Baixe assistencia hospitalar ao neonato e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Assistência Hospitalar ao Neonato 1a Edição SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2005 PRODUÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕES SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Superintendência de Atenção à Saúde Diretoria de Normalização de Atenção à Saúde Programa Viva Vida APORTE FINANCEIRO PPI Vigilância em Saúde/Superintendência de Epidemiologia/SESMG EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Gutenberg Publicações ENDEREÇO Av. Afonso Pena, 2.300 – Funcionários CEP 30130 007 Telefone (31) 3261 – 7742 FAX (31) 3261 – 6192 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1ª Edição. 2005 GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Aécio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Secretário Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes DIRETORIA DE NORMALIZAÇÃO DE ATENÇÃO À SAÚDE Diretor Marco Antônio Bragança de Matos PROGRAMA VIVA VIDA Coordenadora Marta Alice Venâncio Romanini WA 320 MI AS Minas Gerais. Secretaria de Estado da Saúde. Assistên- cia Hospitalar ao Neonato. Maria Albertina Santiago Rego. Belo Horizonte, 2005. 296]p. 1. Neonatologia. 2. Recém-nascido - Atendimento. 3. Perinatais - Patologias. 4. Programa Viva Vida. I. Tí- tulo APRESENTAÇÃO Minas Gerais vê nascer, a cada ano, 300 mil novos mineiros. Esse fato, por si só, já coloca para cada um de nós, profissionais ligados à saúde, uma grande responsabilida- de: cuidar de cada gestante e de cada criança que nasce e começa a crescer. Essa responsabilidade aumenta ainda mais diante do fato de que muitas des- sas crianças morrem antes de completar um ano de idade. Os números relativos à mortalidade infantil e também à mortalidade materna, apesar de estarem em declí- nio nos últimos anos, são ainda preocupantes. A taxa de mortalidade infantil, em 2000, chegou a 20,8 mortes de crianças meno- res de um ano para cada 1.000 nascidas vivas, sendo que, em algumas microrregiões, chegou a mais de 40. O diagnóstico dessa situação evidencia que as causas, de um lado, são relativas a agravos da gestação que levam ao nascimento prematuro e com- plicações no momento do parto e, de outro, a diarréias, pneumonias e desnutrição, todas elas, na maioria dos episódios, causas evitáveis. A mortalidade materna é também considerada alta, segundo os parâmetros da Organização Mundial da Saúde. Em 2000, para cada 100.000 nascidos vivos, 42,5 mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerpério também por causas con- sideradas evitáveis: hipertensão, hemorragias, infecções. Falar de causas consideradas evitáveis é falar de um trabalho a ser realizado. O Programa Viva Vida foi proposto exatamente para enfrentar esta situação. A meta prioritária de reduzir a mortalidade infantil em 25% nos próximos quatro anos e diminuir a mortalidade materna vai se desdobrar em uma série de ações voltadas à melhoria da assistência à gestante, ao recém-nascido e à criança no seu primeiro ano de vida. Entre essas ações está o fortalecimento do Programa de Saúde da Família, através da ampliação do número de equipes em todos os municípios, a aquisição de equipa- mentos para a atenção básica e a capacitação de todos os profissionais em um siste- ma de educação permanente; o novo plano de regionalização da saúde, que identifi- cará pólos microrregionais com maternidades, UTIs neonatais, ambulatórios de especialidades e serviços de exames complementares de referência equipados e ca- pacitados para atendimento de mulheres e crianças com maior gravidade; e a instala- ção e funcionamento de Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil em todas as regiões e municípios do Estado, que se responsabilizarão pela investigação dos óbitos ocorridos, além do Comitê Estadual de Defesa da Vida, que reunirá várias instituições governamentais e a sociedade civil na realização de ações contínuas de promoção de saúde. Para alcançar este objetivo, esse protocolo – Assistência Hospitalar ao Neonato – reúne diretrizes e recomendações para que todos os profissionais de saúde pos- sam realizar, com qualidade, as ações de assistência e cuidado para com a criança do nosso Estado. Dr. Marcus Vinícius Pestana Secretário de Saúde do Estado de Minas Gerais AGRADECIMENTOS Esta iniciativa – que acreditamos ser de fundamental importância para a consolidação da rede perinatal no Estado de Minas Gerais e definitivamente vincular a perinatologia como parte fundamental da saúde materno-infantil – tem uma coordenação ímpar que possibilitou reunir técnicos de múltiplas áreas afins, que acreditam que a interdisciplinaridade pode vencer barreiras. Assim é que Marta Alice Venâncio Romanini, na Coordenação de Atenção à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente da SES, reuniu obstetras, enfermeiros e pediatras hoje empenhados com o Programa Viva Vida. Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais que participaram da elaboração deste Protocolo SUMÁRIO INTRODUÇÃO................................................................................................................................................ SOBRE A HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO........................................................................ I. O ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO.................................................................................. 1.1 A Assistência ao Recém-Nascido na Sala de Parto......................................... 1.2 As Diretrizes para o Atendimento............................................................................. 1.3 A Regulação da Assistência em Cuidados Integrados.................................. 1.4 O Transporte do Recém-Nascido.............................................................................. 1.5 O Crescimento do Recém-Nascido Pré-termo................................................... II. AS AFECÇÕES PERINATAIS ........................................................................................................... 2.1 A Síndrome Hipóxico-Isquêmica............................................................................... 2.2 A Sepse..................................................................................................................................... 2.3 Os Distúrbios Respiratórios.......................................................................................... 2.4 Os Distúrbios Metabólicos........................................................................................... 2.5 A Icterícia Neonatal........................................................................................................... 2.6 A Falência Cardiocirculatória – Choque................................................................ 2.7 A Enterocolite Necrosante............................................................................................. 2.8 As Convulsões....................................................................................................................... 2.9 O Recém-Nascido com Suspeita de Cardiopatia............................................. 2.10 A Persistência do Canal Arterial............................................................................... 2.11 As Infecções Perinatais................................................................................................. III. A ASSISTÊNCIA..................................................................................................................................... 3.1 A Oxigenioterapia e o Suporte Respiratório........................................................ 3.2 O Exame Oftalmológico.................................................................................................. 3.3 A Hidratação Venosa........................................................................................................ 3.4 A Nutrição Enteral do Recém-Nascido de Baixo Peso................................. 3.5 A Nutrição Parenteral Total.......................................................................................... 3.6 O Uso de Sangue, Hemocomponentes e Hemoderivados........................ 3.7 A Abordagem da Dor e do Estresse......................................................................... IV. A ALTA HOSPITALAR........................................................................................................................ 4.1 A Alta Hospitalar no RN.................................................................................................. 4.2 O Seguimento Ambulatorial do RN de Risco..................................................... 4.3 O Plano de Cuidados para o RN................................................................................ 13 15 17 19 33 51 57 66 69 71 79 93 118 130 141 149 151 157 168 175 193 195 205 209 216 221 232 239 245 247 249 256 12 V. A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA......................................................................................... 5.1 Os Programas e os sistemas de informação....................................................... 5.2 A Instituição........................................................................................................................... 5.3 Os Endereços Eletrônicos.............................................................................................. ANEXOS............................................................................................................................................................. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................................... 259 261 263 266 267 287 1515 Trabalhar em uma instituição de saúde com diversos profissionais de ca- tegorias e especialidades diferentes me leva a pensar em um trabalho coletivo em saúde. Como é trabalhar com o outro? De que maneira o trabalho do outro inter- fere no meu? Ajuda, acrescenta ou possibilita algo? A interdisciplinaridade é construída com conhecimentos diferentes, olha- res diferentes no nosso trabalho diário, no cotidiano, através da nossa prática, da comunicação clara e democrática onde todos podem e devem participar, e através de parcerias. Não se trabalha mais isolado e sim integrado. Então o outro é meu parceiro. Para isso precisamos estar abertos a ouvir e aprender algo novo, respeitan- do as diferenças, reconhecendo os limites, a identidade e as particularidades de cada disciplina. A interdisciplinaridade nos permitirá a troca de conhecimentos, um enri- quecimento dos profissionais, possibilitando uma visão mais ampla do paci- ente diante da qual poderemos oferecer uma assistência mais qualitativa e eficaz. Na verdade, estamos falando de uma humanização para as relações inter- pessoais, envolvendo profissionais, pacientes, família e instituição. Um ambiente de trabalho humanizado vai permitir ao profissional dar sig- nificado ao que faz, ser reconhecido e considerado como sujeito. Um ambiente humanizado para o RN vai favorecer o seu desenvolvimento inicial proporcio- nando a integração mãe-filho, fortalecendo o vínculo afetivo e minimizando os efeitos negativos da doença e da separação dos pais. Um espaço humanizado para a família, permite que ela possa receber as informações sobre os procedi- mentos realizados com o seu filho e as condições do seu estado de saúde, dialogar, expressar e elaborar sentimentos. É importante que o profissional que trabalha na equipe de cuidados integra- dos neonatais internalize estes conceitos de forma sistematizada e cotidiana. Esperam-se profissionais mais satisfeitos e integrados, uma redução de con- flitos, um baixo índice de infecções, diminuição do tempo de internação e uma economia em medicamentos, impactando positivamente a atenção à saúde. Não queremos aqui negar as dificuldades que esse tipo de trabalho impli- ca, mas queremos afirmar que ele é possível. A equipe de humanização SOBRE A HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO I. O atendimento ao recém-nascido 20 Preparar e testar o material necessário para a assistência ao recém-nascido Quadro 2 – Equipamentos necessários para reanimação MATERIAL PARA AQUECIMENTO fonte de calor radiante compressas MATERIAL PARA ASPIRAÇÃO bulbo (pêra de borracha) aspirador a vácuo e conexões sonda de aspiração no 8, 10, 12 sonda gástrica no 8 e seringa de 20 ml adaptador para aspiração de mecônio MATERIAL PARA VENTILAÇÃO bolsa auto-inflável (450 a 750 ml), com válvula liberadora de pressão ou manômetro e com reservatório máscaras faciais, tamanho neonatal termo e pré-termo fonte de oxigênio com fluxômetro, umidificador e conexões MATERIAL PARA INTUBAÇÃO larincoscópio com pilhas e lâmpadas extras lâmina reta de tamanho no 0 (prematuro) e 1 (termo) cânulas traqueais; diâmetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm e fio guia (opcional) esparadrapo ou adesivos para fixação da cânula traqueal MEDICAÇÕES E FLUÍDOS Epinefrina ou Adrenalina (solução 1:1.000), ampolas de 0,01 mg/ml expansor de volume (soro fisiológico a 0,9%) Bicarbonato de sódio (8,4%) Hidrocloreto de naloxone (0,4mg/ml) OUTROS cartão de drogas em local de fácil acesso (anexo 3 e quadro 6) luvas e material de proteção pessoal apropriado estetoscópio; relógio; seringas, agulhas, soro fisiológico para “flush” da medicação material para clampeamento de cordão material para cateterismo umbilical: luvas estéreis; bisturi ou tesoura; solução para assepsia; fio para constrição umbilical; cateteres umbilicais 3,5 F e 5 F; seringas 1, 3, 5, 10, 20 e 50 ml; agulhas tamanho 25, 21, 18 Preparar a equipe Quadro 3 – Equipe necessária para reanimação EQUIPE pelo menos uma pessoa habilitada para iniciar a reanimação, presente em cada nascimento; uma outra pessoa habilitada para realizar todos os procedimentos da reanimação, disponível para atuar, caso seja necessário. 1.1.2 O atendimento ao recém-nascido Avaliar as condições de nascimento 2121 Responda rapidamente às perguntas: 1. O mecônio está ausente no líquido amniótico? 2. O bebê está respirando ou chorando? 3. O bebê apresenta tônus muscular adequado? 4. O bebê está rosado? 5. O bebê nasceu a termo? Decidir se um bebê precisa ser reanimado Se você responde SIM a todas as perguntas acima, a assistência ao recém-nascido é feita por meio de CUIDADOS BÁSICOS: não separar o RN de sua mãe; aspirar (primeiro boca e depois nariz): sempre que possível, antes do desprendimento dos ombros; aspirar novamente após o nascimento, se necessário; secar o RN; colocá-lo seco e coberto por campos secos diretamente em contato com a pele de sua mãe; permitir, sempre que a mãe desejar, sucção ao seio materno; observar continuamente: respiração, freqüência cardíaca e cor (para determinar a necessidade de intervenções). Se você responde NÃO a qualquer uma destas perguntas acima, realizar os CUIDADOS INICIAIS DA REANIMAÇÃO: A - Prover um ambiente quente e seco: colocar o RN sob fonte de calor radiante, deixando-o descoberto para facilitar o aces- so do calor e sua visualização. B - Posicionamento: posicionar o RN em decúbito dorsal, com o pescoço levemente estendido. C - Aspirar as vias aéreas: aspirar as vias aéreas (primeiro a boca e a seguir narinas), se necessário, com mano- bras delicadas, usando bulbo ou sonda no 8 ou no 10 conectada ao aspirador a vá- cuo, sob pressão máxima de 100 mmHg; na presença de líquido amniótico meconial, o obstetra deve aspirar a orofaringe e as narinas com uma sonda no 12 ou no 14, assim que houver o desprendimento do polo cefálico e antes da liberação dos ombros. Após o parto, o método apropriado para PASSOS PARA A REANIMAÇÃO DO RN: A. Colocar o RN sob calor radiante; B. Posicionar a cabeça; C. Aspirar a boca e depois as narinas (se líquido com mecônio e RN deprimido, intu- bar e aspirar a traquéia); D. Secar e remover os campos úmidos; E. Reposicionar se necessário; F. Fazer estimulação tátil, se necessário; G. Oferecer oxigênio, se necessário. 22 aspirar as vias aéreas depende do nível de atividade do recém-nascido, como de- monstra o Quadro 4. D - Prevenir mais perda de calor secar a cabeça e o corpo com compressas aquecidas e remover as compressas úmidas. E - Reposicionar: verificar durante e após a secagem do bebê se o posicionamento do RN está adequa- do (pescoço em leve extensão), a fim de manter as vias aéreas permeáveis, reposici- onando se necessário. F - Fazer estimulação tátil, se necessário, para estimular a respiração: tanto o ato de aspirar, quanto o de secar são ações suficientes para estimular o início da respiração, mas se o RN não apresentar movimentos respiratórios adequados, estímulos táteis adicionais podem ser feitos de maneira breve; os métodos seguros e apropriados para fornecer estímulos táteis adicionais são: palmadas ou piparotes nas solas dos pés ou movimentos suaves de fricção no dor- so, no tronco ou nas extremidades. G - Oferecer oxigênio, se necessário, para reverter a cianose central: ustilizar o cateter com a mão em concha ou através de máscara, conectado a uma fonte de O2 com fluxo de 5 l/min; à medida que o RN vai ficando rosado, suspender o oxigênio suplementar de maneira gradual, sempre reavaliando o bebê. Após realizar os cuidados iniciais, avaliar o RN para determinar se manobras de reanimação adicionais estão indicadas: Avaliação integrada e simultânea através dos três sinais vitais: Respiração Freqüência cardíaca Cor Quadro 4 – Aspiração do RN em caso de líquido meconial após o parto RN NÃO DEPRIMIDO (bom tônus, respirando ou chorando, FC > 100 bpm) aspirar vias aéreas com sonda de aspiração no 12 ou 14 Lembre-se: a qualquer momento em que o RN ne- cessitar de Ventilação com Pressão Positiva (VPP), deverá ser intubado para aspirar a traquéia antes de iniciar a VPP. RN DEPRIMIDO (hipotônico, apnéia, FC < 100 bpm) fazer a laringoscopia e aspirar a boca e faringe poste- rior com sonda no 12 ou 14, facilitando a visualização da glote; intubar para aspirar a traquéia, conectando a cânula traqueal ao adaptador de aspiração de mecônio; aspirar, enquanto a cânula traqueal vai sendo lenta- mente retirada e repetir o procedimento de acordo com a necessidade, até que pouco mecônio adicio- nal seja recuperado da traquéia ou até a FC do RN indicar que a reanimação deve prosseguir sem de- mora; administrar O2 inalatório durante o procedimento de aspiração traqueal. 2525 se a condição do bebê continua a deteriorar ou não melhora e a freqüência cardíaca permanece abaixo de 60 bpm após 30 segundos de ventilação com pressão positiva efetiva, o próximo passo será iniciar a massagem cardíaca. 2. MASSAGEM CARDÍACA a) Técnica: utilize a técnica dos polegares (preferível) ou dos dois dedos (aceitável); na técnica dos dois polegares, as mãos devem envolver o tórax, com os polegares sobre o esterno e os outros dedos sob o RN. Os polegares são usados para comprimir o esterno, enquanto os outros dedos fornecem o suporte necessário para o dorso; a técnica dos dois dedos - a ponta do dedo médio e indicador ou anular de uma mão - é empregada para a compressão. A outra mão deve ser empregada para apoiar o dorso do RN; aplique a pressão de compressão no terço inferior do esterno; aplique uma pressão suficiente para deprimir o esterno a uma profundidade apro- ximadamente de um terço do diâmetro ântero-posterior do tórax e então descompri- ma o tórax para permitir que o coração se encha de sangue. A pressão deve ser aplicada de forma vertical para comprimir o coração entre o esterno e a coluna; a duração da compressão deve ser ligeiramente menor que a duração de descom- pressão, para garantir um débito cardíaco adequado; mantenha a ventilação com pressão positiva e coordene a massagem com a ventila- ção: a relação ventilação/massagem é de 1 ventilação para 3 massagens (mantenha o ritmo falando em voz alta: um-e-dois-e-três-e-ventila), realizando um total de 30 ventilações e 90 movimentos de massagem por minuto; considere a intubação do paciente, para assegurar uma ventilação efetiva e facilitar a coordenação entre a ventilação e a massagem cardíaca. INDICAÇÃO: FC < 60 bpm após 30 segundos de efetiva ventilação com pressão positiva com O2 a 100%. QUANDO INTERROMPER A MASSAGEM CARDÍACA? Após 30 segundos de massagem cardíaca e ventilação, adequadamente coordenadas, avalie a FC e se, nesse momento, a FC for > 60 bpm interrompa a massagem cardíaca; Mantenha a ventilação com pressão positiva até que a FC seja > 100 bpm e o RN apresente respirações espontâneas. O QUE FAZER SE O RN NÃO ESTÁ MELHORANDO? Avalie: O movimento torácico é adequado durante a ventilação? O paciente já foi intubado? Está sendo administrado oxigênio a 100%? A profundidade de compressão do tórax é de um terço do diâmetro antero-posterior? A ventilação e a massagem cardíaca estão bem coordenadas? b) Se todos os problemas acima foram excluídos e o RN deteriora ou não melhora: administre epinefrina (adrenalina), após o paciente ter sido intubado, se a FC for < 60 bpm após 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardíaca efetivas. 26 3. INTUBAÇÃO a) Material: laringoscópio com pilhas e lâmpadas sobressalentes; lâminas retas no 1 (RN termo) ou no 0 (RN pré-termo); cânulas traqueais com diâmetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm, graduadas em centímetros e com marcador de corda vocal; fio-guia (opcional); material de aspiração: sondas traqueais de tamanho igual ou superior a 8, para aspi- ração de vias aéreas e de tamanho 6 ou 8 para aspiração da cânula traqueal; material para fixação da cânula traqueal: fita adesiva; estetoscópio; bolsa de reanimação e máscara facial; adaptador para aspiração de mecônio. b) Técnica: o procedimento de intubação deve ser asséptico; em situações de emergência, como na reanimação neonatal, a via de intubação indi- cada é a orotraqueal; o tempo máximo para cada tentativa de intubação é de 20 segundos; escolha a cânula de tamanho adequado (anexo 3 ou Quadro 5), teste todo o materi- al e proceda à intubação; posicione adequadamente o RN com o pescoço em leve extensão (o uso de um coxim sob os ombros pode ser útil para manter este posicionamento); segure o laringoscópio sempre com a sua mão esquerda, entre o polegar e os dois ou três dedos, com a lâmina voltada para frente. Deixar um ou dois dedos livres e em contato com a face do recém-nascido para estabilizá-la; estabilizar a cabeça do recém-nascido com a mão direita; introduzir a lâmina do laringoscópio do lado direita da língua, deslocando-a para o canto esquerdo da boca. Avançar a lâmina até que a sua ponta se posicione na valé- cula, logo abaixo da base da língua. Elevar discretamente a lâmina, desviando a lín- gua para trás para expor a região faríngea; identificar os pontos de referência anatômicos: valécula, epiglote, glote, cordas vo- cais e esôfago; para melhorar a visão da entrada da traquéia pode ser necessário aspirar as secre- ções da hipofaringe; INDICAÇÕES: Mecônio no líquido amniótico e RN deprimido. Ventilação com bolsa e máscara ineficaz ou necessidade de prolongar a ventilação por um tempo maior. Massagem cardíaca necessária: facilita a coordenação e aumenta a eficiência da venti- lação. Administração de drogas, como a epinefrina (adrenalina). Situações especiais: suspeita de hérnia diafragmática em RN que necessite de VPP, prematuridade extrema e administração de surfactante exógeno. 2727 introduzir a cânula traqueal, segurando-a com a mão direita, pelo canto direito da boca do recém-nascido. Manter o olho fixo na glote; quando as cordas vocais se abrirem, introduzir a ponta da cânula até que o marcador de cordas vocais se alinhe a estas; estabilizar firmemente a cânula traqueal no nível do lábio superior ou utilizar o dedo para fixar a cânula contra o palato duro do paciente e remover o laringoscópio; se a indicação da intubação traqueal foi a da aspiração de mecônio, conecte a cânula traqueal ao adaptador de aspiração de mecônio e aspire a traquéia. Aspirar, en- quanto a cânula traqueal vai sendo lentamente retirada; repetir o procedimento de acordo com a necessidade, até que pouco mecônio adicional seja recuperado da traquéia ou até a freqüência cardíaca do RN indicar que a reanimação deve prosse- guir sem demora; se a indicação da intubação traqueal foi a de ventilar o RN, conecte a cânula traqueal à bolsa de reanimação e verifique se a cânula está bem-posicionada na traquéia, observando a elevação da caixa torácica, a presença de murmúrio vesicular em am- bos os lados do tórax, murmúrio ausente ou diminuído na região gástrica e conden- sação de vapor d’água no interior da cânula, durante a exalação; ventilar com bolsa auto-inflável, fixar a cânula traqueal e prosseguir na reanimação. 4. MEDICAÇÕES E FLUIDOS Quadro 5 – Tamanho da cânula traqueal PESO (g) < 1.000 1.000 – 2.000 2.000 – 3.000 > 3.000 IDADE GESTACIONAL (semanas) < 28 28 – 34 34 – 38 > 38 TAMANHO DO TUBO (DI, mm) 2,5 3,0 3,5 3,5 – 4,0 PROFUNDIDADE DE INSERÇÃO (lábio inferior, cm) 6,5 – 7 7 – 8 8 – 9 > 9 INDICAÇÃO GERAL: FC < 60 bpm, apesar de VPP e de massagem cardíaca, após se certificar de que a ventilação e a massagem estão sendo realizadas de maneira adequada e que está sendo oferecido O2 a 100%. a) EPINEFRINA (ADRENALINA) Quando administrar? FC < 60 bpm depois que você ventilou o RN por 30 segundos e realizou massagem cardíaca de forma coordenada à ventilação por mais 30 segundos. Quanto e como administrar? diluir 1 ml de epinefrina (adrenalina) (1:1.000) em 9 ml de água destilada (AD), transformando em solução 1:10.000; dose: 0,1 a 0,3 ml/Kg, a cada 3 a 5 min; 30 O recém-nascido permaneceu cianótico ou bradicárdico apesar de uma ventilação adequada Considerar: Cardiopatias congênitas. Mas, em geral, os neonatos portadores de cardiopatias con- gênitas não se encontram gravemente enfermos logo após o nascimento; problemas com a ventilação são, quase sempre, a causa do insucesso da reanimação. 1.1.4 Os cuidados pós-reanimação Todo RN deverá ser examinado, em sala de parto, de forma sumária, mas completa, mesmo aqueles submetidos à reanimação cardiorrespiratória. Comunicar e solicitar vaga em Unidade de Cuidados Intensivos. Transportar adequadamente o RN. Documentar no prontuário os procedimentos realizados, com objetividade e clareza. Informar e dar apoio à família. Monitorar clínica e laboratorialmente o RN. 1.1.5 Os princípios éticos Os recém-nascidos devem ser tratados com base nos mesmos princípios éticos que norteiam a abordagem de adultos ou crianças. Existem algumas condições nas quais não iniciar a reanimação em sala de parto é um procedimento adequado: anencefalia, trissomia do cromossomo 13 ou 18 confirma- das. A interrupção da reanimação é apropriada após 15 minutos de assistolia (ausência de batimentos cardíacos), na vigência de uma reanimação completa e adequada. 1.1.6 A rotina de sala de parto Apgar: é um método objetivo de quantificar a vitalidade do RN, sendo útil para transmitir informações a respeito do seu estado geral e resposta à reanimação; não deve ser empregado para determinar a necessidade da reanimação, quais os passos necessários na reanimação ou quando realizar esses passos; deve ser avaliado no primeiro minuto e, novamente, aos cinco minutos de vida. Quando a nota de cinco minutos for inferior a 7, novas avaliações devem ser realizadas a cada cinco minutos, por até 20 minutos, e adequadamente registradas no prontuário. Quadro 7 – Boletim de apgar Sinal Freqüência cardíaca Respiração Tônus muscular Irritabilidade reflexa Cor 0 Ausente Ausente Flácido Sem resposta Cianótico ou pálido 1 < 100 bpm Lenta e irregular Alguma flexão Careta Corpo rosado e acrocianose 2 > 100 bpm Regular, chorando Movimentos ativos Tosse, espirro, choro Completamente rosado Escore 3131 Laqueadura do cordão umbilical: deve ser feita 20 a 30 segundos após o nascimento, verificando a presença de duas artérias e uma veia; se a mãe é HIV positivo, se há incompatibilidade Rh, líquido amniótico meconial, hidropsia fetal ou se o RN está deprimido, a laqueadura deve ser imediata. Primeiro exame do RN: deve ser feito ainda na sala de parto, com o objetivo de observar a ausência de anomalias congênitas maiores, a adaptação progressiva à vida extra-uterina, altera- ções clínicas decorrentes do parto e nascimento e sinais precoces de infecção e dis- túrbios metabólicos. Nitrato de prata a 1%: instilar 1 gota em cada olho para prevenção da oftalmia gonocócica. Vitamina K1: administrar 1 mg por via IM para profilaxia da doença hemorrágica. Identificação do RN: através de pulseira colocada na mãe e no RN (nome da mãe, data e hora do nasci- mento e sexo); através de registro de impressão plantar do RN e digital da mãe. Medidas antropométricas: avaliar peso, perímetro cefálico e comprimento; em situações mais graves, o perímetro cefálico e o comprimento devem ser aferidos somente após a estabilização do RN. 32 Fluxograma 1 – A reanimação neonatal Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom? Cor rosada? Gestação a termo? Tempo aproximado Prover calor Posicionar cabeça e aspirar* Secar, estimular, reposicionar Oferecer O2 (se necessário) Cuidados de rotina Prover calor Vias aéreas pérvias Secar Avaliar respiração, freqüên- ca cardíaca e cor Ventilar com pressão positiva* Ventilar com pressão positiva* Iniciar massagem cardíaca Administrar adrenalina Cuidados de rotina Cuidados de suporte vital Nascimento SIM NÃO Ventilando FC > 100 corado Respirando FC > 100 corado FC > 60FC < 60 FC < 60 Apnéia FC < 100 * Considerar intubação traqueal nos vários passos Fluxograma dos Procedimentos em Reanimação Neonatal Adaptado de: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscita tion and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pedi- atrics 2000;106(3). http:www.pediatrics.og/cgi/content/full/106/3/e29. 30 seg. 30 seg. 30 seg. 3535 movimentos espontâneos ou obtidos através de estímulo mecânico ou acústico: feto reativo ou hiporeativo. perfil biofísico fetal: faz avaliação ultra-sonográfica, durante 30 minutos, de 5 parâ- metros biofísicos: reatividade fetal no teste sem estresse, volume de líquido amnióti- co, padrão respiratório fetal, tônus e FC. Cada parâmetro é avaliado com os escores 2, se normal, ou 0, se anormal. A avaliação normal varia de 8 a 10. Amniocentese técnica: retira-se 20-30 ml de líquido amniótico, guiado por US, após 16-18 sema- nas. fornece material para estudo de cromossomopatias, doenças metabólicas, defeitos do tubo neural. Pode detectar maturidade pulmonar quando feita tardiamente na gravidez: presença de fosfatidil-glicerol e relação lecitina/esfingomielina > 2 (em diabéticas > 3). complicações: aborto (5/1.000), corioamnionite (< 1/1.000), perda de líquido amnió- tico (1/300), cicatriz fetal, umbilicação na pele. Biópsia de vilosidade coriônica técnica: segmento de placenta obtido via abdômen ou cérvix vaginal, entre 8 e 11 semanas de gestação. permite diagnosticar cromossomopatias e doenças metabólicas; não detecta ano- malias do tubo neural. complicações: aborto (0,5 a 2%), infecção materna, aumenta o risco de hemorragia feto-materna e malformação de membros e mandíbula. Dosagem sérica materna Alfa-fetoproteína (AFP) materna elevada: > 2,5x o valor de referência para a idade gestacional. Detecta: idade gestacional incorreta, defeitos do tubo neural, anencefalia, gravidez múltipla, S. de Turner, onfalocele, higroma cístico, epidermólise bolhosa, agenesia renal. diminuída: < 0,75 x o valor de referência para a idade gestaciona. Subestimativa da IG, RCIU, cromossomopatias do 13, 18 e 21. 1.2.3 A classificação do recém-nascido Os RN não constituem um grupo homogêneo; a classificação permite definir riscos de morbimortalidade neonatal para ações preventivas. Os critérios utilizados são peso ao nas- cer, idade gestacional, relação peso e idade gestacional e estado nutricional. Quanto ao peso ao nascer (PN) Recém-nascido de baixo peso (RN BP): baixo Peso: PN < 2.500 g, independentemente da IG. a CID-10, 1995, classifica dois subgrupos: peso extremamente baixo ao nascer (P07.0): PN < 1.000 g 36 baixo peso ao nascer (P07.1): PN entre 1.000 g e 2.499 g embora a CID-10 não separe o subgrupo de RN de PN < 1.500g (RN Muito Baixo Peso ao Nascer – MBPN), na prática deve ser feito porque é um referencial impor- tante para risco aumentado de morbimortalidade quando comparado ao grupo situado entre 1.500 e 2.499g, embora não tão grande quanto ao grupo abaixo de 1.000g: muito baixo peso ao nascer: PN entre 1.000 g e 1.500 g. Recém-nascido de tamanho excessivamente grande: Recém Nascido com PN ≥ 4.500g. (P08.0). Quanto à idade gestacional (IG) Recém-nascido pré-termo ou prematuro: RN com IG < 37 semanas; a prematuridade é fator de risco para síndromes asfíxicas, imaturidade pulmonar, hemorragia peri-intraventricular, encefalopatia bilirrubinêmica, infecções, distúrbios metabólicos e nutricionais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomo- tor e outros; a CID-10 classifica dois subgrupos: imaturidade extrema (P07.2): IG < 28 semanas de gestação; outros RN de pré-termo (P07.3): RN de 28 a 36 semanas de gestação. Obs.: É importante mencionar que, nos países desenvolvidos, esta nomenclatura vem sendo modificada e complementada, devido à sobrevida cada vez maior de re- cém-nascidos cada vez menores. Assim é que a prematuridade extrema passa a ter como ponto de corte a IG < 25 semanas e o PN < 650 g e não como a especificada anteriormente de 28 semanas e 1.000 g, respectivamente. Recém-nascido a termo: RN com IG entre 37 e 41 semanas. Recém-nascido pós-termo: RN com IG ≥ 42 semanas de idade gestacional; os eventos indesejáveis associados ao nascimento pós-termo decorrem da possibili- dade da ocorrência de insuficiência placentária, principalmente síndromes asfíxicas; P08.2 – RN pós-termo, não grande para a idade gestacional. Método New Ballard para avaliação da idade gestacional: a avaliação de IG pelo pediatra pode ser feita pelo método New Ballard (figura 1) e complementa a avaliação da IG pelo obstetra; a estimativa da IG pelo método de Ballard é mais precisa quando avaliada entre 12 e 20 horas de idade. A idade gestacional aproximada é estimada, somando-se os índi- ces de maturidade física e neuromuscular, conforme a figura. 3737 Figura 1 – Avaliação da Idade Gestacional pelo Método New Ballard 40 Figura 2 – Curva de crescimento intra-uterino para comprimento, peso e perímetro craniano de acordo com a idade gestacional, para ambos os sexos, segundo Lubchenco. 4141 Quanto ao estado nutricional RN com sinais de má nutrição fetal: os principais sinais clínicos são perda de vérnix, pele seca e apergaminhada com descamação e fissuras, diminuição do tecido subcutâneo e do turgor da pele, confe- rindo à criança o aspecto de desnutrido agudo. podem estar associados sinais de sofrimento neurológico. distúrbios nutricionais maternos, síndromes hipertensivas e outras situações que levam à insuficiência placentária estão associados à desnutrição fetal. 1.2.4 Os fatores de risco No Quadro 9 são identificados os fatores de risco para morbimortalidade peri e neonatal. Quadro 9 – Identificação do RN de alto risco RISCOS ASSOCIADOS PARA O FETO E O RN Cromossomopatias; macrossomia; PIG (RCIU); hemorragia aguda (pla- centa prévia). PIG (RCIU); prematuridade (pré-eclampsia). PIG (RCIU); morte súbita; síndrome fetal-alcoólica; síndrome de absti- nência; síndrome de morte súbita. PIG (RCIU), morte fetal e neonatal. Morte fetal; prematuridade. Morte fetal; anomalias congênitas; prematuridade e seqüelas; macros- somia; tocotraumatismos. Hipo ou hipertireoidismo. PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade. Prematuridade; sepse. PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade. PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade; asfixia; anemia; morte fetal. Morte fetal; hidropisia; anemia; icterícia. Morte fetal; sangramento. Morte fetal; sangramento. Cromossomopatias; anomalias congênitas gastrintestinais (atresia duo- denal ou esofagiana, fístula traqueoesofáfica, onfalocele, gastrosqui- se); hérnia diafragmática; craniofaciais (anencefalia, holoprosencefalia, hidrocefalia, micrognatia, agnatia, fenda de palato); pulmonares (mal- formação adenomatóide cística); quilotórax; cardíacas (malformações); neuro-musculares; hidropisia (imune e não imune); diabetes mellitus; infecção intra-uterina. PIG (RCIU): hipertensão materna, condições auto-imunes, vasculopatia diabética; pós-maturidade; morte fetal; asfixia perinatal; anomalias con- gênitas geniturinárias (agenesia renal, rins displásicos, multicísticos ou policísticos, obstrução uretral ou ureteral); hipoplasia pulmonar; defor- midades de membros; ruptura de membranas (prematura ou prolon- gada); gemelaridade; placenta abrupta crônica. Anomalias congênitas; BPN; morte fetal. FATORES H is tó ria c lín ic a Fa to re s m at er no s H is tó ria o bs té tr ic a Idade > 40 anos Idade < 16 anos Álcool e drogas ilícitas Fumo Trauma (agudo, crônico) Diabetes mellitus Doença tireoidiana Doença renal crônica Infecção de trato urinário Pneumopatias e cardiopatias Síndromes hipertensivas Isoimunização por antígenos de hemácias Isoimunização por antígenos plaquetários Trombocitopenia Polihidramnio Oligohidramnio Infertilidade 42 1.2.5 O exame do recém-nascido O exame clínico do RN possui características especiais que devem ser do conhecimen- to de todo pediatra. O obstetra também deve participar da assistência ao RN, identificando os sinais e os sintomas das principais doenças do período neonatal, pois, ao acompanhar a gravidez e realizar o parto, estará potencialmente capacitado para o entendimento do processo de desenvolvimento do recém-nascido nos primeiros dias de vida. A avaliação clínica do RN abrange a história da gestação e do parto, a classificação de risco perinatal e o exame físico sistematizado, sendo uma continuidade à assistência ao nascimento. As informações referentes à evolução da gestação e do nascimento – história clínica perinatal – deverão estar registradas no prontuário médico da mãe e do RN, para a continuidade da assistência no alojamento conjunto ou na unidade neonatal de risco: Quadro 9 – Identificação do RN de alto risco (continuação) História pregressa de RN com prematuridade, anomalias congênitas, DMH, icterícia Sangramento Ruptura prematura de membranas Ruptura prolongada de membranas Febre, infecção aguda TORCHS, HB, HIV Medicamentos Gemelaridade Macrossomia Restrição de crescimento intra-uterino Anomalias de ritmo cardíaco fetal Parto prematuro Parto pós-termo Hipotensão materna Trabalho de parto prolongado Hipertonia uterina Líquido meconial Prolapso de cordão Anestesia Pequena Grande Prévia Escore de Apgar com 1min < 4 Escore de Apgar com 5 min < 4 Recorrência dos eventos. Morte fetal; prematuridade; anemia. Prematuridade; infecção. Sepse. Sepse. TORCHS, HB, HIV Malformações; interferência com metabolismo fetal; abstinência. Prematuridade; síndrome transfusional; asfixia; traumatismos de parto. Anomalias congênitas; asfixia; traumatismos de parto; hipoglicemia. Morte fetal; anomalias congênitas; asfixia; hipoglicemia; policitemia. Asfixia, bloqueio cardíaco, ICC, hidropisia. Asfixia; DMH; infecção; distúrbios metabólicos; hemorragia perintraventricular. Asfixia; aspiração meconial; morte fetal. Asfixia; morte fetal. Asfixia; tocotraumatismos; morte fetal. Asfixia. Asfixia; aspiração meconial; morte fetal; hipertensão pulmonar. Asfixia. Depressão respiratória; hipotensão; hipotermia. PIG. Hidropisia; diabetes. Perda sanguínea. Asfixia; prematuridade extrema; infecção. Atraso de desenvolvimento; seqüelas neurológicas. H is tó ria o bs té tr ic a C on di çõ es d o pa rt o e na sc im en to Ap ga r A no m al ia s Pl ac en tá ria s C on di çõ es f et ai s 4545 Roteiro para o exame físico do RN (continuação) PESCOÇO CARDIORRESPIRATÓRIO PULSOS FEMORAIS UMBIGO ABDOME GENITÁLIA Deve ser verificado: redundância de pele (cromossomopatias), limitação de mo- vimentação ou torcicolo (fibroma de esternocleidomastóideo), presença de bó- cio, cisto de tireoglosso, higroma cístico. A cor da pele é provavelmente o índice mais objetivo do bom funcionamento cardiorrespiratório. Um recém-nascido rosado e com ritmo respiratório regular difi- cilmente apresentará qualquer problema cardiopulmonar. Cianose periférica ou acrocianose pode ser uma resposta ao frio e não é neces- sariamente indicativo de sofrimento cardiorrespiratório. A freqüência respiratória varia de 40 a 60 irpm. A maioria dos RN apresenta o ritmo periódico de respiração que consiste em incursões rápidas intercaladas com pequenas pausas respiratórias, com duração menor que cinco segundos e não acompanhadas de bradicardia. A respiração é silenciosa (ausência de ruídos ins ou expiratórios) e não utiliza muscu- latura acessória (ausência de retrações intercostais ou batimentos de aletas nasais). A ausculta deve corresponder à entrada homogênea de ar nos dois pulmões. A presença de sopros nas primeiras horas de vida, em um RN corado, acianótico e sem esforço respiratório, não deve ser indicativo de cardiopatia congênita gra- ve. As cardiopatias congênitas graves quase sempre apresentam alterações signi- ficativas na função cardiopulmonar. A freqüência cardíaca normalmente varia de 120 a 160 bpm. Alguns recém-nasci- dos a termo apresentam freqüências cardíacas abaixo de 100 bpm. Normalmente, quando estimulados, estes recém-nascidos voltam a apresentar freqüências acima de 100 bpm e, nestes casos, não há necessidade de maiores investigações. A pressão arterial deve ser medida e comparada com tabelas de referência. Devem ser palpados. Se houver alguma dúvida, a pressão arterial, nos membros superior e inferior, deve ser verificada. A pressão de pulsos está aumentada quando há persistência de canal arterial. A observação e a palpação suave da parede abdominal, utilizando as polpas digitais (e não as pontas), são importantes para a verificação de aumento de tensão ou desenho de alças intestinais devido à obstrução, infecção ou massas tumorais. O fígado pode ser palpado com facilidade (palpação superficial), freqüentemen- te a 1 ou 2 cm do rebordo costal. A ponta do baço pode ser palpada em 30% dos recém-nascidos. A palpação profunda é possível em função da delicadeza da parede abdominal, e os rins normalmente são palpados nos primeiros dias de vida, podendo-se avaliar seu tamanho, sua forma e sua posição. Deve ser examinado na sala de parto logo após o nascimento, verificando a presença de 2 artérias e 1 veia. A presença de artéria umbilical única está associ- ada a malformações do sistema geniturinário e à mortalidade neonatal. Verificar a presença de sinais flogísticos na região periumbilical, com hiperemia, edema e presença de secreção purulenta de odor fétido, caracterizando onfalite cujos agentes etiológicos são estreptococos, estafilococos e enterobactérias. Nes- te caso, deve-se colher material para bacterioscopia e cultura, além dos exames de triagem para sepse; iniciar tratamento com a associação de aminoglicosídeo e oxacilina. O granuloma umbilical consiste em tecido de granulação avermelhado que se loca- liza na profundidade da cicatriz umbilical e mantém secreção serosa, algumas vezes hemorrágica, durante os primeiros dias de vida. O tratamento é feito com cauteriza- ção com lápis de nitrato de prata três vezes ao dia, até seu desaparecimento. O exame da genitália masculina inclui a avaliação do tamanho do pênis (maior que 2,5 cm), a posição do orifício uretral (verificar a presença de hipospádia) e a presença e o tamanho dos testículos nas bolsas escrotais. 46 Roteiro para o exame físico do RN (continuação) EXTREMIDADES GENITÁLIA OSSOS E ARTICULAÇÕES Nos RN prematuros, os testículos podem estar no abdômen (prematuridade extrema) ou no canal inguinal, e o escroto é liso e pouco pigmentado. No RN termo, a criptorquia (testículos fora das bolsas escrotais) deve ser acompanhada durante o primeiro ano de vida; caso persista, encaminhar para o cirurgião. Na genitália feminina, observa-se o aspecto da mucosa vaginal, os grandes lábios e a presença de corrimentos ou cistos. A genitália da maioria das meninas apresenta-se com edema de grandes lábios e corrimento leitoso, mas raramente hemorrágico, em decorrência da passagem de estrógeno materno para o feto nas últimas semanas de gestação. Estes sinais desaparecem após poucos dias, e não há necessidade de cuidados especiais. A posição e a aparência do ânus devem ser examinadas, além da observação de eliminação de mecônio e presença de diurese. As extremidades, mãos, braços, pernas e pés devem ser examinados para detec- ção de malformações: dedos extranumerários, anormalidades de falanges, sin- dactilia, deformidade de tíbia, pés tortos. A articulação do quadril deve ser examinada para excluir displasia coxofemoral. A manobra de Ortolani deve ser feita com a criança relaxada sem tensão muscu- lar para não alterar a resposta. A pelve é estabilizada com uma das mãos e com o dedo médio da outra mão no trocanter maior do fêmur, o quadril é gentilmen- te fletido e abduzido; se houver deslocamento da cabeça do fêmur para fora do acetábulo, um “clic” tátil será sentido pelo examinador; a suspeita é também levantada quando se encontra restrição à abdução da articulação coxofemoral. O ultra-som confirmará o diagnóstico. Nos casos leves ou quando se tem dúvida de que a articulação esteja anormal, o quadril deverá ser mantido em posição de flexão e abdução com o auxílio de fraldas dobradas entre as coxas, enquanto a criança é encaminhada para o ortopedista. Nos casos mais graves, a articulação é imobilizada com gesso ou aparelho ortopédico, sendo a cirurgia, algumas vezes, necessária. A palpação dos ossos é medida rotineira para afastar a possibilidade de fraturas principalmente nas clavículas. A fratura de clavícula é um trauma ósseo freqüente que se manifesta por choro à manipulação da clavícula, edema na região supraclavicular e crepitações à manipulação. O prognóstico é muito bom e, em poucos dias, já se nota a formação do calo ósseo. A fratura de fêmur e a de úmero são traumas raros e de fácil diagnóstico devido à dor, ao edema, às deformidades e à incapacidade funcional do membro lesa- do. Em todos os casos, deverá ser feita a radiografia para melhor avaliação. O tratamento deverá ser orientado pelo ortopedista. É feito pela avaliação da postura (em flexão no RN termo), do tônus ativo (depen- de da maturidade, além da integridade do SNC) e passivo (simetria de movimen- tos), e da simetria e presença de reflexos (moro, preensão palmar e plantar, cutâneo plantar em extensão, tônico do pescoço), respostas apropriadas aos estí- mulos (choro melódico, ausência de irritabilidade); o exame neurológico detalha- do será necessário quando anormalidades são notadas a partir do exame sumário. A coluna vertebral deve ser examinada para anomalias de linha média (espinha bífida). Paralisias por lesões de plexos nervosos também devem ser avaliadas. O diagnóstico de paralisia facial é feito pela assimetria facial durante o choro, com desvio da comissura labial para o lado não lesado e dificuldade de oclusão das pálpebras e enrugamento da testa do lado lesado. Deve-se à compressão ou dissecção do nervo facial, no seu trajeto externo do crânio, geralmente pela colher do fórceps ou por saliências ósseas no canal de parto. O diagnóstico de paralisia braquial é feito observando-se a postura do recém- nascido, que permanece com o braço estendido ao longo do corpo e em rotação interna; apresenta resposta assimétrica ao reflexo de moro. O reflexo de preen- são palmar pode também estar ausente. É causada pelo estiramento do plexo braquial em manobras obstétricas que envolvem tração exagerada do braço ou da cabeça, mais freqüente em partos pélvicos ou distócia de ombro. EXAME NEUROLÓGICO 4747 Roteiro para o exame físico do RN (continuação) O peso deve ser documentado logo após o nascimento e deverá ser medido com a criança despida. O perímetro craniano pode ser medido pela circunferência occipitofrontal máxima ou passando a fita pelo ponto mais proeminente do occipital e imedi- atamente acima dos sulcos supra-orbitários. O comprimento é medido com uma régua, com a cabeça colocada junto à extremidade fixa e com a ajuda de uma segunda pessoa. Todas essas medidas deverão ser colocadas em gráficos de crescimento intra- uterino para a classificação de risco (ver gráficos de crescimento). Algumas particularidades do exame clínico do RN aparecem progressivamente e são observadas nos exames clínicos subseqüentes. A eliminação de mecônio ocorre geralmente nas primeiras 24 horas e no máximo em 48 horas. A diurese ocorre geralmente nas primeiras 12 horas e no máximo 24 horas pós-nascimento. 1.2.6 Procedimentos em situações clínicas específicas Algumas situações de risco para o RN, relacionadas a condições maternas, requerem pro- cedimentos rápidos e eficazes: Sorologia materna positiva para hepatite B: RN flhos de mães HbsAg positivas deverão receber a vacina e a imunoglobulina anti- hepatite B (HBIG) nas primeiras 12 horas de vida. Sorologia materna positiva para HIV: RN deverá receber AZT oral dentro das primeiras 8 horas de vida; a amamentação é contra-indicada. Sorologia materna positiva para sífilis: fazer sorologia, hemograma, liquor (bioquímica e cultura), RX de ossos; iniciar penicilina. Sorologia materna positiva para toxoplasmose: Fazer sorologia, hemograma, liquor, fundo de olho, US transfontanela e decidir sobre o tratamento. Mãe colonizada pelo Streptococcus beta hemolítico do grupo B ou sem triagem no pré-natal, com profilaxia antimicrobiana intraparto: RNT assintomáticos: observar evolução clínica por 48h; RN PT, IG < 35 semanas e assintomáticos: devem ser submetidos à avaliação labora- torial para sepse: hemograma, PCR, hemocultura, bioquímica e cultura de liquor, uro- cultura e RX de tórax; RN sintomáticos: o tratamento antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente e logo após a propedêutica para sepse. Mãe com quadro clínico de corioamnionite (líquido amniótico com odor fétido, dor suprapúbica, febre e alterações laboratoriais): fazer avaliação laboratorial para sepse e iniciar tratamento antibiótico. Mãe com ITU ou bolsa rota há mais de 18 horas: RN assintomáticos: avaliação laboratorial para sepse; ANTROPOMETRIA 50 Quadro 10 – Normas específicas para coleta de sangue do RN retido em maternidade, em dieta oral e/ou parenteral por mais de 3 dias SITUAÇÃO CLÍNICA RN com alta hospitalar antes do 5º dia de vida. RN estável, com peso > 1.500 g e idade gestacional > 32 semanas. RN com instabilidade respiratória ou hemodinâmica, ou com infec- ção não-controlada, ou com peso ≤ 1.500 g e/ou idade gestacional ≤ 32 semanas. RN estável com peso > 1.500 g, idade gestacional > 32 semanas. RN com instabilidade respiratória ou hemodinâmica ou com infec- ção não-controlada, ou com peso ≤ 1.500 g ou idade gestacional ≤ 32 semanas. RN transfundido R N n ão -t ra ns fu nd id o RN tr an sf un di do R N c om in di ca çã o de tr an sf us ão a nt es d a co le ta AMOSTRA(S) Dia da coleta – Local – Exames solicitados Amostra única: 5º dia, na UBS: TSH, PKU, IRT, Hb Amostra única: 5º dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT, Hb Três amostras: 1ª amostra*: 5º dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT, Hb 2ª amostra: 30º dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT 3ª amostra: (apenas para prematuros ≤ 32 semanas): coleta no 6º mês de vida na UBS, só para Hb, desde que a criança não tenha rece- bido transfusão de sangue nos 3 meses anteriores a essa coleta. Duas amostras: 1ª amostra: Coleta antes da transfusão, ainda que antes do 5º dia de vida – TSH, PKU, IRT, Hb. 2ª amostra: Coleta 10 dias após a transfusão para PKU, TSH, IRT. Três amostras: 1ª amostra: Coleta antes da transfusão, ainda que antes do 5º dia de vida – TSH, PKU, IRT, Hb. 2ª amostra: Coleta no 30º dia desde que não tenha sido transfundi- do nos últimos 10 dias. Caso contrário, aguardar 10 dias da última transfusão para coleta – TSH, PKU, IRT. 3ª amostra: (apenas para prematuros ≤ 32 semanas): Coleta no 6º mês de vida na UBS, só para Hb, desde que a criança não tenha rece- bido transfusão de sangue nos 3 meses anteriores a esta coleta. 1ª amostra: Coleta 10 dias após a transfusão – TSH, PKU, IRT. 2ª amostra: Coleta no 6º mês de vida na UBS, só para Hb, desde que a criança não tenha recebido transfusão de sangue nos 3 meses ante- riores a esta coleta. * Serão aceitáveis ajustes nas datas da coleta de 1 dia antes até 2 dias depois da data proposta, de acordo com a previsão de coletas para outros exames. FONTE: NUPAD – Núcleo de Pesquisa em Apoio Diagnóstico. 5151 1.3 A REGULAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM CUIDADOS INTEGRADOS A avaliação precoce e contínua do risco é um componente fundamental do cuidado peri- natal. A coordenação regional tem o objetivo de assegurar o cuidado para todas as gestantes, parturientes e RN, com o melhor uso de tecnologias e recursos disponíveis, melhorando o prognóstico da gravidez, parto e nascimento. Deve definir responsabilidades de acordo com as capacidades dos serviços – básico, de especialidade e sub-especialidade – e assegurar que toda mãe e seu filho recebam cuidados apropriados, de acordo com o risco. A complexidade da decisão terapêutica em perinatologia exige abordagem interdiscipli- nar e utilização de protocolos clínicos fundamentados na medicina baseada em evidências. A aplicação de novos conhecimentos na prática clínica precisa ser monitorada para ava- liar o impacto no diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças do recém-nascido. 1.3.1 A instituição As instituições precisam garantir o atendimento de qualidade à mãe e ao recém-nasci- do utilizando todas as tecnologias perinatais disponíveis no local. A assistência integral ao RN é realizada nos seguintes setores: sala de parto; Alojamento Conjunto mãe-filho; Unidade Neonatal de Risco: assistência integrada e flexibilizada, de médio e alto risco, aos recém-nascidos prematuros e termos doentes, em cuidados intermediários ou intensivos; transporte intra e interinstitucional. A instituição deve manter os seguintes mecanismos de vigilância: Comitê de Prevenção do Óbito Materno; Comitê de Prevenção do Óbito Fetal e Infantil; Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. A instituição deve garantir: registro adequado da assistência perinatal; impressos padronizados para assistência perinatal; preenchimento adequado de documentos técnicos: declaração de nascidos vivos, declaração de óbito; fluxo de informação nos diversos níveis assistenciais (referência e contra-referência). Deverão ser divulgados e utilizados por toda a equipe assistencial os indicadores pac- tuados para monitorar a assistência, com o objetivo de reduzir a mortalidade perinatal evitável: taxa total de partos cesárea e específica em primigestas; taxa de RN ventilados em sala de parto; taxa de RN de baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso ao nascer; tempo de permanência dos RN nos vários setores; taxa de RN em ventilação mecânica e ou com cateter central; taxas de infecção hospitalar e perfil de sensibilidade e resistência aos antimicrobianos; 52 estatística vital, estratificada por peso ao nascer e idade gestacional; causas dos óbitos hospitalares. 1.3.2 A assistência ao nascimento As histórias materna, familiar, da gravidez atual e perinatal precisam ser conhecidas antes da assistência ao recém-nascido na sala de parto. A participação do pediatra deve começar durante o pré-natal; quando não ocorreu, durante a evolução do traba- lho de parto, antes do nascimento. A anamnese deve ser colhida através da informação obstétrica, prontuário médico e conversa com a mãe e a família para avaliar os fatores de risco para morbi-mortalidade fetal e neonatal e necessidade de reanimação neonatal ao nascimento. Situações geradoras de depressão cardiorrespiratória ao nascimento devem ser identi- ficadas, pois aumentam o risco de doença e morte do RN. (ver capítulo A Assistência ao RN na Sala de Parto). Os nascimentos de RN de mães sem intercorrências clínicas durante a gestação pode- rão ocorrer em Maternidades de Risco Habitual. As maternidades deverão estar aptas a identificar problemas materno-fetais não ante- cipados, que poderão ocorrer em até 10% dos casos. Caso a gestação seja de alto risco, a gestante deve ser encaminhada a uma Maternida- de de Alto Risco. Caso não seja possível, iniciar o cuidado da mãe e do RN, com estabi- lização clínica, atendimento na sala de parto e continuidade da assistência, enquanto agiliza a transferência. 1.3.3 A sala de parto Portaria do MS-SAS 96 de 14/06/1994: Atendimento ao RN na sala de parto. O planejamento da infra-estrutura básica da sala de parto deve contemplar a assistência ao RN, incluindo nascimentos múltiplos. Situações como gravidez múltipla, prematuridade, líquido meconial e uso de drogas aumentam a chance de reanimação; 80% dos pré-termos com PN < 1.500 g necessi- tam de algum procedimento de reanimação na sala de parto. RN a termo, com líquido amniótico sem mecônio, bom tônus muscular, choro forte, respiração regular e corado devem ser levados à mãe logo após o nascimento propor- cionando o contacto físico e visual precoce mãe-filho, além de prover calor e estimular a lactação e o aleitamento materno com a primeira sucção logo após o nascimento. Um RN saudável nunca é separado de sua mãe; a avaliação médica e de enfermagem é contínua e determina o nível subseqüente de cuidado (avaliação progressiva do risco). RN limítrofes (IG > 35 semanas, PN ≥ 2 kg) que, após receber os cuidados iniciais, evoluem clinicamente estáveis (respiração regular, corado, bom tônus muscular) po- derão ser encaminhados ao alojamento conjunto e deverão ser monitorados e/ou acompanhados clinicamente para quaisquer intercorrências clínicas. Assegurar condições para que se cumpra o direito das parturientes com relação à presença de um acompanhante, de preferência o companheiro, durante o trabalho de parto e nascimento. (GM/MS 569 de 01/06/2000 – PHPN) 5555 As maternidades de cuidados básicos devem estar preparadas para assistir aos RN que necessitam de assistência intermediária ou intensiva até serem transferidos, de acor- do com as normas de transporte (ver capítulo 1.4 O Transporte do RN). Os leitos de- vem ser organizados de forma a permitir flexibilização de assistência nos diferentes níveis de complexidade: mudança de cuidados e remanejamento ágil de espaço físico, recursos humanos e tecnologia perinatal, prevenindo atrasos de intervenções tera- pêuticas conforme a singularidade da evolução das patologias neonatais. Indicações gerais para transferência do RN para a Unidade Neonatal de Risco de cuidados intermediários e intensivos: PN < 1.800 g; prematuros moderados e extremos: IG ≤ 34 s; distúrbios respiratórios; distúrbios metabólicos do cálcio, glicose e magnésio em tratamento venoso; malformações congênitas graves que impossibilitem a permanência com a mãe em alojamento conjunto; tocotraumatismos com repercussões sistêmicas; sepse neonatal; convulsões; cirurgia; asfixia; instabilidade hemodinâmica (perfusão comprometida: reenchimento capilar inade- quado ≥ 3 seg, taquicardia, oligúria, hipotensão); icterícia por causas hemolíticas; sangramentos de quaisquer etiologias. Cuidados intensivos Portaria do MS/GM 3.432 de 12/08/1998: Critérios de classificação para as unidades de tratamento intensivo neonatal. Indicações: PN < 1.500 g; IG ≤ 32 s; asfixia: reanimação na sala de parto, Apgar ≤ 5 no 5° minuto; assistência ventilatória através de CPAP ou VM; indicação de exsanguineotransfusão; sepse; malformações graves: atresia de esôfago, hérnia diafragmática, malformações cardíacas; nutrição parenteral; instabilidade hemodinâmica. Cuidados intermediários Portaria do MS GM 1.091 de 25/08/1999: Criação de unidade de cuidados intermediários neonatal. 56 Indicações: PN ≥ 1.500 g e < 1.800 g em observação; IG = 33 - 34 s em observação; dificuldade respiratória recebendo assistência ventilatória com capacete (Hood); fototerapia em RN com PN < 2.000 g ou IG < 35 s; sepse clinicamente estável; outras condições de instabilidade. RN na Enfermaria Mãe Canguru Portaria do MS/GM 693 de 05/07/2000: Norma de atenção humanizada ao recém- nascido de baixo peso. Método Mãe Canguru. Indicações: RN prematuro clinicamente estável, com peso ≥ 1.250 g, recebendo nutrição enteral (peito, sonda ou copo em transição para aleitamento materno) e que não necessite cuidados intermediários dentro da UN, porém próximo dela (método canguru é con- cebido pelo MS como assistência de cuidados intermediários). Alta da enfermaria mãe-canguru: criança com sucção exclusiva ao peito e ganho de peso adequado, 20 - 30 g nos três dias que antecedem a alta; mãe e família bem orientadas e seguras quanto ao cuidado do prematuro em casa; garantia de retorno à unidade de saúde, três vezes na primeira semana após alta, duas vezes na segunda semana e 1 vez na terceira semana e nas seguintes até o RN alcançar 2.500 g. Enfermaria Social As mães de RN internados na unidade neonatal de risco têm o direito de permanecer no hospital para acompanhamento do tratamento. 1.3.6 O ambulatório Após a alta, a atenção integral ao RN deve ser continuada na UBS e nos Serviços de Referência. O Resumo da Alta e o Plano de Cuidados devem informar com precisão todas as situa- ções de risco e o acompanhamento indicado para cada uma destas situações. Ver capítulo 4.1 A Alta Hospitalar do RN. 5757 1.4 O TRANSPORTE DO RECÉM-NASCIDO A assistência à gestante e ao recém-nascido deve prever uma rede articulada de pontos de atenção à saúde da mulher e da criança, desde a atenção primária em que é realizado o pré-natal até as unidades de maior complexidade tecnológica, como a UTI neonatal que as- siste ao RN de risco. Para o bom funcionamento desta rede, além de uma pactuação prévia entre os serviços e municípios e de um bom acompanhamento da gestante que identifique precocemente as situações de risco, prevendo prováveis ou possíveis intercorrências com a mãe e o RN, é necessário um serviço de transporte eficiente e bem planejado. É consenso que o transporte mais eficaz, com menor risco para o concepto e melhores resultados para o binômio mãe-filho é o transporte intra-útero. Contudo, nem sempre isto é possível. Em cerca de 10% dos partos considerados de risco habitual acontecem intercorrências que colocam em risco a vida do RN. Por isto, toda instituição deve estar preparada para o transporte intra-hospitalar e inter-insti- tucional, com uma equipe capacitada, equipamentos adequados e uma rede de referências pre- viamente identificada. O transporte do recém-nascido de risco ocorre no meio intra-hospitalar, mais freqüente- mente entre a sala de parto e a unidade neonatal de cuidados intermediários ou inten- sivos, assim como entre a unidade neonatal e o centro de diagnóstico e/ou cirúrgico. O transporte inter-institucional acontece usualmente de instituições menos para as mais especializadas, sendo iniciado após a adequada estabilização do paciente no hospital de origem e após ter discutido e estar em comum acordo com a equipe do hospital de destino e com vaga assegurada. O objetivo do transporte é melhorar a sobrevida e qualidade de vida do paciente. 1.4.1 As centrais de regulação assistencial As Centrais de Regulação – CR (módulo obstétrico-neonatal) devem estar estrategica- mente localizadas em um município sede de macro-região. Tais centrais poderão ter abrangência loco-regional, de acordo com os pactos de referência e mecanismos de financiamentos estabelecidos pela NOAS-SUS/2002. Nos locais em que as CR já estão em funcionamento, nenhum paciente poderá ser transferido sem contato prévio com a mesma ou contrariando sua determinação, atra- vés do médico regulador. Nos locais em que as CR ainda não estejam estruturadas ou em pleno funcionamento, as pactuações também deverão ser realizadas e os encaminhamentos deverão ser fei- tos mediante grade de assistência loco-regional, com contato prévio com a institui- ção/serviço potencialmente receptor. No processo de planejamento e pactuação das transferências inter-hospitalares, deve- rá ser garantido o suporte de ambulâncias de transporte para o retorno dos pacientes que, fora da situação de urgência, ao receberem alta, não apresentem possibilidade de locomover-se através de outros meios, por restrições clínicas. Nos casos de transporte de pacientes em suporte básico de vida para unidades de apoio diagnóstico e terapêutico, para realização de exames ou tratamento, se o paci- ente apresentar intercorrência de urgência, a responsabilidade pelo tratamento e esta- bilização do paciente é da unidade que está realizando o procedimento, que deverá estar apta para seu atendimento. 60 O veículo de transporte deverá contar com as condições mínimas de segurança para a equipe de transporte e o paciente. O compartimento destinado ao paciente deve dis- por de: espaço para acomodar a incubadora, o material e equipe de transporte; cinto de segurança para a equipe e fixação da incubadora; instalação elétrica para ligar os equipamentos; conjunto de cilindros de oxigênio e ar comprimido; sistema de vácuo; sistema de iluminação. Observações sobre o transporte aéreo: na utilização de aeronaves não pressurizadas, a elevação da altitude acima de 5.000 pés ou 1.500 m causa diminuição da pressão atmosférica, acarretando aumento de volume e predispondo a expansão gasosa; portanto, alguns cuidados são importantes para diminuir esta expansão gasosa no pré-transporte: sonda orogástrica aberta, aspiração de vias aéreas, drenagem efetiva de pneumotórax; o helicóptero, que não é pressurizado, é mais utilizado para transporte urbano e apresenta um nível elevado de ruído e vibração, sendo a cabine pequena, dificultando o acesso e avaliação do paciente. 1.4.4 A equipe de transporte É composta por um médico e uma enfermeira. Deve ser capacitada e habilitada em cuidados de RN de alto-risco. Deve ser capacitada e habilitada em transporte de RN de alto-risco. 1.4.5 Os equipamentos necessários para o transporte Os equipamentos e materiais necessários para o transporte são: incubadora de aquecimento por convecção; dois cilindros de oxigênio acoplados à incubadora de transporte; capacete para oxigênio inalatório; ventilador eletrônico e umidificador aquecido e/ou sistema de ventilação manual com fluxo contínuo e regulagem de pressão e/ou balão auto-inflável e máscara para RN prematuro e termo; laringoscópio com lâmina reta no 0 e 1 e cânulas traqueais no 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0; bomba de infusão e seringa; torneira de 3 vias; material para obtenção de acesso venoso e cateterização de vasos; estetoscópio; oxímetro de pulso; monitor cardíaco; eletrodos cardíacos; termômetro; material para drenagem torácica e drenos de tórax 8, 10 e 12; fitas para controle de glicemia; microlancetas; material, tubos e frascos para coleta de exames; coletor de urina; gazes; luvas estéreis; micropore; seringas de 1, 3, 5, 10 e 20 ml; sonda de aspiração traqueal 8 e 10; sonda gástrica 6, 8, 10; 6161 Todos os equipamentos que dependem de energia elétrica devem poder ser alimenta- dos por corrente contínua de 12 volts e corrente alternada de 110/220 volts, além de possuírem bateria própria recarregável. Os medicamentos necessários para autonomia das ações durante o transporte são: Quadro 12 – Medicamentos necessários para o transporte do RN Adrenalina (1/10.000) Água destilada Álcool etílico 70% Algodão Aminofilina Atropina Benjoin – tintura Bicarbonato de sódio 8,4% Cloreto de Potássio 10% Cloreto de Sódio 0.9% Dexametasona Difenilhidantoína Dobutamina Dopamina Fenitoína Fenobarbital Sódico Fentanil Furosemida Glicose 5% e 50% Gluconato de Cálcio 10% Ketalar Heparina Hidrocortisona Midazolan Nitroprussiato de Sódio Pancurônio Povidina tintura tópica ou Clorhexidina 0,5% Prostaglandina E1 Quelicin Succinilcolina Surfactante Thionembutal Vitamina K Xilocaína 2% 1.4.6 As recomendações para um transporte adequado Todo o transporte neonatal deve ser realizado com a prévia autorização dos pais, salvo em risco iminente de vida, e com vaga já cedida pelo outro serviço através de contato médico a médico. O transporte só deve ser iniciado após estabilização do neonato, consentimento dos pais, comunicação entre as diversas equipes e definição do meio de transporte. 1.4.7 As indicações de transporte neonatal A decisão de transferir um recém-nascido é estritamente médica e deve considerar os princípios básicos do transporte: não agravar o estado do paciente, garantir sua esta- bilidade e transportar com rapidez e segurança. As principais indicações de transporte neonatal, em nosso meio, têm sido: prematuridade (IG < 34 s e/ou PN < 1.500 g); geralmente estes RN necessitam de algum suporte fisiológico (respiratório, nutricional e etc.) e, portanto, de cuidados intensivos; respiratória: necessidade de FiO2 > 40 a 60%, CPAP ou ventilação assistida, barotrau- ma; cardiovascular: choque, cardiopatias congênitas; infecciosa: choque séptico; hematológica: coagulopatias, doença hemolítica neonatal – Rh; metabólica: acidose metabólica persistente, hipoglicemia de difícil controle; neurológica: convulsão de difícil controle; necessidade de nutrição parenteral; patologias cirúrgicas. 62 1.4.8 Como realizar o transporte? Estabilização do recém-nascido 1. Manutenção da temperatura transportar o RN apenas quando o mesmo estiver normotérmico; secar adequadamente o RN (líquido amniótico ou outras secreções) para prevenir perda de calor por evaporação; aquecer o RN lentamente antes do transporte, ou seja, 1 ºC/h (aquecimento rápido pode ser prejudicial); pode-se envolver o tronco e os membros do RN em filme transparente de PVC; sempre deixar a incubadora de transporte ligada à rede elétrica e, somente no mo- mento de partida, ligá-la à bateria. 2. Manutenção da perviabilidade das vias aéreas realizar a aspiração de secreções da boca, narinas e faringe antes do início do trans- porte; verificar a posição do paciente, evitando a flexão do pescoço e obstrução da tra- quéia; no caso de dúvida quanto à perviabilidade das vias aéreas é preferível intubar o RN no local de nascimento e estabilizá-lo. 3. Suporte respiratório observar o padrão respiratório e a presença de cianose; se possível realizar gasome- tria antes do início do transporte. Se o RN apresentar respiração rítmica, regular e com gasometria adequada, pode ser transportado apenas com oxigênio inalatório; em algumas situações é preferível intubar e transportar o RN sob ventilação assistida do que correr o risco de uma piora do padrão respiratório durante o transporte, com necessidade de intervenção em condições longe das ideais; as situações que necessitam de atuação no pré-transporte são: padrão respiratório irregular ou superficial; necessidade de FiO2 > 0,60 para manter PaO2 normal; hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg); RN com peso inferior a 1.500 g apresentando desconforto respiratório, pelo risco de fadiga muscular e apnéia. transportar qualquer recém-nascido com desconforto respiratório com sonda para des- compressão gástrica (de preferência orogástrica para evitar obstrução das narinas); na presença de pneumotórax é imperativo a realização de drenagem torácica pré- transporte, sob selo d’água; nunca utilizar escalpe torácico no transporte neonatal; as fontes de oxigênio e ar comprimido portáteis só devem ser conectadas ao paciente no início do seu deslocamento, caso contrário elas se esgotarão durante o transporte. 4. Suporte cardiovascular antes do transporte deve-se avaliar a perfusão periférica, diurese e, se possível, medir a pressão arterial; 6565 Chegada ao local A equipe de transporte deve repassar todas as informações necessárias para o cuidado daquele paciente. Em seguida, deve recolher e verificar todo o material utilizado no transporte. A responsabilidade do transporte termina somente quando a equipe do serviço recep- tor assume os cuidados do paciente. Considerações Qualquer necessidade de descolamento do RN mesmo que seja para realização de exa- mes em outros setores dentro de uma mesma unidade deve ser considerado como um transporte e o mesmo deve ser realizado de acordo com os critérios acima descritos. 66 1.5 O CRESCIMENTO DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO A monitorização da trajetória de crescimento, através de curvas de crescimento, deve ser uma prática rotineira nas Unidades Neonatais com a finalidade de promover a saúde, o de- senvolvimento e a qualidade de vida. Além disso, esta avaliação é desejável e necessária para um adequado acompanhamento destas crianças no ambulatório de atenção primária. 1.5.1 A dinâmica do crescimento Crescimento em “catch-up” O crescimento do RN pré-termo, principalmente os considerados adequados para a idade gestacional (AIG), apresenta após o nascimento grande variação cuja intensidade e duração dependem da idade gestacional, do crescimento intra-uterino, das condi- ções clínicas e da oferta nutricional. Observam-se as seguintes fases: período de perda de peso: fase inicial que se relaciona às modificações na distribui- ção de água e eletrólitos corpóreos; é inversamente proporcional ao peso de nasci- mento; período de mínimo crescimento: fase transitória em que se espera que as intercorrên- cias clínicas já tenham sido controladas e uma oferta calórica mais adequada seja atingida (quanto menor o RN maior a sua duração); período de maior crescimento: fase de crescimento acelerado na qual é ultrapassada a velocidade de crescimento normal, desde de que seja mantida uma adequada ofer- ta nutricional (é inversamente proporcional ao peso de nascimento. Esta fase ocorre até a recuperação do seu ritmo de crescimento); período de normalização do crescimento: fase de crescimento normal em que o RN cresce de acordo com seu canal de crescimento, dentro de suas potencialidades genéticas. Esse crescimento é conhecido como crescimento em recuperação ou “catch-up”, ou seja, ao final de um período de retardo de crescimento, devido à doença ou privação nutricional, as crianças crescem mais rapidamente do que o usual e recuperam a sua curva de crescimento original. O déficit de crescimento pode ser recuperado em parte ou totalmente, ou não ser recuperado. É considerada a possibilidade de existir um período crítico para o “catch-up”. Aqueles RN que não fazem o “catch-up” durante este período, provavelmente nunca o farão. Idade gestacional corrigida O uso da idade cronológica pode não ser adequado para os RN pré-termo, pois implica em tratá-los de maneira semelhante às crianças nascidas a termo. Para as crianças nascidas antes do termo, o conceito de idade gestacional corrigida (IGC) ou concepcional corrigida é necessário e se obtém acrescentando a cada sema- na de vida pós-natal uma semana à sua idade gestacional. 6767 Um RNPT de 32 semanas, por exemplo, após 7 dias de vida teria 33 semanas de IGC e, assim, se procederia até a 40ª semana, quando deveria nascer. Após a 40ª semana, a correção é realizada em meses, o que possibilita a continuidade da avaliação do crescimento e desenvolvimento de forma adequada nos primeiros 2 a 3 anos de vida. Esta proposta é um desafio tanto para explicar às mães, como para ser utilizado nos serviços de saúde, que, tradicionalmente, iniciam o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, utilizando a idade cronológica indistintamente para RN pré-termo ou termo. Na monitorização do crescimento de RN pré-termo são utilizadas curvas adaptadas a partir da idade gestacional corrigida. Com o uso das curvas tradicionais, próprias para crianças nascidas a termo, é subtraído o período de tempo compreendido entre a data de sua idade gestacional ao nascer até completar as 40 semanas, ou seja, o tempo restante que deveria ficar no útero de sua mãe. Somente ao completar as 40 semanas, as suas medidas de peso, comprimento e perí- metro cefálico devem ser avaliadas através da curva de crescimento elaborada com crianças nascidas a termo. 1.5.2 Avaliando o crescimento A partir do ganho de peso Otimizar o crescimento do RN pré-termo no período neonatal e colocá-lo em uma trajetória mais próxima à esperada de seu crescimento, reduzindo a prevalência do déficit de crescimento, deve ser determinado individualmente, caso por caso, de acor- do com a idade gestacional, desenvolvimento fisiológico, evolução clínica e interven- ção nutricional específica. O importante é que taxas de crescimento sejam alcançadas a todo momento e possam ser aceleradas ou diminuídas de acordo com esta avaliação. A dinâmica de crescimento, em suas diferentes fases de perda, estabilização e ganho de peso podem ser avaliadas e monitorizadas utilizando-se curvas de crescimento constru- ídas a partir das categorias de peso ao nascer em relação a sua idade cronológica. É importante observar que para todas as categorias de peso de nascimento (figura 1) há um período de perda de peso (varia de 4 a 5 dias); período de recuperação do peso de nascimento (varia de 16 a 19 dias) e período de ascensão do peso. A perda de peso e a recuperação do peso de nascimento são inversamente proporcio- nais ao peso de nascimento, ou seja, os RN menores perdem mais peso e demoram mais a recuperar o peso de nascimento que os maiores. O ganho de peso subsequente é proporcional ao peso de nascimento quando expresso em g/dia e inversamente proporcional ao peso de nascimento se expresso em g/kg/dia. Assim, deve-se estar atento quanto ao uso de taxas absolutas (g/dia) de crescimento, que podem não ser adequadas, dando uma falsa impressão de não ganho de peso, enquanto as taxas relativas (g/kg/dia) mostram que o crescimento é adequado. 70 7171 2.1 A SÍNDROME HIPÓXICO-ISQUÊMICA O processo hipóxico-isquêmico cerebral no feto e RN é a maior causa de mortalidade perinatal e seqüelas incapacitantes nos sobreviventes. É o resultado da hipoperfusão tissular e diminuição da oferta de oxigênio com conse- qüente alteração do metabolismo celular e funções vitais, decorrentes de um ou mais dos seguintes fatores: interrupção do fluxo sangüíneo umbilical, insuficiente troca de gases pela placenta, perfusão placentária inadequada, incapacidade de insuflação pulmonar ao nasci- mento e condições fetais e/ou neonatais comprometidas. Tanto no feto quanto no RN o aumento da resistência vascular periférica em resposta a hipoxemia resulta em redistribuição de fluxo sanguíneo para o sistema nervoso central, cora- ção e glândulas adrenais; os tecidos periféricos, as vísceras abdominais e os pulmões se tornam hipoperfundidos, em detrimento dos órgãos mais nobres. A pressão sanguínea se manterá razoável enquanto o coração for capaz de manter o débito cardíaco. Com a piora da hipóxia e acidose, instala-se apnéia secundária (cessam os movimentos respiratórios), o miocárdio entra em falência e tanto o débito cardíaco quanto a pressão sangüínea caem, ocorrendo conseqüentemente isquemia cerebral. 2.1.1 Os fatores de risco O quadro a seguir indica os principais fatores de risco gestacionais, do parto e nasci- mento e pós-natais para o desenvolvimento da síndrome hipóxico-isquêmica. Quadro 13 – Fatores de risco para síndrome hipóxico-isquêmica GESTACIONAIS: síndromes hipertensivas; diabetes; doenças crônicas maternas; anemia crônica; isoimunização materno-fetal pelo fator Rh; hemorragias no segundo ou terceiro trimestre; infecções; gestação múltipla; rotura prematura de membranas; distúrbios do crescimento fetal; pré ou posmaturidade; oligodrâmnio; polidrâmnio; uso de drogas (carbonato de lítio, sulfato de magnésio, bloqueadores adrenérgicos); dependência de drogas; malformação fetal; diminuição de atividade fetal (associação com doenças neuro-musculares); ausência de pré-natal; idade materna <16 ou > 40 anos. 72 2.1.2 O diagnóstico O diagnóstico da síndrome hipóxico-isquêmica se baseia em: dados da história perinatal: presença de fator perinatal que leva a hipóxia, hipoperfu- são tissular no pré-natal, parto e período neonatal; manifestações clínicas de disfunção de múltiplos órgãos; manifestações neurológicas incluindo convulsões, hipotonia e coma. Para o diagnóstico específico de asfixia ao nascimento, causa mais freqüente de ence- falopatia hipóxico-isquêmica no período neonatal, além desses itens, a Academia Americana de Pediatria inclui acidose metabólica ou mista grave (pH < 7 em artéria umbilical) e persistência de Apgar < 3 por mais de 5 minutos. Diagnóstico diferencial Sepse. Meningite. Malformações congênitas. Sedação e analgesia. Doença neuro-muscular. 2.1.3 As manifestações clínicas Os eventos clínicos acham-se diretamente relacionados com a fisiopatologia da asfixia e envolvem múltiplos órgãos e sistemas, caracterizando a síndrome hipóxico-isquêmica. Sendo uma situação que leva à diminuição significativa da oferta de O2 a todos os tecidos do organismo, resultando em aumento do metabolismo anaeróbico, isque- mia, acidose e hipercarbia, com conseqüente lesão celular difusa, as manifestações clínicas podem envolver os mais diversos sistemas do organismo. Quadro 13 –Fatores de risco para síndrome hipóxico-isquêmica (continuação) PARTO: parto prematuro; placenta prévia; descolamento de placenta; hipotensão materna grave; prolapso de cordão; apresentações anômalas; corioamnionite; rotura prolongada de membranas >18h, trabalho de parto prolongado; drogas sedativas administradas à mãe 4h antes do parto; sinais de sofrimento perinatal (bradicardia fetal, padrões de desaceleração da freqüência cardíaca fetal); líquido meconial; necessidade do uso de fórceps. NASCIMENTO E PÓS-NASCIMENTO: prematuridade; tocotraumatismos; hipertensão pulmonar; sepse; anemia; choque de qualquer etiologia. 7575 Pode ocorrer também a enterocolite necrosante secundária ao quadro de hipoperfu- são das alças intestinais. Manifestações hematológicas Pode ocorrer coagulação intravascular disseminada secundária ao quadro asfíxico que se manifesta com sangramento em locais de veno-punção, equimoses, hematomas, petéquias, hematúria, hemorragia digestiva e melena. Distúrbios metabólicos Hiperglicemia por aumento de liberação de catecolaminas e cortisol, seguida de hipogli- cemia devido ao consumo aumentado, reservas diminuídas e hiperinsulinismo tardio. Hipocalcemia secundária ao aumento de calcitonina associado aos insultos asfíxicos. Distúrbios hidro-eletrolíticos secundários à IRA ou SIHAD: hiponatremia e hipercalemia. 2.1.4 Os exames complementares Gasometria arterial (P02, PCO2, pH, HCO3, BE). Glicemia capilar e/ou plasmática. Sódio, potássio, cálcio, magnésio. Uréia e creatinina séricos e urinário. Creatinino-fosfoquinase, fração MB-sérica (CPK-MB). Hemograma, plaquetas: presença de anemia (hemólise ou hemorragia) ou alteração leucocitária (infecção). Coagulograma, quando houver indícios de CIVD. ECG e Ecocardiograma. Transaminases. RX de tórax. Hemocultura. Líquor rotina e cultura. EEG: identifica ou confirma a convulsão, diagnostica a presença de descargas elétricas paroxísticas ou atividade grosseiramente alterada, especialmente se a criança está sedada. US transfontanelar: áreas de ecogenicidade aumentada em estruturas da substância cinzenta e branca adjacentes ao ventrículo lateral e terceiro ventrículo; representam hemorragia, infarto isquêmico ou necrose hemorrágica. Tomografia cerebral: áreas focais, multifocais ou difusas de hipodensidade de estruturas da substância cinzenta e/ou branca dos hemisférios cerebrais, representando áreas de edema ou infarto isquêmico; áreas de hiperdensidade, características de infarto hemor- rágico; nos RNPT as alterações são mais freqüentemente periventriculares, diferente- mente do RNT que é mais comum no córtex cerebral e substância branca sub-cortical. 2.1.5 O tratamento Abordagem terapêutica A assistência adequada ao nascimento e no período neonatal da criança com fatores de risco para asfixia previne uma grande parte de seqüelas clínicas, principalmente as neurológicas. 76 A criança asfixiada deve receber assistência clínica intensiva após a assistência imediata prevenindo o agravamento do quadro clínico, o que culminaria com morte ou seqüe- las futuras. Logo após o nascimento de uma criança deprimida com risco de asfixia, todos os esfor- ços são dirigidos aos procedimentos de reanimação. Após a estabilização inicial, o RN deve ser transportado adequadamente para a Unida- de Neonatal onde deverá receber assistência neonatal intensiva. O exame físico e o estado neurológico devem ser avaliados seqüencialmente para de- cisões terapêuticas apropriadas. Em determinadas circunstâncias podem ocorrer situações de manejos terapêuticos opostos para tratar situações clínicas distintas. Deve-se tomar a decisão mais adequa- da no momento. Um exemplo é a restrição hídrica para prevenir a piora do edema cerebral em uma criança que está hipovolêmica. A função neurológica do RN deve ser acompanhada através de uma escala que avalia a extensão das alterações neurológicas. A escala de estadiamento clínico de Sarnat e Sarnat possibilita uma avaliação rápida e precisa da extensão da encefalopatia hipóxi- co-isquêmica. O registro e utilização clínica do método logo após o nascimento otimiza a abordagem clínica e possibilita fazer predição quanto ao prognóstico neurológico. Imediatamente ao nascimento, a criança é classificada como estágio I, II ou III da ence- falopatia hipóxico-isquêmica. Uma criança no estágio I pode evoluir para II ou III e vice- versa, de acordo com a gravidade do insulto asfíxico. Crianças no estágio I podem deteriorar o quadro neurológico coincidindo muitas vezes com o aparecimento de convulsões. Todas as crianças sobreviventes apresentarão pelo menos um restabelecimento parcial no decorrer de dias ou semanas após o episódio asfíxico. O tempo necessário para o restabelecimento parcial ou total tem associação com seqüelas definitivas. O tratamento clínico é dirigido para manter homeostase sistêmica, mantendo ventila- ção e oxigenação adequadas, controle térmico, controle ácido-básico e hidro-eletrolí- tico, volume sanguíneo, aporte energético e tratamento de doenças associadas, princi- palmente infecção e hiperbilirrubinemia. Conduta O objetivo terapêutico principal é reverter o processo asfíxico prevenindo lesões perma- nentes. Sala de parto: medidas de reanimação e estabilização clínica. Transporte: transportar o RN em incubadora de transporte, aquecido, ventilado e oxi- genado, da sala de parto para a Unidade Neonatal de Alto-Risco. Cuidados gerais Admissão: pesar rapidamente o RN, postergar higiene de rotina e manipular o mínimo necessário. Aquecimento: manter o RN em ambiente termoneutro. Suporte ventilatório: avaliar a continuidade ou necessidade de ventilação mecânica ou outras modalidades de assistência ventilatória (Hood, CPAP). 7777 Monitorização contínua: freqüência respiratória, freqüência cardíaca, saturação arterial de oxigênio, pressão arterial e registro eletrocardiográfico. Providenciar acesso venoso: cateterização de veia umbilical e a partir de 48 horas de vida utilizar cateter epicutâneo. Realizar balanço hídrico, monitorizar a diurese e fazer controle da densidade urinária. Acompanhar a evolução dos dados monitorados e evolução clínica com observação rigorosa do RN, principalmente do quadro neurológico: utilizar escala de Sarnat. Controle da dor (ver Capítulo 3.7 Analgesia e Dor). Tratamento de quadros associados: excluir pneumonia e sepse. Cuidados especiais Hidratação venosa/suporte nutricional: restrição hídrica com reposição das perdas insensíveis e da diurese (ver capítulo 3.3: Hidratação Venosa); inicie hidratação venosa com 60 ml/kg/dia de solução glicosada, com taxa de infu- são de glicose de 4 a 6 mg/kg/min (de acordo com a glicemia capilar), sem acrésci- mo de eletrólitos; modifique o volume a ser infundido e faça o acréscimo de eletrólitos de acordo com a evolução do peso, diurese, densidade urinária e dosagem de eletrólitos séricos; faça a dosagem sérica de eletrólitos, sódio e potássio nas primeiras 24 horas de vida e periodicamente de acordo com a evolução clínica; avalie a função renal observando diurese, densidade urinária e através da dosagem sérica de uréia e creatinina; mantenha dieta suspensa, com sonda gástrica aberta, nas primeiras 48 h a 72 h (prevenção de enterocolite necrosante); inicie suporte nutricional parenteral o mais precocemente possível quando o com- prometimento sistêmico é importante. Distúrbios metabólicos, eletrolíticos e ácido-básicos: monitorizar a glicemia capilar e/ou plasmática e cálcio sérico (de preferência cálcio iônico); prevenir hipo ou hiperglicemia e tratar hipocalcemia; para o tratamento da hipoglicemia e da hipocalcemia sintomática ou não, ver capítulo 2.4 Distúrbios Metabólicos; fazer gasometria arterial para detectar e tratar alterações do equilíbrio ácido-básico; o tratamento da hipercalemia inicia-se pela restrição completa da administração de potássio e tem 3 objetivos: 1. Reverter os efeitos tóxicos do potássio sobre as membranas celulares: administre 1 a 2 ml/Kg de gluconato de cálcio 10% (0,5 a 1,0 mEq/kg de cálcio elemento), endovenoso, em infusão lenta em 5 a 10 minutos, monitorizando a freqüência cardíaca; o efeito é imediato e dura 30 a 60 minutos, podendo-se repe- tir a infusão. 2. Aumentar o desvio do potássio do extracelular para o intracelular: administre 1 a 2 ml/Kg de bicarbonato de sódio 8,4% (1 a 2 mEq/kg), diluído em água destilada (concentração 1:1), endovenoso, em infusão lenta em 5 a 10 minutos; 80 A dificuldade respiratória é o sintoma de apresentação mais comum, variando de ta- quipnéia leve até insuficiência respiratória. A sepse, freqüentemente, evolui com sinais de instabilidade hemodinâmica: perfusão periférica inadequada, alteração de amplitude de pulsos periféricos, hipotensão, carac- terizando o quadro de choque séptico. Diagnóstico diferencial Cardiopatias congênitas, patologias pulmonares não infecciosas, hemorragias intracra- nianas, afecções congênitas (TORCHS), malformações do trato gastrointestinal. Prevenção da sepse precoce por Streptococcus do grupo B O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda que toda gestante entre 35 e 37 semanas deve ser avaliada para a presença de Streptococcus do grupo B através de cultura reto-vaginal. O Fluxograma 2 indica os passos para esta avaliação e a indicação da profilaxia antimi- crobiana intraparto. Profilaxia antimicrobiana intraparto: está indicada em gestantes com bacteriuria na gravidez atual ou filho anterior com doença invasiva pelo Streptococcus do grupo B, sem a necessidade de cultura reto- vaginal prévia; o antibiótico de escolha é a Penicilina G: dose inicial: 5 milhões, EV; doses subseqüentes: 2,5 milhões, a cada 4 horas (mínimo duas doses), até o nas- cimento. em caso de paciente alérgico utilizar a cefazolina ou eritromicina; não está indicada no parto cesáreo, sem trabalho de parto e com bolsa íntegra. Abordagem do recém-nascido com fatores de risco maternos para sepse precoce Os fatores de risco associados ao desenvolvimento da sepse de início precoce têm sido mais estudados com relação ao Streptococcus do grupo B; no entanto, outras bactérias do trato genito-urinário, principalmente E. coli, podem ser responsáveis pela doença. O CDC propõe diretrizes bem estabelecidas para abordagem do RN cuja mãe recebeu profilaxia antimicrobiana intraparto para Streptococcus do grupo B (Fluxograma 3). Não existe consenso na abordagem do RN de risco para sepse de início precoce cuja mãe não fez profilaxia antimicrobiana intraparto para Streptococcus do grupo B e/ou apre- senta fatores de risco associados à sepse neonatal por outros agentes bacterianos. A combinação de fatores de risco aumenta significativamente a probabilidade de infec- ção; este fato deve ser valorizado diante de uma suspeita clínica de sepse. O Fluxograma 4 apresenta uma recomendação para a avaliação destes RN. Este fluxo- grama não substitui o julgamento clínico. RN de mães em uso de antibióticos para corioamnioite: fazer hemograma, PCR, hemocultura, RX de tórax e punção lombar; iniciar tratamento antimicrobiano empírico. 8181 2.2.2 A sepse neonatal tardia Os RN a termo normalmente apresentam quadros clínicos conseqüentes às infecções por Streptococcus do grupo B e gram negativos como Escherichia coli e espécies de Klebsiella; os RN de baixo peso e ou prematuros e os RN a termo com malformações congênitas apresen- tam quadros decorrentes de germes hospitalares relacionados a fatores de risco. A sepse de início tardio pode se manifestar além do período neonatal, até três meses de vida. A rápida progressão da infecção, associada à alta morbimortalidade e às dificuldades no diagnóstico diferencial, justifica a avaliação laboratorial e início do tratamento dos RN com suspeita de sepse. A meningite é consideravelmente mais comum na sepse de início tardio. A equipe deve estar alerta para a possibilidade de surtos de infecção quando deverão ser utilizadas técnicas de isolamento associadas ao tratamento antimicrobiano. Epidemiologia Fatores de Risco: cateter central; ventilação mecânica; nutrição parenteral; antibiótico de amplo espectro; intervenção cirúrgica; aleitamento artificial; permanência prolongada na Unidade Neonatal; separação da mãe; não cumprimento das normas de infecção hospitalar, como a lavação inadequada das mãos e superpopulação de RN na Unidade Neonatal. Microbiologia: a incidência da sepse tardia por Streptococcus do grupo B não modificou apesar da implementação da profilaxia antimicrobiana materna intraparto; os germes do trato genito-urinário são responsáveis também pela sepse de origem tardia; principais germes: Staphylococcus coagulase negativo (S. epidermides); Staphylo- coccus aureus – incluindo os metilcilina resistente (MRSA); enterococos; gram nega- tivos como Pseudomona, Enterobacter, Klebsiella e Candida albicans. Apresentação clínica A observação clínica permanece como a forma mais prática de diagnóstico precoce na sepse de início tardio; é a percepção do que mudou no RN em relação a algumas características: dificuldade de aceitação alimentar, sucção débil; estase gástrica não láctea, vômitos, distensão abdominal; 82 letargia, irritabilidade; instabilidade térmica; apnéia e bradicardia; necessidade de aumento da concentração de oxigênio ou de aumento de parâme- tros da ventilação mecânica; mudança da cor de pele (pele “rendilhada”). A meningite pode complicar a sepse, com ou sem sintomas neurológicos específicos como apnéia, convulsão e sensório deprimido. A sepse, freqüentemente, evolui com sinais de instabilidade hemodinâmica: perfusão periférica inadequada, alteração de amplitude de pulsos periféricos, hipotensão, ca- racterizando o quadro de choque séptico. Diagnóstico diferencial Enterocolite necrosante; refluxo gastroesofágico grave; persistência do canal arterial; hiperplasia adrenal congênita e erro inato do metabolismo. Prevenção da sepse tardia Alguns fatores são muito importantes na prevenção da sepse tardia: cumprimento das normas de controle da infecção hospitalar; cumprimento das normas de construção de área física da Unidade Neonatal; manutenção de recursos humanos capacitados e em número adequados; estabelecimento de normas operacionais e da assistência; utilização da dieta enteral mínima e incentivo ao aleitamento materno; incentivo à presença da mãe nos cuidados da criança; limitação do uso de antimicrobiano. 2.2.3 A avaliação laboratorial para sepse precoce e tardia Nenhum teste laboratorial tem sensibilidade e especificidade altas o bastante para predizer com segurança quais os RN de risco que desenvolverão sepse. A história, o exame físico e a impressão clínica são partes fundamentais de uma avali- ação global tanto para indicar, quanto para manter ou suspender um tratamento anti- microbiano. Um exame laboratorial normal não autoriza ao médico a suspender uma terapêutica antimicrobiana empírica, se o RN não está clinicamente bem, assim como a presença de um exame alterado, isoladamente, não é suficiente para manter a terapêutica. Cultura de sangue, líquor e urina são padrões ouro para confirmar sepse. Hemograma, PCR e hemocultura devem ser colhidos logo após a suspeita de sepse; e 12 a 24 horas após, um segundo hemograma e PCR, se o primeiro foi normal. A radiografia de tórax deve ser realizada precocemente. A punção liquórica deve ser realizada o mais precocemente possível na sepse tardia e em todo RN, sintomático ou não, que for submetido a tratamento antimicrobiano para sepse precoce. 8585 AMICACINA Ação: inibidor bactericida da síntese protéica, atuando nos ribossomas microbianos. Dosagem: IM, EV (30 - 60 minutos): 0 - 4 semanas, < 1.200 g: 7,5 mg/kg/dose, a cada 18 - 24 h RN < 7 dias: 1.200-2.s000 g: 7,5 mg/kg/dose, a cada 12 h; > 2.000 g: 7,5 - 10 mg/kg/dose, a cada 12 h; RN ≥ 7 dias: 1.200 - 2.000 g: 7,5 - 10 mg/kg/dose, a cada 8-12 h; > 2.000 g: 10 mg/kg/dose, a cada 8 h; Efeitos colaterais: Renais (reversível ou irreversível): proteinúria, hematúria, cilindros granulosos, oligúria, aumento dos níveis séricos da creatinina e uréia, hipercalemia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia. Otológicos (reversível ou irreversível): perda de audição. Neuromusculares ou neurológicos: bloqueio neuromuscular (paralisia muscular e apnéia), fraqueza, tremores, nistagmo, parestesia, ambliopia, convulsão, letargia, depressão respiratória. Alérgicos: púrpura, rash, prurido, urticária, angioedema, edema laríngeo, febre, anafilaxia. Hematológicos: anemia, leucopenia, leucocitose, agranulocitose transitória, plaquetopenia, eosinofilia, aumento ou dimi- nuição da contagem de reticulócitos. Gastrointestinais: náusea, vômito, perda de peso, estomatite, aumento dos níveis de enzimas hepáticas, hepatomegalia, necrose hepática. Advertências: efeitos ototóxicos são aditivos ou sinérgicos com outras drogas que também os causam, como furosemida. Efeitos nefrotóxicos são também acentuados por outros agentes potencialmente nefrotóxicos, como cefalosporinas, vanco- micina ou anfotericina. Monitoração dos níveis séricos permite adequar a dose, diminuindo possibilidade de efeitos colaterais. Apresentação/Preparação: a concentração da solução de infusão não deve ser maior que 5mg/ml. AMPICILINA Ação: Ver “penicilina G”. Dosagem: IM, EV (15-30 minutos) RN < 7 dias: < 2 kg: 50 mg/kg/dose, 2 doses; meningite: 100 mg/kg/dia, cada 12 h; ≥ 2 kg: 75 mg/kg/dose, 3 doses; meningite: 150 mg/kg/dia, cada 8 h Meningite por Streptococcus do grupo B: 200 mg/kg/dia, cada 8 h RN ≥ 7 dias: < 1.200 g: 50 mg/kg/dia, cada 12 horas; meningite: 100 mg/kg/dia, cada 12 h 1.200 - 2.000 g: 75 mg/kg/dia, cada 8 horas; meningite: 150 mg/kg/dia, cada 8 h ≥2 kg: 100 mg/kg/dia, cada 6 horas; meningite: 200 mg/kg/dia, cada 6 horas Meningite por Streptococcus do grupo B: 300 mg/kg/dia, cada 6 horas Efeitos colaterais: ver “penicilina G”. Outros: diarréia (mais comum), colite pseudomembranosa. ANFOTERICINA B Ação: antibiótico da classe dos macrolídeos poliênicos, cuja ação fungistática ou fungicida depende da concentração da droga ou da sensibilidade do fungo; por ligar-se ao ergosterol da membrana do fungo, altera sua permeabilidade e permite o escape dos componentes intracelulares e a morte celular subseqüente. Dosagem: Dose diária: 0,5 - 1 mg/kg/dia, EV, em infusão de 2-6 horas. Reconstituir 50 mg com 10 ml de ABD e, a seguir, diluir na proporção de 0,1 mg/ml em SGI. Dose cumulativa total: Fungemia associada a cateter: 10 - 15 mg/kg, além da remoção do cateter colonizado. Endocardite ou infecção do SNC: 40 - 50 mg/kg. Outras infecções disseminadas: 25 - 30 mg/kg. Efeitos colaterais: febre e tremores (50%), mal-estar, anorexia, náusea, vômito, mialgia, flebite, hipocalemia, hipomag- nesemia, acidose tubular renal, insuficiência renal (80% dos casos; em geral, é reversível) ou hepática, alergia, plaquetopenia, leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, leucocitose, hemorragia digestiva, hipotensão ou hipertensão, distúrbios da coa- gulação, rash, prurido, déficit auditivo, zumbido. Superdosagem: parada cardiorrespiratória associada com BAV, bradicardia grave, arritmias, broncoespasmo, hiperten- são pulmonar e edema pulmonar. Advertências: monitoração diária de potássio, magnésio, uréia, creatinina, bilirrubinas, fosfatase alcalina e aminotrans- ferases até a estabilidade na dose de manutenção; monitoração semanal dos mesmos exames até o final do tratamento. Hemograma semanal. Suspender o tratamento caso a uréia ultrapasse 40 mg/dL, creatinina > 3 mg/dL ou a função hepática se torne alterada. A hipocalemia aumenta o risco de intoxicação digitálica. A administração simultânea com a 86 carbenicilina pode exacerbar a hipocalemia. A anfotericina pode aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina e dos aminoglicosídeos. Apresentação/Preparação: a concentração da solução de infusão não deve ser maior que 0,1mg/ml. Sua diluição em solução fisiológica causa precipitação. CEFEPIMA Ação: cefalosporina de 4ª geração. Dosagem: 50 mg/kg/dose, duas ou três doses, EV ou IM. Efeitos colaterais: ver “cefotaxima”. Contra-indicações: ver “cefotaxima”. Advertência: não infundir junto com aminoglicosídeo. CEFOTAXIMA Ação: cefalosporina de 3ª geração. Age por inibição da síntese da parede celular bacteriana, de uma maneira similar às penicilinas. Dosagem: IM ou EV RN < 7 dias: < 2.000g: 100 mg/kg/dia, duas doses; ≥ 2000kg: 100 - 150 mg/kg/dia, duas a três doses RN ≥ 7 dias: < 1.200g: 100 mg/kg/dia, cada 12 h; 1.200 - 2.000 g: 150 mg/kg/dia, cada 8 h; ≥ 2.000g: 150 - 200 mg/kg/ dia, cada 6 - 8 h; Efeitos colaterais: reação de hipersensibilidade (rash, urticária, eosinofilia, febre, anafilaxia), náusea, vômito, diarréia, neutropenia, leucopenia, alteração do número e/ou disfunção plaquetária, hipoprotombinemia, aumento das aminotrasn- ferases, nefrotoxicidade, colite pseudomembranosa, tromboflebite, abscesso estéril e/ou dor no local da injeção, teste de Coombs falso-positivo). Contra-indicações: alergia a qualquer das cefotaxima. Advertências: conteúdo de sódio = 2,6 mEq/g. CEFTAZIDIMA Ação: cefalosporina de 3ª geração. Ver “cefotaxima”. Dosagem: IM, EV RN < 7 dias: < 2,0 kg: 100 mg/kg/dia, cada 12h; ≥ 2,0 kg: 100 - 150 mg/kg/dia, cada 8 - 12h; RN ≥ 7 dias: < 1.200 g: 100 mg/kg/dia, cada 12 h; ≥ 1.200 g: 150 mg/kg/dia, cada 8 h. Efeitos colaterais: ver “cefotaxima”. Contra-indicações: ver “cefotaxima”. Advertências: 1,0 g do medicamento contém cerca de 2,3 mEq Na. CEFTRIAXONA Ação: cefalosporina de 3ª geração. Ver “cefotaxima”. Dosagem: IM ou EV RN < 7 dias: 50 mg/kg/dia, dose única diária; RN ≥ 7 dias: < 2.000 g: 50 mg/kg/dia, dose única; ≥ 2.000 g: 50 - 75 mg/kg/dia, dose única. Efeitos colaterais: ver “cefotaxima”. Pode ser causa de barro biliar e de colecistite. Contra-indicações: ver “cefotaxima”. Evitar o uso de ceftriaxona em hepatopatas com colestase. Advertências: conteúdo de Na = 2,6 m Eq/g. GENTAMICINA Ação: ver “amicacina”. Dosagem: IM, EV (30 minutos a 2 horas). RN prematuros < 7 dias: <1.000 g: 3,5 mg/kg/dose, cada 24 h; ≥1.000 - 1.200 g: 2,5 mg/kg/dia, cada 18 - 24 h; >1.200 g: 2,5 mg/kg/dia, cada 12 h. RN prematuros ≥7 dias: <1.000 g: 3,5 mg/kg/dose, cada 24 h; 1.000 - 1.200 g: 2,5 mg/kg/dose, cada 18 - 24 h; 1.200 - 2.000 g: 2,5 mg/kg/dose, cada 8 - 12 h; >2.000 g: 2,5 mg/kg/dose, a cada 8 h. RNT: 2,5 mg/kg/dose a cada 8 horas. Efeitos colaterais: ver “amicacina”. Advertências: ver “amicacina”. 8787 MEROPENEM Ação: lactâmico carbapênico de largo espectro do mesmo grupo de imipenem. Dosagem: Sepse: 20 mg/kg/dose a cada 12 horas, em infusão lenta (30 minutos) Meningite e infecções causada por espécies de Pseudomonas: 40 mg/kg/dose a cada 8 horas em infusão lenta (30 minutos) Crianças > de 3 meses: 20 mg/kg/dose, em 3 doses/dia, IM ou EV. Meningite e infecções graves: 40 mg/kg/dose em 3 doses/dia (máxima: 6 g/dia). RN: 10 - 15 mg/kg/dia, em 3 doses, EV. RNPT: 10 - 15 mg/kg/dia, em 3 doses, EV. Efeitos colaterais: eritema e dor no local da injeção, flebite, rash, urticária, anafilaxia, febre, náusea, vômito, diarréia, candidíase oral ou perineal, glossite, colite pseudomembranosa, eosinofilia, leucopenia, agranulocitose, anemia, hepati- te, disfunção renal, confusão mental. Provoca menos convulsão que o imipenem. OXACILINA Ação: ver “Ampicilina”. As penicilinas antiestafilocócicas são resistentes à hidrólise pela maioria das β-lactamases estafilocócicas. Dosagem = IM, EV (10 - 15 minutos) RN < 7 dias: < 2,0 kg: 50 mg/kg/dia, em 2 doses; ≥ 2,0 kg: 75 mg/kg/dia, em 3 doses; RN ≥ 7 dias: 2,0 kg: 100 mg/kg/dia, em 3 doses; ≥ 2,0 kg: 150 mg/kg/dia, em 3 - 4 doses. Efeitos colaterais: ver “Ampicilina”. Contra-indicações: ver “Ampicilina”. PENICILINA G Ação: inibe a síntese da parede celular bacteriana, por acilação da transpeptidase e ruptura do anel β-lactâmico, resultan- do na perda da estabilidade da parede celular rígida e ruptura osmótica da bactéria. Dosagem: IM ou IV RN ≤ 1 semana: PN ≤ 2.000 g: 50.000 U/kg/dia, em 2 doses (de 12/12 horas); Meningite: 100.000 U /kg/dia, em 2 doses, de 12/12 horas; PN > 2.000 g: 75.000 U/kg/dia, em 3 doses, de 8/8 horas; Meningite: 150.000 U/kg/dia, divididos em 3 doses Meningite por estreptococcus do grupo B: IV, 250.000 - 450.000 U/kg/dia divididos em 3 doses de 8 em 8 horas Sífilis congênita: 100.000 U/kg/dia, em 2 doses, de 12/12 horas. RN com > 1 semana: < 1.200g: 50.000 U/kg/dia, cada 12 horas; Meningite: 100.000U /kg/dia, cada 12 horas 1.200 - 2.000g: 75.000 /kg/dia, cada 8 horas; Meningite; 150.000 U /kg/dia, cada 8 horas > 2.000 g: 100.000 U/kg/dia, cada 6 horas; Meningite: 200.000 U/kg/dia, cada 6 horas Meningite por estreptococcus do grupo B: IV, 450.000 U/kg/dia, divididos em 4 doses, de 6 em 6 horas. Sífilis congênita: 150 000 U /kg/dia, em 3 doses, de 8 em 8 horas. Efeitos colaterais: reação de hipersensibilidade: rash, urticária, febre, anafilaxia. Outros: depressão medular, distúrbios hemorrágicos, hepatite, distúrbios gastrointestinais (diarréia e colite pseudomem- branosa), nefrite intersticial. Em grandes doses pode causar letargia, confusão mental, convulsões. Flebite, tromboflebite, dor e reação inflamatória no local da injeção. Coombs falso-positivo. Contra-indicação: história de hipersensibilidade a qualquer penicilina. Advertências: 1.000.000 de unidades contém 1,7 mEq de potássio. O teste cutâneo com injeção de pequena quantidade de Penicilina G também apresenta riscos de reações graves. Usar com cautela em pacientes asmáticos ou com passado alérgico importante. Pode ocorrer reação alérgica cruzada com outras penicilinas e cefalosporinas. Pode ocorrer reação de Herxheimer no tratamento da sífilis. PENICILINA G BENZATINA Ação: ver “Penicilina G”. Dosagem: IM RN: 50.000 U/kg, dose única, IM. Efeitos colaterais: ver “Penicilina G”. Contra-indicações: ver “Penicilina G”. Advertências: ver “Penicilina G”. PENICILINA G PROCAÍNA Ação: ver “Penicilina G”. Dosagem: RN: 50.000 U/kg/dia, dose única diária, IM. 90 Mãe recebeu profilaxia completa intraparto para estreptococo do grupo B Fluxograma 3 – Abordagem do recém-nascido cuja mãe recebeu profilaxia antimicrobiana para Streptococcus do Grupo B (adaptado, CDC-2002) Avaliar sintomatologia RN SINTOMÁTICO RN ASSINTOMÁTICO Idade Gestacional RN PRÉ-TERMO Fazer: hemograma, PCR, hemocultura, RX de tórax e punção lombar RN TERMO Fazer: hemograma, PCR, hemocultura Hemograma alterado (leucócitos < 5000 ou relação I/T > 0,2) ou PCR positivo ? Fazer: hemograma, PCR, hemocultura, RX de tórax e punção lombar (se já foi realizado antes, somente completar a propedêutica) Iniciar tratamento antimicrobiano empírico imediatamente Observação clínica por pelo menos 48 horas Presença de sintomas? Rotina de assistência ao RN SIM NÃO SIM NÃO 9191 Presença de fatores de risco: Mãe não recebeu profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B quando indicado; Febre Materna intraparto (TA > 37,5ºC); ITU não tratada, tratada inadequadamente ou tratada no último mês de gestação; Bolsa rota > 18 horas. Fluxograma 4 - Abordagem do recém-nascido com fatores de risco maternos para sepse precoce Presença de sintomas? Fazer: hemograma, PCR, hemocultura, RX de tórax e punção lombar NÃO Idade Gestacional RN TERMO RN PRÉ-TERMO SIM UM fator de risco Fatores de Risco MAIS de um fator de risco Fazer: hemograma, PCR, hemocultura Observação clínica por 48 horas Fazer Rx de tórax e punção lombar e iniciar tratamento antimicrobiano empírico Observação clínica por pelo menos 48 h SIM Hemograma alterado (leucócitos < 5000 ou relação I/T > 0,2) ou PCR positivo? NÃO Rotina de assistência ao RN Iniciar tratamento antimicrobiano empírico imediatamente Sintomas? NÃO SIM 92 Fluxograma 5 - Abordagem do recém-nascido com supeita de sepse tardia Presença de sintomas? NÃO Observação clínica e rotina de assistência ao RN RN com fatores de risco para sepse Fazer: hemograma, PCR, hemocultura, RX de tórax, líquor (rotina e cultura) e urocultura SIM SEM ALTERAÇÕES Observação clínica e repetir hemograma e PCR em 12 – 24 horas Avaliar o resultado SEM ALTERAÇÕES Avaliar o resultado Hemograma alterado ou PCR positivo ou cultura (sangue ou líquor ou urina) positiva Iniciar antibiótico e tratamento de suporte 9595 Gasometria arterial Não é prioridade na abordagem inicial do recém-nascido, mas em algum momento será necessária para avaliar o grau de comprometimento pulmonar como para avaliar a resposta a uma determinada terapêutica. É o melhor método disponível par avaliar as condições de ventilação e de oxigenação do RN, mas os valores obtidos refletem a situação no momento da coleta. As amostras de sangue podem ser obtidas pela punção intermitente das artérias radial, ulnar, temporal, tibial posterior ou pediosa; via de regra sempre puncionar as artérias mais periféricas. A artéria radial direita e as temporais fornecem a medida da oxigenação do sangue pré- ductal, que apresenta o maior índice de oxigenação. Fatores que interferem nos valores da gasometria arterial: presença de bolhas de ar no interior da seringa: aumenta a pO2 e pH e diminui a pCO2 (as alterações se relacionam com o tempo que as bolhas de ar permanecem em contato com o sangue); demora no processamento da amostra de sangue: diminuição da pO2 e aumento da pCO2, devido ao metabolismo celular; excesso de heparina na seringa: redução nos valores de pCO2 e diminuição no excesso de base, com pequena alteração no pH; choro e hiperventilação do RN: diminuição dos valores de pCO2 e pO2. Valores de normalidade da gasometria arterial são mostradas no quadro: 2.3.3 A abordagem do RN com dificuldade respiratória Princípios gerais As medidas gerais seguem os princípios básicos do tratamento de qualquer RN critica- mente doente, incluindo acesso venoso, controle térmico e monitorização completa. Quadro 18 – Parâmetros gasométricos a serem seguidos durante a oxigenioterapia (adaptado de Goldsmith e Karotkin, 2003) pH PaCO2 PaO2 IG < 28 sem ≥ 7,25 (7,20 nas primeiras 12 h) 45 a 60 45 a 70 IG: 28 a 40 sem ≥ 7,25 (7,20 nas primeiras 12 h) 45 a 60 45 a 70 RNT e HPPN ≥ 7,35 40 a 50 60 a 80 DBP 7,35 a 7,45 55 a 65 50 a 80 IG = idade gestacional, HPPN = hipertensão pulmonar persistente, DBP = displasia broncopulmonar 96 Manuseio da hipoxemia Diante de um RN com dificuldade respiratória e hipoxemia ofereça oxigênio e avalie a assistência ventilatória: administração de O2: aquecido e umidificado; métodos: Hood, cateter nasal, máscara, CPAP ou ventilação com pressão positiva (ver capítulo 3.1 Oxigenioterapia e Suporte Respiratório no RN). Quadro 19 – Princípios para a abordagem de neonatos com dificuldade respiratória CUIDADOS Médicos e enfermeiras treinados e equipamento de monitorização. Manter o RN em ambiente termoneutro. Evitar a hipotermia e hipertemia. Manter temperatura entre 36º e 37º C. Minimizar os procedimentos de rotina. Manipulação mínima. Dieta suspensa enquanto houver instabilidade. Hidratação venosa de acordo com a necessidade de cada paciente. Monitorizar a respiração, a FC e a temperatura. Administração controlada de oxigênio, aquecido e umi- dificado. Monitorizar gases arteriais e equilíbrio ácido-básico. Tentar manter o pH > 7,25; se PaCO2 > 55 mmHg ou PaO2 < 50 mmHg procure mudar a forma de tratamento. Monitorizar estado hemodinâmico: perfusão, FC e PA. Enquanto o RN estiver grave diminuir lentamente a FiO2 e/ou outros parâmetros ventilatórios. Seja cauteloso com o uso de NaHCO3. Monitorização da glicemia, do hematócrito e dos íons. Monitorizar volume urinário, uréia e creatinina séricas. Monitorizar sinais de infecção. Registrar todas as observações, intercorrências e exames realizados em ficha própria. OBJETIVO Notificação das alterações para que se institua tratamen- to precoce. Diminuir o consumo de O2 e produção de CO2. Evitar quedas iatrogênicas da PaO2, hipertensão e bradi- cardia Evitar complicações: aspiração, enterocolite necrosante. Preencher as necessidades hídricas, parte das necessi- dades calóricas e reduzir o risco de sobrecarga fluída. Evitar e tratar precocemente episódios de apnéia que levam à hipoxemia e à acidemia. Evitar grandes oscilações da FiO2 e a hipotermia. Manter PaO2 entre 50 e 80 mmHg e avaliar necessidade de tratamento da acidose metabólica. Evitar maior deterioração do quadro clínico. Excluir e tratar precocemente a hipovolemia. Evitar queda abrupta na PaO2. Evitar efeitos colaterais (hipernatremia, hemorragia in- tracraniana etc). Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e a anemia. Avaliação da função e do fluxo sanguíneo renais. Tratamento precoce da sepse neonatal. Permitir um melhor acompanhamento do RN; procedi- mento importante também do ponto de vista médico- legal. 9797 Doença da membrana hialina Principal patologia pulmonar neonatal, podendo evoluir para a insuficiência respira- tória. Resulta de uma inadequada produção, estocagem e liberação de surfactante. Fatores de risco: prematuridade (a incidência da SDR é inversamente proporcional à IG); sexo masculino; fatores pré e perinatais: hemorragia materna, filho de mãe diabética, doença hiper- tensiva da gravidez, retardo de crescimento intra-uterino, asfixia perinatal, partos trau- máticos, gemelaridade; fatores pós-natais: hipovolemia, hipotermia, alterações metabólicas, choque e hipo- xemia prolongada. Sinais e sintomas: taquipnéia; gemência audível sem estetoscópio; batimento de aletas nasais; retrações; balanço tóraco-abdominal; cianose; murmúrio vesicular diminuído; diâmetro antero-posterior do tórax diminuído; diurese diminuída. Evolução: insuficiência respiratória progressiva, de início precoce ou dentro das primeiras 6 horas de vida; agravamento progressivo entre o 2º e 3º dias; Quadro 20 – Principais causas de distúrbios respiratórios Causas que requerem tratamento clínico Taquipnéia transitória Doença da membrana hialina Aspiração de mecônio Pneumonia/sepse Hipertensão pulmonar persistente Policitemia/hiperviscosidade Edema pulmonar Hipoplasia pulmonar Cardiopatias Hipoglicemia Hipovolemia Alterações do sistema nervoso central Causas que requerem tratamento cirúrgico Pneumotórax Hérnia/eventração diafragmática Atresia de esôfago com ou sem fístula TE Enfisema pulmonar Derrame pleural Lesões císticas Lesões expansivas Desordens de vias aéreas (superiores, inferiores, laríngea) Paralisia de nervo frênico 2.3.4 Condições clínicas que causam dificuldade respiratória