Baixe Humanizacão e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! RISCO CARTILHA DA PNH MINISTÉRIO DA SAÚDE AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO ACOLHIMENTO Brasília – DF 2004 de com MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria-Executiva Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização HumanizaSUS ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: UM PARADIGMA ÉTICO-ESTÉTICO NO FAZER EM SAÚDE Série B. Textos Básicos de Saúde Brasília − DF 2004 A PNH não é para nós um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrário, partimos do SUS que dá certo. Para nós, então, o HumanizaSUS se apresenta como uma política construída a partir de experiências concretas que identificamos e queremos multiplicar. Daí a importância da função multiplicadora das “Cartilhas da PNH”. Com elas, esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanização da atenção e da gestão no campo da saúde. Brasília, 2004 5 O acolhimento é uma ação tecno-assistencial quepressupõe a mudança da relação profissional/usuário e sua rede social através de parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, reconhecendo o usuário como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde. O acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde para a continuidade da assistência e estabelecendo articulações com esses serviços para garantir a eficácia desses encaminhamentos. Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco6 “Constatar os problemas de saúde e tomá-los como desafio não é suficiente para imprimir as mudanças que possam traduzir a saúde como direito e patrimônio público da sociedade” (MERHY et al, 1999). É preciso restabelecer, no cotidiano, o princípio da universalidade do acesso – todos os cidadãos devem poder ter acesso aos serviços de saúde – e a responsabilização das instâncias públicas pela saúde dos indivíduos. Isto deve ser implementado com a conseqüente constituição de vínculos entre os profissionais e a população, empenhando-se na construção coletiva de estratégias que promovam mudanças nas práticas dos serviços, onde a defesa e afirmação de uma vida digna de ser vivida seja adotada como lema. Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo da saúde tem sido identificada: ora a uma dimensão espacial, que se traduz em recepção administrativa e ambiente confortável; ora a uma ação de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados que afirma, na maior Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 9 processo que estimula a co-responsabilização, um encarregar-se do outro, seja ele usuário ou profissional de saúde, como parte da minha vida. Trata-se, então, do incentivo à construção de redes de autonomia e compartilhamento onde “eu me reinvento inventando-me com o outro”. O acolhimento como estratégia de interferência nos processos de trabalho O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e invenções. Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos do serviço de saúde. Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudança no fazer em saúde e implica: protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde; uma reorganização do serviço de saúde a partir da reflexão e problematização dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resolução dos problemas do usuário; Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco10 elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalização por linhas de cuidado; mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão, de escuta, trocas e decisões coletivas. A equipe neste processo pode, também, garantir acolhimento para seus profissionais e às dificuldades de seus componentes na acolhida à demanda da população; uma postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de saúde trazidas pelo usuário, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de serviços e gerências centrais e distritais. Uma postura acolhedora implica em estar atento e poroso à diversidade cultural, racial e étnica. Vejamos aqui o caso de uma usuária de comunidade indígena que dá entrada numa unidade de saúde, e após o atendimento e realização do diagnóstico indica-se uma cirurgia (laparoscopia) urgente a ser realizada pelo umbigo. Após a comunicação do procedimento indicado, a usuária se recusa a realizá-lo dizendo não poder deixar que mexam no seu umbigo Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 11 pois este é a fonte da onde brota a vida e onde a alma circula. Após a recusa várias negociações foram feitas de forma a realizar o procedimento cirúrgico levando em conta os valores e saberes desse grupo. Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram uma unidade de saúde pressupõe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontânea, deverão ser acolhidas por profissional da equipe técnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e as expectativas; identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo também a avaliação do próprio usuário; e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usuários com o cardápio de ofertas do serviço, e produzindo um encaminhamento responsável e resolutivo à demanda não resolvida. Nesse funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ação pontual e isolada dos processos de Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco14 está aumentando, mas é reconduzida a esperar a sua vez na fila. Depois de 15 minutos A. cai no chão, é levada para o atendimento e morre por ter ingerido veneno de rato para interromper uma gravidez indesejada. O que a história de A. nos indica é a urgência de reversão e reinvenção dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos serviços de saúde objetivando: a melhoria do acesso dos usuários aos serviços de saúde, mudando a forma burocrática de entrada por filas e ordem de chegada; a humanização das relações entre profissionais de saúde e usuários no que se refere à forma de escutar este usuário em seus problemas e demandas; mudança de objeto da doença para o doente (sujeito); uma abordagem integral a partir de parâmetros humanitários de solidariedade e cidadania; o aperfeiçoamento do trabalho em equipe com a integração e complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usuários aos serviços de saúde por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 15 para a solução; o aumento da responsabilização dos profissionais de saúde em relação aos usuários e elevação dos graus de vínculo e confiança entre eles; a operacionalização de uma clínica ampliada que implica a abordagem do usuário para além da doença e suas queixas, construção de vínculo terapêutico visando a aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produção de saúde, e a elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo. Importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano das práticas de saúde por meio de escuta qualificada e da capacidade de pactuação entre a demanda do usuário e a possibilidade de resposta do serviço, e deve traduzir-se em qualificação da produção de saúde Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco16 complementando-se com a responsabilização daquilo que não se pode responder de imediato, mas que é possível direcionar, de maneira ética e resolutiva, com segurança de acesso ao usuário. Nesse sentido, todos os profissionais de saúde fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de saúde podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usuário com o serviço, como Prontos-Socorros, Ambulatórios de Especialidades, Centros de Saúde etc., grupo este afeito às tecnologias relacionais, produção de grupalidades e produção e manipulação de banco de dados. A tecnologia de Avaliação com Classificação de Risco, pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a óptica de protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada. Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 19 Algumas ferramentas teóricas disponíveis: Fluxograma Analisador: “Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produção.” (MERHY, 1998). Foto das entradas no processo, etapas percorridas, saídas e resultados alcançados, análise do caso. Funciona como ferramenta para reflexão da equipe sobre como é o trabalho no dia a dia dos serviços. Oficinas de discussão e construção de ações com acento no trabalho grupal multiprofissional com a participação de equipe local e/ou consultorias externas. Elaboração de Protocolos: sob a ótica da intervenção multiprofissional na qualificação da assistência, legitimando: inserção do conjunto de profissionais ligados à assistência, humanização do atendimento, identificação de risco por todos os profissionais, definição de prioridades e padronização de medicamentos. Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco20 Acolhimento com Classificação de Risco A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. Justificativa: Com a crescente demanda e procura dos serviços de urgência e emergência, observou- se um enorme fluxo de “circulação desordenada” dos usuários nas portas do Pronto-Socorro, tornando-se necessária a reorganização do processo de trabalho deste serviço de saúde de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistência realizada aos agravos agudos de forma que a assistência prestada fosse de acordo com diferentes graus Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 21 de necessidades ou sofrimento e não mais impessoal e por ordem de chegada. A disponibilização dessa tecnologia não deve abranger a todos os que procuram o serviço, em especial nos locais onde a demanda é excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo gargalo na entrada; o contrário disto é uma hipertrofia neste serviço podendo prejudicar a constituição de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilização da Avaliação/ Classificação de Risco deve ser por observação (a equipe identifica a necessidade pela observação do usuário, sendo aqui necessário capacitação mínima para tanto) ou por explicitação (o usuário aponta o agravo). O fato de haver indivíduos que “passam na frente” pode gerar questionamentos por aqueles que sentem-se prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado com divulgação ampla aos usuários na sala de espera do processo utilizado. Àqueles que ainda resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a própria tecnologia para tanto. Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco24 Área Vermelha – área devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliação e estabilização das urgências e emergências clínicas e traumáticas. Após a estabilização estes pacientes serão encaminhados para as seguintes áreas: Área Amarela – área destinada à assistência de pacientes críticos e semicríticos já com terapêutica de estabilização iniciada. Área Verde – área destinada a pacientes não críticos, em observação ou internados aguardando vagas nas unidades de internação ou remoções para outros hospitais de retaguarda. Pronto Atendimento Área Azul – área destinada ao atendimento de consultas de baixa e média complexidade. Área de acolhimento com fluxo obrigatório na chegada. Área física que favoreça a visão dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade, seguindo-se os conceitos de ambiência. Consultório de enfermagem, classificação de risco e procedimentos iniciais com os seguintes materiais para o atendimento às eventuais urgências: Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 25 Monitor e eletrocardiógrafo Oxímetro de pulso Glucosímetro Ambu Adulto e Infantil Material de Intubação Adulto e Infantil Material de punção venosa Drogas e soluções de emergência Prancha longa e colar cervical Consultórios médicos Serviço Social Sala de administração de medicamentos e inaloterapia Consultórios para avaliação de especialidades Processo de Acolhimento e Classificação de Risco: O usuário ao procurar o Pronto Atendimento deverá direcionar-se à Central de Acolhimento que terá como objetivos: Direcionar e organizar o fluxo por meio da identificação das diversas demandas do usuário; Determinar as áreas de atendimento em nível primário (ortopedia, suturas, consultas); Acolher pacientes e familiares nas demandas de informações do processo de atendimento, tempo e motivo de espera; Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco26 Avaliação primária, baseada no protocolo de situação queixa, encaminhando os casos que necessitam para a Classificação de Risco pelo enfermeiro. Importante destacar que esta avaliação pode se dar por explicitação dos Usuários ou pela observação de quem acolhe, sendo necessário capacitação específica para este fim, não se entende aqui processo de triagem, pois não se produz conduta e sim direcionamento à Classificação de Risco. Após o atendimento inicial, o paciente é encaminhado para o consultório de enfermagem onde a classificação de risco é feita baseada nos seguintes dados: A Central de Acolhimento tem sua demanda atend ida imediatamente sem prec isar esperar consulta méd ica (procura por exam es, consultas ambulatoriais, e tc.), evitando atendimento méd ico de forma desnecessária. Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 29 Comprometimentos da coluna vertebral. Desconforto respiratório grave. Dor no peito associada à falta de ar e cianose (dor em aperto, facada, agulhada com irradiação para um ou ambos os membros superiores, ombro, região cervical e mandíbula, de início súbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, náuseas e vômitos ou queimação epigástrica, acompanhada de perda de consciência, com história anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torácica com duração superior a 30 minutos, sem melhora com repouso). Perfurações no peito, abdome e cabeça. Crises convulsivas (inclusive pós-crise). Intoxicações exógenas ou tentativas de suicídio com Glasgow abaixo de 12. Anafilaxia ou reações alérgicas associadas à insuficiência respiratória. Tentativas de suicídio. Complicações de diabetes (hipo ou hiperglicemia). Parada cardiorrespiratória. Alterações de sinais vitais em paciente sintomático: Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco30 Pulso > 140 ou < 45 PA diastólica < 130 mmHg PA sistólica < 80 mmHg FR >34 ou <10 Hemorragias não controláveis. Infecções graves – febre, exantema petequial ou púrpura, alteração do nível de consciência. Há muitas condições e sinais perigosos de alerta, chamadas Bandeiras Vermelhas, que deverão ser levados em consideração, pois podem representar condições em que o paciente poderá piorar repentinamente: Acidentes com veículos motorizados acima de 35 Km/h. Forças de desaceleração tais como quedas ou em explosões. Perda de consciência, mesmo que momentânea, após acidente. Negação violenta das óbvias injúrias graves com pensamentos de fugas e alterações de discurso e, ocasionalmente, com respostas inapropriadas. Fraturas da 1. ª e 2. ª costela. Fraturas 9. ª, 10.ª, 11.a costela ou mais de três costelas. Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 31 Possível aspiração. Possível contusão pulmonar. Óbitos no local da ocorrência. Amarelos: Pacientes que necessitam de atendimento médico e de enfermagem o mais rápido possível, porém não correm riscos imediatos de vida. Deverão ser encaminhados diretamente à sala de consulta de enfermagem para classificação de risco. Situação/Queixa: Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alterações de sinais vitais. Cefaléia intensa de início súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurológicos, paraestesias, alterações do campo visual, dislalia, afasia. Trauma cranioencefálico leve (ECG entre 13 e 15). Diminuição do nível de consciência. Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco34 vitais, Glasgow de 15. Vítimas de abuso sexual. Imunodeprimidos com febre. Verdes: Pacientes em condições agudas (urgência relativa) ou não agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples – espera até 30 minutos. Idade superior a 60 anos. Gestantes com complicações da gravidez. Pacientes escoltados. Pacientes doadores de sangue. Deficientes físicos. Retornos com período inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro. Impossibilidade de deambulação. Asma fora de crise. Enxaqueca – pacientes com diagnóstico Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 35 anterior de enxaqueca. Dor de ouvido moderada à grave. Dor abdominal sem alteração de sinais vitais. Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve. Vômitos e diarréia sem sinais de desidratação. História de convulsão sem alteração de consciência. Lombalgia intensa. Abcessos. Distúrbios neurovegetativos. Intercorrências ortopédicas. Obs.: Pacientes com ferimentos deverão ser encaminhados diretamente para a sala de sutura. Azuis: Demais condições não enquadradas nas situações/queixas acima. Queixas crônicas sem alterações agudas. Procedimentos como: curativos, trocas ou requisições de receitas Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco36 médicas, avaliação de resultados de exames, solicitações de atestados médicos Após a consulta médica e a medicação o paciente é liberado. Exemplo de Roteiros de Avaliação para Classificação de Risco Situação / Queixa: O paciente queixa-se de: cefaléia tontura / fraqueza problemas de coordenação motora trauma cranioencefálico leve / moderado diminuição no nível de consciência / desmaios distúrbios visuais (diplopia, dislalia, escotomas, hianopsia) confusão mental convulsão paraestesias e paralisias de parte do corpo História passada de: Pressão arterial alta Acidente vascular cerebral Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 39 Avaliação cardiorespiratória Situação/Queixa: pacientes com queixas de: tosse produtiva ou não dificuldades de respirar/cianose resfriado recente dor torácica intensa (ver mnemônico de avaliação) fadiga edema de extremidades taquicardia síncope História passada de: Asma/bronquite Alergias Enfisema Tuberculose Trauma de tórax Problemas cardíacos Antecedentes com problemas cardíacos Tabagismo Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco40 Mnemônico para avaliação da dor torácica: PQRST P – O que provocou a dor? O que piora ou melhora? Q – Qual a qualidade da dor? Faça com que o paciente descreva a dor, isto é, em pontada, contínua, ao respirar, etc. R – A dor tem aspectos de radiação? Onde a dor está localizada? S – Até que ponto a dor é severa? Faça com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a 10. T – Por quanto tempo o paciente está sentindo a dor? O que foi tomado para diminuir a dor? Associar história médica passada de: doença cardíaca ou pulmonar anterior, hipertensão, diabetes e medicamentos atuais Sinais vitais: Verifique PA e P. Observe hipotensão, hipertensão, pulso irregular, ritmo respiratório, cianose, perfusão periférica. Procedimentos diagnósticos: Monitorização Cardíaca e Eletrocardiograma, Oximetria. Encaminhamento para Área Vermelha: dor torácica ou abdome superior acompanhada de náuseas, sudorese, palidez. Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 41 dor torácica com alteração hemodinâmica. dor torácica e PA sistólica superior ou igual 180, PAD igual ou superior a 120. pulso arrítmico ou FC superior a 120 bpm taquidispnéia , cianose, cornagem, estridor (ruídos respiratórios). FR menor que 10 ou superior a 22. Avaliação da dor abdominal aguda A dor abdominal aguda é uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de uma série de doenças e disfunções. Obtenha a descrição da dor no que se refere a: Localização precisa Aparecimento Duração Qualidade Severidade Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco Avaliação da Saúde Mental Uma avaliação rápida da saúde mental consiste na avaliação dos seguintes aspectos: aparência comportamento discurso pensamento, conteúdo e fluxo humor percepção capacidade cognitiva história de dependência química Aparência: arrumada ou suja desleixado, desarrumado roupas apropriadas ou não movimentos extraoculares 44 Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco Comportamento: estranho ameaçador ou violento fazendo caretas ou tremores dificuldades para deambular agitação Pensamentos: Conteúdo Fluxo suicida aleatório, ao acaso ilusional lógico preocupação com o corpo tangencial preocupação religiosa Discurso: velocidade tom quantidade 45 Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco Humor: triste alto bravo com medo sofrendo Capacidade cognitiva: orientado memória função intelectual insight ou julgamento Percepção: baseado na realidade ilusões alucinações Agitação Psicomotora Antecedentes Psiquiátricos 46