Controle das ira nas criançasde 2 meses a 5 anos de idade

Controle das ira nas criançasde 2 meses a 5 anos de idade

(Parte 1 de 3)

SECCIÓN I Seção IV:Prevenção e Controle

CONTROLE DAS IRA NAS CRIANÇAS DE2 MESESA5 ANOSDEIDADE

Dra. Magnolia Arango Loboguerrero

Dos 15 milhões de mortes anuais no mundo entre as crianças menores de 5 anos de idade, um terço se deve à infecção respiratória aguda (IRA) e em especial à pneumonia. Estudos realizados em vários países em desenvolvimento têm demonstrado que o reconhecimento rápido e o tratamento precoce da pneumonia são as intervenções mais eficazes para diminuir a mortalidade por IRA(1).

Habitualmente, as crianças apresentam entre sete a dez episódios de IRA por ano, a grande maioria leves e autolimitados. A quantidade de casos, porém, representa um trabalho enorme para os serviços de saúde, sem contar que um grupo de crianças, especialmente as que possuem fatores de risco, pode progredir para uma pneumonia ou uma doença mais grave, o que aumenta a possibilidade de morte e requer atenção hospitalar. A Região das Américas, em seu conjunto, tem ao redor de 713 milhões de habitantes, dos quais 1% corresponde à população menor de 5 anos. O nível de desenvolvimento sociocultural e econômico entre uma região e outra é muito diverso, e um de seus componentes fundamentais, a saúde, mostra cifras de morbidade e mortalidade infantis muito elevadas nos países com menos recursos e maior natalidade, onde as taxas de diminuição da mortalidade, por sua vez, são muito lentas em contraste com países de nível elevado de desenvolvimento econômico, nos quais as taxas de mortalidade infantil não somente são baixas como também diminuem a um ritmo constante e permanente, representando esses fatos uma extrema desigualdade nas condições de saúde da infância (2).

aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 369

Infecções respiratórias em crianças370

Existem fatores de risco ou predisponentes às IRA, tais como as baixas condições socioeconômicas, os partos múltiplos, o baixo peso ao nascer, a ausência de aleitamento materno, a desnutrição e carências nutricionais específicas como a deficiência de vitamina A; o resfriamento, especialmente em lactentes pequenos; o confinamento e a contaminação, em especial a intradomiciliar.

Os patógenos variam com a idade do paciente, seu estado imunológico e o ambiente no qual se desenvolve. A grande maioria dos episódios de IRA em todas as idades é ocasionada por vírus, especialmente do tipo do Vírus Sincicial Respiratório (VSR), os parainfluenzae, influenzae e adenovírus, os quais costumam se apresentar em pacientes entre os dois meses e 5 anos, com quadros nosológicos mais ou menos característicos, tais como a bronquiolite (VSR), a laringotraqueíte (VSR e parainfluenzae) e a pneumonite (influenzaee adenovírus). A distribuição por idade de alguns destes vírus pode ser muito ampla, porém a patologia que conseguem produzir está mais ou menos circunscrita a uma idade específica. Igual fenômeno ocorre com outros germes como a Chlamydia trachomatis, que prevalece desde o nascimento até os 6 meses de idade.

Em crianças de 1 mês até os 5 anos, as bactérias que mais freqüentemente causam pneumonia são o Streptococcus pneumoniaee o Haemophilus influenzae do grupo b, este último especialmente em crianças de 4 meses a 2 anos. O Staphilococcus aureusé também um causador freqüente de pneumonias em menores de 5 anos. O S. pneumoniae e o H. influenzae colonizam precocemente as vias aéreas superiores dos lactentes e crianças, em especial nos países em desenvolvimento, nos quais têm sido encontradas taxas de transmissão nasofaríngea do S. pneumoniaede 76 a 97% em crianças de zero a 4 anos, em contraste com a proporção de 30 a 50% descrita em países desenvolvidos. Para o H. influenzae tipo b, tem sido encontrado entre 6 a 10% de estado de portador em comunidades pediátricas de países em desenvolvimento, em contraposição com 2% da população infantil de países industrializados. Este fenômeno, somado à presença de infecções virais precedentes e aos múltiplos fatores de risco, pode explicar pelo menos em parte a alta freqüência de infecções respiratórias agudas baixas de tipo bacteriano nas comunidades pobres (3).

Em diferentes séries estudadas em países em desenvolvimento têm sido encontradas culturas positivas para bactérias em amostras colhidas por punção pulmonar em até 62% dos casos, em crianças sem prévia antibioticoterapia; isto indicaria de forma clara a alta freqüência de pneumonias de origem bacteriana em comunidades economicamente deprimidas.

Em algumas ocasiões, as IRA podem ser causadas por germes diferentes dos descritos, mas sua apresentação esporádica obedece mais a condições específicas tais como patologia subjacente (por exemplo, na fibrose cística a pneumonia por Pseudomonas A.); alta endemia (tuberculose e algumas micoses); estado de imunossupressão (no caso do Pneumocystis aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 370

Controle das IRA nas crianças de 2 meses a 5 anos de idade371 cariniie a tuberculose); exposição a algumas aves (Chlamydia psittacii); ou nas pneumonias nosocomiais, associadas à flora gastrointestinal ou do ambiente intra-hospitalar, como Pseudomonas sp., Klebsiella sp., Escherichia colie fungos do tipo Candida albicans.Diante de cada paciente, é necessário determinar com precisão seus fatores de risco epidemiológicos, ambientais e pessoais, mas é preciso ter em mente que nas crianças de um mês a 5 anos as bactérias prevalentes mais importantes que causam pneumonia são S. pneumoniaee H. influenzae(1, 3-7).

A importância de infecções virais e bacterianas simultâneas tem sido amplamente descrita e tem-se considerado que a infecção viral inicial, ao desnudar a capa epitelial respiratória durante sua replicação, facilita a aderência das bactérias e sua conseqüente invasão até o sistema respiratório, provenientes do trato respiratório superior, onde se encontram freqüentemente colonizando-o. Em culturas pulmonares, foi possível demonstrar a coexistência de duas ou mais bactérias patógenas, em especial o S. pneumoniae e H. influenzae (5).

Ao analisar a interação entre o hóspede, o ambiente e o agente infeccioso, convém lembrar que a distribuição dos diferentes germes por grupo de idade é bastante uniforme em todas as latitudes. Não obstante, frente a uma determinada bactéria, uma criança de um país em desenvolvimento está em condições de desvantagem biológica e situacional, já que sobre ela pendem todos ou vários dos fatores de risco, tais como a desnutrição, a carência de imunizações, a contaminação, a consulta tardia, a iatrogenia e a falta de acesso aos serviços de saúde, entre outros. Estes processos explicam em grande parte porque, diante de um mesmo germe, a vulnerabilidade de uma criança socialmente marginalizada será maior e, portanto, que ela tenha mais possibilidade de morrer por causa de uma pneumonia.

Sob condições de normalidade, o sistema respiratório é altamente competente para evitar infecção, já que dispõe de processos anatômicos, físicos, fisiológicos e imunológicos, bem como de mecanismos de defesa contra os inúmeros agentes infecciosos, sejam eles virais, bacterianos ou parasitários, com os quais o ser humano compartilha seu habitat. A infecção pulmonar ocorre quando um ou vários desses meios de defesa é sobrepujado ou vencido, e os germes alcançam as vias aéreas periféricas e os alvéolos, a partir de um inóculo inalado, aspirado ou proveniente da circulação. Este fenômeno causa edema na luz dos brônquios, bronquíolos e alvéolos, e infiltração leucocitária e posterior fagocitose dos restos celulares por parte dos macrófagos (8, 9). Este processo pode ser localizado em um mesmo segmento ou lóbulo, ou mesmo pode-se estender a outras porções do pulmão, à pleura ou a outros órgãos extra-pulmonares. À medida em que ocorre uma consolidação, vai-se alterando a funcionalidade respiratória, ao diminuir a capacidade vital e a distendibilidade das vias áreas; compromete-se também o fluxo sangüíneo e a ventilação nas áreas lesadas, desenvolvendo-se uma alteração nas relações de ventilação/perfusão, que resulta em hipoxia e aumento do trabalho respiratório e cardíaco.

aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 371

Os sintomas e sinais de infecção respiratória baixa nas crianças de 2 meses a 5 anos variam em sua apresentação, dependendo do microorganismo patógeno, do estado imunológico do hóspede e especialmente da gravidade da infecção. Uma criança desta idade pode apresentar manifestações gerais, respiratórias, pleurais e extra-respiratórias. Os achados gerais podem incluir rinorréia, mal-estar, febre, calafrio, queda do estado geral, cefaléia, dor de garganta e, em certas ocasiões, sintomatologia gastrointestinal, como vômitos, diarréia, distensão e dor abdominal, especialmente em crianças maiores (10). As manifestações respiratórias mais evidentes são a tosse e os diferentes graus de dificuldade respiratória, que incluem batimento das asas do nariz, cianose, taquipnéia e uso de músculos acessórios da respiração, assim como tiragem subcostal. A medição da freqüência respiratória é o índice mais sensível e confiável para avaliar a presença e gravidade de uma infecção respiratória aguda (1, 12), e deve-se medir com a criança em repouso.

Os sinais percutórios, a diminuição do murmúrio vesicular e o achado de estertores na auscultação são de valor, porém variam com os diferentes quadros e com a idade e, nem sempre, são específicos da patologia infecciosa. Outros achados como a macicez, a limitação da motilidade de um hemotórax ou a referência de dor pleural, dependem do tamanho do tórax, do grau de compromisso patológico e da capacidade da criança para expressar suas percepções.

A extensão extra-pulmonar das infecções respiratórias se observa em alguns casos e suas manifestações clínicas podem ser de grande valor para o diagnóstico etiológico. Por exemplo, diante de celulite ou abcesso de pele ou tecidos moles, deve-se suspeitar de S. aureus; a presença de otite média, conjuntivite, sinusite ou meningite concomitantes a IRA, fazem pensar em H. influenzae; e a meringite bolhosa simultânea com a pneumonia indica a etiologia de Mycoplasma pneumoniae.

As classificações tradicionais baseadas no tipo de comprometimento anatômico, funcional, radiológico etiológico e fisiopatogênico, seguem tendo validade e são o complemento ideal no diagnóstico das IRA nas crianças. Porém, para levá-las a cabo adequadamente, são necessários recursos médicos e tecnológicos os quais são amiúde escassos em muitos países. Por esta razão, entre outras, a classificação baseada na gravidade do processo tem a vantagem de ser simples e estar orientada à ação e à atenção das crianças de forma imediata, adequada e progressiva. É, além disso, o fundamento da atenção primária, cuja validade científica e resultados na diminuição da mortalidade estão plenamente demonstrados.

Dado que a estratégia fundamental para diminuir a mortalidade por IRA é o tratamento adequado e oportuno dos casos, especialmente de pneumonia, os organismos internacionais de saúde OMS/OPAS e UNICEF têm traçado recomendações sobre a identificação e classificação de casos de IRA (de acordo com sua gravidade), baseados em múltiplos estudos realizados em diferentes partes do mundo. Nestes estudos foram determinados os parâmetros mais sensíveis e específicos para o diagnóstico de IRA, procurando os que foram facilmente reconhecíveis pelos trabalhadores de saúde a nível primário.

Infecções respiratórias em crianças372 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 372

Tanto pelas referências da literatura médica, como pelos resultados dos estudos mencionados, considera-se a freqüência respiratória como um índice de alto rendimento para predizer a presença de pneumonia. Como à medida que a criança cresce sua freqüência para respirar se modifica, também tem-se comprovado a validade de diferentes classificações para cada grupo de idade, constituindo estes os parâmetros básicos de normalidade. Assim, a freqüência respiratória normal em crianças de 2 meses a 5 anos, pode ser classificada como se segue:

De 2 a 1 meses:menos de 50 respirações por minuto De 1 ano a 5 anos:menos de 40 respirações por minuto

A respiração deve ser registrada sempre em condições de tranqüilidade da criança, de preferência em repouso no colo da mãe e durante um minuto. A freqüência respiratória é um parâmetro sensível, pois permite reunir a maior quantidade de crianças com pneumonia para tratá-las adequadamente. É, além disso específico, pois diferencia satisfatoriamente a pneumonia de outros casos que não o são. Tem a vantagem de ser um dado facilmente verificado pela mãe ou responsável (“a criança respira rápido”), e também é avaliado por um funcionário de saúde, quaisquer seja o nível para o qual haja sido previamente capacitado no que se refere ao controle eficiente de casos, de acordo com os parâmetros que se analisarão posteriormente.

Quando a pneumonia progride e se vê mais comprometida a função respiratória, a distendibilidade pulmonar e torácica diminuem e o esforço inspiratório aumenta, produzindo tiragem subcostal, ou seja, retração da porção inferior de tórax, durante a inspiração. Como a caixa torácica da criança é elástica, a distensão devida à dificuldade respiratória causa uma horizontalização das costelas e é possível verificar, em condições normais, certa retração intercostal ou supraclavicular, que pode ser muito variável, razão pela qual como parâmetro de avaliação, se torna inconsistente para estimar a gravidade do caso. Não obstante, a retração subcostal durante a inspiração é um sinal fiel de severo comprometimento do parênquima pulmonar e portanto de pneumonia grave. Uma criança com tiragem subcostal tem maior risco de morrer de pneumonia (porque esta seria mais grave), do que se tem, por exemplo, somente respiração rápida (12).

O uso de um número reduzido e preciso de critérios diagnósticos nos protocolos de controle recomendados pela OPAS/OMS tem sido planificado com o objetivo de facilitar a captação de pacientes e a aplicação das normas a nível primário. Os critérios de entrada destes pacientes ao Programa de Infecção Respiratória Aguda são a tosse e a dificuldade da criança para respirar, posto que são os sinais mais freqüentes e evidentes nas crianças que provavelmente estão desenvolvendo uma IRA. O estridor, ainda que seja um sinal que corresponde ao trato respiratório superior, se inclui entre os parâmetros de gravidade de IRA baixa (“sinais de perigo”), pois sua presença implica gravidade e indicação de ser referido rapidamente a um hospital para seu tratamento. Outros critérios de entrada são dor de ouvidos e de garganta, os

Controle das IRA nas crianças de 2 meses a 5 anos de idade373 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 373 quais são motivos de consulta muito freqüentes em crianças e tem sido considerados em outros capítulos desta mesma publicação.

As complicações mais freqüentes das infecções respiratórias baixas em crianças de 2 meses a 5 anos são os empiemas pleurais, os abscessos pulmonares e as infeções extra-pulmonares como meningite ou sépsis. O denominador comum destas patologias é a ocorrência de fatores de risco, como a desnutrição, a falta de aleitamento materno ou de imunizações; a consulta tardia, o tratamento inadequado de casos, especialmente em fases precoces nas quais, por desconhecimento de conceitos básicos, se indicam antibióticos indiscriminadamente ou de não eleição para a entidade, retardando este tipo de conduta a remissão e tratamento oportuno da criança.

(Parte 1 de 3)

Comentários