Manual NOVO Controle da Tuberculose-2010, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Manual NOVO Controle da Tuberculose-2010 e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de Controle da Tuberculose 2010 Apresentação A tuberculose continua a merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo. Ainda obedece a todos os critérios de priorização de um agravo em saúde pública, ou seja, grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade. Apesar de já existirem recursos tecnológicos capazes de promover seu controle, ainda não há perspectiva de obter-se, em futuro próximo, sua eliminação como problema de saúde publica, a não ser que novas vacinas ou medicamentos sejam desenvolvidos. Além disso, a associação da tuberculose com a infecção pelo HIV representa um desafio adicional em escala mundial. Este Manual seguramente terá importância capital para a melhoria das atividades de prevenção, vigilância, diagnóstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organização dos serviços de saúde do SUS, especialmente aqueles da atenção básica. Poderá também ser útil para os movimentos sociais, as organizações de base comunitária, instituições de pesquisas, universidades e outras organizações governamentais e não governamentais. Estas recomendações não poderiam ter sido elaboradas sem o esforço conjunto de todos os colaboradores que participaram das reuniões, dos levantamentos bibliográficos, das revisões, da redação e da revisão dos textos. Desta forma espera-se que sua utilização por profissionais de saúde que atuam não só no Sistema Único de Saúde, como também na assistência privada, contribuam significativamente para ampliar a perspectiva de controle da tuberculose no país e para a melhora da saúde de nossa população. Gerson Penna 2 Sumário 1. Introdução............................................................................................................................. 14 2. Detecção de casos ................................................................................................................. 17 2.1. Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios (SR)............................................................ 17 2.2. Outras doenças respiratórias e estratégia PAL................................................................. 19 3. Tratamento Diretamente Observado (TDO)........................................................................... 21 3.1. Definição........................................................................................................................ 21 3.2. Justificativa ................................................................................................................... 21 3.3. Estratégia operacional .................................................................................................... 21 4. Diagnóstico........................................................................................................................... 24 4.1. Clínico/epidemiológico .................................................................................................. 24 4.2. Bacteriológico ................................................................................................................ 26 4.3. Radiológico .................................................................................................................... 29 4.4. Prova tuberculínica......................................................................................................... 30 4.5. Histopatológico .............................................................................................................. 33 4.6. Outros métodos diagnósticos .......................................................................................... 34 4.7. O diagnóstico da TB na criança ...................................................................................... 39 5 - Tratamento .......................................................................................................................... 47 5.1 - Princípios do tratamento................................................................................................ 47 5.2. A escolha do melhor esquema de tratamento .................................................................. 48 5.3. Regimes de tratamento ................................................................................................... 50 5.4. Esquemas de tratamento ................................................................................................. 50 5.5. Reações adversas............................................................................................................ 55 5.6. Condições especiais........................................................................................................ 57 5.7. Controle do tratamento ................................................................................................... 60 6. Tuberculose e HIV ................................................................................................................ 63 6.1. Diagnóstico Clínico/epidemiológico ............................................................................... 63 6.3. Tratamento antirretroviral (TARV)................................................................................. 65 6.4. Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose ................................................................ 73 7. Tuberculose e tabagismo ....................................................................................................... 77 7.1. A associação entre o uso do tabaco e a TB...................................................................... 77 7.2. O envolvimento ativo do Programa de Controle da Tuberculose no controle do tabaco... 77 7.3. Integrando breves intervenções no controle do tabaco nas atividades do programa de controle da TB ...................................................................................................................... 78 7.4. Tornando todas as unidades de tratamento da TB livres do tabaco .................................. 80 7.5. Fortalecendo o sistema de saúde para instituir o tratamento para a dependência do tabaco no Programa Nacional de Controle da Tuberculose ............................................................... 81 8. Controle dos contatos............................................................................................................ 83 8.1. Definições para proceder ao controle de contatos............................................................ 83 8.2. Processo de avaliação de contatos................................................................................... 83 9. Tratamento preventivo da tuberculose ................................................................................... 87 9.1. Prevenção da infecção latente ou quimioprofilaxia primária ........................................... 87 9.2. Tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária ...................................... 87 5 Grupos Técnicos e colaboradores na elaboração deste manual Alexandra Sanchez Ana Alice Pereira Anete Trajman Anna Machado Marques Antônio Carlos Moreira Lemos Bernard Larouzé Cláudia Montero Cleocy A Mendes Denise Arakaki-Sanchez Erivelton Oliveira Souza Eunice Atsuko Totumi Cunha Fábio Moherdaui Gisele Pinto de Oliveira João Moreira Joel Keravec Jorge Luíz da Rocha Lia Selig Liandro Lindner Laedi Alves Rodrigues Santos Luiz Carlos C Alves Márcia Adriana Silva Nunes Maria Alice Silva Telles Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira Maria de Fatima B Pombo March Maria Josefa Penon Rujula Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Esther Pinto Daltro Marta Osório Ribeiro Martha Maria Oliveira Mauro Niskier Sanchez Moisés Palaci Mônica Kramer Noronha Andrade Naomi Kawaoka Komatsu Paulo Albuquerque Paulo César Basta Patrícia Werlang Regiane Aparecida de Paulo Regina Zuim Rita Lecco Fioravanti Rosa Maria Ferreira Rosália Maia Rosana Alves Roselene L de O. Figueiredo Rossana Coimbra Brito Rubia Laine de Paula Andrade 6 Grupos Técnicos e colaboradores na elaboração deste manual Ruth Glatt Sabrina Pressman Selma Suzuki Sidnei Ferreira Sidney Bombarda Silmara Pacheco Sinaida Teixeira Martins Solange Cezar Cavalcanti Solange Goncalves David Solange Aparecida G. M. Pongelupi Stefano Barbosa Codenotti Susana Beatriz Vianna Jardim Tatiana Silva Estrela Tereza Cristina Scatena Villa Terezinha Martire Thalita Abreu Vera Costa e Silva Verônica Ferreira Machado Vilma Diuana Zelinda Habib Dantas Santana 7 Parcerias Centro de Referência Professor Hélio Fraga (CRPHF) – FIOCRUZ Fundação Ataulfo de Paiva (FAP) Fundo Global Management Sciences for Health (MSH) - Brasil Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (Rede TB) Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) 10 UNION International Union Against Tuberculosis and Lung Disease UP Unidades prisionais UPA Unidade de Pronto Atendimento UTI Unidade de Terapia Intensiva VE Vigilância Epidemiológica VT Virgem de tratamento WHO Word Health Organization XDR Cepas de M. tuberculosis resistentes à R, H, uma fluoroquinolona e a um aminoglicosídio de segunda linha Z Pirazinamida 11 ii. Sumário Executivo O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) conta com um Comitê Técnico Assessor (CTA) instituído na Portaria da SVS nº 62 de 29/04/2008. É composto por pessoas de reconhecido saber nas diversas áreas afins ao controle da tuberculose, representantes de vários segmentos e instituições parceiras. Em outubro de 2008, o PNCT solicitou a parceria do CTA para proceder à revisão das recomendações vigentes no país para o controle da tuberculose (TB). Método: O CTA organizou-se em Grupos Técnicos (GT) Permanentes, divididos por áreas a serem revisadas: Clínica, Atenção, Sistema de Informações, Rede de Laboratórios, Pesquisas e Hospitais. Posteriormente, provisoriamente foram estabelecidos os GT de Pediatria; da população privada de liberdade; da população em situação de rua; dos povos indígenas; dos profissionais de saúde; e do tabagismo. O material de base para a revisão foi o texto do Guia de Vigilância da FUNASA, ano 2002. Os temas e textos a serem revisados foram divididos entre os participantes que, individualmente ou em grupo, procederam revisões bibliográficas em busca das melhores evidências sobre os temas identificados. Os resultados das revisões foram trazidos para as reuniões dos GT, onde foram discutidos também o impacto e à viabilidade das recomendações. Os textos produzidos pelos GT foram aprovados pelo CTA e, na ausência de consenso, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tomou as decisões finais, de acordo com as diretrizes do PNCT/SVS/MS. Foi solicitado aos autores a inserção no texto de referências que remetessem o leitor a fontes para maior aprofundamento dos temas abordados, ou que justificassem mudanças propostas, excluindo-se referências clássicas de temas frequentemente explorados. As referências bibliográficas encontram-se no final de cada capítulo para maior facilidade de consulta. Descrição dos capítulos No capítulo 1, aborda-se o problema da tuberculose, os indicadores nacionais e internacionais e as diretrizes internacionais, dando ênfase à estratégia do tratamento diretamente observado (DOTs) e Stop TB. O capítulo 2 enfatiza uma das principais atividades de controle da tuberculose: a detecção de casos. O conceito de sintomático respiratório manteve-se com o corte de três semanas, para fins operacionais, mas o corte de duas semanas pode ser considerado em situações operacionais favoráveis e/ou em populações especiais. A operacionalização e estratégias especiais de busca ativa são recomendadas, além da apresentação da estratégia PAL, recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) desde 2003 que orienta a abordagem de pacientes com doença respiratória. O capítulo 3 é voltado para o componente da observação da tomada dos medicamentos, parte da estratégia DOTs. A observação da tomada de medicamentos deverá ser feita diariamente, de segunda -feira à sexta-feira, mas, para fins operacionais, serão considerados em tratamento diretamente observado (TDO) àqueles doentes com 24 doses supervisionadas na primeira fase do tratamento e 48 doses supervisionadas na segunda fase, o que trará uma diferença da recomendação anterior. Cabe ressaltar que preferencialmente houve a opção da utilização do 12 termo “tratamento diretamente observado”, com sigla TDO (da sigla DOT em inglês, já consagrada). O capítulo 4 explora o diagnóstico clínico, radiológico e histopatológico já classicamente estabelecidos. No diagnóstico bacteriológico, damos ênfase à baciloscopia e à cultura, estabelecendo novas indicações para cultura e teste de sensibilidade, em especial para todo paciente com baciloscopia positiva no segundo mês de tratamento. Outros métodos diagnósticos são descritos, mesmo os não preconizados para fins de ações de saúde pública, para conhecimento das novas perspectivas nesta área. O diagnóstico da TB na criança mereceu um item diferenciado, por sua especificidade e importância. Os esquemas de tratamento preconizados atualmente pelo PNCT são descritos no capítulo 5, além das bases e os princípios do tratamento. Mudanças nos esquemas terapêuticos foram introduzidas. Foram extintos os esquemas I, IR e III. Ao esquema básico para adultos, em formulação com dose fixa combinada, foi acrescido o etambutol. O novo esquema terapêutico já vem sendo implantado no país desde 2009, a partir da publicação da Nota Técnica de outubro de 2009.. Orientações para condução dos efeitos adversos foram acrescentadas, e esquemas especiais para pacientes com hepatopatia foram revistos. O capítulo 6 trata, em separado, das especificidades da associação tuberculose e infecção pelo HIV. Todo produzido de acordo com o Programa Nacional de DST/aids, respeitando e seus consensos permanentemente revistos. O capítulo 7 é uma novidade nos manuais de controle da tuberculose no Brasil. A associação da doença com o tabagismo mereceu um capítulo especial, redigido por profissionais da Organização Mundial da Saúde, de acordo com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo brasileiro. Os capítulos 8 e 9 tratam de orientações para o controle de contatos e tratamento preventivo da tuberculose. Preconiza-se que serviços e /ou municípios com indicadores favoráveis para o controle da TB iniciem os procedimentos para a profilaxia dos contatos adultos. Os grupos especiais com indicação de tratamento preventivo foram expandidos e especial ênfase deve continuar a ser dada nos contatos menores de 5 anos e pessoas infectadas com HIV. No capítulo 10, referente à vacinação, foram atualizadas condutas já estabelecidas em outras publicações, que suspendem a revacinação com BGG em crianças e estabelecem a não indicação de vacinação para profissionais de saúde. A crescente preocupação com biossegurança ganhou um capítulo especial, o capítulo 11, que preconiza medidas para diminuir o risco de transmissão do M. tuberculosis (M. tb) no domicílio, na comunidade e em unidades de saúde. O capítulo 12 trata da TB com resistência aos fármacos. Problema crescente mundialmente, que requer respostas nacionais em seu enfrentamento. Modificações no esquema padronizado para o tratamento da multirresistência são propostas além de preconização de condutas para a condução de monorresistências e polirresistências. 15 Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergência mundial e passou a recomendar a estratégia DOTs como resposta global para o controle da doença. Esta estratégia pode ser entendida como um conjunto de boas práticas para o controle da TB e fundamenta-se em cinco componentes1: 1- Compromisso político com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, elaboração de planos de ação (com definição de atividades, metas, prazos e responsabilidades) e mobilização social; 2- Diagnóstico de casos por meio de exames bacteriológicos de qualidade; 3- Tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e apoio ao paciente; 4- Fornecimento e gestão eficaz de medicamentos; 5- Sistema de monitoramento e avaliação ágil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a notificação até o encerramento do caso. Em 2006, a estratégia STOP-TB/OMS é lançada visando o alcance das metas globais 1 . Esta estratégia apresenta seis componentes, sendo que a estratégia DOTs continua sendo central, são eles: 1- Buscar a expansão e o aperfeiçoamento da qualidade da estratégia DOTs. 2- Tratar a coinfecção TB/HIV, TB-MDR e outros desafios:  Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas.  Prevenir e controlar a TB-MDR.  Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situação de rua e outras populações mais vulneráveis. 3 – Contribuir para o fortalecimento do Sistema de Saúde:  Participar ativamente nos esforços para melhorar as políticas de saúde, recursos humanos, financiamento, gestão, de atenção e sistemas de informação.  Compartilhar inovações para fortalecer o Sistema de Saúde, incluindo a abordagem integral à saúde pulmonar.  Adaptar inovações de outras áreas. 4- Envolver todos os provedores da saúde:  Abordagens público-pública e público-privada.  Padronizações internacionais de Atenção à TB. 5- Empoderar portadores de TB e comunidades:  Advocacia, comunicação e mobilização social;  Participação comunitária na Atenção à TB; 16  Carta de direitos do paciente. 6 – Capacitar e Promover a pesquisa:  Pesquisas operacionais, levando em consideração as necessidades dos Programas de Controle.  Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnósticos, medicamentos e vacinas. Referências Bibliográficas 1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy, financing. Geneva: World Health Organization; 2009. 2. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy, financing. Geneva: World Health Organization; 2008. 17 2. Detecção de casos Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmissão da doença. A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente a totalidade dos casos. A infecção ocorre a partir da inalação de núcleos secos de gotículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro de doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea). Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte de infecção. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que tenham resultado positivo à cultura, são muito menos eficientes como fontes de transmissão, embora isto possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem a doença. 2.1. Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios (SR) 2.1.1 – Definição É a atividade de saúde pública (conceito programático) orientada a identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a 3 semanas - Sintomático Respiratório - consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando a descoberta dos casos bacilíferos. A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (nível primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente 1, 2, 3, 4 . 2.1.2 – Justificativa Para interromper a cadeia de transmissão da TB é fundamental a descoberta precoce dos casos bacilíferos. Sendo assim, a busca ativa na população de pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratégia priorizada nos serviços de saúde para a descoberta destes casos. É importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose são da forma pulmonar e, destes, 60% são bacilíferos. Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é importante medida para interromper a cadeia de transmissão, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno. Para definir o ponto de corte da duração da tosse e a atividade de busca do SR, é necessário considerar a sensibilidade e especificidade que se deseja obter e o tipo de população que será investigada. Internacionalmente, vários estudos mostram que o ponto de corte de três semanas apresenta um bom equilíbrio entre a sensibilidade e especificidade 5, 6, 7, 8. 20 Referencias bibliográficas: 1. Golub JE, Mohan CI, Comstock GW, Chaisson RE. Active case finding of tuberculosis: historical perspective and future prospects [Review Article]. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(11): 1183-203. 2. Toman K. Organización Panamericana de la Salud. Tuberculosis Deteccion de casos y quimioterapia. Publicacion Científica 1980; 392. 3. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy, financing. Geneva: World Health Organization; 2009. 4. American Thoracic Society, CDC, Infectious Disease Society f America. Treatment of Tuberculosis. MMWR, 2005; 52(RR11):1-77. 5. Baily GVJ, Savic D, Gothi GD, Naidyu VB, Nair SS. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a District of South India. Bull WHO 1967; 37(6): 875-92. 6. Nyunt UT, Ko Gyi U, Kahn G, Than Tin D, Aye UB. Tuberculosis baseline survey in Burma in 1972. Tubercle 1974; 55: 313-25. 7. Santha T, Garg R, Subramani R, Chandrasekaran V, Selvakumar N, Sisodia RS et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 61-8. 8. Aluoch, 1984 e Santha T, Garg R, Subramani R, et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 61–68) 9. World Health Organization. Practical Approach to Lung Health (PAL): A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions in people five years of age and over. Geneva: Wolrd Health Organization; 2005 21 3. Tratamento Diretamente Observado (TDO) O TDO é um elemento chave da estratégia DOTS que visa o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura. 3.1. Definição O tratamento diretamente observado constitui uma mudança na forma de administrar os medicamentos, sem mudanças no esquema terapêutico: o profissional treinado passa a observar a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamento até a sua cura. 3.2. Justificativa Taxas de cura inferiores à meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no país. 3.3. Estratégia operacional Todo caso de tuberculose (novos e retratamentos) deve realizar o tratamento diretamente observado, pois não é possível predizer os casos que irão aderir ao tratamento1. O tratamento diretamente observado é mais que ver a deglutição dos medicamentos. É necessário construir um vínculo entre o doente e o profissional de saúde, bem como entre o doente e o serviço de saúde. Torna-se também necessário remover as barreiras que impeçam a adesão, utilizando estratégias de reabilitação social, melhora da auto-estima, qualificação profissional e outras demandas sociais. A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de saúde e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de atenção à saúde existente. É desejável que a tomada observada seja diária, de segunda à sexta-feira. No entanto, se para o doente a opção de três vezes por semana for a única possível, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada diária, incluindo os dias em que o tratamento não será observado. O uso de incentivos (lanche, auxílio alimentação e outros) e facilitadores (vale- transporte) está recomendado como motivação para o TDO. O doente pode ir ao serviço para receber a medicação, ou o profissional do serviço pode ir ao domicílio. É importante observar que o local de administração do medicamento ou a opção por observação não diária deve dizer respeito às dificuldades do doente e nunca do serviço. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para a definição se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção. 22 Para a implementação do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as seguintes modalidades de supervisão:  Domiciliar: observação realizada na residência do paciente ou em local por ele solicitado.  Na Unidade de Saúde – observação em unidades de ESF, UBS, Serviço de atendimento de HIV/aids ou Hospitais.  Prisional: observação no sistema prisional.  Compartilhada: quando o doente recebe a consulta médica em uma unidade de saúde, e faz o TDO em outra unidade de saúde, mais próxima em relação ao seu domicílio ou trabalho. Excepcionalmente, quando não for possível escolher nenhuma das modalidades acima, a unidade poderá propor ao doente que a observação seja realizada por uma pessoa da família ou da comunidade treinada e supervisionada por profissional de saúde para realizar este procedimento. Nestes casos, a unidade deverá visitar o doente e o seu responsável semanalmente para monitorar o tratamento. Atenção reforçada deve ser dispensada nestas situações, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observação do tratamento2,3. Para implantação do TDO deve-se observar as seguintes etapas de organização dos serviços: Na unidade de saúde:  Identificar e ordenar local na unidade para o acolhimento do paciente e observação da tomada dos medicamentos com água potável e copos descartáveis.  Viabilizar incentivos e facilitadores.  Utilizar instrumentos de registro – ficha de controle de TDO (ANEXO 2), cartão do paciente.  Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar à adesão ao tratamento a cada visita do paciente.  Em caso de falta do paciente, proceder contato telefônico e/ou visita domiciliar, preferencialmente no mesmo dia. No domicílio:  Estabelecer fluxo de visitas e supervisão dos ACS ou outros profissionais de saúde responsáveis pelo TDO.  Utilizar instrumentos de registro – ficha de controle de TDO (ANEXO 2), cartão do paciente.  Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar à adesão ao tratamento a cada visista. 25 As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas diagnosticadas em nosso meio são listadas a seguir. Tuberculose pleural - É a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivíduos HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca em 60%. Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispnéia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evolução dos sintomas. A cultura, associada ao exame histopatológico do fragmento pleural, permite o diagnóstico em até 90% casos. Os rendimentos da baciloscopia e da cultura do líquido pleural são respectivamente menores que 5% e 40%. Empiema pleural tuberculoso - É conseqüência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também pneumotórax secundário à fístula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espaço pleural. Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por bactéria comum. Tuberculose ganglionar periférica - É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervical anterior e posterior, além da supraclavicular. Nos pacientes HIV soropositivos, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior acometimento do estado geral. Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea, com a inflamação da pele adjacente. O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou biópsia ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos. TB meningoencefálica - É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais freqüente em crianças abaixo dos seis anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração superior a 4 semanas). Na forma subaguda, cursa com cefaléia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia, vômitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais, ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertensão intracraniana (edema de papila). Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas com cefaléia, até que o acometimento de pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central é a forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentação, o quadro clínico é o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana. A febre pode não estar presente. Tuberculose pericárdica - Tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente à TB pleural. Os principais sintomas são dor torácica, tosse seca e dispnéia. Muitas vezes, a dor não se manifesta como a dor pericárdica clássica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros 26 inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal (ascite). Raramente provoca clínica de tamponamento cardíaco. Tuberculose óssea - É mais comum em crianças (10 a 20% das lesões extrapulmonares na infância), ou em pessoas entre as 4ª e 5ª décadas. Atinge mais a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e por até 50% de todos os casos de TB óssea. O quadro clínico é a tríade dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna, e afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a lombar. 4.2. Bacteriológico A pesquisa bacteriológica é método de importância fundamental em adultos, tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento 3, e será usado na ordem de prioridade abaixo detalhada: 4.2.1. Exame microscópico direto - baciloscopia direta Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) pelo método de Ziehl-Nielsen é a técnica mais utilizada em nosso meio. A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão. A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:  Critérios de definição de sintomático respiratório (exame de escarro) (ver cap 2);  Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro);  Suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais biológicos diversos). A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras: uma, por ocasião da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais. 4.2.2 Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. Os métodos clássicos para cultura de micobactérias utilizam a semeadura da amostra em meios de cultura sólidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados são meios sólidos a 27 base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Têm a vantagem de serem os de menor custo e de apresentarem um índice de contaminação menor. A desvantagem do meio sólido é o tempo de detecção do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias podendo se estender por até 8 semanas. Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade pelos laboratórios do país são: o método das proporções que utiliza meio sólido, e portanto tem seu resultado após 42 dias de incubação e os métodos que utilizam o meio líquido, com resultados disponíveis após 5 a 13 dias. Os antimicobacterianos testados em geral são Estreptomicina, Isoniazida, Rifampicina, Etambutol e Pirazinamida. A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou pode ser analisada por meio de técnicas moleculares. A cultura para micobactéria é indicada nos seguintes casos:  Suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;  Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);  Suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo crianças);  Suspeitos de TB extrapulmonar;  Casos suspeitos de infecções causadas por Micobactérias Não Tuberculosas (MNT); (nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC). Cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia está indicada nos seguintes casos:  Contatos de casos de tuberculose resistente;  Pacientes com antecedentes de tratamento prévio independentemente do tempo decorrido;  Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;  Paciente com baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento;  Falência ao tratamento antiTB (ver cap 5).  Em investigação de populações com maior risco de albergarem cepa de M.tuberculosis resistente (profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que não adotam medidas de biossegurança e instituições de longa permanência) ou com difícil abordagem subseqüente (indígenas) (ver cap 13) A técnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica (5ml de NaCl 3 a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da árvore brônquica, tanto para a baciloscopia direta como para a cultura. Para a obtenção da solução a 3% utilizar o seguinte recurso: 5ml de soro fisiológico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%. A indução do escarro deve sempre ser realizada em condições adequadas de biossegurança (ver cap 11). 30 vaso sangüíneo, há uma grave disseminação miliar (ver adiante). A TB primária pode ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infância). TB pós-primária - Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogêneo, pequenos nódulos e/ou estrias, são aspectos sugestivos de TB pós primária ou secundária. A evolução das imagens é lenta e a localização típica é nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmões. Cavitação única ou múltipla, geralmente sem nível hidroaéreo, com diâmetro médio de 2 cm e que não costuma ultrapassar 5 centímetros é muito sugestiva, embora não exclusiva, de TB. Outras formas menos comuns de apresentação radiológica de TB pulmonar são a forma nodular (única ou múltipla) que simula a doença maligna, e a cavitação localizada atipicamente em lobo inferior simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primária, também na TB secundária pode ocorrer uma consolidação pneumônica simulando pneumonia bacteriana, com broncograma aéreo. Na TB secundária não há linfonodomegalia hilar satélite. Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avançada imunossupressão, ela pode ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestações radiográficas da TB associada à aids dependem do grau de imunossupressão e que naqueles com dosagem de linfócitos CD4 abaixo de 200 células/mm3 a radiografia de tórax pode ser normal em até 20% dos casos. O aspecto miliar na radiografia de tórax pode ocorrer tanto na TB primária quanto na TB pós-primária e corresponde a um quadro de disseminação hematogênica da doença. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1-3 mm de diâmetro, distribuídas de forma simétrica em até 90% dos casos. Pode haver associação com opacidades parenquimatosas em até 40% dos casos, em crianças. Linfonodomegalias são observadas em 95% das crianças e em cerca de 10% dos adultos. Seqüela de TB - Nódulos pulmonares densos, com calcificação visível ou não, podem ser vistos em lobos superiores e região hilar. Estes nódulos podem ser acompanhados de cicatriz fibrótica que geralmente cursa com perda volumétrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores são também um achado comum da seqüela de TB, embora inespecífico. Outros exames de imagem: Tomografia computadorizada ou ressonância magnética de SNC - Na TB meningoencefálica, como o diagnóstico precoce é associado a menor morbi/mortalidade, o exame de neuroimagem com contraste deve ser o primeiro exame a ser realizado. Os três achados mais comuns na meningite por TB são: hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral. Exames de imagem de estruturas ósseas - A osteomielite pode se apresentar radiologicamente como lesões císticas bem definidas, áreas de osteólise ou como lesões infiltrativas. Na TB de coluna vertebral, o RX, bem como a ultrassonografia e a TC, mostram acometimento de tecidos moles, esclerose óssea e destruição dos elementos posteriores do corpo vertebral. A ressonância magnética é capaz de avaliar o envolvimento precoce da medula óssea a da extensão da lesão para os tecidos moles. 4.4. Prova tuberculínica 31 A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos. É utilizada, nas pessoas (adultos e crianças), para o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB doença (vide item 4.7) 6. Tuberculina e Técnica No Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, que contém 2 UT (unidades de tuberculina), e guarda equivalência biológica com 5 UT de PPD-S, utilizada em outros países. A solução da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2ºC e 8ºC e não deve ser exposta à luz solar direta. A técnica de aplicação, de leitura e o material utilizado são padronizados pela OMS 7. A aplicação e a leitura da prova tuberculínica devem ser realizadas por profissionais treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergências. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação 8, podendo este prazo ser estendido para 96 horas 9 caso o paciente falte à leitura na data agendada. O maior diâmetro transverso da área do endurado palpável deve ser medido com régua milimetrada transparente, e o resultado, registrado em milímetros. Interpretação O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento. Reações falso-positivas podem ocorrer em indivíduos infectados por outras micobactérias ou vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados (ou re-vacinados) após o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reações maiores e mais duradouras. Entretanto, a reação tende a diminuir com o passar do tempo, e se a PT for realizada 10 anos ou mais após a última vacinação, o efeito da BCG sobre ela poderá ser mínimo 9,10,11,12,13. No Brasil, a cobertura pela BCG é universal, e a vacinação com BCG usualmente realizada nos primeiros dias de vida. A interpretação e conduta diante do resultado da PT depende de 11:  Probabilidade de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) – critério epidemiológico  Risco de adoecimento por TB  Tamanho do endurado  Idade 32 A correta interpretação da PT é importante para a tomada de decisões a respeito das indicações do tratamento da ILTB. Reações falso-negativas (indivíduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nas seguintes circunstâncias (Quadro 1): 35 pulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV (ver cap 6). Exceto nestes casos, não estão indicados na rotina diagnóstica da TB em nosso meio 22, 23. 4.6.3. Testes Fenotípicos Diagnóstico de TB por meio de: Detecção de consumo de O2 - Testes não radiométricos (não produzem resíduo radioativo) manuais e automatizados como o ESP II ® (Difco Laboratories, Detroit, Mich.), o MB/BacT® (Biomerieux) e MGIT® (Mycobacteria Growth Indicator Tube-MGIT, Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) permitem a obtenção de resultado em torno de 10 dias, mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporação em países em desenvolvimento24. Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema automatizado MGIT960 no diagnóstico de TB no SUS estão em fase final de avaliação. Detecção do fator corda - Método não automatizado em meio líquido a base de ágar, a técnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS),25, 26 permite após 8 dias a visualização do fator corda formado pela micobactéria em crescimento em microscópio com lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos até o momento sugerem que a técnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos métodos de cultura tradicionais. Apesar de reduzir o tempo de obtenção do resultado, requer técnicos de laboratório com elevado grau de proficiência e de biossegurança em razão do uso de meio líquido em placas de Petri 27. Detecção de TB resistente MGIT960® - No final da década de 90, o MGIT960®, método totalmente automatizado e não radiométrico, passou a ser considerado padrão ouro, pois além de demonstrar performance similar ao método de proporções, apresentou tempo médio de detecção de 7 dias. Em nosso meio, observou-se elevada concordância entre a performance do MGIT960® e os três métodos até então considerados de referência para o diagnóstico de TB resistente: a) Método de Proporções, b) Bactec 460®, e c) Razão da resistência 28. O MGIT 960® está validado e aprovado pela ANVISA para os seguintes fármacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol. MB/BacT® - Também tem demonstrado boa concordância para as cepas sensíveis e resistentes a rifampicina e a isoniazida, e para as cepas sensíveis à estreptomicina quando comparados ao método de proporções. Versatrek® - É um bom método para a detecção da resistência a rifampicina e a isoniazida; porém não em relação ao etambutol e à estreptomicina, quando comparado aos métodos considerados padrão ouro (Método de proporções e MGIT960).  Tanto o Método MB/BacT® como o Versatrek® não foram validados pela OMS para realização de teste de sensibilidade. ETEST® (AB BIODISK, Solna, Suécia) - É um teste de sensibilidade quantitativo cujo resultado se obtém 5 a 10 dias após o crescimento de M.tuberculosis no meio de cultura. ETEST® apresenta uma elevada concordância para a detecção de cepas multirresistentes ao ser comparado com o Método de proporções. Por ser um método de baixo custo, pode ser uma opção para países em desenvolvimento para o diagnóstico rápido da resistência micobacteriana. 36 Testes colorimétricos - São classificados como métodos in house. Destes o Ensaio da Nitrato Redutase e o Ensaio de Rezasurina em microplaca foram selecionados para possível recomendação pela OMS para diagnóstico de resistência em teste de sensibilidade em M. tuberculosis 29,30. 4.6.4. Testes imunossorológicos Até o momento não estão recomendados testes sorológicos comerciais ou in house para o diagnóstico da tuberculose em virtude da grande variabilidade na performance dos kits sorológicos e sensibilidade maior em pacientes com baciloscopia positiva. A maioria dos testes se baseia na detecção de anticorpos produzidos contra componentes de M. tuberculosis. São escassos os estudos sobre a detecção de antígenos. Embora sejam métodos rápidos, podem apresentar menor especificidade dos antígenos disponíveis, em razão de reações cruzadas com outros microrganismos 16,17. 4.6.5. Testes imunológicos - Ensaios para detecção de gama interferon (IGRAs) Estes testes, baseados na estimulação da resposta celular usando peptídeos ausentes no BCG e em outras micobactérias atípicas, detecta a produção de gama interferon [interferon- gamma release assays (IGRA)] e utiliza amostras de sangue periférico. Assim como a prova tuberculínica, o IGRA não distingue tuberculose infecção de TB doença. Alguns estudos sugerem que o contexto epidemiológico influencia sobremaneira o seu desempenho e o seu valor preditivo em indivíduos sob suspeita de tuberculose latente, ainda não foi estabelecido 31, 32. Além disso, a eficácia destes testes em populações especiais como em indivíduos infectados pelo HIV e em crianças foi também pouco avaliada. Estes testes ainda não são recomendados para uso na rotina diagnóstica de TB ativa e/ou latente, em nosso meio. 4.6.6. Adenosinadeaminase (ADA) Em amostras clínicas (fluidos), a detecção da ADA, enzima intracelular presente particularmente no linfócito ativado, pode auxiliar no diagnóstico da TB ativa. O teste é colorimétrico baseado na técnica de Giusti comercializado, é de fácil execução em qualquer laboratório que disponha de espectofômetro. A determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros como idade (<45anos), predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite tuberculosa 33, 34. No uso de teste ADA in house, este teste somente pode ser disponibilizado em laboratórios aprovados em programas de acreditação laboratorial, para minimizar o risco de baixa confiabilidade nos resultados oferecidos. 4.6.7. Amplificação de bacteriófagos Estes métodos utilizam micobacteriófagos como indicadores da presença de M. tuberculosis viáveis no espécime clínico. Não requer equipamento especializado e sua leitura é visual, necessitando apenas conhecimento em técnicas básicas de microbiologia. Entre os testes comercializados, o ensaio FASTPlaque TB® (Biotec Laboratories Ltd, Ipswich, Inglaterra), encontra-se disponível comercialmente 35,36. Os bacteriófagos protegidos dentro das bactérias do complexo M. tuberculosis continuam se replicando e formam placas de 37 inibição no crescimento em tapete de micobactéria de crescimento rápido utilizada como célula indicadora – M. smegmatis. Estudos de custo-efetividade sobre estes testes em países em desenvolvimento são necessários para avaliar a pertinência de seu uso na rotina diagnóstica de TB e TB resistente. 4.6.8. Testes moleculares Os testes moleculares para o diagnóstico da TB são baseados na amplificação e detecção de seqüências específicas de ácidos nucléicos do complexo M. tuberculosis em espécimes clínicos, fornecendo resultados em 24-48 h, chamados testes de amplificação de ácidos nucléicos (TAAN). A complexidade dos TAAN comerciais existentes têm dificultado o seu uso e avaliação da sua performance em condições de rotina em países de elevada carga de TB. Recentemente novos testes moleculares foram desenvolvidos para detecção da TB e TB resistente à rifampicina, para uso em países de elevada carga de TB. Em resumo, há grande variabilidade da acurácia dos testes moleculares no diagnóstico da TB ativa, com valores menores de sensibilidade em relação a especificidade. Nos locais onde sua performance e custo efetividade tem sido avaliada em condições de rotina, os TAAN comercializados: a) apresentaram baixos valores preditivos negativos (resultados negativos não afastam a possibilidade de TB ativa ou de TB resistente), apesar de permitir o diagnóstico precoce de TB em cerca de 60% dos casos com BAAR negativo (sensibilidade), b) podem ser úteis na rotina diagnóstica em razão da elevada especificidade e valores preditivos positivos. Um resultado positivo, em regiões de baixa prevalência de micobactéria não tuberculosa, sugere em principio o diagnóstico de TB ativa, sendo necessário repetir o teste para confirmação, e manutenção do tratamento antiTB, caso iniciado como tratamento de prova. É importante salientar que os TAAN foram aprovados em países industrializados apenas para uso em amostras respiratórias, ou seja, para a investigação de TB pulmonar, em pacientes adultos, sem história prévia de tratamento antiTB. Não devem ser utilizados para o monitoramento do tratamento e não substituem o exame de cultura para micobactérias. TAAN comercializados Os primeiros kits comerciais disponibilizados foram Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test (Amplicor) da Roche Diagnostic Systems Inc., NJ) e Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (MTD) da Gen-Probe Inc., San Diego, CA. Ambos receberam aprovação pelo Food and Drug Administration (FDA) nos EUA. Posteriormente, foi disponibilizado versão automatizada do Amplicor, o COBAS Amplicor MTB test da Roche Diagnostics, Switzerland, e mais recentemente, foi introduzido o teste qualitativo COBAS TaqMan MTB que utiliza PCR em tempo real. Ambos os testes devem ser utilizados em amostras respiratórias positivas à baciloscopia. Interpretação cuidadosa deve ser feita nos casos de pacientes tratados previamente para TB e/ou aqueles coinfectados pelo HIV 40 A prova tuberculínica pode ser interpretada como sugestiva de infecção por M. tuberculosis quando IGUAL OU superior a 5 mm em crianças não vacinadas com BCG, CRIANÇAS vacinadas há mais de 2 anos OU COM QUALQUER CONDIÇÃO IMUNODEPRESSORA. Em crianças vacinadas há menos de 2 anos consideramos sugestivo de infecção PT IGUAL OU superior a 10 mm. 41 Quadro 2: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e em adolescentes negativos à baciloscopia Quadro clínico – radiológico Contato com adulto tuberculoso Teste tuberculínico* Estado nutricional Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas  Adenomegalia hilar ou padrão miliar Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns Próximo, nos últimos 2 anos  ≥ 5 mm em não vacinados com BCG; vacinados ≥ 2 anos; imunossuprimid os ou  ≥10 mm em vacinados < 2anos Desnutrição grave Assintomático ou com sintomas < 2 semanas Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas Infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos Radiografia normal Ocasional ou negativo 0 - 4 mm Legenda: pts – pontos; Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG Interpretação: Maior ou igual a 40 pontos Diagnóstico muito provável 30 a 35 pontos Diagnóstico possível Igual ou inferior a 25 pontos Diagnóstico pouco provável 15 pts 15 pts 10 pts 15 pts 5 pts 0 pts 0 pts 0 pts 0 pts - 5 pts pts - 10pts ts 5 pts 42 O lavado gástrico somente é indicado quando for possível a realização de cultura para M. tuberculosis. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, somente é possível a partir dos 5 ou 6 anos de idade. 4.7.2. TB extrapulmonar na criança Cerca de 20% dos casos de TB em crianças tem apresentação extrapulmonar. As formas mais frequentes são: ganglionar periférica, pleural, óssea e a meningoencefálica 45 . 4.7.3. Tuberculose perinatal É a forma de TB do recém-nascido, cuja transmissão pode ocorrer durante a gravidez (TB congênita) ou no período neonatal. Na TB congênita a transmissão ocorre por disseminação hematogênica da TB materna, da tuberculose genital (endometrite, cervicite) e por aspiração ou ingestão do líquido amniótico infectado ou das secreções genitais ou do colostro. É uma forma rara. No período pós-natal, a transmissão pode ocorrer por meio do contato intra-domiciliar do recém-nascido com indivíduos com TB pulmonar bacilífera 49,50,51. Na TB congênita o parto prematuro ocorre em cerca de 50% dos casos. O recém-nascido cursa com quadro de infecção congênita ou sepse bacteriana: febre, letargia ou irritabilidade, dificuldade respiratória, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distensão abdominal, otorréia, lesões dermatológicas, anorexia, vômitos, diarréia com sangue, icterícia, convulsões, cianose, apnéia, ascite, pouco ganho de peso, anemia, plaquetopenia. A letalidade é superior a de 50%, mesmo com o tratamento adequado 52,53. A TB perinatal pode ser suspeitada em recém nascidos cuja mãe teve TB ativa grave durante a gravidez ou, após o parto, ou esteve em contato com qualquer pessoa da família com TB. Justifica-se o exame da placenta (histopatologia e cultura para M. tuberculosis) no caso de recém nascido cuja mãe está com TB em atividade no momento do parto. No recém nascido aparece o padrão miliar à radiografia em metade dos casos; a ultrassonografia abdominal pode mostrar pequenos focos no fígado e baço, macronódulos e dilatação do trato biliar; podem ser necessárias biópsias de fígado ou medula óssea. O tratamento segue o esquema básico associado à piridoxina até o final, para reduzir o risco dos efeitos colaterais da isoniazida 54,55. 45 36. Pai M, Kalantri S, Pascopella L, Riley LW, Reingold AL.. Bacteriophage-based assays for the rapid detection of rifampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis: a meta-analysis. J Infect 2005; 51(3):175-87. 37- Daley P, Thomas S, Pai M. Nucleic acid amplification tests for the diagnosis of tuberculous lymphadenitis: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(11):1166-76. 38- Ling DI, Flores LL, Riley LW, Pai M. Commercial nucleic-acid amplification tests for diagnosis of pulmonary tuberculosis in respiratory specimens: meta-analysis and meta- regression. PLoS One 2008; 2: e1536. 39. Pai M, Flores LL, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculous pleuritis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2004; 4:6. 40. Pai M, Flores LL, Pai N, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta- analysis. Lancet Infect Dis 2003; 3(10):633-43. 41. Barnard M, Albert H, Coetzee G, O’Brien R, Bosman ME. Rapid molecular screening for multidrug-resistant tuberculosis in a high-volume public health laboratory in South Africa. Am J Resp Crit Care 2008;177: 787–792. 42. Bwanga F, Hoffner S, Haile M, Joloba ML. Direct susceptibility testing for multi drug resistant tuberculosis: a meta-analysis. BMC Infect Dis 2009; 9:67. 43. Boehme CC, Nabeta P, Henostroza G et al. 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Rio de Janeiro: FUNASA / CRPHF / SBPT; 2002. 48. Pedrozo C, Sant´Anna C, March MFP, Lucena S. Clinical scoring system for paediatric tuberculosis in HIV–infected and non –infected children in Rio de Janeiro. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 413-5. 49- Tripathy SN,. Tuberculosis and pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2003; 80 (3): 247-53. 50. Secretaria de Políticas de Saúde, Ministério da Saúde. Amamentação e Uso de Drogas. Brasília: Ministério da Saúde; 2000. 51. Khan M, Pillay T, Moodley JM, Connolly CA. Durban Perinatal TB/HIV-1 Study Group. Maternal mortality associated with tuberculosis/HIV-1 co-infection in Durban, South Africa. AIDS 2001; 15(14): 1857-63. 52- Scheinmann P; Refabert L; Delacourt C; Le Bourgeois M; Paupe J; de Blic J. Paediatric tuberculosis in: Wilson R. Tuberculosis – Eur Respir Monograph, 1997; 4. 53- Oliveira MGR, Camargos PAM. Profilaxia da tuberculose perinatal in: Couto JCF, Andrade GMQ, Tonelli E. Infecções perinatais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006 54. Kritski AL, Conde MB, Souza GRM. TB na gestante. In: Tuberculose – do ambulatório à enfermaria. Kritski AL, Conde MB, Souza GRM (editores). São Paulo: Editora Atheneu; 2000 46 55. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. The tranfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 1994; 93: 137-50. 47 5 - Tratamento 5.1 - Princípios do tratamento A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, sensíveis aos medicamentos anti-TB, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalização do tratamento A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente são os princípios básicos para o adequado tratamento evitando a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência aos fármacos, assegurando, assim, a cura do paciente. A esses princípios soma-se o TDO como estratégia fundamental para o sucesso do mesmo. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão. Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clínica e/ou radiológica de TB devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidação diagnóstica em uma referência. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovação bacteriológica pode ser iniciado por diagnóstico de probabilidade após tentativa de tratamento inespecífico, com antimicrobiano de largo espectro (evitar uso de fluoroquinolonas em suspeita de TB por seu potencial uso em tratamentos especiais), sem melhora dos sintomas e criteriosa avaliação clínica. Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudanças de diagnóstico 1. Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que toda a pessoa com diagnóstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratada. A condição básica para o êxito do tratamento é a adesão do paciente e, para tanto, é necessário que sejam observados:  Acolhimento – O acolhimento é uma forma de relação entre o serviço/usuário com escuta qualificada para desvelar as necessidades dos que buscam as unidades de saúde para uma produção do cuidado com responsabilidade, solidariedade e compromisso. Tal entendimento, requer perceber o usuário a partir de suas necessidades pessoais e/ou familiares, de suas condições de vida, do vínculo entre o serviço e os trabalhadores que produzem o cuidado, da autonomia no seu modo de viver da queixa biológica que o levou a procurar o serviço de saúde e de ser alguém singular 2,3. Requer uma atitude de mudança no fazer em saúde e implica em protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde; elaboração de projetos terapêuticos individuais e coletivos com equipes de referência em atenção diária que sejam responsáveis e gestoras desses projetos (horizontalização por linhas de cuidado) e uma postura de escuta e compromisso para dar respostas às necessidades de saúde trazidas pelo usuário, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos. 50 Parede da cavidade pulmonar Crescimento geométrico pH neutro Boa oferta de oxigênio Presença de nutrientes R H S E 5.3. Regimes de tratamento O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial, diretamente observado (TDO) (ver cap 3). A hospitalização é recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:  Meningoencefalite tuberculosa.  Intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório.  Estado geral que não permita tratamento em ambulatório.  Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar.  Casos em situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência ou multirresistência. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, se limitando ao tempo suficiente para atender às razões que determinaram sua indicação. As orientações de biossegurança devem ser observadas (ver cap 11). 5.4. Esquemas de tratamento Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo Esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I reforçado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoencefálica; e Esquema III (3SZEEt/9EEt) para falência. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu Comitê Técnico Assessor reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Baseado nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos medicamentos antiTB, que mostrou aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%), introduz o Etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema básico. A apresentação farmacológica deste esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg e E 275 mg. 51 Essa recomendação e apresentação farmacológica são as preconizadas pela Organização Mundial da Saúde e utilizadas na maioria dos países, para adultos e adolescentes. Para as crianças (abaixo de 10 anos), permanece a recomendação do Esquema RHZ. Outras mudanças no sistema de tratamento da tuberculose são a extinção do Esquema I reforçado e do Esquema III. Para todos os casos de retratamento será solicitada cultura, identificação e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o Esquema básico, até o resultado desses. Os casos que evoluem para falência do tratamento devem ser criteriosamente avaliados quanto ao histórico terapêutico, adesão aos tratamentos anteriores e comprovação de resistência aos medicamentos. Tais casos receberão o Esquema Padronizado para Multirresistência ou Esquemas Especiais individualizados segundo a combinação de resistências apresentadas pelo teste de sensibilidade. Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada. Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para toxicidade, constituído por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes, e pessoas que manifestem alterações hepáticas. A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receberem orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais. Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspensão. Para efeito de indicação de esquemas terapêuticos, consideramos: Caso novo ou virgens de tratamento (VT) - pacientes que nunca se submeteram ao tratamento anti-TB, ou o fizeram por até 30 dias. Retratamento ou com tratamento anterior (TA) - pessoa já tratada para TB por mais de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva após cura (RC) ou retorno após abandono (RA). O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter sua doença confirmada por nova investigação diagnóstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificação e teste de sensibilidade, antes da reintrodução do tratamento anti-TB básico. Falência - Persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. São também classificados como caso de falência os casos que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação, e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento. 52 Quadro 5 Esquemas preconizados segundo situação de tratamento do paciente e unidades de atendimento. Situação Esquema Indicado Local de realização Caso novo Esquema Básico Atenção Básica Com tratamento anterior: Recidiva após cura (RC) Retorno após abandono (RA) Esquema Básico até o resultado da cultura e TS Atenção Básica Referência terciária (dependendo do resultado do TS) Tratamentos especiais: hepatopatias, efeitos colaterais maiores, HIV/aids, uso de imonossupressores. Esquemas Especiais Referência Secundária Tuberculose meningoencefálica Esquema para Meningoencefalite Hospitais inicialmente Falência por multirresistência, mono e polirressistencia ao tratamento antiTB. Esquema Especiais para mono/poli e multirresistência Referência Terciária I- Esquema básico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH) Indicação:  Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV;  Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos) - (exceto a forma meningoencefálica). Quadro 6 – Esquema básico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes. Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses 20 a 35 kg 2 comprimidos 36 a 50 kg 3 comprimidos 2 RHZE Fase Intensiva RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada > 50 kg 4 comprimidos 2 20 a 35 kg 1 comp ou caps 300/200mg 36 a 50 kg 1 compr ou caps 300/200 mg + 1 comp ou caps 150/100 mg 4RH Fase de manutenção RH Comprimido ou cápsula 300/200 ou 150/100 > 50 kg 2 comp ou caps 300/200mg 4 55 c) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível. 5.5. Reações adversas As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: (1) reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão do medicamento anti-TB; (2) reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento. A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante. Nesses casos, não há a necessidade de interrupção ou substituição do Esquema Básico. Reações adversas “maiores” que determinaram alteração definitiva no esquema terapêutico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são:  Idade (a partir da quarta década)  Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80 g)  Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal)  História de doença hepática prévia.  Co-infecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunosupressão As reações adversas mais freqüentes ao esquema 1 com RHZ, utilizado por muitos anos no Brasil, são: mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave como por exemplo plaquetopenia, anemia hemolítica, insuficiência renaletc, o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na re-introdução a reação adversa é ainda mais grave. Os quadros abaixo apresentam de forma resumida as reações adversas menores e maiores e os possíveis fármacos do Esquema Básico a elas associadas e a conduta preconizada. Quadro 9 - Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB Efeito adverso Provável (eis) fármaco (s) responsável(eis) Conduta Náusea, vômito, dor abdominal Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Reformular o horário da administração da medicação (2h após o café da manhã ou junto com o café da manhã); considerar o uso de medicação sintomática; e avaliar a função hepática Suor/urina de cor avermelhada Rifampicina Orientar Prurido ou exantema leve Isoniazida Rifampicina Medicar com anti-histamínico Dor articular Pirazinamida Isoniazida Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais 56 Neuropatia periférica Isoniazida (comum) Etambutol (incomum) Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia Hiperurecemia sem sintomas Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica Hiperuricemia com artralgia Pirazinamida Etambutol Orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessário Cefaléia, ansiedade, euforia, insônia Isoniazida Orientar Quadro 10 - Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB Efeito adverso Provável (eis) fármaco (s) responsável(eis) Conduta Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do quadro; substituir o esquema nos casos reincidentes ou graves, por esquemas especiais sem a medicação causadora do efeito Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma Isoniazida Suspender a Isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação Neurite óptica Etambutol Suspender o Etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicação É dose-dependente, e quando detectada precocemente, reversíveis. Raramente desenvolve toxicidade ocular durante os dois primeiros meses com as doses recomendadas. Hepatotoxicidade Pirazinamida Isoniazida Rifampicina Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos sintomas e redução dos valores das enzimas hepáticas; reintroduzir um a um após avaliação da função hepática; considerar a continuidade do EB ou EE substituto conforme o caso (ver quadro X). Hipoacusia Vertigem, nistagmo Estreptomicina Suspender a Estreptomicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite Rifampicina Suspender a Rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação Nefrite intersticial Rifampicina Suspender a Rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal Pirazinamida Suspender a Pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação 57 O paciente deve ser orientado da ocorrência dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao serviço de saúde na presença de algum sintoma que identifique como possivelmente associados ao uso dos medicamentos. O monitoramento laboratorial com hemograma e bioquímica (função renal e hepática) deve ser realizado mensalmente em pacientes com sinais/ ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos. Se o Esquema Básico não puder ser reintroduzido após a resolução da reação adversa e com a relação bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente deverá ser tratado com Esquemas especiais (Quadro 11), composto por outros medicamentos de primeira linha nas suas apresentações individualizadas, nas dosagens correspondentes ao peso do paciente (Quadro 12). Quadro 11 - Esquemas especiais para substituição dos medicamentos de primeira linha Intolerância medicamentosa Esquema Rifampicina 2HZES/10HE Isoniazida 2RZES/4RE Pirazinamida 2RHE/7RH Etambutol 2RHZ/4RH Quadro 12 - Doses dos medicamentos para a composição dos Esquemas especiais Doses por faixa de peso Fármaco 20 – 35kg 36 – 50kg > 50kg Rifampicina 300mg 1 cápsula 1 a 2 cápsulas 2 cápsulas Isoniazida 100mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos Rifampicina + isoniazida – 150/100 e 300/200 mg 1 comp ou caps de 300/200 mg 1 comp ou caps de 300/200 mg + 1 comp 150/100 mg 2 comp ou caps de 300/200 mg Pirazinamida 500 mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos Etambutol 400mg 1 a 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos Estreptomicina 1000mg ½ ampola ½ a 1 ampola 1 ampola 5.6. Condições especiais Gestante A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo diagnóstico precoce e a administração oportuna do tratamento da TB na mãe grávida, para diminuir o risco de transmissão ao feto e recém-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residência, diminuindo assim o risco de transmissão pós-natal. 60 Quadro 15: Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas Clearance de creatinina Medicamento Método > 50 - 90 10 – 50 < 10 Rifampicina Nenhum 100% 100% 100% Isoniazida Dosagem 100% 75 – 100% 50% Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h Etambutol Dosagem 100% 50 – 100% 25 – 50% Estreptomicina Tempo 24h 24 – 72h 72 – 96h 5.7. Controle do tratamento O controle do tratamento consiste na execução de atividades programáticas que permitem o acompanhamento da evolução da doença, utilização correta dos medicamentos e o sucesso terapêutico. 5.7.1. Acompanhamento da evolução da doença em adultos 1) Realização mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo indispensáveis as dos 2º, 4º e 6º meses, no Esquema Básico. Em casos de baciloscopia positiva no final do segundo mês de tratamento, solicitar cultura para micobactérias com identificação e teste de sensibilidade. Quando o paciente referir que não tem expectoração, o profissional de saúde deve orientá- lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente, em sua presença, fornecer material para exame. Nessa situação, o escarro pode ser induzido pela inalação de solução salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se as medidas de biossegurança recomendadas (ver cap 11). 2) Acompanhamento clínico mensal visando a identificação de queixas e sinais clínicos que possam avaliar a evolução da doença após a introdução dos medicamentos e a detecção de manifestações adversas com seu uso. É importante que seja realizado monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste de dose dos medicamentos prescritos. Nas unidades com recursos de exame radiológico, este pode ser utilizado periodicamente, a partir do segundo mês de tratamento, para acompanhar a regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial na ausência de expectoração. 3) Pacientes inicialmente bacilíferos, deverão ter pelo menos duas baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento. 5.7.2. Controle do tratamento em crianças e adolescentes O controle do tratamento da tuberculose em crianças e adolescentes assume diversas especificidades: 1) Similar à abordagem terapêutica do paciente adulto, nestes casos, a adesão deve ser de toda a família. Em muitos casos, há mais de um indivíduo doente em casa, a criança e o adulto que lhe transmitiu a doença. 61 2) A criança deverá ser orientada em seu tratamento à medida do seu entendimento; o adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefícios do abandono. 3) Apesar de infrequente, a família deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento e orientada sobre o retorno nestes casos. 4) A avaliação deverá ser mensal. A criança responde clinicamente em cerca de 1 semana, com melhora da febre. Logo na consulta de 1º mês de tratamento nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares. 5) O controle do tratamento, além de clínico, é radiológico. A radiografia de tórax deve ser realizada com um mês de tratamento ambulatorial, para confirmar a melhora com diminuição dos achados anteriores, ou até, para afastar outras doenças, caso a evolução não seja favorável. A segunda radiografia de controle deverá ser feita ao término do tratamento ou na solicitação do médico assistente a qualquer tempo. 6) Como raramente há a baciloscopia que confirme o diagnóstico de tuberculose na criança, a melhora clínico-radiológica passa a ser um dos critérios que corroboram o diagnóstico. 7) Acompanhar a evolução do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilífero, confirmando a anulação da fonte de infecção. 8) Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianças menores de 1 ano, com história prévia de abandono e aquelas cujo pai está ausente ou é usuário de drogas ilícitas 9. 62 Referências Bibliográficas 1. Lopes, AC. Tratado de Clínica Médica. 2a Edição. Editora Roca, São Paulo. 2. Silva, LG, Alves MS. O acolhimento como ferramenta da práticas inclusivas de saúde. Rev. APS 2008; 11(1):74-84. 3 Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde.. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 4. Campinas LLSL, Almeida MMMB. Agentes Comunitários de Saúde e o acolhimento aos doentes com tuberculose no Programa Saúde da Família. Bol Pneumol Sanit 2004; 12(3):145- 54. 6. Caminero Luna JA. Guía de la tuberculosis para Médicos Especialistas. Paris: Union Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias; 2003. 7. World Health Organization. Toman’s Tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and answers. Geneva: World Health Organization; 2004 8. Organização Mundial da Saúde -Tratamento da Tuberculose – linhas orientadoras para programas nacionais – OMS, Lisboa 2006. 9. Oliveira VLS, da Cunha AJLA, Alves. Tuberculosis treatment default among Brazilian children. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10(8):864-9. 65 As recomendações para o manejo da falha terapêutica, recorrência e TB multirresistente são similares para os dois grupos3. Com relação aos efeitos adversos, alguns estudos sugerem que a ocorrência de eventos graves seja igual nos co-infectados e nas pessoas com TB e sem infecção pelo HIV4,5, contudo outros estudos encontraram uma incidência mais elevada com maior prevalência de interrupções de tratamento principalmente hepatotoxicidade e neuropatia periférica no grupo de coinfectados4,5 . Os efeitos adversos e hipersensibilidades também devem ser tratados da mesma forma, porém, o uso concomitante de vitamina B6 na dose de 40 mg/dia é recomendado pelo maior risco de neuropatia periférica principalmente quando outros fármacos neurotóxicos são prescritos para compor o TARV 5,6. A descoberta da soropositividade é muito comum durante o diagnóstico de tuberculose e, na grande maioria dos casos, é necessário começar o tratamento antirretroviral. A decisão terapêutica mais complexa é quando iniciá-lo. Se por um lado o TARV resulta numa redução da letalidade4, seu início precoce durante o tratamento da tuberculose aumenta o risco de eventos adversos relacionados as drogas anti-TB e anti-HIV e de reações paradoxais5. A pronta solicitação do teste anti-HIV e a agilidade de seu resultado em pacientes com tuberculose é fundamental para o correto manuseio do tratamento da coinfecção TB- HIV. A decisão sobre o início da TARV deve ser realizada em unidades de referência para HIV, ou sob supervisão de um profissional com experiência no manejo clínico do paciente HIV/ aids. A integração entre os Programas de Controle da Tuberculose e Programas de DST/aids é fundamental para o sucesso terapêutico do paciente. 6.3. Tratamento antirretroviral (TARV) A tuberculose, assim como outras infecções, incluindo as não oportunistas e as imunizações, levam à elevação transitória da carga viral e diminuição da contagem de linfócitos T CD4+ (transativação heteróloga), diminuição essa que pode também ocorrer por ação direta do M. tuberculosis. Estas alterações dificultam a interpretação destes parâmetros, (principalmente da carga viral) como marcadores para indicar o início do esquema antirretroviral. Preconiza-se a realização da contagem de linfócitos T CD4+ antes do início de TARV se possível em torno do 15o dia do tratamento da tuberculose quando o efeito da transativação heteróloga é menos evidente, independente da apresentação clínica da TB. Na tuberculose ativa, independente da forma, é indicado o início da TARV independente do resultado da contagem de linfócitos T CD4+ devido a grande probabilidade do TARV estar indicado e ao elevado risco de óbito nos três primeiros meses de tratamento da TB. 66 Na Tuberculose Pulmonar Cavitária a realização da contagem de linfócitos T CD4 + pode ser realizada após os primeiros 30 dias uma vez que as formas típicas de TB, em geral, estão associadas com uma imunidade mais preservada e que podem aguardar um período mais longo para começar o TARV6. Como os ARV e os medicamentos para TB têm reconhecida toxicidade e exigências de adesão, o início concomitante dos dois esquemas aumenta o risco de intolerância medicamentosa, sobreposição/potencialização de eventos adversos (aumentando assim a dificuldade de se identificar qual fármaco está associado a uma possível toxicidade) o que leva na maioria das vezes a interrupção de todo o esquema7. De forma geral recomenda-se iniciar TARV (nas pessoas com indicação) em torno de 30 dias após o início do tratamento para tuberculose. O início mais tardio está associado a maior letalidade por TB ou HIV8. A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de tratamento da TB, já que esquemas sem esse fármaco têm menor eficácia terapêutica, resultam em retardo na negativação da baciloscopia, prolongam a duração da terapia, e têm maiores taxas de recidiva, falência e de letalidade, além de, em alguns casos, necessitarem de administração injetável como é o caso dos aminoglicosídeos3,9,10 6.3.1. Tratamento antirretroviral e uso da rifampicina: A rifampicina é um potente indutor do citocromo P450 e da glicoproteina P (uma bomba de efluxo que joga para o espaço extracelular muitos medicamentos utilizados no tratamento da TB e do HIV); por esse motivo, reduz dramaticamente as concentrações plasmáticas dos inibidores da protease (IP) e inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN), uma vez que esses fármacos utilizam a mesma via de metabolização11. Os IP e ITRNN, administrados conjuntamente com a rifampicina, não interferem nas concentrações plasmáticas deste fármaco. Por outro lado, a rifabutina pode sofrer oscilação em seus níveis séricos, determinados pelos IP e ITRNN, aumentando o risco de toxicidade ou subdosagem dependendo da droga anti-retroviral escolhida12. Dessa forma, deve-se ter em conta esse diferencial no momento de escolher a melhor combinação visto que a adesão aos ARV deve ser monitorada para que não ocorra a falha do tratamento da TB ou mesmo uma maior incidência de eventos adversos. 67 Quadro 16 - Riscos, benefícios e desvantagens da rifampicina e rifabutina. RIFAMPICINA RIFABUTINA RISCOS Não foi demonstrado na literatura que a rifampicina seja mais tóxica ou menos eficaz que a rifabutina de forma que não há riscos além dos inerentes ao grupo de rifamicinas em geral. Falha do tratamento da tuberculose em caso de baixa adesão aos IPs e ITRNN pelo fato de também ser metabolizada pelo CYP 3A4 (mesma via dessas drogas o que causaria uma competição pela via metabólica). Como a dose é reduzida quando associada aos IP e ITRNN, caso esses sejam interrompidos ou mal utilizados (irregularmente) a dose seria insuficiente (IP) ou tóxica (ITRNN). BENEFÍCIOS Ela é uma potente indutora do CYP 3A4 mas não usa essa mesma via para seu metabolismo e portanto não é afetada pelos IP não comprometendo o tratamento da tuberculose. O outro beneficio seria poder usar as doses fixas recomendadas pela OMS com uma melhor adesão ao tratamento da TB. Pode ser associada a um maior numero de esquemas contendo IP, ao contrario da rifampicina, visto que seu poder de indução do citocromo P450 CYP3A4 é pequeno o que permite mais opções terapêuticas em caso de resgate de pacientes em falha. DESVANTAGENS Reduzir as opções terapêuticas para o HIV, principalmente para pacientes que precisam de resgate com novos IP. Atualmente só existe experiência clinica com NNRTI e ritonavir- saquinavir. O lopinavir ainda não foi testado em pacientes (somente em voluntários saudáveis), um estudo está em andamento mas só temos dados na literatura de revisão de uma coorte com doses variadas de lopinavir, apesar disso a OMS recomenda seu uso nas doses de 400 mg de lopinavir e 400 mg de ritonavir. Como a OMS e agora o Brasil usam medicamentos para tuberculose em doses fixas combinadas, i. e. os 4 fármacos estão incluídas no mesmo comprimido, usar rifabutina impediria a utilização desse tipo de formulação 70 Quadro 17. Recomendações terapêuticas para pacientes HIV+ com tuberculose SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO Paciente com TB cavitária e virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Tratar TB por seis meses com Esquema Básico a. Determinar a contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral para monitoramento clínico b,c. Iniciar TARVcom um dos seguintes esquemas d,e:  2 ITRN + EFZ (preferencial)  3 ITRN (alternativo) Paciente com TB pulmonar não cavitária ou formas extra-pulmonares (exceto meningoencefálica) e virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Tratar TB com Esquema Básico a e iniciar TARV a partir de 30 dias de tratamento antituberculose. Iniciar TARV com um dos seguintes esquemas d,e:  2 ITRN + EFZ (preferencial)  3 ITRN (alternativo) Pacientes com Tuberculose (casos novosi e retratamento por recidiva j ou retorno após abandono k, exceto meningoencefálica, experimentados em terapia anti-retroviral, Tratar TB por seis meses com Esquema Básico a. Caso necessário, adequar TARV, individualizando a avaliação conforme histórico de uso de ARV e falhas terapêuticas anteriores, substituindo drogas incompatíveis com o uso de rifampicina, considerando um dos seguintes esquemas d,e,f,g:  2 ITRN + EFZ  2 ITRN + SQV/RTV  3 ITRN h Meningoencefalite tuberculosa Tratar TB por nove meses com Esquema para meningoencefalite + corticoterapia. Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina d,e,f:  2 ITRN + EFZ  2 ITRN + SQV/RTV  3 ITRN Suspeita de Tuberculose multirresistente l ou falência m ao esquema básico Solicitar cultura, identificação e teste de sensibilidade. Manter o esquema básico até o recebimento do teste de sensibilidade. Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e avaliação da necessidade do esquema para multirresistência ou outros esquemas especiais Intolerância a dois ou mais fármacos anti tuberculose do esquema Básico Discutir o caso ou encaminhar para unidade de referência do programa de tuberculose para avaliar o esquema a ser introduzido a. Dois meses iniciais com Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) + Etambutol (E), seguidos de quatro meses com R+H (2RHZE/4RH). Ajustar a dose dos tuberculostáticos conforme o peso de cada paciente b. A tuberculose freqüentemente promove elevação da carga viral e diminuição da contagem 71 de células T-CD4+ em pacientes HIV+, portanto a recomendação de aguardar 30 dias para a avaliação imunológica e virológica. c. Indicações de início de TARV discutidas anteriormente. d. A dupla preferencial de ITRN é o AZT associado a 3TC. As opções de 3 ITRN são AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC +ABC. e. Em caso de necessidade absoluta de manutenção de droga anti-retroviral incompatível com uso concomitante de rifampicina (intolerância, resistência ou outra contra-indicação), deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina, portanto mantendo 2 meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguidos de 10 meses de isoniazida e etambutol f. Recomenda-se monitorar rigorosamente a adesão (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos tuberculostáticos antes de iniciar o tratamento anti tuberculose. g. A opção por esquemas com EFZ ou SQV/RTV dependerá da história de uso prévio e falha terapêutica com estas drogas h. Em pacientes experimentados em TARV, excepcionalmente as combinações recomendadas de 3 ITRN serão factíveis. i. Casos novos – paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose j. Recidiva – tuberculose em atividade, já tratada e curada anteriormente, independentemente do tempo decorrido do tratamento anterior k. Retorno após abandono – doente que retorna, após iniciado o tratamento para tuberculose e que deixou de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos a partir da data marcada para seu retorno ou da última tomada supervisionada l. Tuberculose multirresistente – resistente a pelo menos Rifampicina e Isoniazida m. Falência – persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento, fortemente positivos (++ ou +++) no início do tratamento, mantendo essa situação até o quarto mês de tratamento, ou positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir do quarto mês de tratamento. Os esquemas antirretrovirais adequados à co-infecção vem sendo permanentemente discutidos com a produção de consensos e notas técnicas pelo Programa Nacional de DST/aids em colaboração com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose. As recomendações do consenso devem nortear a prescrição de tratamento antirretroviral em todo território nacional. 72 6.3.3. Síndrome inflamatória da reconstituição imune (SRI) ou reação paradoxal Embora já tenha sido descrita desde 1955 em pacientes com TB 26, esse fenômeno tornou- se extremamente freqüente na era da terapia antirretroviral (TARV) altamente ativa. Estima-se sua prevalência entre 29 e 36% em pacientes co-infectados que recebem TARV 27. A SRI não ocorre somente em pacientes com TB, ela também é descrita em pacientes com aids, principalmente naqueles com imunodeficiência avançada que iniciam o TARV e devido a reconstituição imune exteriorizam infecções subclínicas e mesmo outras doenças como as auto- imunes (doença de Graves, Sarcoidose) e tumores que devido à imunodeficiência eram pouco sintomáticas ou assintomáticas 28. Quando a resposta imune se torna eficaz o quadro clínico torna-se mais evidente tornando o diagnóstico mais fácil. Essa forma de SRI é chamada de incidente porque o diagnóstico da doença associada ainda não tinha sido realizado. A outra forma de SRI (ou reação paradoxal) ocorre durante o início do tratamento da tuberculose quando a resposta Th1 é exacerbada, e estimula a formação de granulomas na maioria das vezes com necrose caseosa, que resulta em agravamento de lesões pré-existentes ou aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados radiológicos de novas lesões, tais como linfadenomegalias com sinais flogísticos que podem evoluir para fistulização e compressão de estruturas nobres ou levar a perfuração de órgãos (por exemplo, intestino). Esse fenômeno ocorre em resposta a antígenos micobacterianos e não caracteriza falha do tratamento da TB nem da TARV. Essa forma de SRI é chamada de prevalente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose. A reação paradoxal é um diagnóstico que pressupõe a exclusão de resistência aos tuberculostáticos, de baixa adesão ao tratamento e a ocorrência de outras doenças associadas. O diagnóstico de SRI é realizado através de alguns critérios sendo eles em sua maioria laboratoriais:  Piora dos sintomas inflamatórios com aumento das contagens de CD4> 25 cel/mm3  Relação temporal com o inicio do ARV e biópsia revelando uma inflamação granulomatosa exuberante  Sintomas não explicados por uma nova IO, e queda da CV > 1 log Os seguintes fatores estão relacionados a uma maior incidência:  Soropositividade para o HIV  Imunodeficiência avançada  Pacientes virgens de tratamento ARV  TB extrapulmonar  Presença de adenomegalias ao diagnóstico de TB Ainda não foram realizados estudos randomizados para definir o melhor tratamento desta reação, incluindo tempo e dosagem dos medicamentos anti-inflamatórios. Bons resultados têm sido descritos com o uso de antiinfamatórios não hormonais nas formas leves e moderadas e corticosteróides (prednisona) nas formas graves 27. A dose de prednisona mais freqüentemente 75 Referências Bibliográficas 1. Perlman DC, el-Sadr WM, Nelson ET, Matts JP, Telzak EE, Salomon N, et al.. Variation of chest radiographic patterns in pulmonary tuberculosis by degree of human immunodeficiency virus-related immunosuppression. Clin Infect Dis 1997;25: 242-6. 2. World Health Organization. TB/HIV: A Clinical Manual. Geneva: World Health Organization; 2004. 3. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167:603-62. 5. El-Sadr WM, Perlman DC, Matts JP, Nelson ET, Cohn DL, Salomon N, et al. 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Foi estimado em 22 paises que sofrem com o alto impacto da doença, incluindo-se entre eles o Brasil, que mais de 20% da incidência de TB pode ser atribuída ao tabagismo ativo, o que pode ser completamente prevenido1. O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso para contra-atacar a epidemia do tabaco e possui todos os elementos para se tornar um pioneiro nas atividades conjuntas para controlar a TB e o tabaco. Recentemente, a viabilidade de intervenções para cessar o fumo em unidades de atendimento para TB foi confirmada em um estudo piloto realizado no Rio de Janeiro, com apoio da OMS. 7.1. A associação entre o uso do tabaco e a TB O tabagismo já foi identificado como um fator de risco para a TB desde 1918 3. Uma revisão sistemática (conduzida pela OMS e pela União Internacional Contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares, The Union) confirmou a associação entre o uso do tabaco e TB infecção, TB doença, recidiva da TB e mortalidade pela doença. A revisão concluiu que “a exposição passiva ou ativa à fumaça do tabaco está significantemente associada com a recidiva da TB e sua mortalidade. Esses efeitos parecem independentes dos efeitos causados pelo uso do álcool, status socio-econômico e um grande número de outros fatores potencialmente associados” 2. Notadamente há um sinergismo negativo entre as duas doenças além das citadas. O fumo, alterando todos os mecanismos de defesa da árvore respiratória e reduzindo a concentração de oxigênio no sangue colabora para a gravidade das lesões necrotizantes, além de prejudicar e tornar mais lenta a cicatrização, o que pode gerar sequelas mais extensas. O uso de tabaco vem sendo amplamente aceito como um fator determinante da TB. A colaboração entre os programas de controle da TB e do tabaco em nível nacional pode ser verdadeiramente benéfica e gerar resultados positivos com impacto na saúde publica. 7.2. O envolvimento ativo do Programa de Controle da Tuberculose no controle do tabaco A associação confirmada entre o uso do tabaco e as manifestações da TB deve se tornar a base de esforços conjuntos para controlar a dupla epidemia. Desde 2005, os programas TFI (Tobacco Free Initiative) e Stop TB (Departamento de Controle da Tuberculose) da OMS, juntamente com a Union vem explorando atividades colaborativas para o controle da tuberculose e do tabagismo, produzindo recomendações para o controle das duas epidemias globais 2. Essas recomendações propõem que os programas de controle da TB considerem as seguintes medidas para fortalecer mutuamente o controle da TB e do tabaco: 1) Apoiar medidas gerais de controle do tabaco: 80 ou em unidades de referência para tratamento do tabagismo em seu município). Em caso de encaminhá-lo para ser acompanhado em outro setor, não deixar de questioná-lo sobre o tabagismo e estimulá-lo a cada consulta no PCT. 7.3.2. Modelo de intervenção motivacional dos 5 "R" 8 Para aqueles que não estão dispostos a deixar a dependência, breves intervenções motivacionais podem ser usadas pelo profissional de saúde que atende o paciente com tuberculose baseadas nos princípios da Entrevista Motivacional (EM). Intervenções de aconselhamento motivacional podem ser encontradas pelos “5R’s”: Relevancia, Riscos, Recompensas, Resistências e Repetições (Quadro 19). Os 5 “R” melhoram tentativas futuras de abandono da dependência . Quadro 19: Os Cinco “R” da Abordagem e aconsselhamento para pacientes não dispostos a interromper o tabagismo. Os Cinco “R” da Abordagem e aconsselhamento para pacientes não dispostos a interromper o tabagismo. Diretrizes para profissionais de saúde cuidadores de pacientes com TB. RELEVÂNCIA – garanta que os pacientes com TB saibam que seu tratamento será mais efetivo se pararem de fumar. RISCOS – mostre-lhes todos os riscos de continuar fumando, inclusive os riscos de recaída para os que já abandonaram o fumo. RECOMPENSAS - Discuta ou apresente aos paciente com TB sobre os outros benefícios de deixar de fumar como economia financeira, melhora no fôlego e disposição, no cheiro. RESISTÊNCIAS – ajude seus pacientes de TB a identificar obstáculos para deixar de fumar. REPETIÇÕES – Em toda a consulta continue encorajando seus paciente com TB a parar de fumar. 7.3.3. Modelo dos 4 “A” dirigindo-se ao fumante passivo Se o paciente de TB é um não fumante, os profissionais de saúde podem também oferecer uma breve intervenção rotineira para ajudar na redução da exposição à fumaça do cigarro e na prevenção do tabagismo passivo. Podem seguir os seguintes passos: PASSO 1. Pergunte se o paciente está exposto à fumaça do tabaco e registre sua resposta. PASSO 2. Avise-o sobre os perigos de ser um fumante passivo. PASSO 3. Converse com o paciente sobre a possibilidade dele não permanecer em um ambiente interno poluído com fumaça, especialmente em casa. PASSO 4. Ajude-o a tentar fazer com que o ambiente onde fica habitualmente seja um ambiente livre do tabaco, especialmente em casa, conversando com membros da sua família. 7.4. Tornando todas as unidades de tratamento da TB livres do tabaco 81 Trabalhando junto com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, o Programa Nacional de Controle da TB deve defender a adoção de políticas de ambientes 100% livres de fumo em todos os lugares onde serviços são prestados a pacientes com suspeita de TB e pacientes com TB comprovada: sala de espera, ambulatórios, salas para observação direta do tratamento, enfermarias de hospitais, laboratórios de TB, sala de registro de doentes com TB. 7.5. Fortalecendo o sistema de saúde para instituir o tratamento para a dependência do tabaco no Programa Nacional de Controle da Tuberculose A fim de ajudar os prestadores de atenção ao paciente de TB a mudarem seu comportamento (perguntar rotineiramente, registrar o uso do tabaco e prestar aconselhamento breve), pelo menos quatro ações devem ser tomadas para reforçar o sistema de saúde: 1) Imprimir a pergunta sobre o uso do tabaco em prontuáros e fichas de acompanhamento padronizadas - oferecendo um lugar para os prestadores de cuidados ao paciente com TB registrarem a presença de tabagismo servindo também de lembrete para que estes profissionais considerem ajudar os fumantes a deixar de fumar. Integrar informações sobre a utilização de tabaco por pacientes com TB no sistema de monitoramento da doença pode também ajudar a determinar o impacto da cessação do tabagismo nos resultados do tratamento. 2) Oferecer treinamento para o aconselhamento breve ao fumante a todos os profissionais que prestam atendimento ao paciente com TB - Os cursos de formação de prestadores de cuidados de TB devem incluir um módulo com os conhecimentos e habilidades necessários para implementar atividades em todos os níveis relacionadas com a abordagem da TB e do controle do tabaco. O Programa Nacional de Controle do Tabaco pode ser um parceiro em definir as melhores formas de prestar o apoio técnico necessário à formação de prestadores de cuidados de TB. O conteúdo do módulo deve ser coerente com as diretrizes nacionais para o tratamento da dependência ao tabaco. 3) Ajudar os prestadores de cuidados ao paciente de TB que fumam a deixar de fumar definitivamente - na formação de prestadores de serviços de tuberculose, maior ênfase deve ser dada na informação dos benefícios das intervenções de cessação do tabagismo e no importante papel dos profissionais como modelos de não-fumantes para os seus pacientes. Neste sentido, os prestadores de cuidados a doentes que fumam devem participar de programas de cessação de fumar para seu próprio benefício e para benefício de seus pacientes. 4) Melhorar o nível de informação sobre os riscos da associação entre a TB e tabagismo entre os profissionais de saúde e pacientes. 82 Referências bibliográficas 1. Lönnroth K, Raviglione M. Global Epidemiology of Tuberculosis: Prospects for Control. Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: 481-91. 2. World Health Organization. A WHO/The Union Monograph on TB and tobacco control: joining efforts to control two related global epidemics. Geneva, 2007. Report No: WHO/HTM/TB/2007.390. 3. Webb G. The effect of the inhálation of cigarette smoke on the lungs: A clinical study. Am Rev Tuberc. 1918; 2(1):25-27. 4. World Health Organization. WHO Framework Convention on Tobacco Control. http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241591013.pdf (acessado em 18/Dez/ 2009). 5. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database syst rev (online) 2008; Issue 2. Art. No.: CD000165. 6. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: epidemiology, strategy, financing: WHO Report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer - INCA.Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Abordagem e Tratamento do Fumante - Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001 8. U.S Department of Health and Human Services Public Health Service. Treating tobacco use and dependence: clinical practice guideline 2008 update. 2008. 85  Municípios com taxa de incidência < 50/100 000 ou  Serviços com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% ou  Serviços com taxa de cura > 85%. Serviços e/ou municípios que não tenham atingido um dos indicadores acima descritos, mas que estejam em condições operacionais favoráveis deverão iniciar a ampliação do tratamento da ILTB para contatos adultos.  Assintomáticos crianças – realizar PT e radiografia de tórax na primeira consulta. Se PT ≥ 5mm (em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos ou portadora de qualquer condição imunossupressora); ou ≥ 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos, tratar ILTB. Se PT não preencher os critérios acima, repeti-la em 8 semanas. Em caso de conversão tratar ILTB (figura 2). Figura 2 – Fluxograma para avaliação de contatos crianças (< 10 anos). Contatos infectados pelo HIV deverão tratar ILTB independentemente do resultado da PT (ver cap 9). Criança < 10 anos Consulta Assintomático Sintomático Investigar TB (*) TB Tratar TB Excluído TB prosseguir investigação RX tórax e PT RX tórax normal PT com critério de ILTB** RX tórax suspeito Prosseguir investigação TB (*) PT sem critério de ILTB** Tratar ILTB Repetir PT em 8 semanas Conversão – tratar ILTB Sem conversão- alta com orientação (*) Empregar o Quadro de pontuação - ver capítulo 4. (**) PT ≥ 5mm (em crianças não vacinadas com BCG, vacinadas há mais de 2 anos ou portadora de condição imunossupressora); ou ≥ 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos. 86 5. Se os contatos não comparecerem à unidade de saúde, visita domiciliar deve ser realizada. 6. O resultado da avaliação do contato deve ser registrado em prontuário ou ficha específica. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento de Casos, em campo específico (ANEXO 3). 7. Após serem avaliados, não sendo constatada TB ou não existindo indicação de tratamento da ILTB, deverão ser orientados a retornar à unidade de saúde, em caso de aparecimento de sinais e sintoma sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratórios. 8. Para conduta em caso de recém-nascidos coabitantes de caso índice bacilífero ver capítulo 9. Referências Bibliográficas 1. World Health Organization. Implementing the WHO Stop TB Strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. Geneva: World Health Organization; 2008. 2. Menzies R. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(1):15-21. 87 9. Tratamento preventivo da tuberculose A susceptibilidade à infecção é praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento após a infecção e desenvolve imunidade parcial à doença; no entanto alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reação inflamatória do organismo. Cerca de 5% das pessoas não conseguem impedir a multiplicação dos bacilos e adoecem na sequência da primo- infecção. Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nessa fase, adoecem posteriormente por reativação desses bacilos ou em conseqüência de exposição a uma nova fonte de infecção. Fatores relacionados à competência do sistema imunológico podem aumentar o risco de adoecimento. Entre estes, destaca-se a infecção pelo HIV. Outros fatores de risco: doenças ou tratamentos imunodepressores; idade – menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos; desnutrição. O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos após a primo- infecção, mas o período de incubação pode se estender por muitos anos e mesmo décadas. 9.1. Prevenção da infecção latente ou quimioprofilaxia primária Recomenda-se a prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos coabitantes de caso índice bacilífero. Nestes casos, o recém-nascido não deverá ser vacinado ao nascer. A H é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a PT. Se o resultado da PT for ≥ 5 mm, a quimioprofilaxia (QP) deve ser mantida por mais três meses; caso contrário, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. Figura 3- Fluxograma para quimioprofilaxia primária em recém-nascidos. 9.2. Tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária O tratamento da ILTB com H reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento 1. Esta variação se deve à duração e à adesão ao tratamento. Recém nascido coabitante de caso índice bacilífero Iniciar QP primária 3 meses depois – fazer PT PT ≥ 5 mm PT < 5 mm Manter QP por mais 3 meses Suspender QP e vacinar com BCG 90 adversos. Após o término do tratamento os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de saúde em caso de sintomas sugestivos de TB. 9.2.6.Situações especiais: Grávidas - Em grávidas, recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para após o parto. Em gestante com infecção pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB após o 3º mês de gestação. HIV / aids - Tratar ILTB nos seguintes casos:  Radiografia de tórax normal e:  PT ≥ 5 mm  Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos independentemente da PT  PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT ≥ 5 mm e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião  Radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa através de exames de escarro,radiografias anteriores e se necessário, TC de tórax), independentemente do resultado da PT. Referências bibliográficas 1. Smieja Marek, Marchetti Catherine, Cook Deborah, Smaill Fiona M. 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Senaratne WV, Pinidiyapathirage MJ, Perera GA, Wickremasinghe AR. Anti-tuberculosis drug inducd hepatitis - a Sri Lankan experience. Ceylon Med J 2006;51(1):9-14. 91 10. Vacinação com BCG No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 06/12/76, do Ministério da Saúde e as recomendações dos manuais e notas técnicas do Programa Nacional de Imunização (PNI), do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais, do Programa nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) e do PNCT. Esta orientação se dá em função da elevada prevalência de infecção tuberculosa em nosso meio, e, portanto, as crianças devem ser vacinadas o quanto antes, se possível logo após o nascimento. A vacinação com o Mycobacterium bovis atenuado, conhecido como bacilo de Calmette e Guérin (BCG) exerce poder protetor contra as manifestações graves da primo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite em menores de cinco anos mas não evita a infecção tuberculosa. A imunidade se mantém por 10 a 15 anos. A vacina BCG não protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. Nas áreas geográficas com alta prevalência de infecção por micobactérias não-tuberculosas, a margem de proteção do BCG contra a tuberculose é reduzida. 10.1. Dose e administração da vacina A via de administração da vacina é intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide. Cada dose da vacina BCG contém de 200 mil a um milhão de bacilos por dose vacinal (0,1ml). Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeito de avaliação do programa e limita as reações ganglionares à região axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos. 10.2. Indicações 1. Recém-nascidos, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrências clínicas, incluindo os recém-nascidos de mães com aids. (assintomáticos e/ou sem imunodepressão) Sempre que possível, a vacina deve ser aplicada ainda na maternidade. 2. Crianças com menos de 5 anos de idade que nunca tiverem sido vacinadas. Os recém-nascidos contatos de pessoas com tuberculose bacilíferas NÃO DEVERÃO SER VACINADOS COM BCG farão previamente o Tratamento da Infecção Latente ou quimioprofilaxia (ver cap 9). 3. Contatos de doentes com hanseníase: Recomenda-se a aplicação da vacina BCG para contatos intradomiciliares de hanseníase sem presença de sinais e sintomas de hanseníase no momento da avaliação, independente de serem contatos de casos paucibacilares (PB) ou multibacilares (MB). O intervalo recomendado para a 2ª dose da vacina BCG é no mínimo de 6 meses da 1ª dose (considerada a cicatriz por BCG prévia com 1ª dose, independente do tempo de aplicação). A 2ª dose de BCG deve ser 92 aplicada 1 a 2 cm acima da cicatriz. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as recomendações do quadro abaixo: Quadro 21 – Indicação de BCG de acordo com a cicatriz vacinal Avaliação da cicatriz vacinal Conduta Sem cicatriz Prescrever uma dose Com uma cicatriz de BCG Prescrever uma dose Com duas cicatrizes de BCG Não prescrever nenhuma dose Fonte: Caderno da Atenção Básica nº 21/2008 Notas: A) Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados, não necessitam da aplicação de outra dose de BCG; B) Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados com a primeira dose, devem seguir as instruções do quadro acima; C) Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade (Portaria Nº 125/SVS-SAS, de 26 de março de 2009 – Instrução Normativa, item 3.3.1. Recomendações sobre o uso da vacina BCG (Bacilo Calmette-Güerin) para os contatos intradomiciliares de hanseníase, seguindo recomendação do caderno da Atenção Básica, nº 21/2008 e as notas: A, B e C, bem como a Nota Técnica N.º 10/DEVEP/SVS/MS, 2010. 4. População indígena: A indicação da vacina BCG-ID para os povos indígenas sofreu alteração, permanecendo a recomendação do Calendário de Vacinação da Criança, ou seja, prioritária para crianças de 0 a 4 anos de idade e obrigatória para menores de um ano (Nota Técnica Nº 10/DEVEP/SVS/MS, 2010 - Atualização da indicação da vacina BCG-ID). Recomenda-se revacinar: 1. Lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e não apresentem cicatriz após 6 meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que não apresente cicatriz novamente. 10.3. Contra- indicações e precauções Contra-indicações relativas  Recém-nascidos com peso inferior a 2 quilos.  Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizadas.  Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para crianças,) ou submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapiaetc.). A vacina BCG deverá ser adiada até três meses após o tratamento com imunodepressores ou corticosteróides em doses elevadas. Observação: Nesses casos, a vacinação será adiada até a resolução das situações apontadas. Contra-indicações absolutas  HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianças sintomáticas 95 11. Medidas para reduzir a transmissão do M tuberculosis A TB pulmonar e laríngea são classificadas como doenças de transmissão aérea e requerem medidas administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmissão da doença. Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossóis contendo M. tuberculosis oferece algum risco de transmissão. Destacam-se como foco das medidas de controle o domicílio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de saúde onde é atendido (em nível ambulatorial, emergencial e hospitalar) e instituições de longa permanência como prisões, albergues, ou casas de apoio. Para diminuir o risco de transmissão da TB é preciso ter em conta alguns pressupostos:  A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias aéreas, salvo raríssimas exceções;  Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e, quanto menor a ventilação do mesmo ambiente, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes;  Com o início do tratamento adequado e uso correto de medicamentos anti-TB em pacientes infectados com cepas sensíveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a três semanas - portanto, a prioridade na instituição das ações preventivas deve ser dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que são aqueles não diagnosticados (sintomático respiratório) ou nos primeiros dias de tratamento;  Ocorrendo infecção pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer são aquelas com a imunidade comprometida. 11.1. Políticas para o controle da infecção tuberculosa em serviços de saúde e de longa permanência Segundo a OMS, devem ser elaboradas políticas para controle da infecção tuberculosa em unidades de saúde, prisões e instituições de saúde de longa permanência 1,2,3. Compete às coordenações nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano que inclua:  Preparação dos recursos humanos para este fim;  Adequação física da unidade de saúde às normas de controle de infecção (adequação da mobília e reforma/construção na unidade de saúde quando necessárias);  Inclusão do monitoramento da TB doença e infecção recente na rotina de avaliação de saúde ocupacional para profissionais de saúde (PS), do sistema prisional e em diferentes tipos de unidades de longa permanência;  Engajamento da sociedade civil por meio de políticas informativas e de mobilização social na adoção de medidas de controle de infecção e o monitoramento de tais ações; 96  Elaboração de uma agenda de pesquisas adequada às características regionais, e condução de pesquisas operacionais;  Monitoramento e avaliação da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle de infecção por TB. 11.2.Medidas de controle em instituições de saúde A magnitude do risco de transmissão da tuberculose difere de uma instituição para outra e, numa mesma instituição, de um ambiente para outro. Proteger os PS e os pacientes de se infectarem por M.tuberculosis em ambientes de atendimento a saúde deve ser uma atividade que faça parte do controle de infecção da unidade 4,5,6,7. Toda instituição de saúde ou de longa permanência deve avaliar a presença e a magnitude do problema da TB, e em caso positivo considerar a instituição de medidas específicas para seu controle. O primeiro passo para melhorar a biossegurança institucional em tuberculose é designar uma ou mais pessoas responsáveis por elaborar e monitorar um plano de controle de infecção de TB adaptado às condições da instituição, com auxílio dos responsáveis pelo Programa Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle funcione a comissão de controle da tuberculose deverá trabalhar com alguns objetivos:  Avaliar a incidência de tuberculose doença entre os PS da instituição;  Avaliar a prevalência e a incidência de infecção tuberculosa latente (ILTB) entre os PS da instituição;  Identificar focos de possíveis surtos de ILTB recente;  Avaliar os locais de maior risco de infecção por TB;  Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos com proteção adequada para TB;  Avaliar a disponibilidade e qualidade dos equipamentos de proteção individual (EPI) contra TB oferecidos aos PS;  Avaliar o perfil de resistência de M.tb na instituição;  Estabelecer protocolos de diagnóstico, isolamento e tratamento para a TB na instituição;  Acompanhar o cumprimento das recomendações estabelecidas;  Providenciar efetivo tratamento preventivo anti-TB nos recém infectados. As medidas de controle de transmissão dividem-se em três categorias: administrativas, também chamadas gerenciais; de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção respiratória. 11.2.1 Medidas administrativas É consenso que as medidas administrativas isoladamente são as mais efetivas na prevenção da transmissão da TB. Analisando-se o percurso do bacilífero e o seu tempo de permanência nos diferentes locais da unidade deve-se propor mudanças na organização do 97 serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento. Essas providências, além de serem pouco onerosas, têm grande efeito na redução do risco de transmissão da doença. As medidas efetivas que devem ser instituídas são:  Diminuição da demora no atendimento e na identificação dos sintomáticos respiratórios (SR). A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presença e duração de tosse oferecendo ao SR máscara cirúrgica comum, precedido de orientação sobre sua necessidade.  Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realização de exames (coleta de baciloscopia, exame radiológico e outros) em todas as Unidades de Saúde que admitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa.  Elaborar protocolo para isolamento respiratório dos suspeitos de tuberculose pulmonar, bem como os doentes em fase bacilífera, segundo critérios descritos no capítulo 14 - Papel dos Hospitais no controle da TB.  Evitar permanência ou internação desnecessária na instituição;  Restringir o acesso ao laboratório, às enfermarias de isolamento respiratório e aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossóis aos funcionários responsáveis.  Nos serviços ambulatoriais reduzir o número de pacientes nas salas de espera (por meio de consulta com hora marcada ou escalonadas); evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contíguas com outros pacientes portadores de imunossupressão, crianças com menos de cinco anos de idade, ou idosos com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horários diferentes de atendimento.  Nos serviços de urgência/emergência se aplicam todas as recomendações anteriores, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratório e zelando para que seu tempo de permanência no setor seja o menor possível, agilizando sua avaliação e procedendo a internação em isolamento ou alta o mais rapidamente possível.  Nos serviços de admissão em unidades de longa permanência como abrigos, asilos, clínicas psiquiátricasetc., a triagem também deve ser focada para a possibilidade de TB ativa com realização rotineira de radiografia do tórax, baciloscopia e cultura para micobactéria para aqueles com sintomas respiratórios e/ou imagens radiológicas sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em isolamento respiratório.  Em todos os níveis de assistência orientar o paciente com o diagnóstico de TB ativa e seus familiares quanto à necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado.  Estabelecer indicadores relacionados à precocidade da suspeita, do diagnóstico e da instituição das precauções (intervalo entre a admissão do paciente e a suspeita de tuberculose, intervalo entre a admissão e a instituição das precauções, intervalos As medidas administrativas visam: Desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar a rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar. Educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.