampliação e qualificação das ações de promoção da saúde nos serviços e na gestão do Sistema Único de Saúde. O incremento das iniciativas intersetoriais de prevenção e controle das principais doenças não transmissíveis constitui uma prioridade. Um dos alicerces da atuação nesse contexto consiste na vigilância integrada dos principais fatores de risco modificáveis e comuns à maioria das doenças crônicas, quais sejam o tabagismo, a alimentação não saudável e a inatividade física, de acordo com o Plano Nacional da Saúde – Um Pacto pela Saúde no Brasil (BRASIL, 2006). Os gestores do Sistema Único de Saúde, na formulação e implementação de programas e ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde, devem dispor de informações e bases de evidência acerca dos fatores de risco para doenças e agravos não transmissíveis. A promoção da saúde centra-se no compromisso ético de enfrentar as desigualdades de acesso aos modos de viver e aos ambientes favoráveis à saúde por meio da construção de graus crescentes da autonomia dos indivíduos, famílias e coletividades no autocuidado, no cuidado com os ambientes e na produção da saúde. 50 Quadro 5 – Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade na mulher estabelecidos para mulheres adultas de acordo com a medida de circunferência da cintura Elevado Muito Elevado ≥ 80 cm ≥88cm Fonte: World Health Organization – WHO. 7.2 O peso excessivo (sobrepeso e obesidade) As prevalências de sobrepeso e obesidade e do grupo das outras doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) cresceram de maneira importante nos últimos 30 anos. Neste cenário epidemiológico, destaca-se a obesidade por ser simultaneamente uma doença e um fator de risco para outras DCNT, com destaque para as cardiovasculares e diabetes que consistem nas principais causa de óbitos em adultos. Este risco aumenta progressivamente de acordo com o ganho de peso. O excesso de peso também está associado a doenças como litíase biliar, osteoartrite, alguns tipos de câncer, apnéia do sono, refluxo gastroesofágico e hérnia de hiato. Quanto às diferenças de sexo e idade, pode-se observar que as prevalências de obesidade são semelhantes para homens e mulheres até os 40 anos, mas entre a idade 40 a 65 anos as mulheres passam a apresentar prevalência duas vezes maior que os homens. Indivíduos com excesso de gordura abdominal (definida como obesidade andróide) apresentam aumento do tecido adiposo visceral, que confere risco para distúrbios metabólicos, em especial a hipertensão arterial, independentemente do IMC, ao passo que a distribuição mais igual e periférica (definida como obesidade ginecóide) apresenta menores implicações à saúde. Dessa forma a prevenção e o diagnóstico precoce da obesidade são importantes aspectos para a promoção da saúde e redução de morbimortalidade, aumento na duração e melhoria na qualidade de vida, como também influencia nas relações sociais e na auto-estima da mulher. O IMC é recomendado para a avaliação da obesidade em nível populacional e na prática clínica. De modo complementar com o objetivo de avaliar o excesso de gordura abdominal em adultas utiliza-se a medida da circunferência da cintura conforme demonstrado anteriormente no item de Avaliação Nutricional. As recomendações alimentares para a mulher na pós-menopausa em relação ao controle de peso não diferem das outras etapas da vida, devendo ser adotadas, portanto, o mais precocemente possível, desde a infância. A adoção da alimentação saudável e o incentivo à prática de atividade física devem ser recomendadas em todas as fases do ciclo da vida. Apesar de uma baixa prevalência da influência dos fatores psicossociais e biológicos, estes também devem ser avaliados para que os resultados sejam positivos. Nas mulheres obesas ou com sobrepeso, as calorias devem ser reduzidas a um ponto em que os estoques de gorduras sejam utilizados para se atingir as necessidades diárias de energia, o qual varia de acordo com as atividades realizadas pela mulher. A maioria dos adultos consegue redução de peso com uma ingestão de 1.200 a 1.300 Kcal/dia. Portanto é necessária a participação de uma equipe multidiscilplinar. 51 Os profissionais da Atenção Básica/Saúde da Família devem dar orientações gerais relacionadas à alimentação e às práticas corporais/atividade física. Caso sejam necessárias orientações nutricionais e de práticas corporais/atividades físicas específicas, as equipes dos municípios que possuem nutricionista e/ou educador físico na Atenção Básica devem desenvolver um planejamento de ação conjunta. Se o município está organizado de forma a ter o nutricionista apenas na Atenção Especializada, deve, quando necessário, ser garantido ao usuário o atendimento nesse nível de atenção. Para mais detalhes consulte o Caderno de Atenção Básica n. 12: Obesidade, Ministério da Saúde, 2006. Disponível no site: www.saude.gov.br/nutricao. 7.3 Promoção da alimentação saudável A alimentação saudável, associada à prática de atividade física e modos de vida saudáveis são os principais elementos para promover saúde e melhoria da qualidade de vida. Uma alimentação saudável inclui refeições preparadas com alimentos variados, com tipos e quantidades adequadas a cada fase do curso da vida, compondo refeições coloridas e saborosas que incluam nutrientes tanto de origem vegetal como animal. Deve ser composta por três refeições ao dia (café da manhã, almoço e jantar), intercaladas por pequenos lanches. Na fase adulta e na terceira idade, as diretrizes e princípios da alimentação saudável seguem as recomendações estabelecidas no Guia Alimentar para a População Brasileira (BRASIL, 2006). Além disso, as mulheres devem ser incentivadas a tornarem o seu dia-a-dia mais ativo. A atividade física adotada ao longo da vida contribui para a prevenção de muitas doenças e para uma melhor qualidade de vida. Uma vida mais ativa está associada à diminuição do risco de desenvolver doenças crônicas não-transmissíveis Ao final desse manual, no anexo A, estão disponíveis os DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL, direcionados para a população brasileira saudável com mais de 2 anos de idade, que podem ser diretamente reproduzidas e fornecidas às usuárias. Estas recomendações podem ser utilizadas para orientação individual ou coletiva, em atividades educativas. No caso específico de algumas doenças, pode ser necessário o encaminhamento para um nutricionista da unidade de saúde ou de um serviço de referência. 7.4 Alimentação saudável: prevenção e controle da osteoporose A osteoporose vem despontando nas últimas décadas como um importante problema de saúde pública, principalmente em mulheres. A alimentação tem papel fundamental para prevenção e controle da osteoporose. O consumo excessivo de sódio e de carnes vermelhas (devido ao seu elevado teor de aminoácidos sulfurados) está relacionado ao maior risco de osteoporose. Este é mais um motivo para orientar o consumo moderado carnes vermelhas, sal e alimentos processados com alto teor de sódio. 52 Os nutrientes mais diretamente associados com a prevenção da perda óssea são o cálcio e a vitamina D (ver Quadro, a seguir). A vitamina D está presente em alimentos como leite e seus derivados e nos ovos, mas a sua melhor fonte é a exposição ao sol, que ativa a pró-vitamina D. O consumo de cálcio deve ser estimulado durante a infância e adolescência para que haja uma boa formação do tecido ósseo, essencial na prevenção da osteoporose. A principal fonte de cálcio é o leite e seus derivados, porém para o adulto deve ser incentivado o consumo desses alimentos desnatados, para não exceder o consumo de gordura animal. Vale ressaltar que a prática de atividade física também aumenta a absorção de cálcio. O consumo regular de alimentos que são fontes de cálcio e pró-vitamina D, a exposição ao sol em horários recomendados (antes das 10 horas e após as 16 horas) e a prática regular de atividade física devem ser estimuladas e incentivadas pelo profissional de saúde em todas as fases da vida. Crianças de 3 e de 4 a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e 800mg de cálcio por dia. A necessidade diária de cálcio dos adolescentes de ambos os sexos é de 1.300mg. Os adultos de 19 a 50 anos devem consumir de 800mg a 1.000mg de cálcio ao dia, enquanto os maiores que 50 anos e os idosos 1.200 mg de cálcio por dia. Para mulheres com osteoporose é preconizado o consumo de 1.500mg ao dia, associados a 400-800UI de vitamina D. Outras fontes de cálcio, como brócolis, repolho, couve, tofu (queijo de soja), castanhas, peixes e frutos do mar, além do leite e derivados (queijo, iogurte e coalhada), devem ser consumidos diariamente. A presença de magnésio, além de outros minerais, é fundamental para absorção do cálcio. Quadro 6 – Principais fontes de cálcio Alimento Quantidade em 100g/ml Leite desnatado 134 Iogurte desnatado 157 Queijo pasteurizado 323 Ricota 253 Couve 135 Agrião 133 Caruru, folhas 455 Espinafre 98 Taioba, folhas 141 Brócolis 86 Castanha do Brasil 146 Noz 105 Peixe tipo pescadinha 332 Peixe tipo sardinha 167 Farinha de soja 206 Grão de bico 114 Feijão tipo carioca cru 123 Guandu 129 Fontes: 1. Unicamp. Tabela Brasileira de Composição de Alimentos Unicamp. 206 Versão II. Campinas: Nepa-Unicamp, 2006. Tabela de Composição de Alimentos /Anvisa. 55 NUTRIENTE FUNÇÕES FONTES Complexo B As vitaminas do complexo B funcio- nam como co-enzimas em inúme- ras reações bioquímicas, atuando na diminuição da ansiedade, depressão e fogachos. São necessárias para o bom funcionamento do sistema nervoso, ósseo e tecido conectivo, aumentando a formação de osteo- calcina. Diminuem a formação de placas de ateroma, auxiliam a pro- dução de ácidos graxos e esteróides e são essenciais na composição das células vermelhas. • B1: levedura de cerveja, se- mentes de girassol, feijão, aveia, fígado, arroz integral e pescados. • B2: fígado, brócolis, leite, amêndoas, iogurte, ovos, gérmen de trigo, aves. • B3: peixe (atum), frango, brócolis, sementes de gi- rassol, requeijão. • B6: arroz integral, pei- xe (atum), frango, fígado, uvas, repolho, gérmen de trigo. • B12: carnes, ovos e laticí- nios. • Ácido pantotênico: fígado, feijão, semente de girassol, ovo, repolho, brócolis. Vitamina E Diminui a degradação protéica e lipídica (potente antioxidante), re- duzindo a ateromatose e fogachos. Atua na manutenção dos tecidos de sustentação e pele. Óleos vegetais, gérmen de trigo, cereais integrais, cas- tanhas, sementes, abacate, vegetais folhosos, kiwi. Cobre Atua na prevenção da anemia e fadi- ga, na sustentação da pele, na com- posição e qualidade das cartilagens. Grão-de-bico, feijão bran- co, lentilha. Ácidos graxos insaturados Agem na manutenção da atividade neuronal, diminuindo ansiedade e fogachos. Diminuem ateromatose por diminuição da peroxidação li- pídica e o aumento do HDL. Regu- lam a produção e ação tecidual dos esteroides, melhorando o trofismo da pele e da vagina. Reduzem a ve- locidade de crescimento tumoral (mama, endométrio). Semente de linhaça, azeite de oliva. continuação continua 56 NUTRIENTE FUNÇÕES FONTES Cromo É essencial para a função da insuli- na e o metabolismo dos lipídios Kiwi e outras frutas, vege- tais, carnes, aves, peixes, leite e queijos, batata com casca, grãos integrais, cas- tanhas. 7.5 Prevenção de câncer Algumas mudanças nos hábitos alimentares podem também contribuir para a prevenção do câncer e outras enfermidades crônicas, como a prisão de ventre, por meio da introdução de uma dieta rica em fibras. Frutas, verduras, legumes e cereais integrais contêm nutrientes, tais como vitaminas, fibras e outros compostos, que auxiliam as defesas naturais do corpo a destruírem os carcinógenos antes que eles causem sérios danos às células. Esses alimentos também podem bloquear ou reverter os estágios iniciais do processo de carcinogênese e, portanto, devem ser consumidos com freqüência. Hoje já está estabelecido que uma alimentação rica nesses alimentos ajuda a diminuir o risco de câncer de pulmão, cólon, reto, estômago, boca, faringe e esôfago. Provavelmente, reduzem também o risco de câncer de mama, de bexiga, de laringe, de pâncreas, e possivelmente, o de ovário, endométrio, cérvix, tireóide, fígado, próstata e rim. As fibras, apesar de não serem digeridas pelo organismo, ajudam a reduzir a formação de substâncias cancerígenas no intestino grosso e a diminuir a absorção de gorduras. Especial ênfase deve ser dada à ingestão de cebola, de brócolis, repolho e couve-flor, de legumes vermelhos ou amarelos (cenoura, abóbora, batata-baroa, batata-doce etc.) e das folhas em geral, principalmente os vegetais folhosos verde-escuros. Frutas cítricas como a laranja, o caju, a acerola, e muitas outras, como o mamão, devem ter seu consumo estimulado. Evidências epidemiológicas têm demonstrado que existe uma relação entre o consumo de frutas frescas e vegetais e a menor incidência de cânceres originários em epitélios de revestimento (de cavidade bucal, de esôfago, de estômago e de pulmão). Tem se evidenciado que a vitamina A protege contra o câncer da cavidade bucal, faringe, laringe e pulmão, e é possível que a vitamina E diminua o risco de se desenvolver o câncer. A tendência cada vez maior da ingestão de vitaminas em comprimidos não substitui uma boa alimentação e só deve ser feita com orientação médica. Vale a pena frisar que a alimentação saudável somente funcionará como fator protetor, quando adotada regularmente, no decorrer da vida. Neste aspecto, devem ser valorizados e incentivados antigos hábitos alimentares da população brasileira, como o uso do arroz e do feijão. Entre os jovens é comum a preferência por alimentos como hambúrguer, cachorro- quente e batata frita. Tais alimentos incluem a maioria dos fatores de risco alimentares anteriormente relacionados e praticamente não apresentam nenhum fator protetor. Essa tendência se observa não só nos hábitos alimentares das classes sociais mais abastadas, continuação 57 mas também nas menos favorecidas. Igualmente nesse grupo, o consumo de alimentos ricos em fatores de proteção, tais como frutas, verduras, legumes e cereais, é baixo. Para maiores informações, consulte o site do INCA (www.inca.gov.br). 7.5.1 Medicamentos e câncer Apesar da valiosa contribuição para o controle de muitas doenças, a incorporação de medicamentos à pratica médica produz também efeitos indesejáveis, entre os quais a carcinogênese. Entre alguns estudos, podem ser citados: • o efeito carcinogênico indubitável da clornafazina e do melfalan. • a evidência que o clorambucil, o tiotepa e a ciclofosfamida são indutores de leucemias e câncer de bexiga. • supressores imunológicos, como a azatioprina e prednisona, já foram relacionados com linfomas malignos e com o câncer de pele. Quando administrados a transplantados, aumentam, agudamente, em meses, o risco de desenvolver o linfoma linfocítico e outros tumores malignos nesses pacientes. • a fenacetina tem sido responsabilizada por tumores da pelve renal. • a comprovação da relação entre o uso de dietilestilbestrol por mulheres grávidas e o desenvolvimento, em suas filhas expostas intra-útero ao hormônio, de adenocarcinoma de células claras de vagina. • o uso de estrogênios conjugados, para o tratamento dos sintomas da menopausa, correlaciona-se com uma maior ocorrência do câncer de endométrio, e alguns estudos relacionaram o câncer de mama com o uso prolongado de contraceptivos, antes da primeira gravidez. 7.6 Atividade Física O sedentarismo, associado a uma alimentação não balanceada, é apontado como a principal causa de ganho de peso. O exercício combinado à restrição energética promove redução no peso corporal, maximizando a perda de gordura e minimizando a perda de massa magra. A prática regular de exercício físico resulta em muitos benefícios para o organismo, melhorando a capacidade cardiovascular e respiratória, promovendo o ganho de massa óssea, a diminuição da pressão arterial em hipertensas, a melhora na tolerância à glicose e na ação da insulina. Portanto, as mulheres devem ser encorajadas a realizar atividade física regularmente. É de fundamental importância que haja um equilíbrio entre a ingestão de calorias e o gasto energético para que ocorra a redução de peso. O exercício escolhido pela mulher no climatério deve ser agradável, acessível e fácil de fazer, contribuindo assim para seu bem-estar, auto-estima e regularidade. São recomendadas atividades de variadas naturezas, dando-se prioridade aos exercícios aeróbicos (caminhada, natação, hidroginástica) e à musculação, desde que devidamente orientados por profissionais da área. Estes podem 60 A osteoporose é caracterizada pela perda de massa e desorganização da estrutura óssea, sendo a principal causa de fraturas em idosos, principalmente em mulheres. O exercício de resistência muscular com carga está associado à menor perda óssea ao longo da vida e ao aumento da densidade óssea na pós-menopausa. Atividades variadas podem ser realizadas para este fim. Musculação, hidroginástica e até a caminhada com passos rápidos podem ser indicados para a prevenção da osteoporose, contribuindo para o aumento da densidade óssea em todo o esqueleto. Além disso, estudo controlado envolvendo idosas com osteoporose, revelou aumento de perda óssea em seis meses nos controles, contra a manutenção da densidade mineral naquelas envolvidas em programas de exercícios com peso. 7.7.6 Câncer de cólon A análise da relação entre atividade física e câncer de cólon a partir de dados de estudos longitudinais e estudos caso-controle multicêntricos mostrou que a atividade física não é meramente um marcador de estilo de vida mais saudável, mas sim um preditor independente, de efeito protetor para o câncer de cólon. 7.7.7 Câncer de mama A maioria dos estudos de revisão observa um menor risco de câncer de mama em mulheres ativas. Há evidências convincentes do decréscimo de risco de câncer de mama com a prática de pelo menos quatro horas semanais de atividade física de intensidade moderada. Entretanto, as evidências ainda são insuficientes no que se refere à relação dose-resposta entre atividade física e o risco do câncer de mama. 7.8 Prevenção e Tratamento das Distopias Genitais 7.8.1 Exercícios de Kegel Os exercícios descritos a seguir apresentam comprovada eficácia para o reforço da musculatura do assoalho pélvico e a conservação de sua estática. A prática dos exercícios de Kegel necessita de continuidade em sua realização, que pode ser iniciada a qualquer momento, em qualquer lugar e em qualquer idade, independente da posição adotada (em pé, sentada ou em decúbito). Para identificar o grupo muscular a ser trabalhado, basta interromper o fluxo urinário, pois a contração será proveniente da ação desses músculos, embora seja questionada a realização dos exercícios durante a micção. Sugestão técnica de realização dos exercícios de Kegel: • Deve ser contraído com força o músculo pubo-coccígeo e mantê-lo assim por três segundos. Relaxar três segundos e repetir consecutivamente. A duração das contrações deve aumentar gradativamente até chegar a dez segundos. 61 • Contrair e relaxar o mais rápido possível, iniciando com 30 repetições, até chegar a 200 vezes. • Em posição horizontal, encostar a coluna em uma base sólida, com os joelhos dobrados e os pés apoiados no solo. Suspender a pelve e começar a contrair. Os exercícios podem ser realizados e incorporados às atividades diárias, gradativamente, em relação ao tipo, à freqüência e à força muscular aplicada nas contrações. Existe assim, uma oportunidade única para a formulação e a implementação de ações efetivas e estratégicas para reduzir substancialmente as morbidades/Incapacidades e mortes no Brasil por meio da melhoria dos hábitos alimentares e de atividade física. As evidências científicas são bastante convincentes ao mostrar a ligação entre manutenção de hábitos saudáveis e a redução de morbimortalidade por DCNT. Oportunidades para promover e manter a saúde e prevenir o crescimento das DCNT devem ser criadas e difundidas no país e no mundo. Em um país como o Brasil, onde as desigualdades sociais e regionais são imensas, a garantia da segurança alimentar e nutricional pressupõe a necessidade de um modelo de atenção à saúde que integre essas duas faces: a desnutrição e outras doenças associadas à fome de um lado, e do outro, o sobrepeso/obesidade e as DCNT associadas. Dessa forma, propõe-se que as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde, seus determinantes e condicionantes, de modo que a organização da atenção e do cuidado envolvam, ao mesmo tempo, as ações e serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e àqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades e do sistema de saúde, incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação de escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades no território onde vivem e trabalham. As proposições da EG reforçam a temática intersetorial da segurança alimentar e nutricional no país. A adoção desse conceito, em âmbito mundial, redimensiona a alimentação e a nutrição como elementos essenciais para a promoção, proteção e recuperação da saúde. A proposta de promoção da alimentação saudável e da atividade física da Organização Mundial da Saúde deve ser encarada como um avanço, trazendo para a esfera dos debates econômicos e de relações externas do País os interesses da saúde da população. 7.8.2 Tabagismo O aconselhamento às mulheres para parar de fumar cigarros ou semelhantes deve fazer parte da rotina de orientações para a prevenção de doenças. Atualmente, o número de mulheres fumantes está muito próximo ao dos homens, sendo que elas vêm respondendo bem menos favoravelmente às medidas e campanhas anti-tabagismo. Evitar o tabagismo é essencial para promoção da saúde e prevenção de muitas doenças. Entre seus inúmeros efeitos nocivos, no climatério o fumo estimula o SNC, provoca ansiedade e depressão, aumento do estresse oxidativo e destruição celular, prejudica a microcirculação, 62 levando ao envelhecimento precoce; piora o prognóstico cardiovascular; promove aumento da excreção de cálcio com incremento da perda de massa óssea; está relacionado à etiologia do câncer de pulmão, de boca, laringe, faringe, etc. e contribui para patologias variadas na cavidade oral. No climatério, as mulheres tabagistas sofrem com a ocorrência de sintomatologia mais acentuada, como no caso dos fogachos. Quando em uso de hormônios, normalmente necessitam do dobro da dosagem para obterem os benefícios desta terapêutica, se comparadas às não fumantes. Mulheres que usam hormônios e fumam têm um risco até dez vezes maior de apresentar infarto do miocárdio, tromboembolismo e acidente vascular cerebral. O tratamento da dependência do tabaco pode prevenir uma grande variedade de doenças crônicas de custo elevado, representando uma grande economia aos gastos com saúde pública. Há evidências suficientes que demonstram que orientações sistemáticas, com um programa educacional e seguimento atingem taxas de remissão de até 20%. O profissional, minimamente, deve realizar uma intervenção breve, alertando a mulher tabagista em relação aos riscos a que ela está exposta. 7.8.3 Uso de Bebidas Alcoólicas As mulheres apresentam peculiaridades que parecem resultar em efeitos deletérios do álcool, tais como níveis séricos da enzima álcool-desidrogenase mais baixos, maior produção de gordura em relação à água corpórea – fazendo com que alcancem maior alcoolemia por dose ingerida corrigida pelo peso do que os homens –, além de variações da metabolização do álcool nas diferentes fases hormonais. Outra manifestação atribuída, ao menos em parte a fatores genéticos, é o fato de que as mulheres desenvolvem dependência do álcool e complicações médicas associadas ingerindo menores quantidades de bebida e em menos tempo do que os homens. Um aconselhamento breve sobre o consumo de álcool e seus efeitos em usuárias da substância é eficaz na redução do consumo e das conseqüências mórbidas do álcool, embora mais em usuárias com consumo leve a moderado do que nas dependentes graves. 7.8.4 Violência Doméstica e Sexual As mulheres no climatério passam por alterações fisiológicas que podem modificar características físicas e psicológicas antes não manifestadas ou que eram controladas com maior facilidade. Dores de cabeça, insônia, alterações de humor, irritabilidade, ansiedade e depressão se evidenciam e podem ser causas geradoras de situações de violência doméstica, sexual, interpessoal, no trabalho e em outros espaços sociais. Nesse período, quando não há um bom entendimento sobre essa nova fase da vida pela própria mulher e pessoas de seu convívio, as relações intra e extrafamiliares podem ser afetadas de forma negativa, o que gera conflitos conjugais, com filhos adolescentes e jovens, com familiares idosos ou mesmo com aquelas que integram seu círculo de amizades. A violência doméstica nesse período pode ser observada com grande freqüência. No entanto, 65 (entre 6 e 8 horas de sono profundo ao dia); os cuidados com a limpeza e a hidratação da pele e cabelos, auto-massagem, técnicas de meditação e relaxamento e outras tantas formas que proporcionam o bem-estar físico e psicoemocional. É necessária a atenção em relação ao uso excessivo de medicamentos, comum nessa fase, como é o caso dos diuréticos, que podem provocar espoliação de minerais como magnésio, sódio e potássio; antiácidos, que diminuem a acidez gástrica, alterando a digestão e absorção de nutrientes; antibióticos, que alteram a flora bacteriana normal, propiciando má absorção; laxantes, que aumentam a perda de nutrientes e podem levar à dependência; e sedativos e neurolépticos, que diminuem a atividade cerebral. 7.11 Cuidados com a Pele O investimento na saúde da pele inicia-se desde a juventude, com cuidados na exposição ao sol em horários e durante períodos adequados (início da manhã e final da tarde), boa alimentação e não tabagismo. As conseqüências da falta de atenção com esses aspectos são visíveis precocemente nas mulheres em idades mais maduras, com perda da elasticidade, manchas e rugas em maior número e profundidade. É necessário estimular hábitos saudáveis e cuidados básicos de limpeza, hidratação e proteção à pele para que esta seja conservada com a melhor aparência possível durante o processo natural de envelhecimento. 7.11.1 Limpeza Deve ser feita regularmente, ao menos duas vezes ao dia (manhã e noite). A limpeza da face e do colo, na maioria das vezes, necessita somente água fresca em abundância, com auxílio de um sabonete neutro, nos casos de pele oleosa. O pescoço demonstra precocemente os efeitos do adelgaçamento da pele e o envelhecimento. Portanto, nunca deve ser esquecido durante os cuidados com a pele. Quando possível, o uso de um tônico (sem álcool) para fechar os poros após a limpeza é recomendado. 7.11.2 Hidratação e proteção O uso diário de um filtro solar com SFP 15 ou maior (preferentemente acima de 30), com base umectante no rosto, pescoço e mãos todas as manhãs após a limpeza, permite que a pele seja protegida dos efeitos nocivos do sol e conserve a umidade necessária às células cutâneas. Deve ser reaplicado periodicamente a cada três ou quatro horas, sempre que possível após nova limpeza com água. Uma máscara natural de tratamento pode ser feita com ingredientes como aveia, mel, iogurte sem açúcar e frutas como maçã, banana ou morango. Pode ser aplicada sobre a pele uma vez por semana, durante 15 minutos, devendo ser retirada completamente, com água em abundância. É recomendado não haver exposição ao sol durante ou após o uso de máscaras. A ingestão de muita água, chás e sucos contribui para a boa hidratação e beleza da pele, que se origina principalmente de dentro para fora, da saúde interna. 66 7.11.3 Atividades Psicoeducativas Várias ações voltadas à saúde psíquica e orgânica das mulheres no climatério podem ser desenvolvidas. Atividades em grupo com profissionais da área de psicologia, enfermagem, assistência social, medicina, fisioterapia, educação física e outros, qualificados para esse trabalho, podem realizar intervenções variadas em relação ao processo de envelhecimento saudável. O objetivo principal seja em palestras, grupos previamente constituídos ou formados de forma inesperada durante a espera para consulta, é estimular medidas e atitudes de promoção da saúde e prevenção de doenças, contribuindo para melhoria da auto-estima e da qualidade de vida dessas mulheres. 67 8 SAÚDE REPRODUTIVA DA MULHER NO CLIMATÉRIO Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos são direitos humanos já reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais sobre Direitos Humanos e em outros documentos consensuais. Nestas duas últimas décadas, registraram-se grandes avanços na legislação internacional e nacional sobre as dimensões da reprodução e da sexualidade como direitos de cidadania e Direitos Humanos. A implementação destes princípios em políticas públicas é o desafio dos governos dos países que se pautam nestes novos marcos teóricos, políticos e legais nacionais e internacionais. Destacam-se entre os marcos referenciais internacionais que definem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos: • Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo/Egito, em 1994, que conferiu um papel primordial à saúde e aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, abandonando a ênfase na necessidade de limitar o crescimento populacional como forma de combater a pobreza e as desigualdades, focalizando-se no desenvolvimento do ser humano; • IV Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada em Beinjing, em 1995, em que se reafirmam os acordos estabelecidos no Cairo e avança-se na definição dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais como Direitos Humanos, definindo-se os direitos sexuais de maneira mais autônoma em relação aos direitos reprodutivos. No capítulo 7, da Plataforma de Ação do Cairo, os direitos reprodutivos estão definidos da seguinte forma: Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito básico de todo casal e de todo indivíduo de decidir livre e responsavelmente sobre o número, o espaçamento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informação e os meios de assim o fazer, e o direito de gozar do mais elevado padrão de saúde sexual e reprodutiva. Inclui também seu direito de tomar decisões sobre a reprodução, livre de discriminação, coerção ou violência. Entre os direitos sexuais, por sua vez, incluem-se: 1. o direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violência, sem discriminações ou imposições e com respeito pleno ao corpo do(a) parceiro(a); 2. direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual; 3. direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenças; 4. direito de viver a sexualidade independentemente de estado civil, idade ou condição física; 5. direito de escolher se quer ou não quer ter relações sexuais; 6. direito de expressar livremente sua orientação sexual – heterossexual, homossexual, bissexual; entre outros. 70 da maternidade. Exceção se faz aos casos onde a chance ou a escolha da maternidade ocorre neste período e a vontade da mulher ou do casal, ciente dos riscos inerentes a este momento reprodutivo, é imperativa, devendo ser respeitada. A mulher nessa fase da vida pode usar qualquer método anticoncepcional, desde que não apresente alguma das condições clínicas que contra-indiquem o seu uso. A escolha do método anticoncepcional deve ser livre e informada e deve levar em consideração fatores individuais e os riscos e benefícios relativos a cada método. Não existe um método melhor que o outro, cada método tem vantagens e desvantagens. Assim como também não existe um método 100% eficaz, todos têm uma probabilidade de falha. Dessa forma, um método pode ser adequado para uma pessoa e não ser para outra, por isso os profissionais de saúde devem apoiar para que a pessoa escolha o método mais adequado para si, ou seja, aquele que melhor se adapte ao seu modo de vida e à sua condição de saúde. A mulher deve ser orientada em relação à natureza, funcionamento, modo de uso e efeitos colaterais possíveis da escolha realizada, para propiciar uma boa adaptação. Por segurança, a contracepção nesta fase, quando requerida, deve ser interrompida somente um ano após a menopausa instalada ou através da confirmação laboratorial (aumento do FSH acima de 40mIU/ml) e a Terapia Hormonal, quando indicada, somente tem lugar após a suspensão de qualquer método anticoncepcional hormonal. É importante incentivar a adoção da dupla proteção, que consiste no uso do preservativo masculino ou feminino, associado a qualquer outro método anticoncepcional escolhido. A dupla proteção é estratégia fundamental a ser adotada, pois a epidemia de aids no Brasil continua em patamares elevados, tendo atingido, em 2003, 19,2 casos por 100 mil habitantes. Observa-se entre os homens uma tendência de estabilização. Entretanto, vem ocorrendo o crescimento da epidemia em mulheres, com maior taxa de incidência registrada em 2003: 15 casos por 100 mil mulheres – fenômeno que vem sendo conhecido como feminização da epidemia. Continua crescendo, também, a forma de transmissão heterossexual. Este manual não se propõe a uma abordagem detalhada dos métodos contraceptivos, o que pode ser encontrado no manual do Ministério da Saúde: Assistência em Planejamento Familiar – manual técnico, de 2002, a Política Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, de 2005, e a cartilha “Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma prioridade de governo” (que se encontram disponibilizados em arquivo PDF, no site www.saude.gov.br), mas a oferecer informações quanto aos métodos mais utilizados nesta faixa etária, suas indicações e particularidades no climatério. A oferta dos métodos contraceptivos nos serviços de saúde relaciona-se com a opção da mulher e/ou do casal, com a indicação clínica e com sua disponibilidade na rede pública de saúde. 8.2 Métodos Hormonais 8.2.1 Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO) São comprimidos que contêm dois hormônios sintéticos (estrogênio e progestógeno) parecidos com os produzidos pelos ovários da mulher. 71 No climatério, além de oferecer segurança contraceptiva com eficácia maior que 99%, apresentam algumas vantagens, como o controle do ciclo menstrual, diminuição da duração, da quantidade do fluxo, da dismenorréia e da síndrome de tensão pré- menstrual, que geralmente se intensificam nesta fase. Segundo vários estudos realizados, outras vantagens indiretas se encontram na associação do uso dos AHCO e a diminuição na incidência do câncer ovariano e endometrial, além de possibilitar um controle da endometriose, dos leiomiomas uterinos e da ocorrência de cistos funcionais ovarianos. Além disso, oferecem reversibilidade, qualidade importante na época atual, em que as mulheres mostram uma tendência em adiar cada vez mais a maternidade. Devido aos riscos cardiovasculares, a medicação escolhida deve ser a de menor dose possível de estradiol e progesterona, sendo esta última, preferencialmente, o mais semelhante à natural, como a drospirenona, ou menos androgênica possível, como o desogestrel e o gestodeno, por sua insignificante influência sobre as lipoproteínas plasmáticas. O tabagismo, a hipertensão arterial, as patologias mamárias ou endometriais, o diabetes, a obesidade, o alcoolismo, a hiperlipidemia, o comprometimento da função hepática e história de acidentes tromboembólicos contra-indicam o uso dos anticoncepcionais orais. A utilização deste método pode prosseguir até a menopausa, caso a mulher não apresente complicações ou contra-indicações à medicação. Para a verificação da ocorrência ou não da menopausa, é necessário dosar o FSH na fase folicular precoce ao ciclo que se segue à parada do anticoncepcional. Valores maiores que 40 mUI/ml sugerem falência ovariana, o que deve ser repetido e confirmado depois de 30 dias sem medicação, suspendendo assim o uso do método. 8.2.2 Anticoncepcional Hormonal Oral Só de Progesterona (Minipílula) Anticoncepcional hormonal oral que utiliza apenas a progesterona - levonorgestrel, noretisterona ou desogestrel, com a vantagem em ser uma alternativa quando contra- indicado o uso dos estrogênios. Apresenta poucos efeitos colaterais, e entre eles o mais comum é o sangramento de disrupção, devido à atrofia endometrial que pode provocar. Oferece eficácia um pouco inferior aos AHCO, o que é contrabalançada pela menor fertilidade no climatério. Pode ser utilizado durante a amamentação. 8.2.3 Anticoncepção Hormonal Injetável Esta escolha tem vantagens em relação à anticoncepção por via oral, como um menor dano hepático, a não ocorrência de interações com outras medicações também utilizadas pela via oral, além de eficácia superior decorrente do não esquecimento da tomada diária. Existem dois tipos de anticoncepcionais injetáveis: (a) o injetável mensal, que é uma combinação de um éster de um estrogênio natural, o estradiol, e um progestógeno sintético, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais ambos os hormônios são sintéticos; (b) o injetável que contém apenas um progestógeno, o acetato de medroxiprogesterona, que é liberado lentamente na circulação sanguínea. Os injetáveis combinados são usados mensalmente, enquanto aqueles apenas com progesterona, podem 72 ser mensais, trimestrais ou semestrais. As contra-indicações são basicamente as mesmas dos contraceptivos hormonais orais, podendo ser mantidos até a menopausa, caso não haja qualquer contra-indicação ou complicação associada. Os progestógenos isolados injetáveis têm como vantagem poderem ser utilizados quando for contra-indicado o uso do estrógeno e também a facilidade do seu uso, quando as opções forem de longa duração. Porém, apresentam uma grande incidência de efeitos indesejados como irregularidades menstruais com amenorréia e sangramentos de disrupção, ganho de peso, depressão, diminuição da libido e muitas vezes, diminuição da lubrificação vaginal, provocando assim a descontinuidade do seu uso. Também foram relatados estudos de ocorrência de perda óssea com seu uso prolongado. Além disso, pode haver um atraso no retorno da fertilidade da mulher, após a interrupção do seu uso. Assim sendo, não constituem uma boa escolha para a perimenopausa, restringindo sua indicação quando da impossibilidade do uso de outros métodos. 8.2.4 Implantes Os implantes subdérmicos são compostos de progesterona e têm a vantagem de poderem ser removidos a qualquer tempo, na ocorrência de efeitos adversos. A duração é longa, com segurança contraceptiva de 3 a 5 anos. As desvantagens são semelhantes a qualquer outro método com utilização exclusiva de progestógeno, porém tem reversibilidade da fertilidade mais rápida, com ausência da substância no plasma sangüíneo após 48 horas da sua retirada. 8.2.5 Anel Vaginal Apresenta uma eficácia superior aos contraceptivos orais, devido a não depender do fator esquecimento, por ser introduzido na vagina até o 5º dia da menstruação e trocado apenas uma vez ao mês, proporcionando maior comodidade posológica. O anel é composto de estrogênio e progesterona envoltos por uma camada de silástico microperfurada, com liberação constante dos hormônios para a corrente sanguínea. Normalmente não causa sintomas gástricos, além de ser metabolizado apenas uma vez no fígado e não interferir na absorção de outros medicamentos. Promove um bom controle do ciclo, embora tenha dosagens baixas. Suas contra-indicações são as mesmas dos AHCO, além da presença de cérvico-colpites. 8.2.6 Adesivo Anticoncepcional Transdérmico Em forma de “patch” medicado com estrogênio e progestógeno, que são absorvidos através da pele. Provoca anovulação pelo mesmo mecanismo dos AHCO e do anel vaginal. Pode ser uma escolha apropriada em casos de intolerância gástrica ou da dificuldade de uso das pílulas anticoncepcionais pela ocorrência de esquecimentos freqüentes. Possui também uma alta eficácia sendo, claramente, uma opção confortável a qualquer faixa etária. É utilizado em ciclos de 28 (vinte e oito) dias: 21 (vinte e um) dias usando o adesivo e 7 (sete) dias de descanso. Cada adesivo é usado por 7 (sete) dias. O custo mensal é um fator que dificulta seu uso. 75 dificuldades no âmbito da esfera cultural, provocando distúrbios psicossexuais, como o medo dos distúrbios de ereção. 8.3.2 Camisinha feminina A camisinha feminina consiste de um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e outra aberta, acoplada a dois anéis flexíveis também de poliuretano. Já é fabricada com lubrificante, para melhorar o desconforto e o ruído. Podem ser colocadas até 8 horas antes da relação sexual. Nunca devem ser usadas junto com o preservativo masculino. À exemplo da camisinha masculina, a camisinha feminina também oferece dupla proteção e é um bom método, inclusive porque a mulher pode utilizá-lo se o parceiro não concordar em utilizar a camisinha masculina. É preciso estimular o uso, ao passo que a camisinha feminina vem sendo gradativamente de forma crescente e ampla em todo o país, como forma de garantir às mulheres sua proteção e autonomia. 8.3.3 Espermicidas São substâncias químicas usadas para recobrir a vagina e o colo do útero antes ou durante as relações sexuais, com o objetivo de impedir a penetração dos espermatozóides no canal cervical, e, bioquimicamente, imobilizar ou destruir os espermatozóides. O produto espermicida à base de nonoxinol – 9 (N-9) a 2% é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o N-9 pode provocar irritação e/ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical quando usado várias vezes ao dia, aumentando o risco de infecciosidade e transmissibilidade de DST/HIV. Além disso, podem agravar a colpite hipoestrogênica (atrófica). A OMS orienta que as mulheres que têm risco aumentado para DST/HIV, especialmente as que têm relações sexuais freqüentes (diariamente), não devem usar o espermicida como método contraceptivo. O espermicida, para o máximo de efetividade, deve ser usado com o diafragma ou com os preservativos. O espermicida é efetivo por um período de uma hora após ser colocado. 8.3.4 Diafragma Consiste em um capuz macio de látex ou silicone côncavo, com borda flexível, que cobre o colo uterino, podendo ser colocado minutos ou horas antes da relação sexual. Previne algumas DST e complicações por elas causadas, especialmente gonococos e clamídia. Entretanto, não protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas, porque não recobre a parede vaginal e a vulva. Pode ser usado com ou sem espermicida. Quando a mulher foi devidamente orientada para o seu uso, a colocação do diafragma é tão simples quanto à de uma lente de contato e não dói. O diafragma não deve ser retirado de 6 a 8 horas após a última relação sexual. Quando o diafragma está bem colocado, não atrapalha a relação sexual, nem é percebido pelo homem. 8.4 Métodos Comportamentais Entre os métodos comportamentais encontram-se: a Tabela (Ogyno-Knauss), Temperatura basal, Muco cervical (Billings), Sintotérmico (associação da tabela + muco 76 cervical+ temperatura basal + observação dos sinais e sintomas que indicam o período fértil), o coito interrompido e a relação sexual sem penetração vaginal. Os métodos da Tabela (Ogyno-Knauss), Temperatura basal, Muco cervical (Billings) e Sintotérmico baseiam-se na abstenção de relação sexual com penetração vaginal temporária, durante o período fértil (periovulatório), para propiciar a contracepção. Devido à eficácia destes métodos ser restrita e dependente da regularidade menstrual, só têm lugar enquanto os ciclos permanecerem regulares, conservando a periodicidade, o que é pouco comum nesta faixa etária. Com relação ao coito interrompido, apesar de ser muito usado, não deve ser estimulado como método anticoncepcional, porque é grande a possibilidade de falha, pois o líquido que sai pouco antes da ejaculação pode conter espermatozóides. Às vezes, o homem não consegue interromper a relação antes da ejaculação. Além disso, a prática do coito interrompido pode gerar tensão e insatisfação entre o casal, pois a relação fica incompleta. 8.5 Esterilização Cirúrgica 8.5.1 Laqueadura Tubária Em franca decadência nos países mais desenvolvidos, devido ao planejamento familiar dispor atualmente de inúmeros outros métodos reversíveis, de menor custo, menor risco e menores complicações em longo prazo, a laqueadura tubárea (LT) ainda apresenta lugar de destaque como opção freqüente em nosso país. A decisão da esterilização deve ser da mulher ou do casal, com a orientação dos profissionais de saúde. Atualmente, com a maior ocorrência de separações de casais, as taxas de arrependimento após as laqueaduras tubárias vêm aumentando, pois em um relacionamento em seqüência, um filho poderá ser desejado e a reversibilidade é quase impossível. A Laqueadura tubárea pode ser realizada por via laparoscópica, abdominal ou vaginal (culdoscopia), por variadas técnicas, sendo um dos métodos mais eficazes de contracepção. É importante salientar que com o avanço da idade, os riscos relacionados à morbiletalidade são maiores e as queixas menstruais como o aumento do volume do fluxo, algia pélvica, hipermenorréia e outras irregularidades, tendem a piorar com a esterilização cirúrgica. Deve ser indicação de exclusão, quando os benefícios realmente compensarem os riscos e não houverem outras opções. 8.5.2 Vasectomia Ao contrário da esterilização feminina, a vasectomia deve ser incentivada por tratar- se de um procedimento mais fácil e seguro, em relação à esterilização na mulher. É uma ótima forma de dividir a responsabilidade sexual e de procriação com o parceiro. Oferece também maior chance de reversibilidade, desde que seja precoce (até três anos após a cirurgia), embora somente deva ser realizada quando houver por parte do homem ou casal, plena convicção da necessidade e desejo de esterilização permanente. 77 Muito tem sido investido para oferecer maior facilidade no acesso e possibilidades para a realização da vasectomia e em informação e esclarecimento à população de que a vasectomia não interfere na qualidade da sexualidade masculina para que o número aumente consideravelmente em relação à sobrecarga feminina neste sentido. 8.6 Gestação no Climatério Atualmente, muitas mulheres, com relação estável ou não, têm optado por ter filhos após os 35 anos, embora este período coincida com o declínio da fertilidade, devido ao envelhecimento natural dos ovários. O potencial reprodutivo da mulher diminui gradativamente após a terceira década de vida, mesmo que a função ovariana permaneça até a menopausa. Porém, a ocorrência de amenorréia, inclusive nesta fase, impõe a realização de um teste de gravidez quando o casal não estiver utilizando um método contraceptivo seguro. No climatério a possibilidade de ocorrência de gestação é menor, há uma maior incidência de abortamentos e de malformações congênitas, que refletem o envelhecimento e diminuição da qualidade do óvulo, o que acontece gradual e naturalmente com a idade. Além disto, com o passar do tempo, aumenta a possibilidade de desenvolvimento de infertilidade em decorrência de doenças ginecológicas, como as infecções pélvicas e a endometriose. Na ocorrência da gestação, os riscos maternos a partir dos 35 anos incluem a maior possibilidade de desenvolvimento de agravos como hipertensão arterial e Diabetes mellitus – o que é mais prevalente nas mulheres negras - relacionadas à predisposição individual e ao processo metabólico próprio do envelhecimento, agravadas pela condição da gestação, imprimindo um risco de morbidade e mortalidade maior à mulher. A indicação de investigação de infertilidade em uma mulher após os 35 anos ocorre após 6 meses de tentativas para engravidar. Além de uma história clínica bastante cuidadosa na busca de etiologias possíveis, procede-se à análise da ocorrência de ovulação e da integridade e permeabilidade uterina e tubárea e do espermocitograma do parceiro. A reserva ovariana de uma mulher se refere ao número de folículos primordiais presentes nos ovários naquele momento, relacionada diretamente com seu potencial reprodutivo, diminuindo mensalmente até a ocorrência da menopausa. O valor preditivo da idade, hereditariedade, número de gestações a termo anteriores e idade da menarca é limitado na estimativa sobre as chances de gestação e de resposta aos tratamentos que envolvam indução de ovulação, devendo ser pesquisados outros parâmetros que avaliem o potencial reprodutivo. São necessários outros testes para análise da reserva ovariana como parâmetros para avaliação do potencial reprodutivo, como a dosagem do FSH e do Estradiol no 3°dia do ciclo, a relação FSH/LH e o teste do clomifeno. A avaliação ultrassonográfica do aparelho genital, principalmente do aspecto e volume ovariano, também pode contribuir no diagnóstico de infertilidade. Quando a etiologia da infertilidade é encontrada, procede-se ao tratamento específico. Para casos de infertilidade tubárea, peritonial e sem causa aparente, procedimentos de reprodução assistida são, após os 37anos, a primeira escolha de tratamento. As principais alternativas reprodutivas no climatério se referem a melhorar a qualidade do ovócito das mulheres, através de várias técnicas, a seguir: 80 Sindrome DST Agente Tipo Transmissão Sexual Curável Corrimentos Vaginose bacteriana múltiplos bactéria não sim Candidíase Candida albicans fungo não sim Gonorréia Neisseria gonorrhoeae bactéria sim sim Clamídia Chlamydia trachomatis bactéria sim sim Tricomoniase Trichomonas vaginalis protozoário sim sim Verrugas Condiloma Papilomavírus Humano vírus sim não A ocorrência dessas infecções se dá predominantemente em indivíduos jovens, em idade reprodutiva, no entanto não é desprezível o acometimento de mulheres com mais de 35 anos. Com a evolução da supressão hormonal fisiológica, ocorrem modificações no trofismo da vagina, assim como há uma diminuição do muco cervical, tornando o ambiente mais susceptível, com a redução dos mecanismos de defesa aos traumas advindos do ato sexual com penetração. Aumenta assim a vulnerabilidade e conseqüentemente o risco de infecções, incluindo o risco da transmissão do HIV. A vaginose bacteriana, apesar de não ser classificada como DST, e sim o resultado do desequilíbrio da microbiota vaginal em mulheres predispostas, pode ser mais comum nessas mulheres. Evidências vêm demonstrando que tal fato pode estar associado ao aumento do pH vaginal após a cessação dos ciclos menstruais. As DST podem ocorrer em mulheres no climatério sem qualquer modificação em sua história natural, ou seja, não há especificidades quanto ao período de incubação, na evolução clínica e na resposta terapêutica. Para maiores esclarecimentos, recomenda-se a utilização da estratégia da abordagem sindrômica das DST, que é uma a estratégia do Ministério da Saúde para o atendimento a portadores/as de queixas relacionadas às DST. Neste material, as DST são agrupadas em síndromes clínicas, de acordo com a presença de sintomas e sinais clínicos, e por essa razão não são úteis na triagem de indivíduos assintomáticos, mas são extremamente sensíveis em pacientes sintomáticos. Para detalhes, ver Manual de controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, 4ª edição, Brasília 2006. Ministério da Saúde. Disponível em: http://www. aids.gov.br. continuação 81 9.2 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – Aids A aids, por definição, caracteriza-se por imunodeficiência grave e por aparecimento de doenças oportunistas, sendo uma doença de notificação compulsória. De acordo com os dados do Ministério da Saúde, até junho de 2007, foram notificados 131.127 casos de Aids em mulheres, sendo que 40,72% têm mais de 35 anos. A maior incidência ocorre entre 35 e 49 anos. Considerando que a demanda voluntária para a testagem do HIV nesta época da vida seja relativamente baixa, quando comparada com mulheres mais jovens e em idade reprodutiva franca (em que há o oferecimento da testagem para o HIV no pré- natal) estima-se que a incidência da infecção pelo HIV, seja bem maior do que o número de casos identificados pelos serviços de saúde. A maioria dos casos de aids em mulheres ainda é identificada na fase mais avançada da doença. Desta maneira, é importante incentivar o diagnóstico do HIV e iniciar o tratamento precocemente, conforme as “Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV” do ano em vigência. O mecanismo de transmissão mais freqüente nesta população específica é a relação heterossexual, sendo a mulher quatro vezes mais suscetível do que o homem. O comportamento do parceiro, geralmente ignorado pelas mulheres, é um dos fatores de risco que as coloca vulneráveis para a infecção pelo HIV e/ou outras DST. Além destes dados, torna-se bastante dificultado (por motivos socioculturais e religiosos), o aconselhamento entre mulheres com mais de 40 anos, com união heterossexual estável ou não, na medida em que o(s) parceiro(s), na sua grande maioria, não crêem na possibilidade de seu próprio estado sorológico positivo. Outro fator a lembrar é que nessa faixa etária há menor taxa de fecundidade, dificultando a negociação com o parceiro sexual para o uso do preservativo. Há também menor demanda aos serviços de saúde para a testagem voluntária ou a oportunidade de receber aconselhamento para a realização do teste anti-HIV, o que contribui para o aumento de infecções pelo HIV nessa população. É importante que os profissionais de saúde que cuidam dessas mulheres ofereçam o teste anti-HIV, possibilitando assim o diagnóstico e tratamento precoce dessa condição, o controle da infecção e conseqüentemente a prevenção da doença (aids). Testes para detecção dos anticorpos anti-HIV devem ser oferecidos a todas as mulheres que procuram avaliação e tratamento para outras DST, pois estão expostas a um risco maior de infecção, principalmente quando se trata de doenças ulcerativas. Da mesma forma deverão ser avaliadas para a presença de co-infecções sexualmente transmissíveis, testando para sífilis, por exemplo, todas as mulheres com diagnóstico do HIV. A transmissão do HIV ocorre por meio das relações sexuais, da inoculação de sangue e derivados contaminados e da mãe infectada para o concepto. A transmissão nas relações sexuais é bidirecional tanto nas heterossexuais como nas homossexuais. O risco da transmissão aumenta com a prática do intercurso anal, na presença de úlceras genitais e quando o estado de imunodeficiência e os níveis altos RNA-HIV (carga viral) do transmissor é mais avançado. A presença de doenças sexualmente transmissíveis, os 82 processos inflamatórios/infecciosos genitais, além das relações sexuais durante o período menstrual, aumentam a possibilidade de transmissão do HIV. O HIV provoca um amplo espectro de problemas clínicos que podem simular vários tipos de enfermidades. Imediatamente após a infecção e durante um período prolongado (2/4 semanas até 3 meses), existe um breve estado de portador(a) com anticorpos ainda não detectáveis pelos testes anti-HIV disponíveis (período de janela imunológica). Durante esse período, o vírus se reproduz rapidamente até que o sistema imunológico comece a reagir. O RNA do HIV ou o antígeno P24 (antígeno do capsídeo) é detectável no plasma, mesmo quando ainda não se detecta anticorpo contra o HIV. Dentro de uma a quatro semanas de infecção, alguns (umas) pacientes desenvolvem uma síndrome retroviral aguda ou infecção primária pelo HIV, com febre, mal-estar, exantema, artralgia, cefaléia, faringite, mialgia e linfadenopatia generalizada, habitualmente durando de 3 a 14 dias, seguida por soroconversão para anticorpos contra o HIV. A síndrome retroviral aguda freqüentemente é confundida com infecção febril das vias aéreas superiores ou síndrome mononucleose símile. Estas manifestações desaparecem, persistindo em geral a linfadenopatia generalizada (presença de gânglios em mais de duas cadeias extra-inguinais, maior que um centímetro de diâmetro, com evolução de três ou mais meses, sem outros sinais ou sintomas associados). Assim, os pacientes passam a um estado de portador assintomático com anticorpos positivos para o HIV. Alguns desenvolvem sintomas leves e sinais que não preenchem a condição definidora de aids. A leucopenia é comum, anemia e trombocitopenia também podem ocorrer. A síndrome aguda do HIV é acompanhada por súbita diminuição da contagem de células CD4, altos níveis de viremia plasmática e concentrações consideráveis de RNA- HIV no plasma. A recuperação clínica é acompanhada pela redução dos níveis de RNA plasmático, representando o desenvolvimento da resposta T citotóxica (T-CD4). A diminuição da contagem de células CD4 ocorre por morte celular induzida pelo HIV. A contagem de CD4 cai de forma progressiva. As concentrações plasmáticas de RNA-HIV mostram um pico inicial durante a infecção aguda, diminuindo então para um ponto de equilíbrio como resultado da soroconversão e do desenvolvimento de uma resposta imunológica. A doença avançada é demonstrada pela contagem de células CD4 < 200/mm3 e pelo desenvolvimento de infecções oportunistas, determinadas neoplasias, síndrome consumptiva e complicações neurológicas. Vários novos princípios de tratamento para a infecção pelo HIV surgiram na década de 90. Novos métodos para avaliar rapidamente os efeitos das drogas sobre o HIV no sangue, isto é, supressão dos níveis plasmáticos de RNA-HIV, e uma melhor compreensão da rápida produção viral, mesmo nos estágios clinicamente inativos da infecção, alteraram a abordagem e o manejo clínico da doença, desde o seu aparecimento. O início do tratamento da infecção pelo HIV tem como objetivo proporcionar um aumento da sobrevida com melhor qualidade ao indivíduo infectado. A abordagem terapêutica visa a maior redução possível da carga viral, pelo maior tempo possível com o objetivo de deter a progressão da doença, prevenindo e/ou reduzindo a possibilidade do 85 secundária, deve-se proceder ao tratamento da infecção e terapêutica supressiva naquelas pacientes com mais de seis recidivas no período de um ano. Fazendo parte do cenário das DST associadas, a sífilis aparece com importante incidência nas pacientes soropositivas. O rastreio de rotina será realizado por meio do VDRL e sua confirmação em casos positivos através de FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody absorption), TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination Assay) ou ELISA( Enzyme-linked Immunosorbent Assay). O tratamento se impõe para titulagens ascendentes ou VDRL reagente, em qualquer titulação, especialmente quando são títulos baixos, se não houver possibilidade de realizar testes confirmatórios ou sem documentação de tratamento anterior. A punção liquórica deve ser considerada para algumas pacientes com o objetivo de avaliar a ocorrência de neurossífilis, que nesses casos pode ser mais incidente. Além disso, o quadro clínico-laboratorial pode sofrer profundas modificações, determinando dificuldades para o diagnóstico e na qualidade da resposta terapêutica. Seguindo-se as vaginoses bacterianas e as candidíases, o HPV (Papilomavírus) também tem alta incidência nessas pacientes. As lesões por HPV costumam ter evolução agressiva nas mulheres imunodeprimidas, com freqüência significativa de recidivas e progressão para neoplasia anogenital diretamente proporcional à intensidade da imunodepressão. Diversos estudos prospectivos mostraram um aumento de dez vezes na freqüência de esfregaços colpocitológicos alterados em mulheres que são portadoras do vírus HIV. Estes, em 97% das vezes apresentam incidência de infecção pelo HPV. Demonstrou-se em estudo com mulheres HIV – positivas gravemente imunossuprimidas que a incidência de lesão de alto grau (SIL de alto grau) é extremamente alta, atingindo taxas superiores a 69%, estabelecidas por meio da identificação viral por PCR ou hibridização molecular. É importante ressaltar o fato de que a terapia anti-retroviral reduz tanto a incidência de lesões condilomatosas como as de alto grau, apesar da persistência da infecção pelo HPV. De acordo com esses dados, a recomendação do Ministério da Saúde, à semelhança do CDC, para o controle e o seguimento das mulheres positivas para o HIV, é a realização do exame colpocitológico, cujo resultado sendo normal, deverá ser repetido após seis meses e se assim persistir, poderá ser realizado anualmente nas pacientes com CD4 > 200 cels/mm3 (enquanto a paciente apresentar CD4 < 200cels/mm3 aconselha-se a realização semestral da colpocitologia). Quando o citopatológico apresentar lesões inflamatórias e/ou atipias, deverá ser repetido em três meses. A presença de lesões intra-epiteliais de significado indeterminado (ASC-US e ASC-H) realizar colposcopia e biópsia, se necessário. 9.5 Terapia Hormonal e Interações Medicamentosas com Anti-Retrovirais Aspectos referentes à TH (Terapia Hormonal) em mulheres no climatério estão descritas no capítulo 13 “Opções Terapêuticas”. A decisão de iniciar ou dar continuidade ao tratamento hormonal deve sempre considerar a peculiaridade de cada mulher, procurando individualizar o regime terapêutico a ser adotado, as doses e as vias a serem empregadas, o tempo de utilização dos hormônios, os benefícios e os riscos desta modalidade de tratamento. 86 A hormonioterapia, que é baseada fundamentalmente na administração de estrogênio, é mais comumente administrada por via oral, sofrendo metabolismo de dupla passagem hepática. O hormônio é absorvido e metabolizado a nível hepático, provocando a modificação de várias proteínas carreadoras (SHBG, CBG e TGB) sem prejuízo ao organismo e de outras que podem, eventualmente, serem prejudiciais (fatores da coagulação VII, IX, X e substrato de renina). Portanto, quando indicada a TH (Terapia Hormonal), é preferível utilizar o estrogênio na forma de estradiol (valerato ou 17 Beta), por via parenteral nas pacientes em tratamento com anti-retrovirais, assim como nas hipertensas, hepatopatas ou com fenômenos tromboembólicos. A via vaginal é mais indicada para pacientes com queixas exclusivamente urogenitais. A nicotina e alguns fármacos alteram a função do citocromo P450, que é responsável direto pelo metabolismo hepático dos esteróides sexuais. Altera, também, a conversão mitocondrial do colesterol à pregnenolona, comprometendo o metabolismo hormonal, reduz os níveis de LH e converte estradiol em 2-metoxi-estrona, metabólito nocivo ao endotélio. É conhecida a interação entre etinil-estradiol e inibidores de protease, notadamente o ritonavir e o nelfinavir, também devido à utilização da mesma via de metabolização (citocromo P450 isoenzima CYP3A), havendo redução de aproximadamente 50% dos níveis séricos do estrogênio. Entretanto, este dado farmacológico não resultou em alterações clinicamente significativas, não havendo, até o momento, contra-indicação na associação de estrogênios com anti-retrovirais. As estatinas podem apresentar interação com o efavirenz, devendo-se então estar atento para a possibilidade de ocorrer toxicidade grave, havendo relato de casos de disfunção hepática e rabdomiólise. Nessas situações, dá-se preferência ao uso de pravastatin e fluvastatin, devido a sua maior segurança. O uso da TH em mulheres HIV positivas acompanham as mesmas indicações e contra-indicações daquelas com sorologia negativa. Cuidados especiais devem ser observados em pacientes em uso de HAART, onde, não raro, são observadas alterações na função hepática e no perfil lipídico. 87 10 AGRAVOS À SAÚDE MAIS FREQÜENTES DURANTE O CLIMATÉRIO A menopausa e o climatério fazem parte de um processo de envelhecimento lento e contínuo, que começa com mudanças sutis do metabolismo. São adaptações fisiológicas do organismo às conseqüências de diversos fatores alguns deles muitas vezes agressivos ou tóxicos ao seu funcionamento. Daí, paralelamente aos fatores hereditários, psicológicos e emocionais, a explicação do maior ou menor adoecimento ou condições de envelhecimento. A maturidade traz consigo um maior respeito para com o sistema glandular e a alimentação, conferindo a necessidade de reajustes em alguns hábitos de vida, para que o equilíbrio seja mantido. Freqüentemente sintomas são atribuídos ao climatério quando, no entanto, há outra patologia associada. As medidas preventivas e promotoras de saúde que podem ser adotadas para evitar o aparecimento destas doenças são assunto do capítulo 7, “Promoção da Saúde no Climatério”. As intervenções para prevenção das doenças cárdio e cerebrovasculares devem envolver todos os profissionais de saúde da atenção básica, assim como os especialistas que prestam assistência às mulheres. A maior ênfase precisa ser dada à adoção de hábitos saudáveis por meio de medidas para o abandono do tabaco, a realização de atividades físicas regularmente e a manutenção do peso corporal adequado. O consumo de uma dieta com baixa quantidade de gorduras saturadas, alta em frutas, vegetais, grãos e fibras e com adequado aporte de proteínas também deve ser incentivado. Estas recomendações devem estar incluídas em cada atendimento, para ajudar as mulheres a reduzir seu próprio risco de doenças cardiovasculares e também porque elas estão em posição privilegiada, para influenciar mudanças de atitude e estilo de vida para seus filhos, para toda a família e pessoas de sua convivência. A seguir, as principais manifestações clínicas e agravos relacionados ao processo de envelhecimento, que podem ocorrer ou se agravar durante o período do climatério. 10.1 Indisposição Esta queixa é comum a muitas mulheres com mais de 30 anos e se justifica muitas vezes tão somente pelo excesso de atribuições a que se submetem. O estresse, a má alimentação, a falta de atividades físicas são, muitas vezes, fatores que se relacionam a tal queixa. No entanto, em casos de fadiga crônica, as causas mais comuns são a anemia, hipoglicemia e o hipotireoidismo. Portanto, é importante uma avaliação mais apurada, com análise laboratorial sempre que este dado estiver presente. Muitas mulheres seguem dietas de restrição calórica pouco balanceada, comprometendo muitas vezes, a ingestão de nutrientes essenciais. De qualquer forma, uma alimentação equilibrada é essencial, ou mesmo o uso de suplementos com ferro, ácido fólico, complexo B e vitamina C, além de uma ingestão regular de carboidratos integrais (ver capítulo 7) podem ser indicados. 90 • CT < 200, HDL ≥ 45: avaliar em 5 anos • CT < 200, HDL < 45: seguimento com perfil lipídico total • CT entre 200 – 239, HDL ≥ 45 e < 2 fatores de risco: avaliar em 1 a 2 anos • CT entre 200 – 239, HDL< 45 e < 2 fatores de risco: seguimento com perfil lipídico total • CT ≥ 240: seguimento com perfil lipídico total Orientar para uma dieta com ingestão diária de menos de 30% de gordura, sendo até 8 – 10% de gordura saturada. Mulheres com DCV 1. Medir perfil lipídico total (os valores podem levar entre quatro a seis semanas para estabilizar depois de um evento cardiovascular ou de um procedimento de revascularização). 2. Promover uma dieta com menos de 30% de gordura, menos de 7% de gordura saturada. 3. Agregar terapia farmacológica à dieta se: • LDL ≥ 220mg/dl em mulheres na pré-menopausa sem fatores de risco • LDL ≥ 190mg/dl em mulheres na pós-menopausa com < 2 fatores de risco • LDL ≥ 160mg/dl em mulheres com ≥ 2 fatores de risco • LDL ≥ 100mg/dl em todas as mulheres com DCV A escolha do medicamento deverá basear-se também nos níveis de triglicérides. 10.5 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) A presença da hipertensão arterial aumenta três a quatro vezes o risco da doença coronariana Controle da Pressão Arterial em níveis normais: 10.5.1 Objetivos Manter os valores da pressão arterial menor que 140/90mmHg. • Valores ótimos: menor que 120/80mmHg 10.5.2 Recomendações 1. Aferir a pressão arterial como parte da avaliação de rotina. 2. Os valores limítrofes de pressão devem ser confirmados em sucessivas visitas. 3. O seguimento estará baseado na história prévia, nos sintomas, na presença de outros fatores de risco e de danos nos órgãos. 91 4. Orientar para mudanças no estilo de vida (controle do peso corpóreo, atividade física, restrição de sal, moderação no consumo de álcool). 5. Se os valores são > 140/90mmHg depois de três meses de modificações no estilo de vida ou se os valores iniciais são > 160mmHg de sistólica e > 100 de diastólica deverá ser iniciado o tratamento farmacológico individualizado. 10.6 Obesidade Segundo alguns estudos o IMC (Índice de Massa Corpórea) alcança o pico máximo entre os 50 e 59 anos. A mudança no metabolismo que acompanha o climatério ocorre à custa da redução da lípase lipoprotéica, responsável, juntamente com o estrogênio, por regular o acúmulo de gordura e sua distribuição nos tecidos. Há uma tendência ao depósito de gordura perivisceral, com o desenvolvimento de um padrão andróide (abdominal) de distribuição de gordura. É freqüente a diminuição das atividades físicas enquanto também ocorre uma menor necessidade calórica pelo organismo, devido à maior lentidão metabólica, com uma substituição gradativa da musculatura por tecido adiposo. Este padrão se relaciona com um risco elevado de doenças cardiovasculares, endócrinas e neoplasias. O IMC normal está entre 20 e 25 e é calculado dividindo-se o peso pela altura ao quadrado (em metro) e a medida da circunferência abdominal é normal quando < 80cm. Outro parâmetro adotado é a relação cintura/quadril, que reflete a gordura central, em que um valor acima de 0,85 reflete aumento do risco cardiovascular. Quadro 8 – Classificação de sobrepeso/obesidade em relação ao IMC Classificação IMC Normal De 18,5 a 24,9 Sobrepeso De 25 a 29,9 Obesidade Grau I De 30 a 34,9 Obesidade Grau II De 35 a 39,9 Obesidade Grau III ≥ a 40 Controlar o excesso de peso atual contribui para reduzir o risco de doença coronariana no futuro. 10.6.1 Tratamento da obesidade 10.6.1.1 Objetivos Índices desejados: • cintura < 80cm • IMC : entre 18,5 e 24,9 kg/m² 10.6.1.2 Recomendações 1. Medir a circunferência da cintura e o IMC como parte da avaliação de rotina. 92 2. Adquirir e manter o peso ideal por meio de dieta e atividade física. 3. Recomendar e apoiar a diminuição de peso nas mulheres com HAS, dislipidemia, DM ou com antecedentes familiares de enfermidades cardiovasculares. 4. Controlar o aumento excessivo de peso durante a gestação. Orientações dietéticas relacionadas às atividades físicas podem ser encontradas no capítulo 7, sobre “Promoção da saúde”. As recomendações, bem como as indicações para tratamento farmacológico específico das doenças abordadas neste capítulo podem ser encontradas no CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA nº 14 – Prevenção Clínica de Doença Cardiovascular, Cérebrovascular e Renal Crônica, e nº 12 – OBESIDADE, ambos publicados em 2006, pelo Ministério da Saúde.(disponíveis em www.saúde.gov.br-publicações) 10.7 Diabetes Mellitus (DM) O consumo excessivo de carboidratos, principalmente os refinados, contribui para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 ou da fase adulta, doença cuja incidência vem crescendo com o aumento de peso da população, aumentando conseqüentemente o risco para doenças cardíacas, hipertensão e acidentes vasculares cerebrais. O excesso de insulina pode provocar gradativamente a intolerância à glicose, reduzir o HDL colesterol e promover vasoconstricção arterial, além de regular o armazenamento de gordura no corpo e a produção de colesterol. Por isso, o desenvolvimento do Diabetes mellitus é também um importante fator de risco para a doença cardíaca coronariana, incrementando-a de três e sete vezes, enquanto que nos homens, de duas a três vezes. 10.7.1 Formas de Diabetes mellitus Tipo-I: Deficiência de insulina. As mulheres jovens portadoras dessa endocrinopatia têm menarca tardia, ciclos irregulares e menopausa precoce, provavelmente por ser de etiologia auto-imune. É insulino-dependente. Tipo-II: Resistência à insulina e disfunção das células beta. Responsável por 90% dos casos de diabetes, interfere nos níveis dos hormônios sexuais, na gordura abdominal e no metabolismo da insulina, porém parece não afetar a idade da menopausa. A adoção de dieta hipoglicêmica e atividade física diária favorecem o controle da glicemia, muitas vezes dispensando a medicação ou retardando o aparecimento da doença. 10.7.2 Controle do Diabetes mellitus 10.7.2.1 Objetivos Para população em geral • Glicemia < 110mg/dL (atualmente há tendência em diminuir este valor para <100mg/dL). 95 • Síndrome da boca dolorosa: é o desconforto na língua ou mucosa oral, sem outras alterações clínicas. Mais comum em tabagistas ou usuárias de antidepressivos. O tratamento é no sentido de estimular as glândulas salivares, por meio do aumento da ingesta hídrica e uso de gomas de mascar. • Refluxo gastroesofágico: devido à idade e mais comumente em obesas, ocorre a gradativa incompetência do esfíncter esofágico inferior. Os sintomas são pirose e regurgitação ácida, além de tosse, laringite e dor torácica encontradas com menor freqüência. O tratamento é feito por meio da substituição de medicamentos que agravam o refluxo e uso de medicações anti-secretoras gástricas, podendo chegar ao tratamento cirúrgico nos casos em que não houver resposta satisfatória. • Dispepsia: definida como dor ou desconforto no abdômen superior, associada ou não à pirose, náuseas, vômitos e empachamento pós-prandial. Pode ser funcional, tratada através de bloqueadores de H2, pró-cinéticos ou inibidores da bomba de prótons, ou orgânica, relacionada à úlcera péptica e a lesões provocadas por medicamentos. 10.10 Alterações Urogenitais 10.10.1 Distopias A etiologia dos prolapsos genitais é relacionada a muitos fatores, como a constituição estrutural óssea e muscular da pelve, a qualidade da assistência obstétrica, a paridade, aos fatores raciais, ao metabolismo do colágeno e ao envelhecimento dos tecidos. A insuficiência estrogênica relativa que se inicia com o climatério, desempenha papel relevante para o surgimento ou agravamento das distopias, devido à diminuição da elasticidade e hipo ou atrofia músculo ligamentar. No entanto, este é um dos fatores responsáveis pelo adelgaçamento das estruturas, que é um processo catabólico geral do envelhecimento. Este processo também ocorre com mulheres jovens portadoras de doenças debilitantes, nutricionais, doenças neurológicas ou associadas a deficiências constitucionais das estruturas de fixação e sustentação da pelve. Além disso, esforços físicos intensos e ou repetidos podem lesar permanentemente as estruturas pélvicas. Fatores raciais também estão relacionados, ocorrendo com maior incidência nas mulheres brancas em relação às orientais e negras. Entre as distopias em seus variados graus estão as cistoceles, uretroceles, retoceles, prolapsos uterinos, da cúpula vaginal e enteroceles. A ruptura perineal decorrente de lacerações de parto, embora não seja distopia, é importante no que se refere à manutenção da funcionalidade das estruturas do assoalho pélvico. O tratamento clínico das distopias genitais pode ser fisioterápico, através dos exercícios de Kegel (vide capítulo 7), medicamentoso ou com uso de pessários. A indicação cirúrgica precisa ser criteriosa em relação à oferta de resultados, em vista das recidivas freqüentes, do processo gradativo de atrofia muscular e da complexidade das estruturas musculares, ligamentares e nervosas envolvidas, responsáveis pela manutenção funcional e estética do aparelho genital feminino. 96 10.10.2 Incontinência Urinária A incontinência urinária ou perda involuntária de urina é um sério problema de saúde que afeta milhões de pessoas e pode ocorrer em qualquer faixa etária, tendendo a manifestar-se mais freqüentemente com o aumentar da idade, principalmente nas mulheres, na perimenopausa. Muitos tratamentos são atualmente utilizados para resolução desta disfunção, que muito além do aspecto físico, afeta a esfera psicoemocional e social do ser humano, que constrangido, pode ter receio de expor seu problema para o profissional de saúde e afasta-se do convívio social. A incontinência urinária ocorre devido a diversos fatores como: enfraquecimento do assoalho pélvico, adelgaçamento do tecido periuretral, danos secundários a partos, cirurgias, radiação, tabagismo, obesidade, distúrbios neurológicos e outros. Alterações relacionadas diretamente aos fatores hormonais sobre o aparelho genital podem ser vistas no capítulo 5, sobre “Fisiologia e manifestações clínicas a curto, médio e longo prazo ”. 10.11 Alterações da Saúde Bucal Muitos problemas odontológicos encontrados nas mulheres que estão no climatério são, na realidade, acompanhados por mudanças físicas, algumas das quais na cavidade bucal, sendo as mais comuns o desconforto bucal e a perda óssea alveolar resultante da osteoporose, sendo que esta pode ser também influenciada pelo fator etiológico da doença periodontal que é a infecção bacteriana. Principais Alterações Fisiológicas nas Mulheres no Climatério: • Mudanças nos níveis hormonais que podem afetar as glândulas salivares deixando- as durante o período do climatério, tanto antes quanto após a menopausa com uma sensação constante de secura na boca; • Com a diminuição da produção do estrogênio observamos alterações na absorção de cálcio da dieta e um aumento dos níveis de cálcio na urina. Isso faz com que estes fatores sistêmicos interajam com fatores locais aumentando o padrão de perda óssea alveolar (doença periodontal). 10.11.1 Doença Periodontal A doença periodontal é caracterizada pela reabsorção do osso alveolar e pela perda dos tecidos de inserção dental e sua etiologia principal é a infecção bacteriana, mas fatores de risco como a idade, alterações imunes, uso de medicamentos, deficiências nutricionais, fumo, estresse, genética e condições sistêmicas como diabetes e outras alterações hormonais acentuam esta doença. Se a pessoa faz a higienização correta ela está menos propícia a sofrer alterações bucais relacionadas a esses fatores de risco. 97 10.11.2 Desconforto Bucal Vários fatores podem levar a um processo de xerostomia e todos podem apresentar a boca seca, vez ou outra, especialmente se há apreensão, tristeza ou estresse. Caso a xerostomia constituir queixa freqüente, deverá ser avaliada, pois pode ser manifestação de problemas de saúde mais sérios ou alguma doença que mereça maior atenção. Podem também apresentar secura dos tecidos bucais, palidez anormal dos tecidos gengivais, vermelhidão e sangramento na escovação, resultando muitas vezes, em um aumento na incidência de cárie. O desconforto bucal inclui sintomas como: • Sensação de secura e boca pegajosa • Dificuldade de deglutição • Sensação de queimação na língua • Sensação de secura na garganta • Lábios rachados • Paladar reduzido ou gosto metálico na boca • Feridas na boca • Mau hálito freqüente • Dificuldade de mastigar/falar Orientações para a prevenção dos agravos à saúde bucal podem ser consultadas no capítulo 7, sobre promoção da saúde. 10.12 Efeitos do Tabagismo Hoje no mundo, estima-se que 250 milhões de mulheres são consumidoras diárias de produtos do tabaco. Estudos indicam ainda que o consumo de derivados do tabaco causa em torno de 50 doenças diferentes, principalmente as doenças cardiovasculares (infarto, angina) o câncer e as doenças respiratórias obstrutivas crônicas – DPOC - (enfisema e bronquite), Em relação aos outros riscos de doenças tabaco-relacionadas, as mulheres fumantes além de terem maiores tendências de desenvolverem câncer em geral, doenças cardiovasculares, DPOC, também apresentam outros tipos de riscos específicos ao gênero. Além disso, a depressão, co-morbidade psiquiátrica mais comumente associada ao tabagismo, é mais freqüente entre mulheres, sendo um dos fatores que contribuem para dificultar a cessação e aumentar a probabilidade de recaída após a parada do hábito de fumar. Estudos também mostram que mulheres começam e continuam a fumar para manterem-se magras, aspecto bastante explorado nas estratégias de marketing, de produtos específicos para o público feminino. O medo do ganho de peso após a cessação do tabagismo é maior entre mulheres, o que tem sido importante fator de recaída.