Acidente Vascular cerebral isquêmico

Acidente Vascular cerebral isquêmico

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Ana Paula Resque – Médica assistente da disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Médica do CTI adulto do Hospital Israelita Albert Einstein

Marcelo Senna – Especialista em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Coordenador do Serviço de Residência Médica em Neurocirurgia do Hospital Santa Casa de Limeira. Médico assistente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Centro Médico de Campinas

As doenças cardiovasculares – que incluem a doença coronariana, o acidente vascular cerebral (AVC) e a doença vascular periférica – constituem a principal causa de morte no Brasil e no mundo. Elas são responsáveis por aproximadamente 17 milhões de mortes/ano em todo o mundo.1

No Brasil, segundo dados do DATASUS, em 2004, o grupo de doenças cardiovasculares representou 28% do total de óbitos, demonstrando ser a principal causa de morte no país. Nesse contexto, o acidente vascular cerebral lidera as causas de morte e seqüela neurológica.2 Nos EUA, a incidência anual de novos casos ou recorrência de AVC é de aproximadamente 700.0, sendo que destes, 500.0 são casos novos. Em 2003, a prevalência do AVC-I foi de 5,5 milhões em todo os EUA.3

Apesar de observar-se uma redução da mortalidade relacionada ao AVC ao longo dos anos, provavelmente devido a um melhor controle dos fatores de risco e dentre eles a hipertensão arterial sistêmica, observa-se um aumento preocupante na incidência do AVC em todo o mundo. Paradoxalmente, o aumento da expectativa de vida e conseqüentemente a maior exposição aos fatores de risco, além das mudanças no estilo de vida que acompanharam a industrialização e a urbanização podem estar relacionados a essa maior incidência.1

Apesar das causas das doenças cardiovasculares serem comuns no mundo todo, os níveis de estratégias de prevenção diferem na maioria dos países por razões culturais, sociais e econômicas.

Fatores independentes

Fatores predisponentes

Fatores condicionais

Os grandes avanços na prevenção das doenças cardiovasculares resultaram da identificação e da mensuração de fatores preditores do seu desenvolvimento, denominados fatores de risco, conforme o Quadro 1.

Quadro 1 FATORES DE RISCO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Os fatores de risco predisponentes são aqueles que pioram os fatores de risco maiores, e os condicionais são os que se associam a um aumento na incidência das doenças cardiovasculares.4

Após a leitura, espera-se que o aluno possa:

Estudantes, médicos residentes, médicos não-especialistas e demais profissionais da saúde envolvidos no atendimento desse tipo de paciente obterão informações sobre o diagnóstico e o tratamento desses pacientes nas primeiras 48 horas após o evento isquêmico.

1 PROURGEN SEMCAD

Exame físico

Fatores de risco no AVCI

Classificação do AVCITrombótico

Doença dos grandes vasos

Doença dos pequenos vasos (lacunar ou infarto de pequenas artérias)

Embólico

Hipoperfusão sistêmica

Classificação de TOAST

AIT versus AVCI

Avaliação inicial do paciente com AVCI

Embólico Hipoperfusão sistêmica

Anamnese

Exame neurológico e aplicação de escalas específicas Exames diagnósticos na fase aguda do AVCI

RNM de crânio USG de carótidas Doppler transcraniano

TC de crânio sem contraste Neuroimagem

Diagnóstico diferencial do AVC e quadro clínico

Medidas gerais e tratamento das complicações agudas no AVCI Temperatura

Vias aéreas e suporte ventilatório

Monitoração cardíaca

Hipertensão arterial Glicemia

Trombólise endovenosa

Anticoagulantes e antiagregantes Trombólise intra-arterial

Neuroproteção

Conclusão Prevenção secundária

Caso clínico

ISQUÊMICO 1. O que pode estar relacionado à maior incidência do AVC no mundo todo?

2.Correlacione as colunas com informações sobre os fatores de risco das doenças cardiovasculares:

Respostas no final do capítulo

3. Em relação às doenças cardiovasculares, o que são os fatores de risco predisponentes e condicionais?

A hipertensão arterial sistêmica é o principal e mais importante fator de risco para o AVCI, incluindo a hipertensão sistólica isolada. Estudos epidemiológicos demonstraram que esse risco aumenta gradualmente com níveis pressóricos acima de 110/75mmHg.5-7

Entre as várias causas cardíacas relacionadas com o aumento do risco de AVCI, a fibrilação atrial (FA) é a mais importante, e esse risco também aumenta com a idade. Entre os fatores preditivos do AVCI nos pacientes com FA, estão:

( A )Fatores independentes ( B )Fatores predisponentes ( C )Fatores condicionais

()Obesidade
()Tabagismo
()Hipertrigliceridemia
()HAS
()Idade avançada (maior de 65 anos)
()Níveis plasmáticos elevados de
()Sedentarismo
()Características étnicas
()Sedentarismo
()Características étnicas
()Fatores protrombóticos (fibrinogênio)
()Fatores psicossociais

Outras doenças cardíacas que podem contribuir para o risco de AVCI são as doenças valvares, o infarto do miocárdio recente, a miocardiopatia dilatada e a endocardite bacteriana.8-1

Dentre as causas hematológicas estão: a anemia falciforme, a policitemia vera, a trombocitopenia induzida por heparina, a deficiência de proteína C ou S adquirida ou congênita, a deficiência de antitrombina I, a síndrome do anticorpo anifosfolípide, a hiper-homocisteinemia, a mutação no gene da protrombina, a presença do fator de Leiden, a trombocitose essencial, e outras. São incomuns e devem ser consideradas nos pacientes abaixo de 45 anos com história de coagulopatias ou AVCI de origem indeterminada.12 O uso de anticoncepcionais orais em mulheres que apresentam eventos trombóticos ou são tabagistas está relacionado a um aumento na incidência de AVCI nesta população.13

CLASSIFICAÇÃO DO AVCI De um modo geral, há três subtipos de AVCI: trombótico, embólico e hipoperfusão sistêmica.14-17

São aqueles no qual o processo fisiopatológico se inicia com a formação de um trombo intra-arterial, que vai posteriormente obstruir a circulação, causando a lesão isquêmica, ou vai liberar um fragmento (êmbolo) que obstruirá uma artéria distal (embolia artério-arterial).

O AVCI trombótico pode ser dividido em doença dos grandes vasos e doença dos pequenos vasos. Essa diferenciação é importante, uma vez que as causas, tratamento e prognóstico, diferem nessas 2 condições.

Doença dos grandes vasos

Inclui tanto o sistema extracraniano (carótidas internas, comum e vertebrais) quanto o sistema arterial intracraniano (polígono de Willis e artérias proximais). As principais patologias relacionadas ao AVCI no território das grandes artérias extracranianas são a aterosclerose, a dissecção arterial, a arterite de Takayasu, a arterite de células gigantes e a displasia fibromuscular. No território intracraniano, estão relacionadas a aterosclerose, a dissecção arterial, as vasculites, vasculopatia não-inflamatória, a doença de Moyamoya e a vasoconstrição. A aterosclerose é a causa mais comum em ambos os territórios.

A identificação específica do local da lesão é importante para o tratamento, uma vez que a terapêutica local (cirurgia, angioplastia e trombólise intra-arterial) pode ser efetiva.

Doença dos pequenos vasos (lacunar ou infarto de pequenas artérias)

Essa doença acomete o território intracerebral, especificamente as artérias penetrantes que saem tanto da circulação anterior quanto da posterior. Essas artérias trombosam por lipo-hialinólise, por degeneração fibrinóide e pela lesão ateromatosa local. A causa mais comum da obstrução de artérias e arteríolas que nutrem estruturas profundas cerebrais (gânglios da base, cápsula interna, tálamo e ponte) é a lipo-hialinólise, que está freqüentemente relacionada à hipertensão arterial, mas que também pode estar relacionada ao envelhecimento.

A oclusão das artérias penetrantes causa sintomas que se estendem por um curto período de horas a poucos dias. A obstrução das grandes artérias relaciona-se à evolução mais prolongada dos sintomas.

Está dividido em quatro categorias:

Os sintomas dependerão da região acometida, mas são geralmente abruptos ou máximos na sua instalação. Ao contrário do AVCI trombótico, múltiplos sítios em diferentes territórios podem ser afetados quando a fonte for de origem cardíaca ou aórtica. As principais condições clínicas associadas ao AVCI embólico de fonte cardíaca são:

A redução global da perfusão cerebral pode estar relacionada à falência de bomba cardíaca pós-parada, arritmia, infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, tamponamento cardíaco ou sangramento. A hipoxemia secundária reduz ainda mais o aporte sangüíneo encefálico. Os sintomas são geralmente globais e não-focais, ao contrário das duas outras etiologias do AVCI. Os sinais neurológicos são geralmente bilaterais, porém podem ser assimétricos na presença de doença vascular oclusiva prévia. É mais comum nas áreas supridas pelas grandes artérias, que são mais vulneráveis à hipoperfusão isquêmica.

4. Qual é o é o principal e mais importante fator de risco para o AVCI?

5. Qual das seguintes arritmias está mais relacionada ao AVCI?

6. Integram os fatores preditivos do AVCI nos pacientes com FA, EXCETO:

A)ataque isquêmico transitório ou AVC prévios. B)disfunção do ventrículo esquerdo. C)diabete melito. D)idade menor de 75 anos.

Respostas no final do capítulo

7. Complete o quadro sobre a classificação do AVCI:

Tipo Trombótico

Embólico Hipoperfusão sistêmica

Características

ISQUÊMICO 8. Leia as afirmações sobre o AVCI trombótico e assinale a alternativa correta:

I - Pode ser dividido em doença dos grandes vasos e doença dos pequenos vasos. Essa diferenciação é importante, uma vez que as causas, o tratamento e o prognóstico diferem nessas duas condições. I - Inclui tanto o sistema extracraniano (carótidas internas, comum e vertebrais) quanto o sistema arterial intracraniano (polígono de Willis e artérias proximais). I - A doença dos pequenos vasos acomete o território intracerebral, especificamente as artérias penetrantes que saem tanto da circulação anterior quanto da posterior.

A)I e I estão corretas e II está incorreta. B)I e I estão incorretas e II está correta. C)Todas estão incorretas. D)Todas estão corretas.

Resposta no final do capítulo

9. Quais as principais patologias relacionadas ao AVCI nos territórios das grandes artérias extracranianas e intracranianas?

10. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o AVCI embólico:

A)está dividido em 4 categorias. B)os sintomas dependerão da região acometida, mas são geralmente abruptos ou máximos na sua instalação.

C)igual ao AVCI trombótico, múltiplos sítios em diferentes territórios podem ser afetados quando a fonte for de origem cardíaca ou aórtica.

D)entre as principais condições clínicas associadas ao AVCI embólico de fonte cardíaca estão: FA e FA paroxística, doença reumática aórtica ou mitral e próteses valvares biológicas e mecânicas.

Resposta no final do capítulo

A classificação de TOAST para o AVCI é amplamente utilizada e apresenta uma boa correlação entre a equipe multiprofissional. Ela classifica o AVCI de acordo com o principal mecanismo fisiopatológico envolvido na lesão isquêmica, diagnosticado por meio do quadro clínico, da imagem neurológica, dos testes cardíacos e laboratoriais.18

Os cinco subtipos de AVCI, segundo a escala de TOAST, são:

A escala de TOAST foi desenvolvida na década de 1990, e desde então progressos nos métodos diagnósticos das causas do AVCI permitiram a identificação mais freqüente das causas potencialmente vasculares e cardíacas do AVCI. Isso possibilitou uma modificação na classificação de TOAST, chamada de S-TOAST, que divide cada uma das cinco categorias em três subtipos: evidente, provável ou possível, baseados no peso de cada evidência diagnóstica.

O quadro clínico observado na fase aguda do AVC pode ser semelhante a outras condições neurológicas. Dessa forma, é importante considerar que alguns sinais e sintomas, como, por exemplo: rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas, síncope, paralisia de nervos periféricos podem ser confundidos com o AVCI. Entretanto, o diagnóstico deve ser realizado o mais precocemente possível, para não retardar a instituição da terapêutica.19

Os sinais e sintomas presentes no AVCI dependem do território arterial acometido, da extensão da área isquêmica e do mecanismo causador da lesão. A cefaléia está presente em até 25% dos casos. As crises convulsivas são mais comuns nos casos em que o mecanismo causador é a embolia cardiogênica e também são mais freqüentes no AVCH. Quando a lesão isquêmica acomete o território carotídeo (circulação anterior), os sinais e sintomas mais comuns são os déficits motores (proporcionados ou não), o déficit sensitivo, os distúrbios da fala, as apraxias e as agnosias.19

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