Linha Guia Saude Criança, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Linha Guia Saude Criança e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Atenção à Saúde da Criança 1a Edição SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2005 PRODUÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕES Gutenberg Publicações (31) 3423 3022 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Superintendência de Atenção à Saúde Diretoria de Normalização de Atenção à Saúde Programa Viva Vida Aporte Financeiro: Vigilância em Saúde/Superintendência de Epidemiologia/SESMG Endereço: Av. Afonso Pena, 2.300 – Funcionários CEP 30130 007 Telefone (31) 3261 – 7742 FAX (31) 3261 – 6192 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1ª Edição. 2005 Está publicação foi produzida com recursos da PPI GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Aécio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Secretário Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes DIRETORIA DE NORMALIZAÇÃO DE ATENÇÃO À SAÚDE Diretor Marco Antônio Bragança de Matos PROGRAMA VIVA VIDA Coordenadora Marta Alice Venâncio Romanini Minas Gerais.Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança. Maria Regina Viana et al. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. 224p. : il. 1. Saúde da criança. 2. Criança vítima de violência - Atendimento. 3. Infância - Patologias. 4. Programa Viva Vida. I. Título WA 320 MI AT 55 Minas Gerais vê nascer, a cada ano, 300 mil novos mineiros. Esse fato, por si só, já coloca para cada um de nós, profissionais ligados à saúde, uma grande respon- sabilidade: cuidar de cada gestante e de cada criança que nasce e começa a crescer. Essa responsabilidade aumenta ainda mais diante do fato de que muitas dessas crianças morrem antes de completar um ano de idade. Os números rela- tivos à mortalidade infantil e também à mortalidade materna, apesar de estarem em declínio nos últimos anos, são ainda preocupantes. A taxa de mortalidade infantil, em 2000, chegou a 20,8 mortes de crianças menores de um ano para cada 1.000 nascidas vivas, sendo que, em algumas mi- crorregiões, chegou a mais de 40. O diagnóstico dessa situação evidencia que as causas, de um lado, são relativas a agravos da gestação que levam ao nascimento prematuro e complicações no momento do parto e, de outro, a diarréias, pneumo- nias e desnutrição, todas elas, na maioria dos episódios, causas evitáveis. A mortalidade materna é também considerada alta, segundo os parâmetros da Organização Mundial da Saúde. Em 2000, para cada 100.000 nascidos vivos, 42,5 mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerpério também por cau- sas consideradas evitáveis: hipertensão, hemorragias, infecções. Falar de causas consideradas evitáveis é falar de um trabalho a ser realizado. O Programa Viva Vida foi proposto exatamente para enfrentar esta situação. A meta prioritária de reduzir a mortalidade infantil em 25% nos próximos quatro anos e diminuir a mortalidade materna vai se desdobrar em uma série de ações voltadas à melhoria da assistência à gestante, ao recém-nascido e à criança no seu primeiro ano de vida. Entre essas ações está o fortalecimento do Programa de Saúde da Família, através da ampliação do número de equipes em todos os municípios, a aquisição de equipamentos para a atenção básica e a capacitação de todos os profissionais em um sistema de educação permanente; o novo plano de regionalização da saú- de, que identificará pólos microrregionais com maternidades, UTIs neonatais, am- bulatórios de especialidades e serviços de exames complementares de referência equipados e capacitados para atendimento de mulheres e crianças com maior gravidade; e a instalação e funcionamento de Comitês de Prevenção da Mortalida- de Materna e Infantil em todas as regiões e municípios do Estado, que se respon- sabilizarão pela investigação dos óbitos ocorridos, além do Comitê Estadual de Defesa da Vida, que reunirá várias instituições governamentais e a sociedade civil na realização de ações contínuas de promoção de saúde. Para alcançar este objetivo, esse protocolo – Atenção à Saúde da Criança – reúne diretrizes e recomendações para que todos os profissionais de saúde pos- sam realizar, com qualidade, as ações de assistência e cuidado para com a crian- ça do nosso Estado. Dr. Marcus Vinícius Pestana Secretário de Saúde do Estado de Minas Gerais APRESENTAÇÃO AGRADECIMENTOS Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais que participaram da elaboração deste Protocolo, de maneira especial à Dra Marta Alice Venâncio Romanini que, com grande empenho e dedicação, vem coordenando os trabalhos do Programa Viva Vida. Agradecemos a todos os professores do Grupo de Pediatria Social do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG, autores deste protocolo. O trabalho realizado confirma e fortalece uma parceria que é de grande importância para o desenvolvimento de políticas públicas que respondam concretamente às necessidades da população. A Sociedade Mineira de Pediatria, através de seus departamentos científi- cos, valida este protocolo por reconhecer nele consistência científica e com possibilidade de se tornar um grande instrumento para melhorar a qualidade da assistência às crianças, através de uma gestão clínica eficiente. José Orleans da Costa Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria MENSAGEM 14 1515 Trabalhar em uma instituição de saúde com diversos profissionais de ca- tegorias e especialidades diferentes nos leva a pensar em um trabalho coletivo em saúde. Como é trabalhar com o outro? De que maneira o trabalho do outro interfe- re no meu? Ajuda, acrescenta ou possibilita algo? A interdisciplinaridade é construída com conhecimentos diferentes, olha- res diferentes no nosso trabalho diário, no cotidiano, através da nossa prática, da comunicação clara e democrática em que todos podem e devem participar e através de parcerias. Não se trabalha mais isolado e sim integrado. Então o outro é meu parceiro. Para isso, precisamos estar abertos a ouvir e aprender algo novo, respeitan- do as diferenças, reconhecendo os limites, a identidade e as particularidades de cada disciplina. A interdisciplinaridade permitirá a troca de conhecimentos diferentes e um enriquecimento dos profissionais, possibilitando uma visão mais ampla do paciente, diante da qual poderemos oferecer uma assistência mais qua- litativa e eficaz. Na verdade, estamos falando de uma humanização para as relações inter- pessoais, envolvendo profissionais, pacientes, família e instituição. Um ambiente de trabalho humanizado vai permitir ao profissional dar sig- nificado ao que faz, ser reconhecido e considerado como sujeito. Um ambiente humanizado para a criança vai favorecer o seu desenvolvimento inicial propor- cionando a integração mãe-filho, fortalecendo o vínculo afetivo e minimizando os efeitos negativos da doença e da separação dos pais. Um espaço humaniza- do para a família permite que ela possa receber as informações sobre os proce- dimentos realizados com o seu filho e as condições do seu estado de saúde, dialogar, expressar e elaborar sentimentos. É importante que o profissional que trabalha na equipe de saúde da família internalize esses conceitos de forma sistematizada e cotidiana. Esperam-se profissionais mais satisfeitos e integrados, uma redução de con- flitos, um baixo índice de infecções, diminuição do tempo de internação e uma economia em medicamentos, impactando positivamente a atenção à saúde. Não queremos aqui negar as dificuldades que esse tipo de trabalho impli- ca, mas queremos afirmar que ele é possível. A equipe de humanização SOBRE A HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO I. O acompanhamento da criança 20  Deficiência mental;  Hipertensão arterial;  Diabetes;  História positiva para HIV, toxoplasmose ou sífilis;  História de óbito de menores de um ano na família;  Condições ambientais, sociais e familiares desfavoráveis;  Pais ou responsáveis dependentes de drogas lícitas e ilícitas.
A captação dessas gestantes é feita através de visitas domiciliares. Outras oportunidades de captação, como demanda espontânea à Unidade Básica de Saúde, atendimento médico e de enfermagem, devem ser aproveitadas para o encaminhamento ao pré-natal.
Ainda no pré-natal, a família deve estar informada sobre a maternidade de referência onde o parto será realizado.
As gestações de alto risco devem ser encaminhadas para os serviços de referência.
Em qualquer situação, as mães devem ter a garantia de atendimento imediato para a assistência ao parto em maternidades que tenham o sistema de alojamento conjunto e um atendimento humanizado.
Os procedimentos específicos do pré-natal e parto podem ser consultados no Protoco- lo Atenção ao Pré-natal, Parto e Puerpério. A captação do recém-nascido
Logo após o nascimento, a maternidade deverá notificar a UBS através de telefonema ou telegrama, informando as condições de saúde da mãe e da criança e, assim, possi- bilitando a captação precoce do recém-nascido.
O preenchimento adequado da Declaração de Nascidos Vivos (DN) e a agilização no seu envio à UBS são procedimentos de extrema importância para a identificação das situações de risco.
Uma vez no domicílio, a puérpera e o recém-nascido devem receber a visita do ACS nas primeiras 24 horas após a alta, com o objetivo de:  Verificar condições gerais da criança e da mãe;  Estimular o aleitamento materno;  Avaliar as condições de higiene;  Perguntar se há sinais de infecção no umbigo;  Avaliar a existência de situações de risco;  Encaminhar para as Ações do 5º dia;  Orientar a mãe sobre a consulta do puerpério;  Orientar a mãe sobre a importância do acompanhamento da saúde da criança.
No caso de alguma dúvida ou frente a alguma alteração, o ACS deverá solicitar ajuda da auxiliar de enfermagem na visita ou encaminhar a mãe e a criança para a UBS. A captação de lactentes e pré-escolares
Todas as crianças da área de abrangência da UBS devem estar cadastradas e incluídas no programa de acompanhamento.
Novos moradores devem ser visitados pelo ACS o mais rápido possível. Quaisquer outras oportunidades de captação devem ser aproveitadas, programando o acompa- nhamento. 2121 1.1.2 As ações do 5º dia
No 5º dia de vida, a criança deverá ser levada à UBS para as Ações do 5º dia.
Sendo essa a primeira visita da criança ao serviço, inicia-se o programa de acompanha- mento, e é fundamental que a criança seja bem acolhida e a família bem-orientada.
São ações previstas para esse primeiro encontro:  Preencher o Cartão da Criança com orientações à família sobre o seu objetivo e impor- tância;  Verificar o estado geral da criança e presença de sinais de perigo (Quadro 1);  Coletar o material para a triagem neonatal (Teste do Pezinho), orientando a família sobre quais são as doenças triadas, qual a importância do diagnóstico precoce e como será informada do resultado;  Aplicar a primeira dose de BCG e da hepatite B, com preenchimento do Cartão da Crian- ça, e orientar a família sobre reações vacinais e retorno para as próximas vacinas;  Orientar sobre o aleitamento materno, cuidados com o coto umbilical e cuidados de higiene;  Verificar a presença de icterícia. Se esta for detectável abaixo da cintura, a criança deve ser imediatamente encaminhada à consulta médica ou de enfermagem;  Agendar a primeira consulta;  Verificar o estado geral da mãe;  Aplicar a vacina anti-rubéola na mãe;  Agendar a consulta do pós-parto para a mãe.
O Ministério da Saúde, através de documento do Pacto Nacional pela Redução da Morta- lidade Materna e Neonatal, estará lançando o programa “Primeira Semana: Saúde Inte- gral”, serão propostas essas mesmas ações. Crianças de até 2 meses de idade:  Convulsões;  A criança não consegue mamar;  Vomita tudo que ingere;  Freqüência respiratória > 60 irpm (contados em 1 minuto, com a criança tranqüila);  Tiragem subcostal;  Batimento de asas do nariz;  Gemido;  Fontanela abaulada;  Secreção purulenta no ouvido;  Eritema ou secreção purulenta no umbigo;  Pústulas na pele;  A criança está letárgica ou inconsciente;  A criança se movimenta menos do que o normal;  Sinais de dor á manipulação;  Febre (temperatura axilar > 37,5º);  Hipotermia (temperatura axilar < 35,5º). QUADRO 1 - SINAIS GERAIS DE PERIGO 22 QUADRO 1 - SINAIS GERAIS DE PERIGO (continuação) Crianças de 2 meses até 5 anos de idade:  Convulsões;  A criança não consegue beber nem mamar;  Vomita tudo que ingere;  A criança está letárgica ou inconsciente.  Tiragem subcostal e/ou estridor;  Freqüência respiratória > 50 irpm até 1 ano e > 40 de 1 a 5 anos (contados em 1 minuto com a criança tranqüila);  Sinal da prega (a pele volta lentamente ou muito lentamente ao estado anterior);  Olhos fundos;  Palidez palmar acentuada;  Emagrecimento acentuado;  Edema em ambos os pés. 1.1.3 O calendário de acompanhamento
O acompanhamento da criança – que se inicia com a visita domiciliar nas primeiras 24 horas após a alta hospitalar e as Ações do 5º Dia – deve ser programado através de um calendário de atendimentos individuais e coletivos, que inclua visitas domici- liares, participação da família em grupos educativos e consultas médica e de enfer- magem.
A equipe básica (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS) é responsável pelas atividades envolvidas no acompanhamento da criança, sendo desejável a par- ticipação de outros profissionais que compõem a equipe de apoio (psicólogo, assis- tente social, fisioterapeuta, equipe de saúde bucal, profissional da zoonose e ou- tros).
Sempre que necessário, a criança deverá ser encaminhada ao pediatra e/ou especialista.
Sendo o primeiro ano de vida uma etapa de extrema vulnerabilidade, recomenda-se um menor intervalo entre os atendimentos:  Total de 7 consultas individuais;  Participação em 4 sessões de grupos educativos;  12 visitas domiciliares pelo ACS.
No segundo ano, são recomendadas:  2 consultas individuais;  12 visitas domiciliares.
A partir de 2 anos, até os 5 anos, recomenda-se:  1 consulta individual anual;  12 visitas domiciliares anuais.
 O Quadro 2 mostra o calendário de acompanhamento até 5 anos de idade. 2525 pressão arterial temperatura axilar otoscopia peso altura perímetro cefálico forma, simetria, mobilidade, rosário costal lesões de pele respiração: tipo, ritmo, amplitude, freqüência, esforço respiratório ictus cordis: impulsões, tamanho (polpas digitais) mamas: desenvolvimento, simetria caracterização: som claro pulmonar, timpanismo ou macicez linfonodos supraclaviculares expansibilidade frêmito tóraco-vocal pontos dolorosos frêmito cardíaco ruídos respiratórios audíveis sem estetoscópio caracterização dos sons respiratórios, ruídos adventícios focos de ausculta de precórdio: bulhas, sopros forma: plano, abaulado, escavado distensão, massas visíveis, cicatrizes movimentos e alterações de parede, circulação colateral lesões de pele peristaltismo, fístula arterio-venosa delimitação de vísceras dor superficial profunda (fígado, baço, massas, loja renal) anel umbilical, coto e cicatriz umbilical, diástase de reto abdominal dor alterações de pele unhas: tamanho, espessura, manchas, formato implantação de fâneros tremores movimentos anormais: coréia, tiques, tremores, fasciculações, mioclonia articulações: aumento de tamanho, simetria musculatura: simetria musculatura: trofismo, tônus, força muscular articulações: calor, dor, edema, crepitações, mobilidade, tamanho pulsos pediosos e dorsais dos pés avaliação do subcutâneo: turgor, edema, linfedema reflexos (plantar em extensão, de preensão plantar e da marcha – lactentes) lesões de pele pulso femoral linfonodos inguinais exame da genitália região anal: prolapso, fissuras, fístulas, pregas forma simetria mobilidade lesões de pele som claro pulmonar, timpanismo ou macicez expansibilidade frêmito tóraco-vocal pontos dolorosos (loja renal) ruídos respiratórios audíveis sem estetoscópio sons respiratórios, ruídos adventícios escoliose cifose lordose varismo e valgismo do joelho e pés movimento da cintura escapular movimento da cintura pélvica movimento dos braços Inspeção Percussão Palpação Ausculta Inspeção Ausculta Percussão Palpação Inspeção Palpação Percussão Inspeção Palpação Inspeção Percussão Palpação Ausculta Parada Andando TÓRAX ABDOME MEMBROS INFERIORES GENITÁLIA E REGIÃO ANO-RETAL REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX (criança sentada ou deitada de lado) COLUNA VERTEBRAL, JOELHOS E PÉS MEDIDAS E OTOSCOPIA 26 1.1.5 As consultas subseqüentes Roteiro para a consulta subseqüente do acompanhamento 1.1.6 As situações de risco
Algumas condições da população infantil configuram-se como situações de risco e impõem um acompanhamento mais rigoroso e até mesmo o encaminhamento para o pediatra e/ou especialista. ANAMNESE:  Cumprimentar a mãe/acompanhante/criança cordialmente;  Apresentar-se;  Calcular a idade da criança pela DN e registrar no prontuário;  Perguntar à mãe/acompanhante sobre o estado da criança;  Manter contato visual e verbal com a criança;  Verificar a evolução do peso, altura e perímetro cefálico;  Verificar as vacinas e orientar sobre o calendário vacinal;  Investigar a alimentação detalhadamente;  Avaliar os principais marcos do desenvolvimento infantil (desenvolvimento motor, comunicação expressiva e receptiva, percepção visual e auditiva);  Avaliar os sinais de perigo e situações de risco;  Registrar os dados no prontuário e no Cartão da Criança. EXAME FÍSICO:  Lavar as mãos com água e sabão e secar em papel toalha;  Verificar temperatura, peso, altura, perímetro cefálico;  Realizar exame físico geral da criança;  Verificar a presença de problemas oculares (catarata, glaucoma, estrabismo, entre outros);  Identificar lesões sugestivas de maus-tratos e/ou negligência;  Realizar o exame neurológico;  Lavar as mãos com água e sabão e secar em papel toalha;  Registrar o peso, altura e perímetro cefálico nos gráficos do prontuário e no Cartão da Criança;  Registrar o exame físico no prontuário. FECHAMENTO DA CONSULTA:  Orientar sobre cuidados com a higiene da criança, sono, saúde bucal e meio ambiente;  Orientar sobre: importância do aleitamento materno exclusivo, imunização, aspectos do desenvol- vimento normal da criança, estimulação da criança com brincadeiras e afetividade;  Orientar para que a mãe/acompanhante possa identificar os sinais de perigo e, na presença destes, procurar a UBS;  Orientar sobre o acompanhamento da criança pela UBS;  Solicitar exames complementares, se necessário;  Realizar prescrições, se necessário;  Verificar se a mãe/acompanhante compreendeu as orientações;  Agendar retorno, se necessário;  Despedir-se da criança/mãe/acompanhante;  Registrar as informações no prontuário e no Cartão da Criança. Fonte: Adaptado da Consulta da Criança, PROQUALI, SESA – Ceará, 2000. 2727
Essas situações de risco são divididas em dois grupos, em função do grau de complexida- de requerido para a sua abordagem:  Grupo I: são situações que impõem uma atenção mais cuidadosa, podendo a criança ser acompanhada pela equipe de saúde, avaliando-se periodicamente a necessidade de encaminhamento. Grupo II: indicam a necessidade de um acompanhamento por pediatra e/ou especia- lista. Essas crianças deverão ser encaminhadas a um serviço de referência, mantendo- se o acompanhamento concomitante pela equipe de saúde.
O Quadro 3 lista as principais situações de risco para a saúde da criança. 1.1.7 A organização dos registros e do prontuário
Para o registro do atendimento da criança em situação de risco devem ser utilizados o Cartão da Criança, o prontuário, as curva de peso, estatura e perímetro cefálico para idade e o livro de inscrição da criança.
Os prontuários das crianças em situação de risco devem ser marcados com um identifica- dor (por exemplo, fita adesiva amarela ou etiqueta) para facilitar seu rápido reconheci- mento por qualquer profissional do serviço de saúde.
As fichas de controle da criança deverão ser guardadas em arquivo próprio e deverão constar de: nome, filiação, data de nascimento, endereço, ACS responsável, número do Quadro 3 - Situações de risco para a saúde da criança Grupo I: acompanhadas pela equipe de saúde  Mãe com baixa escolaridade;  Mãe adolescente;  Mãe deficiente mental;  Mãe soropositiva para HIV, toxoplasmose ou sífilis, com criança negativa para estas doenças;  Morte materna;  História de óbito de menores de 1 ano na família;  Condições ambientais, sociais e familiares desfavoráveis;  Pais ou responsáveis dependentes de drogas lícitas e ilícitas;  Criança nascida de parto domiciliar não assistido;  Recém-nascido retido na maternidade;  Desmame antes do 6º mês de vida;  Desnutrição;  Internação prévia;  Criança não vacinada ou com vacinação atrasada. Grupo II: acompanhadas por pediatra ou especialista juntamente com a equipe de saúde  Baixo peso ao nascer;  Prematuridade;  Desnutrição grave;  Triagem neonatal positiva para hipotiroidismo, fenilcetonúria, anemia falciforme ou fibrose cística;  Doenças de transmissão vertical: toxoplasmose, sífilis, Aids;  Sem diagnóstico negativo ou ainda não concluído para toxoplasmose, sífilis e AIDS;  Intercorrências importantes no período neonatal, notificadas na alta hospitalar;  Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;  Evolução desfavorável de qualquer doença. 30 1.2 O ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO O crescimento é considerado um dos melhores indicadores de saúde da criança, em razão de sua estreita dependência das condições de vida intra-uterina, de fatores ambientais, tais como alimentação, cuidados gerais e de higiene, condições de habitação e saneamento básico, da ocorrência de doenças e do acesso aos serviços de saúde. Traduz, assim, as condições de vida da criança, no passado e no presente. O crescimento e o desenvolvimento fazem parte do mesmo processo; são interdependen- tes, mas não são sinônimos. O crescimento se expressa por aumento da massa corporal, e o desenvolvimento, pela aquisição de habilidades progressivamente mais complexas. Exigem, portanto, abordagens diferentes e específicas. Ambos são processos dinâmicos e contínuos que ocorrem em um indivíduo a partir de sua concepção. O acompanhamento contínuo do crescimento e desenvolvimento da criança põe em evi- dência, precocemente, os transtornos que afetam a sua saúde e, fundamentalmente, sua nutri- ção, sua capacidade mental e social. Representa a ação central e organizadora de toda a aten- ção à criança menor de cinco anos. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde realizada em 1996 mostrou que 80,3% das crianças menores de 24 meses possuem o Cartão da Criança. No entanto, o percentual de crianças que foram pesadas nos 2 meses anteriores à pesquisa é muito pequeno (15%); menos de 10% das crianças tiveram seu peso anotado, e uma menor percentagem ainda teve a curva de crescimento desenhada no gráfico do Cartão. Esses dados apontam a necessidade de intensificar os esforços de implementação do acom- panhamento do crescimento/desenvolvimento nos serviços de saúde e na comunidade. De- vem ocupar lugar de destaque no planejamento das ações voltadas para a criança, especial- mente no contexto do Programa de Saúde da Família. 1.2.1 O atendimento
Os objetivos do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento são:  Organizar a assistência às crianças de zero a cinco anos;  Captar e detectar precocemente as crianças com alterações em seu processo de cresci- mento e desenvolvimento;  Uniformizar as condutas de toda a equipe para acompanhar e promover o crescimento e desenvolvimento e prevenir a desnutrição infantil;  Discutir com as famílias as necessidades físicas, sociais e emocionais da criança e buscar alternativas para a promoção de seu adequado crescimento e desenvolvimento.
A organização do atendimento deverá seguir as indicações dadas no capítulo anterior.
O calendário mínimo de atendimentos deve ser assegurado para todas as crianças meno- res de cinco anos da área de abrangência (ver 1.1.3 “O calendário de acompanhamen- to”). No entanto, a equipe deverá acolher essas crianças sempre que apresentarem inter- corrências e necessitarem de atendimento fora do calendário previsto.
Cada contato entre a criança e a equipe, independentemente do motivo, deve ser tratado como uma oportunidade para a análise integrada e uma ação resolutiva de promoção da saúde, com forte caráter educativo.
Toda a equipe deverá participar do acompanhamento do crescimento e desenvolvimen- to, definindo-se competências e atribuições para cada profissional.
As consultas de rotina para o acompanhamento do crescimento não devem ser tratadas apenas como momentos para coletar dados antropométricos. Essas são também as 3131 melhores oportunidades para orientação dos pais sobre os cuidados básicos indispensá- veis à saúde de seu filho.
A equipe de saúde deve se preparar para abordar, individual ou coletivamente, os seguin- tes aspectos da prevenção e promoção da saúde da criança:  Estimular o aleitamento materno exclusivo até seis meses de idade;  Orientar o processo de desmame e a alimentação complementar apropriada após os seis meses;  Verificar o calendário vacinal, dando as orientações necessárias;  Acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e afetivo da criança;  Orientar a estimulação psicomotora e atividade física adequada a cada faixa etária;  Indicar a profilaxia ou tratamento da anemia ferropriva de maneira sistemática;  Avaliar a saúde bucal e orientar sobre a higiene oral;  Orientar sobre os riscos e as formas de prevenção de acidentes em cada faixa etária;  Avaliar a acuidade visual e auditiva e encaminhar precocemente ao especialista, quan- do necessário;  Reconhecer e tratar as intercorrências patológicas e eventos importantes para a saúde. 1.2.2 O cartão da criança
O Cartão da Criança deve ser o instrumento único para o registro periódico de seu cres- cimento, desenvolvimento e imunizações, sendo desnecessário o uso de outras cader- netas de saúde ou de imunização.
Deve ser preenchido por qualquer membro da equipe de saúde, e os registros, devidamente compartilhados com os responsáveis pela criança. Dessa maneira, adota-se uma postura de vigilância para com a saúde da criança que envolve não só o médico e a família, mas tam- bém todos os profissionais e outros equipamentos sociais, como as creches e pré-escolas.
Cabe aos profissionais de saúde valorizar o Cartão da Criança, estimulando os demais atores envolvidos no cuidado com a criança para que também o façam.
O Cartão da Criança tornou-se também um importante veículo de educação para a saú- de, na medida em que possibilita o envolvimento e a participação da família no monito- ramento do crescimento.
Traz também informações das etapas do desenvolvimento e sugestões de estimulação, co-responsabiliza a família na administração das imunizações e reforça os conceitos de direitos da criança.
Devem ser registradas no Cartão da Criança e no prontuário as seguintes informações:  Identificação;  Condições de nascimento;  Intercorrências no período neonatal;  Resultado da triagem neonatal;  Evolução do desenvolvimento neuropsicomotor;  Evolução ponderal;  Evolução da estatura;  Evolução do perímetro cefálico;  Intercorrências clínicas importantes;  Imunizações. 32 1.2.3 A avaliação do crescimento
Por se tratar de um processo dinâmico, com momentos de maior e menor aceleração, a avaliação do crescimento deve ser, preferencialmente, longitudinal.
As medidas isoladas devem ser analisadas com cuidado, pois podem não representar adequadamente a evolução pôndero-estatural da criança.
O Ministério da Saúde adota como referência para o crescimento de crianças nascidas a termo as curvas do National Center for Health Statistics (NCHS). O Anexo 3 mostra as curvas de peso-idade, estatura-idade e perímetro cefálico-idade, por sexo e faixa etária.
A equipe deve habituar-se a aferir o peso, a estatura e o perímetro cefálico em todas as oportunidades, registrar essas medidas no prontuário e consultar as curvas de referência para analisar o crescimento global da criança.
O peso, a estatura e o perímetro cefálico devem ser registrados também no Cartão da Criança.
O peso é a medida de mais fácil obtenção, sendo também a mais sensível às variações agudas do estado nutricional. A estatura é um indicador mais estável, e, portanto, suas alterações são percebidas nos processos crônicos de desnutrição. A medida do períme- tro cefálico é muito importante, especialmente no primeiro ano de vida, por indicar indiretamente o crescimento da massa encefálica.
O Anexo 2 apresenta um roteiro para aferição do peso, estatura e perímetro cefálico.
Embora a antropometria seja um procedimento extremamente simples, com freqüência, são cometidos erros na obtenção de medidas, o que interfere profundamente na inter- pretação das curvas de crescimento, como relacionado no Quadro 4. Todo esforço deve ser feito no sentido de garantir medidas fidedignas. Quadro 4 - Erros comuns na obtenção de dados antropométricos Todas as dimensões Comprimento (criança com menos de 2 anos de idade – deitada) Altura (criança de pé) Peso  Instrumento inadequado  Criança agitada: a medição deve ser adiada  Instrumento desregulado no momento do exame  Leitura  Erros de anotação  Idade inadequada para o instrumento  Não remoção de calçados e roupas  Plano incorreto da cabeça  A cabeça não está firmemente encostada à tábua  A criança não está em posição reta, ao lado da tábua  Corpo arqueado  Joelhos dobrados  Os pés não estão na vertical, em relação à tábua móvel  A tábua não está firme contra os calcanhares  Idade inadequada para o instrumento  Não remoção de calçados e roupas  Os pés não estão retos, com as plantas no solo, junto ao quadro vertical ou parede  Joelhos dobrados  Corpo arqueado ou nádega para a frente (corpo encurvado)  Ombros não estão retos, junto ao quadro  Cabeça em plano incorreto  A parte superior da régua não está firmemente adaptada à cabeça da criança  Balança não calibrada em zero  Criança vestida  Criança movendo-se Fonte: ZERFAS, SHORR, NEUMAN, 1977, p. 259 A interpretação das curvas de crescimento
Espera-se que uma criança que esteja crescendo bem descreva uma trajetória regular, ascendente e paralela à curva estabelecida como padrão, delineada a partir de suas medidas seqüenciais. 3535 Fluxograma 3 - A abordagem da criança de acordo com a curva perímetro cefálico-idade Medir adequadamente o perímetro cefálico da criança Percentil  10 e
 e crescimento constante Acompanhamento conforme o protocolo     Encaminhar para o NEUROLOGISTA   Analisar a medida em relação às curvas de referência  Percentil > 90 e crescimento constante Percentil < 10 ou retificação da curva Duvidoso ou inadequado para a idade  Encaminhar para o pediatra  Avaliar cuidadosamente o desenvolvimento neuropsicomotor   Adequado para a idade 36 1.2.4 A avaliação do desenvolvimento O desenvolvimento é o aumento da capacidade do indivíduo de realizar funções cada vez mais complexas. É produto do amadurecimento e da estimulação. Consiste na aquisição de maior capacidade funcional, através da maturação, diferenciação e integração de funções. O desenvolvimento segue uma seqüência fixa e invariável, mas cada criança tem seu ritmo próprio e sofre a influência do meio social em que está inserida. A variação do ritmo individual permite estabelecer limites de normalidade, isto é, uma idade mínima e máxima na qual as crianças devem adquirir certas habilidades, chamadas marcos do desenvolvimento.
A equipe de saúde deve estar capacitada para reconhecer o desenvolvimento normal e suas variações, oferecer orientações à família e saber identificar a necessidade de enca- minhamento para diagnóstico e intervenção precoce.
A falta de reconhecimento ou a demora na detecção de distúrbios do desenvolvimento retardam o encaminhamento a profissionais especializados, o que, por sua vez, provoca um atraso no início de intervenções que propiciariam a reabilitação.
Nas consultas de rotina, o registro da seqüência e do ritmo do desenvolvimento possibilita detectar precocemente desvios dos padrões esperados e planejar ações de prevenção e reabilitação. Nessas consultas, a equipe tem a oportunidade de estabelecer uma relação mais próxima com a criança e sua família e de oferecer informações sobre as habilidades da criança e os estímulos que irão contribuir para seu desenvolvimento adequado.
A observação dos marcos do desenvolvimento deve começar quando a criança adentra o consultório, no tempo que precede o exame físico, pois ela estará mais cooperativa e tranqüila.
Deve-se levar em consideração que o estado geral e a personalidade podem afetar o desempenho da criança. Crianças examinadas em situações adversas (febril etc.) devem ser reavaliadas, antes que qualquer conduta seja tomada.
Na avaliação da criança, podem-se aplicar vários instrumentos. Todos eles são testes de triagem, não permitindo elaborar diagnósticos a respeito do desenvolvimento da criança.
A Vigilância do Desenvolvimento na Atenção Primária à Saúde (modificada) é uma pro- posta de avaliação nos moldes da estratégia da Assistência Integral às Doenças Prevalen- tes na Infância (AIDPI). Trata-se de uma avaliação simplificada, acoplada a uma proposta de conduta. Avalia o marco principal de cada área do desenvolvimento (motor, adaptati- vo, linguagem e pessoal-social) da Escala de Denver e considera o percentil 90 para cada idade para a aquisição das habilidades (quando a maioria das crianças já adquiriu essas habilidades). Os Quadros 6 e 7 mostram como avaliar o desenvolvimento neuropsico- motor das crianças segundo essa proposta.
Os Quadros 7 a 14 apresentam sugestões de estímulos para cada faixa etária, o que deve ser sempre discutido com os familiares da criança, mesmo quando seu desenvolvimento for considerado adequado para a idade. A detecção precoce dos atrasos promove uma recuperação de 80 a 90% das crianças, através de uma estimulação simples e oportuna. Portanto, apenas uma porcentagem muito pequena das crianças em acompanhamento será encaminhada para os especialistas (psi- cólogos, neuropediatra, pedagogos). 3737 PERGUNTAR E OBSERVAR Quadro 6 - Vigilância do desenvolvimento da criança de 0 a 9 anos Até 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos  observa rosto da mãe/observador  segue objeto na linha média  reage ao som  eleva a cabeça  olha sua própria mão  segura objetos  ri, emitindo sons  sentado, sustenta a cabeça  tenta alcançar brinquedo  leva objetos à boca  volta-se para o som  vira-se sozinho  brinca de escondeu-achou  transfere objetos de uma mão para outra  duplica sílabas (mama, papa)  senta sem apoio  mostra o que quer  segura objetos pequenos com “pinça”  imita sons de fala  anda com apoio  joga bola com observador ou pessoa  rabisca espontaneamente  diz uma palavra  anda sem apoio  pega objeto quando solicitado  retira e coloca objeto pequeno em caixa  diz três palavras  anda para trás  retira uma vestimenta  constrói torre com três cubos  aponta partes do corpo  chuta a bola  lava e seca as mãos  imita uma linha vertical  compreende duas ações  sobe escada  veste-se sozinha  copia um círculo  define três objetos pelo uso  equilibra em um pé por 2 segundos  escova os dentes sem ajuda  copia uma cruz  define 5 objetos  agarra uma bola  canta músicas  copia quadrado  define 7 objetos  ultrapassa obstáculos  conhece manhã e tarde  copia losango  desenha homem com 12 detalhes  amarra sapatos  lê bem (veja escolaridade)  descreve bem as palavras, além do uso  não troca letras  diz o dia, mês e ano  diz ordem dos meses  faz sentença com três palavras dadas  faz contas complexas Todos os marcos para a sua faixa etária estão presentes. Ausência de um ou mais marcos para a sua faixa etária. Ausência de um ou mais marcos para a sua faixa etária anterior. Elogiar a mãe e orientar para continuar estimulando seu filho. Orientar a mãe sobre a estimulação do filho. Marcar retorno com 30 dias. Referir para avaliação neuropsicomotora. Fonte: Escala de Denver II – adaptada e Publicação da Secretaria Municipal de Saúde de Belém, Manual para Vigilância do Desenvolvimento da Criança de 0 a 2 anos de Idade na Atenção Primária à Saúde, 2000. Desenvolvimento normal. Possível atraso no desenvolvimento. Atraso no desenvolvimento. CLASSIFICAR O DESENVOLVIMENTO DECIDIR 40 Quadro 12 - Estimulação adequada às etapas do desenvolvimento 2 a 3 anos de idade MARCOS DO DESENVOLVIMENTO ESTIMULAÇÃO ADEQUADA À ETAPA FUNCIONAL OU AO DESENVOLVIMENTO  Estimular e reforçar atividades motoras: correr, saltar, ajoelhar, dançar.  Ajudá-la a subir e descer escadas.  Ajudá-la a empilhar vários objetos ou cubos .  Dar-lhe lápis e papel para desenhar ou rabiscar. Estimule brincadeiras com argila e massa de modelar e pintura com pincéis largos para pintar com água. Oferecer bate-estacas e jogos de encaixe (grades).  Já não deve usar mamadeira. Estimular o uso de copo, xícara e colher para alimentar-se e servir-se.  Mostrar gravuras e pedir que a criança nomeie as figuras.  Perguntar-lhe como se chama. Chamá-la por seu nome. Mostrar gravuras e pedir para nomear. Dar telefone de brinquedo.  Perguntar-lhe se deseja ir ao banheiro, fazer cocô, fazer xixi.  Estimular atividade extrafamiliar (passeios, excursões etc.) em grupo de mes- ma idade; procurar distribuir objetos suficientes para todos, coordenando as atividades.  Corre (corrida com braços fletidos; depois, com sincinesia dos braços).  Sobe escadas com apoio (coloca um pé no degrau, depois o outro no mesmo de- grau e assim por diante).  Constrói torre, manipula lápis.  Tem independência para usar a colher so- zinha, para alimentar-se.  Diz seu próprio nome e sobrenome.  Estabelece controle esfincteriano.  Em companhia de outras crianças, brinca sozinha (não estabelece jogos com outras crianças da mesma idade). Quadro 11 - Estimulação adequada às etapas do desenvolvimento 1 a 2 anos de idade MARCOS DO DESENVOLVIMENTO ESTIMULAÇÃO ADEQUADA À ETAPA FUNCIONAL OU AO DESENVOLVIMENTO  Estimulá-la a dar passos.  Motivá-la a andar sozinha.  Amarrar um carrinho ou uma caixa com barbante e ajudar a criança a puxá-lo. Ensinar a empurrar carrinho de boneca, de feira etc.  Ensiná-la a chutar bola.  Dar-lhe ordens curtas para que as realize (abrir uma caixa, guardar um brin- quedo).  Incentivá-la a mostrar partes de seu corpo (pé, mão, olho, cabeça, nariz) e roupas. Estimular a diferenciar “xixi”, “cocô” e verbalizar, como preparo para controle esfincteriano.  Nomear os objetos que estão ao seu redor, os quais a criança reconhece e manipula (comida, brinquedo, mesa, cadeira), estabelecendo relações entre duas palavras que demonstrem posse ou ação: dá – mamãe, carro – nenê, quer – papai etc.  Estimular a empilhar objetos e colocá-los em caixa.  Permitir que a criança manipule revistas livremente (rasgar, passar folhas). Oferecer lápis cera, giz ou pauzinho para rabiscar no chão ou na areia.  Estimular a identificar figuras e retratos. Oferecer livros com figuras grandes e coloridas, de pano ou cartão grosso, bonecas e animais de pano, brinquedos de formas geométricas e argolas coloridas.  Ensinar-lhe a tirar meias, sapatos e roupas simples (shorts, calcinha).  Orientar a mãe para que ela estimule a independência do filho, escolhendo roupas, participando do banho, brincando sozinho etc. Tão logo demonstre controle (15 a 18 meses), estimular o uso da colher sozinho. O uso da mama- deira deve ser desestimulado, quando completar um ano.  Anda sozinha, raramente cai.  Obedecer a ordens simples.  Combinar pelo menos duas palavras.  Empilha cubos.  Rabiscar espontaneamente.  Identifica e nomeia figuras.  Tira peças simples do vestuário (short, cal- cinha).  Diminui a ansiedade de separação. Maior independência. 4141 Quadro 13 - Estimulação adequada às etapas do desenvolvimento 3 a 4 anos de idade MARCOS DO DESENVOLVIMENTO ESTIMULAÇÃO ADEQUADA À ETAPA FUNCIONAL OU AO DESENVOLVIMENTO  Permitir-lhe que se mova independentemente pela casa (subir e descer esca- das, pular obstáculos etc).  Ajudá-la a empilha*+-r (6 a 8 objetos).  Estimulá-la a desenhar na areia, no papel, no quadro-negro.  Estimular e corrigir (repetir de maneira correta) a enunciação de frases grama- ticais.  Ler, contar histórias e poesias infantis para a criança.  Encorajá-la a repetir canções, dançar, contar estórias, falar poesias, repetir nú- meros.  Levá-la a identificar os objetos pelas cores branco e preto.  Estimular a usar o banheiro corretamente.  Estimular a tomar banho, vestir-se sozinha.  Estimular a ida à escola infantil.  Sobe escadas sem apoio, colocando um pé no degrau, depois o outro no mesmo degrau, sem alternância.  Pega com a mão em pronação, podendo usar um lápis. Desenha um círculo.  Usar frase gramatical. Superada dislalia de troca.  Reconhece as cores (branco e preto).  Desaparecimento da ansiedade de sepa- ração materna. Socialização familiar. Quadro 14 - Estimulação adequada às etapas do desenvolvimento 4 a 5 anos de idade MARCOS DO DESENVOLVIMENTO ESTIMULAÇÃO ADEQUADA À ETAPA FUNCIONAL OU AO DESENVOLVIMENTO  Estimular a pular corda, saltar obstáculos, subir e descer escadas, andar nas pontas dos pés e calcanhares.  Estimulá-la a atar e desatar cordões, dar laços, abotoar e desabotoar roupas, imitar movimentos de corpo, caminhar seguindo ritmo de dança ou música.  Estimulá-la a trabalhar com tintas, papel, colagem, desenhos e pinturas de ponta de dedo.  Promover situações de passeios e brincadeiras com outras crianças. Comentar e estimular suas perguntas. Estimular a freqüência à pré-escola.  Reforçar a identificação de cores básicas (vermelho, azul, amarelo) em obje- tos, animais e plantas. Oferecer jogos de combinação de cores.  Ajudá-la a identificar objetos colocados em várias situações no espaço: perto e longe, em cima e embaixo etc.  Habituá-la a organizar roupas e armários e a ajudar nas tarefas domésticas simples.  Estimular frases gramaticais. Estimular verbalização: canções, poesias etc.  Pula com os pés juntos. Sobe escadas sem apoio, alternando os pés em cada degrau.  Independência e boa coordenação. Dese- nha cruz.  Estabelece jogos com outras crianças.  Reconhece as cores básicas.  Inicia a orientação espacial e temporal.  Superada a dislalia. 1.2.5 A prevenção de acidentes
A equipe de saúde tem como responsabilidade alertar constantemente os pais para os riscos de acidentes e ajudá-los a encontrar alternativas para melhorar as condições de segurança no espaço do domicílio.
Há uma relação direta entre o tipo de acidente e o estágio de desenvolvimento da criança e do adolescente (Quadro 15).
Os pais devem conhecer as crescentes habilidades que a criança vai adquirindo, de modo a poder se antecipar e se organizar para a prevenção dos acidentes e, ao mesmo tempo, possibilitar que o seu processo de desenvolvimento aconteça com segurança. 42 Quadro 15 - Acidentes mais comuns na infância por faixa etária IDADE Estágio do desenvolvimento Acidentes Prevenção 0 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 2 anos 2 a 5 anos Dependência comple- ta do adulto. Dependência comple- ta do adulto. Rápido desenvolvi- mento motor. Mínima capacidade de discernimento. Curiosidade muito agu- çada. Dependência comple- ta do adulto. Autonomia progressi- va. Mínima capacidade de discernimento. Curiosidade muito agu- çada. Autonomia progressi- vamente maior. Capacidade de discer- nimento em progres- são. Curiosidade muito aguçada. Desenvolvimento mo- tor cada vez mais com- plexo. Autonomia bem de- senvolvida. Capacidade de discer- nimento melhor de- senvolvida Aumenta o raio de ex- ploração para além do domicílio  Queimaduras (banho)  Sufocações  Intoxicações medicamentosas  Aspiração alimentar (uso ina- dequado de mamadeiras)  Quedas  Quedas (cama)  Queimaduras  Ingestão e aspiração de pe- quenos objetos  Enforcamento no berço  Intoxicações  Quedas (camas, cadeiras)  Queimaduras (cozinha)  Intoxicações  Ingestão e aspiração de pe- quenos objetos  Acidentes de trânsito  Quedas (escadas, janelas)  Queimaduras (tomadas, apa- relhos eletrodomésticos, pa- nelas quentes)  Intoxicações por produtos quí- micos domiciliares, medica- mentosos e plantas  Afogamentos  Ferimentos por objetos pon- tiagudos e cortantes  Acidentes por animais peço- nhentos  Intoxicações (plantas, produ- tos de limpeza e medicamen- tos)  Quedas (árvores, cercas, bici- cletas)  Queimaduras (ambiente da cozinha, fósforos, álcool)  Acidentes de trânsito  Afogamento  Acidentes por animais peço- nhentos.  Verificar a temperatura da água do banho.  Evitar exposição excessiva ao sol.  Nunca deixar a criança sozinha na banhei- ra ou em locais altos.  Ler atentamente os rótulos dos medica- mentos antes de oferecê-los à criança.  Não oferecer medicamentos no escuro.  O ambiente doméstico deve ser organiza- do em função da criança.  O berço deve ter grades altas e com pe- quenos intervalos.  Nunca deixar a criança sozinha na banhei- ra, sobre a cama, sofá, assento do carro etc.  Os brinquedos devem ser grandes e de borracha e não devem soltar partes peque- nas e nem tinta.  Não deixar objetos pequenos, pontiagu- dos, cortantes e fios de eletrodomésticos ao alcance da criança.  Guardar remédios e material de limpeza em local seguro.  Usar o banco traseiro dos carros e assen- tos adequados para transportar a criança.  Proteger as tomadas elétricas.  Não deixar objetos pequenos, pontiagu- dos, cortantes e fios de eletrodomésticos ao alcance da criança.  Não permitir a presença da criança na co- zinha.  Manter sempre distância que permita con- trolar os movimentos da criança  Proteger as janelas e escadas com grades ou telas  Não deixar a criança sozinha perto de pis- cinas, tanques e banheiras  Desenvolver na criança a noção de perigo  Substituir as plantas venenosas  Eliminar possíveis criadouros de animais peçonhentos no peridomicílio.  Os locais de brincar devem ficar distantes do trânsito.  Ensinar as regras de trânsito e para andar de bicicleta.  Ensinar a nadar. 4545 O ACS deverá fazer visita domiciliar à puérpera e ao recém-nascido nas primeiras 24 horas após a alta. São objetivos dessa visita:
Orientar os pais sobre as melhores atitudes e comportamentos em relação aos cuidados com o RN;
Identificar precocemente os RN com sinais gerais de perigo. Além de orientar os pais quanto aos cuidados com o RN (Quadro 16), cabe ao ACS verificar se a mãe está seguindo as recomendações recebidas na maternidade, como o uso de medicações e a técnica de amamentação (ver capítulo “O Aleitamento Materno e a Orientação Alimentar”) e se tem tido qualquer problema de saúde, como sangramento excessivo e/ou com odor fétido e febre.        RN recebe alta da maternidade ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA PELA EQUIPE  CAPTAÇÃO DO RN Acompanhamento conjunto IDENTIFICAÇÃO DE SITUAÇÕES DE RISCO  Notificação da maternidade Mãe procura a UBS por demanda espontânea Visita domicialiar pelo ACS   RISCO DO GRUPO II    Indicar acompanhamento pelo pediatra e/ou especialista  Ações do 5º dia Fluxograma 4 - A assistência ao recém-nascido RISCO DO GRUPO I SEM RISCO 46 O ACS deverá observar o RN e perguntar aos familiares sobre a presença dos sinais de perigo descritos no Quadro 17. Sendo detectada qualquer anormalidade, encaminhá-lo imedi- atamente para a UBS, onde será avaliado pela enfermeira e/ou pelo médico. Se nenhuma alteração for constatada, o ACS deverá orientar a mãe a procurar a UBS, juntamente com seu filho, para as “Ações do 5º dia”. Se neste intervalo for observada qualquer alteração na mãe ou no RN, deve-se procurar a UBS imediatamente. 1.3.2 O primeiro atendimento médico
O primeiro atendimento do RN na UBS deve ser personalizado, tendo como referencial a existência de situações de risco na gravidez e no parto.
A presença de situações de risco para a mãe e/ou para o RN determinará a necessidade de atendimento precoce pela equipe, isto é, antes da visita à UBS no 5º dia de vida. Quadro 17 - Sinais gerais de perigo na criança de 1 semana a 2 meses, segundo a AIDPI, a serem verificados na visita domiciliar do ACS  Convulsões  Bebê mais “molinho”, parado e com choro fraco  Gemente  Não pega o peito ou não consegue se alimentar  Febre (temperatura igual ou maior a 38ºC)  Temperatura baixa (igual ou menor que 35,5ºC)  Diarréia  Umbigo vermelho e/ou com pus  Pústulas na pele  Pele amarelada  Placas brancas persistentes na boca Fonte: Quadro adaptado do Manual de Condutas para Agentes Comunitários de Saúde, AIDPI – MS, 2001. Quadro 16 - Cuidados com o RN – Orientações durante as visitas domiciliares Fonte: Quadro adaptado do Manual de Condutas para Agentes Comunitários de Saúde, AIDPI – MS, 2001. HIGIENE PESSOAL  Orientar o banho diário e a limpeza do RN.  Orientar a lavar as mãos antes de manipular o RN.  Orientar que não se deve usar perfume ou talco no RN.  Orientar a limpeza da região anal e perineal a cada troca de fraldas para evitar lesões na pele.  Explicar que, nas meninas, a higiene da região anal e perineal deve ser feita no sentido da vulva para o ânus. CUIDADOS COM O COTO UMBILICAL  Explicar a importância de cuidar adequadamente do coto umbilical para evitar infecções.  Manter o coto umbilical sempre limpo e seco.  Após o banho, depois de secar bem o umbigo, envolvê-lo em uma gaze embebida com álcool absoluto.  Não cobrir o umbigo com faixas ou esparadrapo.  Desaconselhar o uso de moedas, fumo ou qualquer outra substância para “curar” o umbigo. HIGIENE DO AMBIENTE  Cuidar das roupas do RN, mantendo-as limpas.  Ferver a água do banho, se essa não for tratada.  Manter limpo o lugar em que o RN dorme.  Manter a casa arejada e usar mosquiteiros, se necessário. 4747
Para estabelecer grupos de risco, prognóstico e ações profiláticas específicas, o RN deve ser classificado de acordo com a idade gestacional (IG) e o peso de nascimento (PN). O RN pode ser classificado como:  Pré-termo ou prematuro (RNPT) – IG até 36 semanas e seis dias;  Termo – IG de 37 a 41 semanas e 6 dias;  Pós-termo ou pós-maturo – IG de 42 semanas ou mais;  RN de baixo peso (RNBP) – PN menor que 2.500g;  RN de peso elevado – PN igual ou maior a 4.500g;  Adequado para a idade gestacional (AIG) – PN entre os percentis 10 e 90 para a IG;  Pequeno para a idade gestacional (PIG) – PN menor que o percentil 10 para a IG;  Grande para a idade gestacional (GIG) – PN maior que o percentil 90 para a IG.
As impressões maternas e de familiares quanto à adaptação da mãe e do RN ao novo ambiente devem fazer parte da anamnese.
Para algumas mães, os primeiros dias com o RN constituem momentos de muita angús- tia e ansiedade. Escutar e trabalhar as dificuldades maternas pode mudar o curso do estabelecimento do vínculo mãe e filho.
Atenção especial deve ser dada à amamentação. A amamentação do RN no consultório proporcionará uma visão da adaptação entre mãe e RN e criará espaço para intervenção.
Após anamnese completa, com informações sobre o pré-natal, parto e período neonatal, o médico irá realizar o exame físico do RN. Particularidades do exame físico
A antropometria (peso, comprimento e perímetro encefálico) deve ser realizada a cada atendimento, anotada no Cartão da Criança e analisada em curvas de crescimento ade- quadas (ver capítulo “O Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento”).
Idealmente, o exame não deve ser realizado quando o RN estiver com fome e irritado, nem imediatamente após a amamentação. Logo após a mamada, o RN encontra-se hi- potônico, sonolento e hiporreflexivo; além disso, a palpação do abdome pode provocar a regurgitação do leite ingerido.
O RN tolera pouco a exposição ao frio, com risco de hipotermia; por isso, o exame deve ser rápido e completo.
Inicia-se pela avaliação da freqüência respiratória (contar em um minuto) e cardíaca, seguida da ausculta desses aparelhos. Esta etapa do exame deve ser realizada, de prefe- rência, com o RN ainda vestido, pois a manipulação desencadeia reflexos primitivos, choro e taquicardia, falseando a avaliação. Estimular a sucção do RN nesse momento do exame pode acalmá-lo e facilitar o procedimento.
Na seqüência do exame, avaliar a atividade espontânea do RN, sua reatividade e seu tônus, a qualidade do seu choro, sua temperatura corporal, estado de hidratação, perfu- são capilar e reflexos primitivos (Moro, sucção, preensão palmar, tônico-cervical, plantar e da marcha).
Na pele e mucosas, verificar se há cianose, icterícia, pletora ou palidez.
Na cabeça, pesquisar assimetrias, cavalgamento de suturas e tumefações (bossa seros- sangüínea e cefaloematoma), além do tamanho e grau de tensão das fontanelas.
Nos olhos, verificar se há secreção purulenta, hemorragia subconjuntival, catarata e mal- formações das estruturas oculares. 50
São sintomas da depressão materna: insônia, transtornos alimentares, humor deprimido, irritabilidade, falta de energia e incapacidade funcional, isolamento social, dificuldades de interpretação dos desejos do RN, problemas de memória, concentração ou pensa- mentos recorrentes, além de confusão, desorientação e angústia. Identificados esses fatores, a mãe deve ser encaminhada para atendimento especializado.
Em 0,1% a 0,2% dos quadros depressivos, pode haver associação com sintomas psicóti- cos. Nesses casos, pode existir, de fato, risco de vida para o RN e para a mãe, e a interna- ção materna em caráter de urgência deve ser realizada, mesmo se involuntária. 1.3.4 O RN com sinais gerais de perigo Os RN apresentam risco aumentado de doença grave devido à imaturidade do seu sistema imunológico. São mais vulneráveis a infecções bacterianas, fúngicas e virais. Podem adoecer e morrer em um curto intervalo de tempo. Normalmente, não é localizado o foco infeccioso, e o diagnóstico dos quadros sépticos se faz através de sinais clínicos gerais. A evolução clínica pode ser insidiosa e lenta ou rápida e explosiva, com deterioração hemodinâmica e choque irreversí- vel em poucas horas.
Deve-se estar atento aos sinais de alerta iniciais para que as devidas providências sejam tomadas em tempo hábil.
Diante de um RN séptico, a intervenção deve ser imediata, realizada por profissionais especializados em ambiente hospitalar e fazendo uso de medicações endovenosas. Se o diagnóstico não for precoce, a mortalidade é muito alta.
Situações de risco relacionadas à gravidez e ao parto estão fortemente associadas ao risco de sepse no RN. Informações sobre essas situações podem ser obtidas do sumário de alta da maternidade e durante a anamnese.
No Quadro 18, estão listados os sinais gerais de perigo para problemas graves de saúde em crianças de uma semana a dois meses de idade, utilizados na estratégia de “Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância” (AIDPI), proposta pelo Ministério da Saú- de/Organização Mundial da Saúde. A presença de qualquer um desses sinais sugere infecção bacteriana grave ou doença muito grave e orienta o encaminhamento imediato para um serviço de maior complexidade – pronto-atendimento ou, de preferência, ma- ternidade de origem.
O Quadro 19 sistematiza as manifestações clínicas da sepse neonatal. A presença de uma ou mais dessas manifestações deve orientar o encaminhamento imediato do RN e sua mãe para um serviço de maior complexidade, onde a propedêutica e a terapêutica serão estabelecidas de forma particularizada e imediata. Quadro 18 - Sinais gerais de perigo na criança de 1 semana a 2 meses, segundo a AIDPI  Convulsões  O RN não consegue alimentar-se  O RN vomita tudo o que ingere  Respiração rápida (> 60 irpm)  Tiragem subcostal grave  Batimento de aletas nasais  Gemência  Abaulamento de fontanela  Secreção purulenta no ouvido  Eritema umbilical que se estende à pele  Hipertermia ou hipotermia  Pústulas na pele  Letargia ou inconsciência  Hipoatividade e hiporreflexia  Secreção purulenta no umbigo  Dor à manipulação Fonte: Quadro adaptado do Manual de Condutas para Agentes Comunitários de Saúde, AIDPI – MS, 2001. 5151
Diante de um RN com sinais gerais de perigo, toda a equipe da UBS deve se organizar no sentido de providenciar a transferência, após contato e em condições adequadas, para um serviço de maior porte, o mais rapidamente possível. O RN deve ser acompanhado pelo médico responsável.
Logo que receber alta do hospital, o RN deverá reiniciar seu acompanhamento na UBS, de acordo com suas novas necessidades. 1.3.5 O RN com icterícia A icterícia caracteriza-se pelo aumento das bilirrubinas direta ou indireta e se torna visível clinicamente quando atinge o nível sérico de 5mg/dl. Ocorre em mais de 50% dos RN a termo e em mais de 70% dos RN pré-termo. Tanto o aumento da bilirrubina indireta como o da bilirrubina direta devem ser valorizado. No primeiro caso, teme-se o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus), e, no se- gundo, a colestase neonatal. A encefalopatia bilirrubínica, às custas da bilirrubina indireta, tem conseqüências irreversíveis, como o retardo mental, as paralisias e a surdez. A hiperbilirrubinemia indireta é tratada pela fototerapia e, em alguns casos, também por exsangüinotransfusão. Essas intervenções são feitas em hospitais, na maioria das vezes, na maternidade de origem. O aumento da bilirrubina direta sugere a presença de colestase neonatal, cujas causas mais comuns são a atresia de vias biliares e a hepatite neonatal. O quadro clínico caracteriza-se por icterícia de intensidade variada, fezes hipocoradas ou acólicas, além de urina escura. O encaminha- mento para o gastroenterologista pediátrico deve ser imediato, pois o esclarecimento diagnóstico e a intervenção cirúrgica devem ocorrer em período inferior a dois meses. O tratamento da hiper- bilirrubinemia direta não será abordado nesse protocolo. Quadro 19 - Manifestações clínicas da SEPSE neonatal SINAIS PRECOCES SINAIS TARDIOS Temperatura Estado geral Cardiovascular Sistema nervoso Hematológicos Digestivos Metabólicos Respiração Instabilidade térmica Piora do estado geral Hipoatividade Pele mosqueada Taquicardia Hipotensão Irritabilidade Hipoatividade Tremores Dificuldade de mamar Palidez cutânea Intolerância às dietas Vômito Hiperglicemia Acidose metabólica Piora do padrão respiratório Aumento da FR ou pausas respiratórias até apnéia Esforço respiratório leve a moderado Hipertermia ou hipotermia Hipoatividade intensa Hipotonia Letargia Choque (perfusão lenta, extremidades frias, pulsos finos e oligúria) Bradicardia Letargia Convulsões Hiper-reflexia Hipotonia Abaulamento de fontanela Petéquias Icterícia Hemorragias Diarréia Distensão abdominal Colestase Acidose grave Crises graves de apnéia Esforço respiratório grave Respiração acidótica Palidez intensa ou cianose central Fonte: Black Book, Manual de Referências em Pediatria, 2002. 52 A icterícia pode ser precoce ou tardia. A precoce é aquela que se apresenta clinicamente nas primeiras 24 horas de vida e será abordada nas maternidades. A icterícia tardia é aquela de aparecimento após 24 horas de vida. Qual deve ser a intervenção da equipe da UBS em relação à icterícia?
Diante do potencial de gravidade na evolução da icterícia e da relativa facilidade de seu diagnóstico, cabe à equipe da UBS:  Identificar precocemente o RN ictérico;  Indicar propedêutica no momento adequado;  Esclarecer se a hiperbilirrubinemia é direta ou indireta;  Acompanhar clinicamente os casos leves;  Encaminhar os casos que necessitarão de fototerapia e/ou exsangüinotransfusão, os casos de icterícia prolongada e de hiperbilirrubinemia direta para esclarecimento diagnóstico;  Acompanhar o RN após a alta hospitalar.
Nas visitas domiciliares realizadas pelo ACS, a avaliação da icterícia deve ser uma priorida- de. Todos os casos detectados devem ser encaminhados para a UBS, quando então serão avaliados pela enfermeira ou médico.
A icterícia apresenta uma distribuição crânio-caudal progressiva e pode ser avaliada clini- camente pela observação de cor amarelada na pele das várias partes do corpo após a compressão digital. Deve-se avaliar o RN, de preferência, sob a luz natural, pois a luz artificial pode falsear o exame.
Clinicamente sua evolução pode ser estimada pelas “Zonas de Kramer”. A estimativa clínica dos níveis de bilirrubina proposta por Kramer não deve ser utilizada nos casos de RN prematuros ou com sinais de hemólise (Quadro 20). Quadro 20 - Concentração de bilirrubinas (mg/dl) e correspondência clínica (Segundo Kramer) ZONAS DÉRMICAS Cabeça e pescoço Tronco acima do um- bigo Região hipogástrica e coxas Joelhos e cotovelos até tornozelos e pu- nhos Mãos e pés, palmas e plantas I II III IV V RNT RNPT Variação 4,3 – 7,8 5,4 – 12,2 8,1 – 16,5 11,1 – 18,3 > 15 Média ± 1dp 5,9 ± 0,3 8,9 ± 1,7 11,8 ± 1,8 15,0 ± 1,7 - - - Variação 4,1 – 7,6 5,6 – 12,1 7,1 – 14,8 9,3 – 18,4 > 10,5 Média ± 1dp - - - 9,4 ± 1,9 11,4 ± 2,3 13,3 ± 2,1 - - - Am J Dis Child – Vol 118, Sept 1969 I IIIV IV VV IIIIII IVIV VV
Os RN a termo com icterícia nas zonas 1 e 2 de Kramer devem ser acompanhados clini- camente com avaliação diária ou até mesmo duas vezes ao dia durante o período de pico da icterícia fisiológica.
A icterícia fisiológica do RN a termo é transitória, tem seu pico no 3º ou 4º dia de vida, e, geralmente, o nível máximo de bilirrubina indireta é 13 mg/dl. Normalmente, o RN en- contra-se anictérico no final da primeira semana de vida. Já no RN prematuro, o pico da 5555 1.3.6 Os problemas mais comuns do RN Algumas situações clínicas são problemas comuns no período neonatal e que serão abor- dados no Quadro 22. Quadro 22 - Problemas comuns do RN e a conduta a ser tomada Obstrução nasal Conjuntivite química neonatal Refluxo gastroesofágico Cólicas do RN Granuloma umbilical Hérnia umbilical Hérnia inguinal Onfalite QUADRO CLÍNICOPROBLEMA CONDUTA  Pode estar presente a partir dos primeiros dias do nascimento; causa freqüente de atendimento.  Obstrução pode ser intensa a ponto de causar esforço respiratório (ver item 1.3.4 “RN com si- nais gerais de perigo”).  Hiperemia conjuntival, edema palpebral e secre- ção ocular geralmente bilateral, secundária ao uso do nitrato de prata utilizado para prevenção da conjuntivite gonocócica.  Pode evoluir para conjuntivite bacteriana com se- creção purulenta franca.  Pode ser fisiológico ou patológico.  Refluxo Fisiológico: resultante da imaturidade dos mecanismos naturais de defesa anti-refluxo. Gran- de freqüência do refluxo nessa idade, com redu- ção das regurgitações e vômitos em torno de 4 a 6 meses de vida.  Refluxo Patológico: as regurgitações são acompa- nhadas de ganho insuficiente de peso, sinais su- gestivos de esofagite, otites, sinusites, broncoes- pasmo e apnéia.  As cólicas são resultantes da imaturidade do fun- cionamento intestinal.  Podem estar relacionadas com a deglutição ex- cessiva de ar durante a mamada, “pega incorre- ta”, ou com a introdução de outros tipos de ali- mentos, como leite de vaca e chás.  Tecido de granulação com secreção serosa e he- morrágica que aparece após a queda do cordão no fundo da cicatriz umbilical.  Tumoração umbilical, redutível e indolor, deter- minada pela falta de fechamento do anel umbili- cal em grau variável.  Tumoração na região inguinal que surge, geral- mente, durante o choro ou qualquer esforço. Quando estrangulada, torna-se irredutível e mui- to dolorosa. Neste caso, a criança apresenta-se pálida, agitada e com vômitos freqüentes. O es- trangulamento é mais comum em RN, prematu- ros e lactentes jovens.  Edema, hiperemia e secreção fétida na região peri- umbilical.  Realizar exame físico detalhado.  Na ausência de outras alterações, orientar a mãe quanto à benignidade do quadro.  Prescrever o soro fisiológico nasal para lavar as na- rinas. Modo de usar: meio contagotas em cada na- rina sempre que necessário.  Contra-indicar o uso de qualquer tipo de vasocons- tritor nasal.  Orientar a limpeza dos olhos com soro fisiológico várias vezes ao dia.  Na presença de contaminação bacteriana secundá- ria, o tratamento pode ser feito com colírio à base de aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina). Posologia: 1gota de 2/2 horas em cada olho no primeiro dia, de 3/3 horas no segundo dia e, a par- tir daí, de 4/4 horas até completar 10 dias de trata- mento.  Os pais devem ser orientados sobre a natureza be- nigna do refluxo fisiológico. Devem-se recomendar medidas posturais: berço elevado, decúbito lateral direito para dormir, não amamentar deitado, per- mitir que a criança arrote sempre que mamar, evi- tar deitar o RN logo após as mamadas.  Na presença de sinais e sintomas sugestivos de re- fluxo patológico, deve-se realizar a propedêutica es- pecífica e iniciar medicação anti-refluxo.  Orientar quanto ao caráter benigno do fato, que pode ocorrer nos 3 ou 4 primeiros meses de vida.  Medicações que diminuem o peristaltismo intesti- nal são contra-indicadas.  Na presença de dor e distensão abdominal, acom- panhada de fezes com sangue, a criança deve ser encaminhada imediatamente para um serviço de referência.  Tratamento: aplicar o bastão de nitrato de prata no fundo da lesão duas vezes ao dia até a cicatrização. O procedimento deve ser realizado pelo médico ou enfermeiro.  Avaliar a possibilidade de persistência do ducto onfalomesentérico ou do úraco se, após a regres- são do granuloma for observada presença de líqui- do no umbigo.  A cirurgia deve ser indicada em casos de hérnias muito grandes, em que não se observa tendência para involução após o 2º ano de vida.  A conduta é sempre cirúrgica e, nos prematuros, não deve ser adiada. Quando ocorre o estrangula- mento, deve-se tentar inicialmente a redução ma- nual, aplicando-se sedativos e, com a criança em posição de Trendelenburg, fazer manobras delica- das. Caso não seja possível a redução manual, a herniorrafia deverá ser realizada com urgência.  Encaminhar o RN para serviço de referência devido ao risco iminente de sepse neonatal. O encaminha- mento, nesses casos, deve ser feito independente- mente da presença de sinais gerais de perigo. 56 1.3.7 O recém-nascido prematuro Recém-nascido prematuro (RNPT) é a designação da criança com idade gestacional menor que 37 semanas. A classificação quanto ao peso e idade gestacional define grupos de risco e orienta ações terapêuticas e profiláticas específicas. Quanto ao peso, podem ser:  RNPT de baixo peso – peso de nascimento menor que 2.500g;  RNPT de muito baixo peso – peso de nascimento menor que 1.500g;  RNPT de extremo baixo peso – peso de nascimento menor que 1.000g. O RNPT apresenta risco aumentado de morbimortalidade tanto pelas doenças que podem ocorrer logo após o nascimento bem como por suas seqüelas. Dentre as mais comuns estão a displasia broncopulmonar, persistência do canal arterial, surdez, retinopatia da prematuridade, anemia, doença óssea metabólica e seqüelas dos sangramentos intracranianos, além de outras seqüelas clínicas, tais como atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldade de apren- dizagem, problemas de fala e linguagem e déficit de atenção e hiperatividade. Quadro 22 - Problemas comuns do RN e a conduta a ser tomada (continuação) QUADRO CLÍNICO CONDUTA  Recomenda-se a cefalexina 50 mg/Kg/dia de 6/6 horas ou eritromicina 50 mg/Kg/dia de 6/6 horas durante 10 dias, para o tratamento ambulatorial.  A avaliação deve ser diária para detectar sinais de sepse em tempo hábil.  Tratamento da monilíase oral: nistatina solução oral, 50.000 a 100.000 unidades nos cantos da boca de 6/6 horas por 10 dias.  Se em uso de mamadeira ou bico, lavar. com água e sabão e ferver mais vezes.  Tratamento da monilíase perineal: nistatina tópica na região das fraldas após cada troca.  Conduta conservadora.  Orientar a mãe sobre a involução em semanas ou meses.  Normalmente é fator de sobrecarga para icterícia, devido à reabsorção do sangue.  Conduta conservadora.  Orientar a mãe sobre a involução em semanas ou meses.  O membro do lado afetado deve ser colocado em posição de repouso, para conforto do paciente.  Tratamento: deve ser precoce e conduzido pelo fi- sioterapeuta e ortopedista. Impetigo Monilíase oral e perineal Cefalohematoma Bossa sero-sangüínea Fratura de clavícula Paralisia braquial  Lesões vesiculosas com secreção purulenta e base hiperemiada. A extensão do acometimento pode ser variada.  O RN com impetigo de pequena extensão e sem nenhuma outra alteração pode ser tratado ambu- latorialmente com antibiótico oral.  Nos casos de grande extensão das lesões com ou sem outros sinais e sintomas (sinais de perigo), o RN deve ser encaminhado para um atendimento de maior complexidade.  Placas esbranquiçadas na mucosa oral, que, ao serem removidas, deixam base eritematosa san- grante.  Normalmente há monilíase perineal associada.  Hemorragia subperióstea de caráter benigno, se- cundária a trauma durante o trabalho de parto. A tumefação se limita ao osso acometido.  Tumefação de limites imprecisos, edematosa, lo- calizada no subcutâneo do couro cabeludo, se- cundária a trauma durante o trabalho de parto.  Fratura em “galho verde”, resultante de partos dis- tócicos.  O diagnóstico é, na maioria das vezes, realizado na maternidade, a partir da crepitação, edema e dor à palpação da clavícula.  A resolução se dá com a formação de calo ósseo.  Não há necessidade de propedêutica adicional.  Lesão das fibras do plexo braquial de C5 a T1 em decorrência de partos distócicos e prolongados.  A movimentação do membro acometido está di- minuída, e há assimetria do reflexo de Moro. PROBLEMA 5757
A avaliação e o acompanhamento de RNPT deverão ser realizados pelo pediatra de referência da equipe de saúde da família, de preferência que esteja habituado com esse tipo de paciente. Desse modo, a equipe de saúde da família deverá responsabilizar- se por:  Estabelecer contato com o pediatra de referência e assegurar que o RNPT esteja sendo acompanhado sistematicamente;  Reforçar as orientações dadas pelo pediatra e apoiar a família na realização das reco- mendações recebidas, incluindo a propedêutica complementar, consultas com outros especialistas e o uso das medicações prescritas;  Acolher o RNPT em suas intercorrências clínicas, dando o encaminhamento que se fizer necessário em cada situação;  Reconhecer os sinais gerais de perigo para encaminhamento imediato ao serviço de maior complexidade;  Vacinar os RNPT de acordo com o calendário para os que pesam mais de 2 Kg;  Acompanhar o crescimento e desenvolvimento quando não for possível manter um acompanhamento sistemático do RNPT pelo pediatra de referência.
O desempenho dos RNPT em relação ao seu crescimento e desenvolvimento, além do potencial genético, está na dependência da qualidade da assistência médico-hospitalar recebida e, após a alta, das condições socioeconômicas da família.
Após o período de internação, os prematuros devem ser avaliados com intervalos sema- nais. Perdas significativas de peso podem ocorrer em poucos dias, exigindo intervenção. É esperado em relação ao crescimento do RNPT:  10 a 30 g/dia nas primeiras 20 semanas de vida;  Variação no ganho do comprimento de 2,5 a 4,0 cm por mês;  Acréscimo de 1,1cm por semana no perímetro cefálico (PC), na fase de crescimento rápido.
O Cartão da Criança foi elaborado para o acompanhamento do peso de crianças nascidas a termo, não sendo adequado para os RNPTs, pelo menos até os dois anos de idade cronológica.
Nos prematuros, o ganho de peso diário e a inclinação ascendente da curva de peso podem orientar se o crescimento está ocorrendo de maneira satisfatória. O esperado é que os RNPT mudem progressivamente seu canal de crescimento até alcançarem pelo menos o percentil 10, por volta dos dois anos de vida.
Existem curvas específicas para avaliação do crescimento do RNPT, mas ainda não são padronizadas pelo Ministério da Saúde. As curvas de peso, estatura e perímetro para a idade gestacional corrigida, elaboradas por Xavier e colaboradores, estão no Anexo 4.
A avaliação do desenvolvimento deve ser feita levando-se em consideração a idade ges- tacional corrigida até dois anos de idade. 60
Incentivar o parto natural, pois favorece o contato pele a pele da mãe com o filho;
Propiciar o início precoce da sucção ainda na sala de parto;
Avaliar e, se necessário, ensinar à puérpera a técnica correta de amamentação;
Estimular a livre demanda, informando que faz parte da natureza do bebê mamar com freqüência, observando a alternância das mamas em cada mamada e o tempo mínimo de 15 a 20 minutos em cada peito para que seja retirado o leite final, mais rico em gorduras;
Incentivar a participação do pai no processo, permitindo-o como acompanhante ou mes- mo com horários de visita mais flexíveis;
Estimular um ambiente familiar propício para a amamentação, com apoio do pai, avós e outros familiares e amigos.
A iniciativa do Hospital Amigo da Criança tem conseguido um bom impacto no incentivo à amamentação. Seu objetivo é mobilizar os profissionais de saúde em maternidades e hospitais para mudanças de rotinas e condutas, visando incentivar a amamentação e prevenir o desmame precoce. No Primeiro Ano de Vida
A visita domiciliar do Agente Comunitário de Saúde (ACS) logo após a alta da mater- nidade é o primeiro contato da equipe de saúde com o recém-nascido. Nessa opor- tunidade:  Perguntar sobre a condição de saúde da mãe e do bebê;  Perguntar sobre a amamentação;  Orientar sobre a ida à unidade de saúde no quinto dia para as cinco ações.
A primeira visita da criança à UBS deve ocorrer no quinto dia de vida, para o teste de triagem neonatal, momento propício para avaliar a amamentação:  O profissional de saúde deve solicitar à mãe que amamente seu filho e certificar se estão corretas a posição e a pega no peito;  A técnica de sucção inadequada é fator importante de desmame precoce por causar desconforto na a criança e escoriações e fissuras mamárias na mãe;  A aréola deve estar macia para que a criança consiga uma boa pega, às vezes, necessi- tando de um esvaziamento inicial no período de maior ingurgitamento mamário.
Se, nessa avaliação, for detectada alguma dificuldade, perguntar se a mãe necessita de ajuda, mas evitando fazer por ela. Observar em uma mamada se:  O corpo da criança está alinhado com o da mãe;  O queixo da criança toca o seio;  A boca está bem aberta;  O lábio inferior está voltado para fora;  Há mais aréola visível acima da boca do que abaixo;  A criança está sugando bem, com movimentos lentos, profundos e pausas ocasionais.
Quando a criança estiver mamando bem, orientar a livre demanda, o tempo de sucção em cada seio, alternando-os para um melhor esvaziamento, e a importância de não usar qualquer outro líquido ou alimento.
Desaconselhar o uso de bicos e chupetas.
Agendar uma consulta de enfermagem quando a criança tiver 15 dias de vida e recomendar que volte em qualquer oportunidade, se houver dúvidas ou dificuldades na amamentação. 60 6161
Ficar atentos às crianças em situação de risco, principalmente as do Grupo II: o retorno deve ser agendado em intervalos menores para monitorização do crescimento, do desenvolvi- mento neuropsicomotor e do aleitamento materno. Seguir o protocolo específico.
Orientar sobre as leis de proteção à nutriz. 1.4.3 As dificuldades na amamentação O Ingurgitamento Mamário e Apojadura Dolorosa Toda lactante tem um ingurgitamento fisiológico na descida do leite. A mama pode ficar tensa, brilhante, com pontos avermelhados, além de muito dolorosa, dificultando a sucção do bebê. A lactante relata que a mama “empedrou” e pode ter febre.
Orientar a retirada do excesso de leite até o amaciamento da região areolar, para facilitar a pega. Ensinar a técnica da ordenha manual.
A criança deve sugar em intervalos pequenos, sendo mudada de posição a cada mamada com o objetivo de esvaziar alvéolos diferentes.
A mãe deve usar sutiã com boa sustentação da mama e não usar compressas quentes. As Escoriações e Fissuras
Na gravidez, a prevenção é feita usando óleos, massagem leve dos mamilos com uma toalha após o banho e exposição das mamas ao sol por 10 a 15 minutos, uma a duas vezes ao dia.
Após o nascimento, prevenir a pega incorreta da região mamilo-areolar.
No tratamento das escoriações e fissuras, além das orientações anteriores, é importante:  Manter a sucção e ordenhar a mama até o amolecimento da mesma;  Deixar o mamilo exposto ao ar e ao sol. Na impossibilidade de exposição das mamas ao sol, a luz infravermelha pode ser indicada;  Não lavar ou usar anti-séptico;  Limitar o tempo da mamada oferecendo o peito mais freqüentemente e retirar o ma- milo da boca da criança com o uso do dedo mínimo;  O uso tópico da calêndula a 2% em solução não-alcoólica ou da lanolina hidratada, de manipulação farmacêutica, pode ajudar.
Se houver dor e trauma acentuados, indicar a suspensão parcial ou temporária da sucção direta da mama, mas é importante manter a ordenha.
Devem servir de parâmetros para reiniciar a amamentação: a condição emocional da nutriz, a drenagem do leite e a melhora da fissura e dos sintomas. Mastite Geralmente, é uma complicação do ingurgitamento mamário não-resolvido; parte da mama fica vermelha, quente, edemaciada, dolorosa sendo acompanhada de febre e mal-estar. Seu tratamento inclui:
Todas as medidas de suporte do ingurgitamento.
O uso de antibióticos. Os antimicrobianos mais indicados são a amoxicilina, (500 mg de 8/8 horas), cefalosporinas ou eritromicina (500 mg de 6/6 horas) por dez dias. Se possí- vel, realizar cultura e antibiograma do leite da mama afetada antes do início de antibió- tico, para orientação da sensibilidade em casos em que a resposta não for adequada. 62
O uso de antitérmicos e analgésicos, de acordo com o grau de comprometimento da mama.
Para maior conforto e diminuição da produção de leite, orientar o enfaixamento das mamas.
Acompanhar diariamente a paciente, para avaliar a resolução do processo e identificação precoce de complicações como abscesso.
Se a mãe suportar, a criança deve continuar amamentando, pois ela já está seguramente colonizada pelas bactérias maternas, e, nessa fase do processo infeccioso, os fatores imunológicos do leite humano a protegem. Se não for possível amamentar do lado in- fectado, orientar para fazer a expressão manual e, após um a três dias de tratamento, reiniciar a amamentação. O Choro da Criança
É uma expressão de vida e da capacidade de comunicação do bebê.
Nem sempre significa algo errado ou desconfortável. Nos primeiros dias, o ar deglutido, as roupas, a temperatura, a posição para arrotar, dormir, a luminosidade e os ruídos podem ser fatores que contribuem para o choro.
Quando o choro é excessivo, devem-se procurar alguns problemas mais comuns como:  Sucção inadequada ou sinais de pega incorreta. São sinais sugestivos: bochechas enco- vadas, sucção ruidosa (a deglutição pode ser barulhenta) e mama aparentemente de- formada ou muito dolorosa;  Tempo de sucção inadequado: verificar se a criança mama o leite posterior ou do fim, mais rico em gorduras, em ambos os peitos;  Leite materno insuficiente: o melhor sinal de suficiência de leite é o ganho ponderal com curva de peso adequada. O número de micções (6 a 8 por dia) e as evacuações freqüentes são sinais indiretos de leite suficiente;  Reconhecer o significado do choro pelo seu tipo e timbre: é possível, através da obser- vação da mãe ou familiares que vão relacionando os desejos do bebê, como mudar de posição, sono, carinho etc., com os diferentes tipos de choro. É importante não inter- pretá-lo inicialmente e sistematicamente como devido à fome;  Lembrar que algumas crianças choram mais do que outras e que a ansiedade da mãe pode contribuir para isso. Mais colo e mais carinho podem ser necessários;  Alguns bebês apresentam um choro freqüente nos mesmos horários, acompanhado de uma expressão de dor, traduzido como “cólicas”. A mãe deve ser orientada sobre o seu significado, duração e benignidade. É importante posicionar adequadamente a criança para facilitar o esvaziamento gástrico e a eliminação de ar. Após as mamadas, colocá-la em posição supina (de pé) no colo da mãe e deitá-la na posição de bruços ou decúbito lateral direito. O leite de vaca e alguns alimentos ingeridos pela mãe (café, chocolate, mamão, condimentos etc.) podem ser o motivo das “cólicas”. Antiespasmódicos são contra-indica- dos. Drogas contra flatulência e soluções caseiras têm sua eficácia pouco comprovada;  Todas as drogas ingeridas pela mãe podem passar para o leite, devendo-se evitar o seu uso sempre que possível. O Uso de Bicos ou Chupetas
Nas primeiras duas a quatro semanas de vida, não é necessário nem recomendável. Nesse período, seu uso pode interferir no estabelecimento da apojadura e no sucesso do aleitamento materno. 6565  Assim que a criança se adaptar com alimentos mais sólidos e o uso da colher, iniciar a primeira refeição de sal. Oferecer num horário adequado à mãe e próximo do horário de almoço da família. Deve substituir uma mamada.
Aos sete meses de idade, introduzir a segunda refeição de sal, próximo do horário do jantar, substituindo outra mamada.
A partir da erupção dentária, incentivar o uso de uma dieta com mais resíduos para estimular a mastigação.
Orientar a maneira de fazer a higiene oral da criança.
A refeição de sal consiste de cereais e legumes de cores variadas (branco ou amarelo claro + vermelho + verde), carne ou ovo e verdura de folha. A consistência deve ser semipastosa no início, sendo aumentada aos poucos, até chegar à refeição habitual da família, com um ano de vida. É importante variar sua composição, utilizando os produtos da época e da região.
Nos primeiros anos de vida da criança, deve-se evitar qualquer tipo de guloseimas, doces, chocolates, refrigerantes, frituras e alimentos industrializados contendo corantes.
Incentivar o uso de alimentos naturais, para que o lactente reconheça e aprecie os ali- mentos pelo seu gosto original; isso é um importante passo para a educação alimentar. Dessa forma, a criança poderá se tornar um adolescente ou adulto que tenha prazer em comer uma dieta saudável, fator preventivo de várias doenças como a obesidade, hiper- colesterolemia e hipertensão arterial.
A partir do segundo ano de vida, o ritmo de crescimento é menor, levando a uma aparen- te “falta de apetite” da criança. Isso deve ser discutido com a família, para evitar apreen- sões e chantagens. A criança deve participar das refeições familiares e, após os 18 meses de idade, ser treinada para utilizar a colher sem ajuda. A Suplementação de Vitaminas e Minerais
VITAMINA K1: ao nascer, na dose de 0,5 a 1mg intramuscular;
VITAMINA D: banho de sol por 30 minutos/semana despido ou 2 horas/semana parcial- mente vestido;
FERRO: indicar o uso:  no RN a termo, do início do desmame até 2 anos, na dose de 1mg/Kg/dia;  no RN pré-termo e/ou baixo peso, do 30º dia de vida até 4 meses na dose de 2 mg/Kg/ dia e, a partir de então, até 2 anos, na dose de 1mg/Kg/dia;
POLIVITAMÍNICOS: indicar o uso  no RN a termo, do início do desmame até 2 anos, sempre que a dieta for carente;  no RN pré-termo e/ou baixo peso, a partir de 1 semana até 2 anos. Roteiro ao acordar leite materno meio da manhã suco fim da manhã refeição de sal meio da tarde fruta fim da tarde refeição de sal ao deitar leite materno       66 1.4.6 As leis de proteção à nutriz
As mães precisam estar cientes de seus direitos, e, muitas vezes, são os profissionais de saúde quem as orientam nesse sentido.
A legislação brasileira – Constituição do Brasil de 1988 e Consolidação das Leis do Traba- lho – prevê:  Licença após o parto de 120 dias (Art 7º, inciso XVII da CF e Art 395 da CLT);  Licença paternidade de cinco dias (Art 7º, inciso XIX da CF), a partir do dia do nascimen- to do filho;  Ao retornar ao trabalho, a nutriz tem direito a uma hora a menos em sua jornada de oito horas de trabalho para a amamentação, até a criança completar seis meses, sob a forma de dois intervalos de meia hora em cada turno ou, opcionalmente, uma hora a menos na entrada ou saída do expediente (Art 396 da CLT);  Garantia do emprego à gestante, desde a confirmação da gravidez até o quinto mês após o parto, incluindo aviso prévio (Art 10, inciso II do Ato das Disposições Constituci- onais Transitórias – CF);  Toda a empresa que empregar mais de 30 mulheres deve garantir a creche para a criança até os seis anos de vida (Art. 389, 397 e 400 da CLT).       Fluxograma 7 - Aleitamento materno Parto (maternidade) ALEITAMENTO MATERNO - primeira mamada na sala de parto; - alojamento conjunto; - observar técnica adequada das mamadas; - informar sobre livre de- manda e esvaziamento das mamas; - reforçar orientações sobre fisiologia da lactação; - ensinar técnica de expres- são manual dos seios e cuidados. Pré-natal (UBS) Pós-natal (UBS) - atividade individual e em grupo; - exame e cuidado com as mamas; - orientar sobre: anatomia das mamas, fisiologia da lactação e técnica de ma- mada; - orientar sobre a nutrição na gravidez; - informar sobre as leis de proteção à nutriz; - evitar medicamentos e drogas. - logo após alta: visita domici- liar pelo ACS (informações sobre a mãe e o RN e incen- tivar a ida à UBS no 5º dia; - 5º dia: avaliar técnica de ma- mada, orientar sobre ingurgi- tamento e desaconselhar o uso de bicos e chupetas; - consultas individuais: avaliar crescimento e desenvolvi- mento, técnica da mamada, elogiar sinais positivos, cor- rigir atirudes incorretas; - aos 6 meses, orientar ali- mentação complementar apropriada e suficiente; - grupos de mães: espaço de educação e apoio. 6767 Calendário básico de vacinações em Minas Gerais VACINASIDADE Ao nascer 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 4 a 6 anos 10 anos 15 anos BCG intradérmico Vacina contra hepatite B (VHB) VHB Tetravalente (DPT+ contra H.influenzae b) Vacina oral contra pólio (VOP) VOP Tetravalente VOP VHB Tetravalente Vacina contra febre amarela Vacina Tríplice Viral DPT VOP DPT VOP Vacina Tríplice Viral BCG Dupla tipo adulto (dT) 1.5 A VACINAÇÃO Em 1973, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Imunização (PNI), que vem se consolidando gradativamente nesses 30 anos com grande apoio e confiança da socie- dade. Além da vacinação de rotina, as campanhas, visando à erradicação da poliomielite e sarampo, ajudaram na obtenção de coberturas vacinais cada vez maiores. A imunização tem se mostrado o melhor programa da saúde pública, levando à queda acentuada da incidência das doenças infecciosas. Para o desenvolvimento de suas ações, o Ministério da Saúde elaborou um conjunto de manuais, contendo informações sobre cada vacina contemplada no programa, assim como uma proposta de capacitação em sala de vacinas, rede de frio, eventos adversos e outros. Observações
Vacina contra Hepatite B: o intervalo mínimo entre a 1ª e a 2ª dose é de 30 dias, entre a 2ª e a 3ª doses é de 60 dias, e entre a 1ª e a 3ª é de 6 meses. Não existe intervalo máximo entre as doses.
Vacina contra H. influenzae b: se aplicada acima de 1 ano de idade, deve ser em dose única.
DPT: a idade máxima para sua aplicação é de 6 anos, 11 meses e 29 dias. O reforço com dupla adulto (dT) deve ser feito de 10 em 10 anos, a partir do segundo reforço da DPT.
Triviral ou Dupla viral: uma nova dose deverá ser aplicada em campanhas antes dos 5 anos de idade.
Vacina contra Febre Amarela: pode ser aplicada a partir de 6 meses de vida em área de circulação de risco.
As informações específicas de cada vacina estão no Manual de Imunização do PNI, nos livros textos indicados ou nas páginas eletrônicas do PNI, no endereço www.saude.gov.br/svs. II. A criança vítima de violência doméstica 72 7373 Violência, segundo Costa (1986), é definida como força carregada de dese- jo, consciente ou inconsciente, que tem caráter de coerção, de penetração, de destruição. É qualquer situação na qual uma pessoa é submetida a uma coerção e a um desprazer absolutamente desnecessários ao crescimento, desenvolvimento e manutenção do seu bem-estar, enquanto ser psíquico. A violência contra crianças e adolescentes no âmbito doméstico é o conceito relativo a atos violentos que acontecem em casa. Considerada crime pelo Código Penal Brasileiro – artigo 36 –, apresenta-se sob várias formas e, em geral, é praticada por mães, pais biológicos ou outro adulto responsável pela criança ou adolescente. As formas de violência A literatura registra quatro formas: a física, a sexual, a psicológica e a negli- gência. Cada uma envolve problemas conceituais específicos e requer aborda- gem diferenciada.
A violência física consiste no uso da força física de forma intencional, não-acidental ou de atos de omissão intencionais, não-acidentais, pratica- dos pelos pais ou responsáveis com o objetivo de ferir, danificar ou des- truir a criança ou adolescente, deixando ou não marcas evidentes.
Por violência sexual entende-se todo ato ou jogo sexual, relação hetero ou homossexual entre adultos e crianças ou adolescentes menores de 18 anos, tendo por finalidade estimulá-los sexualmente ou utilizá-los para obter estimulação sexual.
A vitimização psicológica pode assumir formas diferenciadas, mas está presente em todo e qualquer tipo de violência. Ocorre quando crianças e adolescentes são constantemente depreciados, bloqueados em seus es- forços de auto-aceitação ou ameaçados de perdas de entes queridos ou de serem abandonados.
A negligência ocorre quando os pais ou responsáveis falham ao suprir as necessidades das crianças ou adolescentes, e essa falta não é o resultado das condições de vida além de seu controle.
A Síndrome de Munchausen é considerada por alguns autores como outra modalidade de violência perpetrada por familiares. Caracteriza-se como si- tuação em que pais, mediante a simulação de uma sintomatologia, logram que em seus filhos sejam realizadas inúmeras investigações médicas. A Relevância do Problema
De uma maneira geral, pode-se dizer que grande parte dos problemas que atinge a criança e o adolescente, hoje, deriva, em primeiro lugar, da po- breza e, em segundo, da violação de seus direitos pela própria família.
Grave problema de saúde pública, o fenômeno da violência cometida contra crianças e adolescentes dentro da própria família tem recebido, nos últimos anos, atenção especializada por parte da imprensa, operadores do Direito, conselhos de direitos ou tutelares e profissionais das áreas de saúde e sociais. 76 Quando a agressão for por meio de instrumento, este pode ser identificado por sua forma. Queimaduras por imersão em líquido fervente são utilizadas como forma de castigo e deixam marcas de luvas ou botas. O períneo queimado pode ser conseqüência de ba- nhos de assento em água fervente como treino de controle de esfíncteres. Marcas de cigarro obrigam ao diagnóstico diferencial com impetigo.
O segundo local do corpo mais acometido é o esqueleto. Os ossos cranianos são os ossos mais comprometidos. A fratura pode ser do tipo linear (mais comum), deprimida (ping-pong), diastática ou cominutiva. Em caso de suspeita, deve-se radiografar o crânio e todos os ossos longos da criança. Os ossos longos são também bastante comprometidos em suas diáfises. Porém, quando ocorre uma lesão em metáfise ou epífise, há fortes suspeitas de maus-tratos, pois, para isso, é necessária uma força maior que a de um simples acidente. A fratura de costela em crianças de menos de dois anos de idade e fratura avulsiva da clavícula ou do processo acromial são consideradas de origem não-acidental. Pode ser do tipo espiral – agressão por torção – ou transversa – lesão direta. Múltiplas fraturas, fraturas de idades diferentes ou fraturas diagnosticadas como achado radiológico sugerem fortemente o diagnóstico de maus-tratos.
O terceiro local mais acometido é o sistema nervoso central. As lesões de crânio são reconhecidas como principal causa de morbidade e mortalidade. Os lactentes somam o maior risco, com 90% das lesões antes dos dois anos de idade.
Outra modalidade de violência física é a Síndrome do Bebê Sacudido. Caracteriza- se, muitas vezes, pela ausência de fratura na calota craniana, porém com a presença de hemorragia retiniana ou outras hemorragias do sistema nervoso central, acompa- nhando outros sinais de maus-tratos. Além da tomografia, pode ser necessária a ressonância magnética para diagnosticar micro-hemorragias cerebrais, conseqüentes das sacudidas.
Os órgãos intra-abdominais estão em quarto lugar de acometimento, e, neste caso, não são os lactentes os mais afetados. A lesão que predomina é o hematoma do duode- no e jejuno, e pode haver ruptura de órgãos maciços como fígado e baço. Indicadores de maus-tratos físicos:
Lesões físicas;
Aparência descuidada e suja;
Desnutrição;
Doenças não tratadas;
Distúrbios do sono ou da alimentação;
Problemas de aprendizagem;
Enurese noturna;
Comportamento muito agressivo ou muito apático;
Estado de alerta constante (assusta-se facilmente com movimentos bruscos);
Afastamento, isolamento;
Regressão a estágios anteriores de desenvolvimento;
Tristeza, abatimento profundos; 7777
Excessiva preocupação em agradar;
Relutância em voltar para casa;
Faltas constantes à escola por decisão dos pais;
Falta de confiança em adultos;
Idéias e tentativas de suicídio e autoflagelação;
Fugas de casa;
Hiperatividade. Indicadores da conduta dos pais:
Pouca preocupação com a criança/adolescente;
Culpabilização dos filhos por problemas no lar;
Referência à criança/adolescente como má/mau;
Exigência de perfeição;
Idealização da criança/adolescente como um ser que deve satisfazer suas necessidades emocionais;
Ter sido vítima de qualquer forma de violência em sua história pregressa;
Explicações contraditórias, não convincentes;
Utilização de castigo corporal severo;
O vínculo com a criança/adolescente é de afetividade rasa. Indicadores do vínculo pai-filho:
Raramente se tocam ou se olham;
Consideram seu relacionamento totalmente negativo;
Afirmam que não se apreciam. Características de crianças/adolescentes com maiores probabilidades de serem vitimizados:
Crianças nascidas de gravidez indesejada e/ou precoce;
Recém-nascidos, lactentes ou deficientes físicos por não serem aceitos ou por não pode- rem se defender;
Doentes crônicos e crianças deficientes considerados como problema para os responsáveis;
Recém-nascidos prematuros ou que permaneceram longe da mãe nos primeiros dias de vida;
Crianças adotadas apenas para atender às necessidades de seus pais. Violência sexual
Crianças ou adolescentes raramente inventam histórias de vitimização sexual.
Geralmente, falam a partir de sua própria experiência, e seus relatos devem ser analisa- dos a partir dessa premissa. Não costumam também esquecer. Podem tentar ocultar seu sofrimento, sua confusão e seu ódio porque rapidamente compreendem a extensão do dano e são introduzidos na “lei do silêncio”, única atitude permitida pelo grupo familiar.
Inúmeros são os relatos de crianças ou adolescentes que, em suas declarações na justiça, informam que tentaram, por várias vezes, falar sobre o fato e foram desencorajados, inclusive pelo medo de serem responsabilizados. 78 Indicadores na criança/adolescente:
Dificuldade em caminhar;
Gravidez precoce, aborto;
Dor, inchaço ou sangramento nas áreas genitais ou anais;
Infecções urinárias, secreções vaginais ou penianas;
Inadequado controle dos esfíncteres;
Enfermidades psicossomáticas;
Queixa de violência sexual;
Presença de doenças sexualmente transmissíveis ou HIV;
Problemas digestivos, dores abdominais difusas e recorrentes;
Retardo no desenvolvimento;
Limpeza compulsiva. Indicadores na conduta dos pais abusadores:
Possessivos com a criança/adolescente, negando-lhe contatos sociais normais;
Acusam a criança/adolescente de promiscuidade ou sedução sexual;
Vítimas de violência doméstica na sua infância;
Acreditam que a criança/adolescente tem atividade sexual fora de casa;
Crêem que o contato sexual é forma de amor familiar;
Elegem outro agressor para manter a proteção a membros da família. A reação da criança/adolescente:
Costumam adotar o “muro do silêncio” que pode ser provocado por medo, vergonha ou culpa;
Podem não apresentar nenhuma evidência do abuso: estatisticamente apenas 40% dos abusos estão ligados à violência;
Agitação noturna;
Autoflagelação;
Regressão a estágios anteriores de desenvolvimento psicossocial;
Toxicomania/alcoolismo;
Os abusos seguidos de violência podem ser identificados por lesões físicas como hema- tomas, marcas de mordidas, ruptura do hímen etc. As conseqüências:
Suicídio;
Gravidez precoce;
Doenças sexualmente transmissíveis;
Sangramento vaginal;
Relaxamento do esfíncter anal, levando à incontinência fecal;
Corrimento vaginal;
Comportamento sexualmente explícito;
Masturbação visível e contínua;
Dificuldades nas áreas afetiva, social e sexual. 8181
Você deverá informar que, se ela está sofrendo violência, contará isso a outras pessoas e só assim poderá protegê-la;
É essencial não fazer promessas que você não possa cumprir nem prometer guardar segredo antes de saber o que será revelado;
Nesta fase, a criança/adolescente, muitas vezes, está testando sua confiança nos adultos, e mentir só vai piorar a situação;
Facilite a conversa; se puder, use palavras utilizadas pela criança ou adolescente. Se perceber que você reluta em utilizar certas palavras, poderá adotar a mesma conduta;
Poderá estar se sentindo confusa, deprimida, culpada ou assustada e ficará aliviada ao dividir sua dor;
Confirme que está sendo compreendida;
Não conduza o que ela diz; perguntas sugestivas podem invalidar a escuta. O Quadro 25 resume as características do grupo familiar que tornam o prognóstico favorável. 2.5 O PAPEL DA SOCIEDADE
O profissional que suspeitar da ocorrência de vitimização de crianças ou adolescentes sob seus cuidados deverá comunicar o fato às autoridades competentes, que se encarre- garão de avaliar o caso.
Essa comunicação deverá ser feita, nas localidades onde existir, ao Conselho Tutelar. Caso contrário, a denúncia deverá ser feita ao Ministério Público, com cópia para a Justi- ça ou Fórum local. A denúncia poderá ser anônima ou vir acompanhada de dados que os profissionais considerarem relevantes para a melhor compreensão do fato.
Recebendo a denúncia, o Conselho Tutelar entrará em contato com o grupo familiar para realizar a avaliação do caso. A intervenção do Conselho Tutelar não exige a interrupção do atendimento iniciado pelo profissional de saúde que encaminhou seu caso. Seu tra- balho pode ser continuado desde que a intervenção seja planejada e avaliada em con- junto pelos profissionais envolvidos.
O Conselho Tutelar poderá optar pela medida protetora de abrigo sempre que constatar a impossibilidade de permanência dessa criança ou adolescente na família. A garantia de sua segurança será o fator decisivo. Além do encaminhamento obrigatório da criança ou adolescente a tratamento especializado, poderá também, isolada ou simultaneamente, aplicar medidas pertinentes aos pais ou responsáveis: Quadro 25 - Indicadores de um prognóstico favorável CARACTERÍSTICAS FAMILIARES CARACTERÍSTICAS DO AGRESSOR RELAÇÕES SOCIAIS CARACTERÍSTICAS CULTURAIS Consciência sobre as con- seqüências de ter sofrido abuso Auto-estima Bom nível intelectual Talentos especiais Estabilidade familiar quan- to a relacionamentos, saú- de e questões financeiras Configuração familiar que valorize as relações entre todos os membros Casamentos/relações afeti- vas estáveis Práticas disciplinares de conscientização Satisfação no trabalho Pertencimento e utilização da rede social Afiliação religiosa Poucos eventos estressan- tes Interesse em promover e compartilhar responsabili- dades e cuidado Cultura que rechaça qual- quer forma de violência Punição corporal não é vis- ta como único método educativo Prosperidade econômica 82  encaminhamento a programa oficial ou comunitário de promoção à família;  auxílio, orientação e tratamento a alcoólicos ou toxicômanos;  encaminhamento a tratamento psicológico ou psiquiátrico;  encaminhamento a cursos ou programa de orientação;  advertência.
O Conselho Tutelar deverá, se abrigar a criança ou adolescente, comunicar imediatamen- te à autoridade judiciária. No caso de descumprimento injustificado de suas delibera- ções, o Conselho Tutelar encaminhará o caso à autoridade judiciária, solicitando as pro- vidências cabíveis. Dessa forma, o encaminhamento se transforma em um processo legal no Juizado da Infância e da Juventude, e a autoridade judiciária determinará a melhor forma de preservar os direitos da criança ou adolescente.
O Fluxograma 8 mostra os procedimentos no caso de violência doméstica contra crianças e adolescentes.      Fluxograma 8 - Procedimentos no caso de violência doméstica contra criança/adolescente Existe Conselho Tutelar na localidade? Criança com suspeita ou confirmação de violência doméstica Enviar relátorio para o Conselho Tutelar com cópia para o Ministério Público Enviar relátorio para o Ministério Público com cópia para o Juizado de Menores/Fórum Acompanhamento por equipe multidisciplinar SIM NÃO 8383 III. As patologias na infância 86 3.1.1 O atendimento da criança
A assistência à criança desnutrida se baseia no desenvolvimento de ações preventivas, na identificação do problema e na implementação de um plano de intervenção, devendo ser realizada pela equipe de saúde da família e pela equipe de apoio disponível (assis- tente social, nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, dentista, psicólogo e outros profissionais). Ações preventivas
Pré-natal e assistência à gestante.
Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, com uso adequado e valoriza- ção do Cartão da Criança.
Estímulo ao aleitamento materno e adequada introdução de alimentos de desmame.
Vacinação.
Busca ativa de crianças em situação de risco.
Organização da assistência para famílias em situação de risco. Identificação do problema
As oportunidades para identificação das situações de risco e captação das crianças sus- peitas de desnutrição devem ser aproveitadas em quaisquer circunstâncias. Essas crian- ças devem ser inicialmente encaminhadas para avaliação das condições gerais e presen- ça de desnutrição e outras doenças.
Nesse atendimento inicial, é fundamental buscar resposta para as seguintes questões: 1. Há desnutrição? 2. Como classificá-la? 3. Trata-se de desnutrição primária?
Os quadros a seguir enfatizam os passos mais importantes para essa abordagem. Quadro 26 - Situações de risco para desnutrição  Privação socioeconômica;  Desnutrição materna;  Desmame precoce;  Baixo peso ao nascer;  Gemelaridade;  Internações hospitalares repetidas;  Outros casos de desnutrição na família;  Irmão falecido antes de 5 anos de idade;  Episódios repetidos de diarréia nos primeiros meses de vida;  Ganho de peso inferior a 500 g por mês no primeiro trimestre;  Ganho de peso inferior a 250 g por mês no segundo trimestre;  Baixa escolaridade materna;  Fraco vínculo mãe-filho;  História de maus-tratos na família. 8787 Quadro 29 - Trata-se de desnutrição primária?
Verificar a presença de situações de risco para desnutrição (ver Quadro 26).
Investigar a dieta.
Nos lactentes, é importante verificar:  Aleitamento materno – se mama e como mama;  Desmame – época da introdução de outros alimentos, inclusive de água, chás ou sucos que possam estar substituindo o leite;  Uso de leite de vaca ou de outro leite – freqüência, volume, diluição, acréscimos de farinha e açúcar, origem do leite e tempo de fervura;  Uso de alimentos sólidos – composição, freqüência, volume e diluição das refeições;  Uso de carne e ovo;  Uso de alimentos industrializados, substituição de frutas por sucos artificiais;  Uso de polivitamínicos e sais de ferro;  Quem cuida da criança, quem é o responsável pelo preparo dos alimentos.
Nos pré-escolares, é importante verificar:  Composição, volume e freqüência das refeições;  Uso de proteína (carne, ovo, leite, soja, feijão);  Uso de frutas, legumes, verduras;  Uso de alimentos muito diluídos, como sopas e caldos;  Substituição das refeições por alimentos sem valor nutricional como chá, café, sucos artificiais ou outros;  Quem cuida da criança, quem é o responsável pelo preparo dos alimentos.
Investigar história, sinais e sintomas, procurando excluir outras doenças:  Episódios repetidos de pneumonia, tosse crônica, asma de difícil controle, história familiar de tuberculose, palidez, vômitos freqüentes, diarréia crônica, febre persistente, história de infecção urinária, internações hospitalares, mãe HIV positivo etc.
Pedir exames complementares, se a criança apresenta sinais e/ou sintomas de outras doenças associadas, tais como anemia, parasitoses intestinais, infecção urinária e outras infecções. O hemograma, exame de urina, gram de gota, parasitológico de fezes e outros podem ser úteis para o diagnóstico diferencial e devem ser solicitados de acordo com as indicações individuais. Quadro 27 - Há desnutrição?  Pesar e medir a criança;  Verificar sinais e sintomas clínicos, como emagrecimento acentuado e edema em ambos os pés;  Observar, no Cartão da Criança, se há diminuição da inclinação da curva peso-idade;  Observar o percentil do peso para idade e estatura para idade. Quadro 28 - Como classificá-la? Peso para idade entre o percentil 10 e 3. Peso para idade entre o percentil 3 e 0,1. Peso para a idade menor que o percentil 0,1 e/ou sinais de emagrecimento acentuado e/ou edema em ambos os pés. Diminuição da inclinação da curva de peso para idade. A criança é NORMAL ou tem desnutrição LEVE (peso não é baixo). Desnutrição MODERADA (peso baixo para a idade). Desnutrição GRAVE (peso muito baixo para a idade).] Ganho de peso insuficiente – processo de desnutrição em andamento:  Curva horizontalizada: peso estacionário, sinal de perigo;  Curva descendente: perda de peso, sinal de grande perigo . OBSERVAR CLASSIFICAR 88 3.1.2 O tratamento da criança desnutrida A conduta na criança desnutrida vai depender da gravidade e do tipo de desnutrição:
A criança com desnutrição primária leve ou moderada deverá ser tratada pela equipe de saúde;
A criança que apresenta ganho de peso insuficiente deve ser investigada para identifica- ção de causas e tratada pela equipe de saúde. Havendo evidências da presença de ou- tras doenças, avaliar a necessidade de encaminhamento para pediatra/especialista;
A criança que apresenta desnutrição grave deverá ser encaminhada ao pediatra/especialista;
A criança que apresenta desnutrição secundária ou mista deverá ser avaliada pelo médi- co da equipe quanto à necessidade de encaminhamento;
Mesmo após encaminhamento, toda criança deverá continuar sendo acompanhada pela equipe. O tratamento da criança desnutrida tem como diretrizes:
A adequação da dieta;
A prevenção e o controle de processos infecciosos;
A estimulação do desenvolvimento;
A educação para saúde e suporte para as famílias. A adequação da dieta Na adequação da dieta, os seguintes aspectos devem ser enfatizados:
Incentivar o aleitamento materno, contornando possíveis problemas e estimulando a relactação;
Utilizar alimentos de alto valor nutritivo, levando em consideração o equilíbrio entre os nutrientes e a densidade energética;
Aumentar a densidade energética com a adição de óleo vegetal a cada refeição de sal. Para menores de 1 ano, acrescentar 1 colher de sobremesa de óleo e, para maiores de 1 ano, acrescentar 1 colher de sopa de óleo a cada refeição salgada. Estimular o uso de outras fontes de lípides, como manteiga e margarina, no preparo dos alimentos.
Utilizar alimentos adequados à idade da criança;
Evitar alimentos muito diluídos ou com altas concentrações de açúcar;
Usar alimentos disponíveis regionalmente, respeitando o paladar, hábitos culturais e con- dições socioeconômicas;
Recomendar preferencialmente as frutas da estação e de maior valor calórico, como banana, abacate etc.
Estimular o consumo de folhas verdes, cereais e leguminosas;
Utilizar alimentos variados, sempre que possível, para evitar a monotonia alimentar e anorexia;
Respeitar a capacidade gástrica da criança (20 a 30 ml/kg de peso);
Aumentar o número de refeições diárias (6 a 7 refeições/dia);
Prescrever sais de ferro em dose profilática ou, se houver anemia, em dose terapêutica;
Prescrever suplementação com vitaminas nos casos em que há história ou sinais de carência específica;
Orientar a aquisição, armazenagem, seleção, higienização e preparo dos alimentos. 9191 Quadro 31 - Pontos importantes nas atividades em grupo (continuação)  Participação de toda equipe e dos profissionais de apoio.  “A equipe e a família vão trabalhar juntas para buscar as melhores soluções para a saúde da criança desnutrida.”
O que não deve ser feito:  Reuniões longas, em locais desconfortáveis, horários inadequados para as participantes;  Proferir palestras, “dar aula”;  Usar linguagem inacessível ou demasiadamente simplificada;  Menosprezar a capacidade de entendimento das mães/familiares;  Definir temas para discussão sem consultar os participantes;  Adotar postura autoritária;  Criticar e ou culpar as mães/famílias pelo estado da criança.  “A equipe é que sabe o que é melhor para a saúde da criança desnutrida”. Organização dos registros
Para o registro do atendimento ao desnutrido, devem ser utilizados: o Cartão da Criança, o prontuário, as curvas de peso-idade e estatura-idade, a ficha de controle do desnutrido (arquivo próprio) e o livro de inscrição da criança.
Os prontuários das crianças desnutridas devem ser marcados com um identificador (por exemplo, fita adesiva vermelha) para facilitar seu rápido reconhecimento por qualquer profissional do serviço de saúde.
Os gráficos de peso-idade e estatura-idade do National Center of Health Statistics (NCHS) deverão fazer parte do prontuário. O peso e a estatura deverão ser anotados no prontu- ário e plotados nesses gráficos.
As fichas de controle do desnutrido deverão ser guardadas em arquivo próprio e deverão constar de: nome, filiação, data de nascimento, endereço, ACS responsável, número do prontuário e datas agendadas para atendimento (individual ou grupo) com o respectivo responsável (médico, enfermeiro, auxiliar, nutricionista, etc.) e a anotação de compareci- mento. Assim, será feito o controle de faltosos.
Toda nova inscrição no programa deve ser registrada no livro de inscrição para melhor controle da equipe. Assim, no livro também constam: nome da criança, filiação, data de nascimento, endereço, ACS responsável, número do prontuário, data de inscrição e de alta. Busca dos faltosos
As famílias das crianças faltosas às atividades programadas deverão ser visitadas pelo ACS para identificação dos motivos da sua ausência e orientação aos familiares.
As consultas perdidas deverão ser agendadas novamente.
Em caso de internação da criança, a equipe deverá entrar em contato com o hospital para informações e assim programar uma consulta imediatamente após a alta. Critério de alta
Os atendimentos deverão ser espaçados para a criança que, durante três meses consecu- tivos, apresentar ganho de peso satisfatório, com a curva de peso-idade em ascensão e cuja família esteja claramente envolvida no seu processo de recuperação.
Essas crianças deverão ser observadas por mais 3 meses. 92
Após esse período, não havendo intercorrências e o peso permanecendo acima do per- centil 10, a criança receberá alta e continuará sendo acompanhada pela equipe confor- me o calendário normal de acompanhamento. Fluxograma 9 - Atenção à criança com desnutrição        Identificação de crianças em risco para desnutrição Captação para acompanhamento e agendamento de consulta médica Classificar   NÃO Protocolo de acompanha- mento da criança de 0 a 5 anos Desnutrição Ganho de peso insufici- ente (diminuição da in- clinação da curva de peso-idade) Classificar     Desnutrição moderada (peso entre P 3 e P 0,1) Desnutrição grave (peso
P 0,1) Desnutrição leve (peso entre P 10 e P 3) Encaminhar para pediatra/ especialista, mantendo-se o acompanhamento pela equipe de saúde Trata-se de desnutrição primária?  NÃO SIM Iniciar tratamento da doen- ça associada e acompanhar e/ou encaminhar para pe- diatra/especialista Tratamento da desnutrição: - adequação da dieta; - prevenção e controle da processos infecciosos; - estimulação do desenvolvi- mento; - educação para saúde e su- porte para as famílias. É desnutrido? SIM 9393 Fo nt e: S aú de d a C ria nç a, M S 20 00 .
As curvas de crescimento Peso/Idade para meninos e meninas de 0 a 6 anos, propostas pelo Ministério da Saúde (Saúde da Criança – Acompanhamento do crescimento e de- senvolvimento infantil, MS 2002), apresentam o percentil 0,1, sendo úteis para a classi- ficação das formas moderada e grave da desnutrição. 96 3.2.3 Os planos para hidratação da criança com diarréia
Para cada classificação feita com relação ao estado de hidratação há uma abordagem específica, denominada: PLANO A, PLANO B e PLANO C.
Na abordagem ambulatorial à diarréia aguda, não são indicados exames laboratoriais, pois não são úteis, nem para o diagnóstico, nem para o tratamento ou seguimento. Criança com diarréia sem desidratação – PLANO A
O tratamento da criança com diarréia e sem desidratação é realizado em casa. A família deve ser bem-esclarecida quanto à hidratação e alimentação.
As regras do tratamento domiciliar são:  Dar líquidos adicionais, inclusive o SRO, se a criança aceitar;  Continuar o esquema alimentar habitual da criança, com pequenas correções, se ne- cessário, para evitar a piora da diarréia;  Orientar a família a reconhecer os sinais de desidratação (portanto de piora) e como preparar o SRO. Recomendar que, ao aparecimento dos sinais de piora, o SRO deve ser mantido e a criança deverá retornar imediatamente à Unidade Básica de Saúde;  Persistindo o mesmo quadro, voltar em até 2 dias;  Agendar uma avaliação em um mês para orientação nutricional, especialmente.
A família deve ser orientada para oferecer líquidos adicionais sempre que a criança eva- cuar, tomando-se por base 50 a 100 ml/vez para crianças até 1 ano e 100 a 200 ml/vez para as maiores de 1 ano. Criança com diarréia e desidratação – PLANO B
Para a criança desidratada, deve-se instituir a Terapia de Reidratação Oral (TRO), na UBS, durando, em média, 4 horas.
Durante o período de reidratação, os lactentes devem continuar recebendo apenas leite materno. As crianças que se alimentam com leite de vaca e/ou papa ou comida da casa Quadro 32 - Sinais para a classificação do estado de hidratação Presença de 2 dos sinais abaixo:  Letárgica ou inconsciente;  Olhos fundos;  Não consegue beber ou bebe muito mal;  Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior. Presença de 2 dos sinais abaixo:  Inquieta, irritada;  Olhos fundos;  Bebe avidamente, com sede;  Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. Não há sinais de desidratação. DESIDRATAÇÃO GRAVE DESIDRATAÇÃO SEM DESIDRATAÇÃO Fonte: Adaptado do Manual de quadros do AIDPI, Ministério da Saúde, 2002. 9797 retornarão ao esquema alimentar habitual somente ao receber alta para ir para casa, com as correções necessárias para que não haja piora da diarréia. Durante a reidratação, deverão ser mantidas em jejum.
O SRO deve ser preparado na UBS, e a família, orientada sobre como oferecê-lo. O conteúdo do envelope deve ser preparado conforme orientação no rótulo. Deve ser diluído em água filtrada e mantido coberto e em local fresco. Não se deve adicionar qualquer ingrediente para tornar o sabor mais agradável.
O volume de soro a ser ingerido depende da aceitação da criança, mas, em regra, deverá receber de 50 a 100 ml/kg em 4 horas. Deve ser administrado da maneira mais cômoda e fácil para os familiares, em intervalos de 15 a 20 minutos, respeitando a capacidade gástrica que é de 20 a 30 ml/kg/hora.
A observação pela equipe de saúde deve ser freqüente, de 30 em 30 minutos, e a criança pesada a cada 2 horas. Espera-se que os sinais de desidratação desapareçam nas 4 horas.
Se aparecerem vômitos, diminuir o volume e a freqüência de oferta do soro.
Os antieméticos não estão indicados, pois costumam sedar a criança, dificultando a in- gestão do soro.
Deve-se suspender a hidratação oral e iniciar o PLANO C na presença das seguintes condições:  Alteração do nível de consciência;  Vômitos persistentes (mais de 4/hora);  Ausência de ganho ou perda de peso com 2 horas de TRO;  Suspeita de íleo paralítico (vômitos biliosos, distensão abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos).
Uma vez hidratada, a criança deve ter alta para casa com as orientações do PLANO A. A mãe deverá levar para casa envelopes do soro para oferecer à criança sempre que esta evacuar/vomitar ou se notar que estão aparecendo sinais de desidratação. A quantidade de soro a ser oferecida deve ser de 50 a 100 ml/vez para crianças até 1 ano e 100 a 200 ml/vez para as maiores de 1 ano. Criança com diarréia e desidratação grave – PLANO C
A criança com desidratação grave deverá ser tratada em ambiente hospitalar. Caso não seja possível transferi-la imediatamente, a equipe deverá proceder de acordo com o Quadro 33 e definir a melhor conduta.
Para a desidratação grave, está indicada a reposição pela via venosa.
Os principais sinais de desidratação grave são:  Criança letárgica ou inconsciente;  Olhos fundos;  Não consegue beber ou bebe muito mal;  Sinal da prega – a pele volta muito lentamente ao estado anterior.
No Quadro 33, estão resumidas as principais decisões a serem tomadas para as crianças com diarréia e desidratação grave. 98 Reidratação endovenosa
Na administração endovenosa, dar 100 ml/kg de solução em partes iguais de Soro Glicosado a 5% (SG) e Soro Fisiológico (SF) para infusão em 2 horas. Se ao final de 2 horas ainda tiver sinais de desidratação, administrar mais 25 a 50 ml/kg para as próximas 2 horas.
Avaliar a criança de meia em meia hora.
Se não houver melhora no estado de desidratação, aumentar a velocidade do goteja- mento da IV.
Oferecer SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) tão logo a criança consiga beber. Se estiver sendo amamentada, oferecer o leite materno.
Reavaliar o estado de hidratação da criança de 30 em 30 minutos. Após 2 horas escolher o plano apropriado (A, B, ou C) para continuar o tratamento.
A UBS deve se responsabilizar pela transferência da criança para uma unidade onde possa ser feita a hidratação venosa, caso não possa fazê-lo.
Ao transferir uma criança para outra unidade para a reidratação venosa, fazer contato pré- vio para garantir o acesso e uma nota de transferência, indicando o que já foi feito. Deverá Quadro 33 - Decisões envolvidas no tratamento rápido da desidratação grave – Plano C NÃO  A criança consegue beber? NÃO  Há condições de usar sonda nasogástrica para reidratação? NÃO  INICIAR TRATAMENTO IV SIM  Há tratamento IV disponível próximo (± a 30 minutos)? NÃO SIM  ENCAMINHAR URGENTEMENTE, COM A MÃE OFERECENDO SRO AOS GOLES FREQÜENTES, SE A CRIANÇA CONSEGUE BEBER  DAR SRO POR SNG OU PELA BOCA SIM  Encaminhar urgentemente para tratamento IV ou SNG Fonte: Adaptado do Manual de quadros do AIDPI, Ministério da Saúde, 2002. Tem condições de aplicar líquidos por via endovenosa (IV) imediatamente? 101101 3.3 A CRIANÇA COM TOSSE E/OU DIFICULDADE RESPIRATÓRIA A criança que é levada ao serviço de saúde com queixa de tosse e/ou dificuldade respirató- ria deve receber atenção cuidadosa, pois a possibilidade de diagnósticos é ampla, englobando uma variedade de patologias que vão desde o resfriado comum até situações de risco de vida, como pneumonia e crise asmática grave. O profissional de saúde deve estar atento aos sinais e sintomas de alerta e tomar as deci- sões adequadas o mais rapidamente possível. É fato que a maioria das paradas cardiorrespira- tórias na infância se iniciam com um quadro de insuficiência respiratória que, por esse motivo, deve ser prevenida com a abordagem adequada das afecções de vias aéreas. As afecções respiratórias incluem basicamente as infecções agudas de vias aéreas e a asma. A infecção de vias aéreas pode acometer o trato respiratório superior (nariz, seios parana- sais, ouvidos, faringe, amígdalas e laringe) e inferior (traquéia, brônquios, bronquíolos e alvéo- los), isolada ou simultaneamente. Caracteriza-se por apresentar um ou mais dos seguintes sintomas e sinais: febre, coriza, obstrução nasal, tosse, dor de garganta, hiperemia de orofarin- ge, otalgia, dificuldade para respirar e chiado no peito. A asma, apesar de não ter origem infecciosa, é abordada em conjunto pela importância do diagnóstico diferencial. Relevância do problema As infecções agudas de vias aéreas apresentam elevada incidência e respondem por cerca de 30% a 60% de todas as consultas pediátricas ambulatoriais, o que significa enorme deman- da para os serviços de saúde. É importante lembrar que lactentes e crianças pequenas têm cerca de dez episódios de Infecções das Vias Aéreas Superiores (IVAS) por ano, sem significar comprometimento da res- posta imunológica. As IVAS representam, na sua maioria, quadros clínicos benignos e autolimitados, de origem viral. Entretanto, apresentam risco de complicações por infecções bacterianas secundárias, prin- cipalmente em crianças menores de um ano, naquelas nascidas com baixo peso e em desnutri- das, tornando-se, assim, potencialmente graves. Algumas doenças respiratórias agudas, principalmente as pneumonias, são causas impor- tantes de hospitalização e morte em crianças abaixo de cinco anos. Sabe-se que aproximada- mente um de cada 50 episódios de IVAS, em crianças, evolui para pneumonia que, sem trata- mento adequado, ocasiona a morte em 10% a 20% dos casos. Outro problema significativo em relação às Infecções Respiratórias Agudas (IRA) é o uso indiscriminado de antibióticos, incluindo a automedicação. Como a maioria dos casos tem etiolo- gia virótica, o abuso de antimicrobianos, além de inadequado, pode ser perigoso porque eles expõem a criança ao risco de diversos efeitos colaterais e favorecem o aparecimento de microrga- nismos resistentes. Além disso, esses medicamentos representam enorme dispêndio de recursos, diminuindo a disponibilidade para seu uso nos pacientes que realmente deles necessitam. A asma é a doença crônica mais comum da infância, com prevalência estimada entre 10% a 20%, no Brasil. Além disso, cerca de 50% das crianças sibilam até os três anos de idade, com uma média de dois episódios nos primeiros 18 meses. É causa de internações hospitalares, de faltas escolares, de distúrbios do sono e limitação para o exercício físico, podendo afetar o desenvolvimento físico e emocional da criança e interferir na sua relação familiar e social. 102 3.3.1 O atendimento da criança
A assistência deve ser organizada a partir da definição das funções de cada profissional, trabalhando em equipe, de maneira organizada e sistematizada. Além disso, devem ser observados os sistemas de informação que servem como orientadores para as ações a serem instituídas e de avaliação dos seus resultados.      Fluxograma 11 - Sistematização do atendimento à criança com tosse e/ou dificuldade respiratória - Valorizar a queixa de tosse ou dificuldade respiratória. - Observar se existem sinais ou sintomas de alerta. - Identificar crianças em situações de risco (ver Quadro 35). - Perguntar sobre febre e medir temperatura axilar. Se > 37,8º, medicar com dipirona antes de encaminhar à consulta médica. - Perguntar sobre a história pregressa de asma ou “bronquite” ou uso fre- qüente de broncodilatadores. - Contar a freqüência respiratória durante um minuto com a criança no colo da mãe, sem chorar e febril. - Valorizar a taquipnéia (ver Quadro 36) como indicador de pneumonia. Diagnóstico: definir o diagnóstico mais preciso com o auxílio dos fluxogramas específicos ACOLHIMENTO CONSULTA MÉDICA: anamnese e exame físico detalhados IVAS PNEUMONIA ASMA Seguir o tratamento específico para cada situação      Após definir o diagnóstico, o médico deve estar atento às seguintes questões: 1. São necessários exames complementares? 2. É necessária a internação? 3. Se não, qual prescrição para o domicílio? 4. É necessário retorno? Quando? 5. Quais as orientações importantes para a mãe? 103103 Material necessário:
Estetoscópio, otoscópio, abaixadores de língua, termômetro;
Pico de Fluxo Expiratório (PFE) com tabela de referência;
Espaçador valvulado com máscara e bucal;
Equipamento de micronebulização;
Medicamentos: oxigênio, salbutamol/fenoterol em spray e em solução para nebulização, solução fisiológica 0,9%, prednisona, dexametasona injetável, adrenalina, dipirona, anti- bióticos padronizados, corticóide inalatório (beclometasona ou budesonida). 3.3.2 A avaliação clínica
O Fluxograma 12 representa uma orientação para o diagnóstico das afecções respiratóri- as mais comuns na infância. É uma apresentação sumarizada dos principais sinais e sintomas que orientam o diagnóstico diferencial.
O Quadro 34 apresenta uma relação de sinais e sintomas de alerta que indicam situações de extrema gravidade clínica, independentemente do diagnóstico da criança. Diante des- ses sinais e sintomas, a equipe de saúde deve mobilizar-se para conduzir rapidamente o caso da melhor maneira possível, devido ao risco eminente de morte.
No Quadro 35, são apresentadas situações em que as crianças devem ser consideradas de risco, ou seja, poderão ter uma evolução desfavorável, mesmo quando a patologia for considerada benigna. Crianças nessas situações deverão ter sempre prioridade no aten- dimento. Quadro 34 - Sinais e sintomas de alerta  Hipotermia, especialmente em menores de 2 meses e desnutridos graves;  Palidez cutâneo-mucosa acentuada;  Edema generalizado;  Desidratação;  Impossibilidade de beber ou sugar;  Convulsão ou estado pós-convulsivo;  Agitação e/ou prostração acentuadas;  Estridor em repouso;  Crises de apnéia;  Cianose;  Insuficiência respiratória;  Instabilidade hemodinâmica (taquicardia importante, pulsos finos, perfusão capilar lenta, hipotensão). Quadro 35 - Situações de risco  Desnutrição grave;  Desmame precoce;  Prematuridade e/ou baixo peso ao nascimento;  Mãe adolescente ou analfabeta;  História pregressa de internação;  Idade < 1 ano (o lactente é mais susceptível à falência respiratória e septicemia).