As iras nos lactentesmenores de 2 meses

As iras nos lactentesmenores de 2 meses

(Parte 1 de 2)

Seção IV:Prevenção e Controle

ASIRAS NOSLACTENTES MENORESDE2 MESES

Dr. Gerardo Cabrera Meza

As infecções respiratórias agudas (IRA) representam a primeira ou segunda causa de morte nas crianças menores de 5 anos nos países em desenvolvimento, dependendo da região. Os lactentes compreendidos no período neonatal estendido (os dois primeiros meses de vida), que desenvolvem qualquer infecção, especialmente pneumonia, sépsis ou meningite, têm altas probabilidades de morrer. Calcula-se que dos quatro milhões de mortes anuais por pneumonia, dois terços ocorrem nos lactentes pequenos (1, 2).

As infecções neste grupo de idade, especialmente as bacterianas, podem apresentar-se com sinais clínicos inespecíficos, os quais tornam difíceis de distinguir a pneumonia da sépsis e da meningite. Por este motivo, o Programa de Controle das Infecções Respiratórias Agudas da Organização Mundial da Saúde (OMS) tem dado uma prioridade alta a diversas investigações sobre a epidemiologia, etiologia e o controle das IRA neste grupo de idade.

Em uma revisão realizada sobre os casos de crianças menores de 5 anos admitidas em 1992 no Departamento de Pediatria do Hospital Roosevelt da Cidade da Guatemala, encontrou-se que de 1.454 internações, 359 (25%) eram menores de 2 meses de idade; de 142 falecidos (10%), 39 (27%) eram menores de 2 meses (Quadro 1). Por outro lado, dos 359 lactentes menores de 2 meses, 157 (4%) tiveram diagnóstico de pneumonia; 117 (3%), de sépsis (Quadro 2), e é provável que um número importante destes pacientes tenha tido os dois processos infecciosos simultaneamente.

É interessante observar que ao separar os 39 lactentes falecidos em dois grupos, ou seja, em menores de 1 mês e de 1 a 2 meses, os do segundo grupo morrem mais por pneumonia/sépsis/meningite (94%), enquanto que no primeiro grupo há 2% que morre por causas como anomalias congênitas, asfixia perinatal e prematuridade (Quadro 3).

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Infecções respiratórias em crianças356

Quadro 2. Lactentes < 2 meses admitidos em 1992 Departamento de Pediatria, Hospital Roosevelt, Guatemala

DiagnósticoN = 359%

Quadro 3. Mortalidade em lactentes < 2 meses Departamento de Pediatria, Hospital Roosevelt, Guatemala, 1992

Idade N= 39 Pneumonia/Sépsis/Meningite Outras Patologias < 1 mês23 (100%)18 (78%)5 (2%) 1 a 2 meses16 (100%)15 (94%)1 (6%)

Quadro 1. Infecções respiratórias agudas em crianças < de 5 anos Departamento de Pediatria, Hospital Roosevelt, Guatemala, 1992 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 356

Em geral, os lactentes menores de 2 meses têm maior suscetibilidade para se infectar, devido às seguintes causas:

•Fatores maternos: complicações perinatais como ruptura prematura e prolongada de membranas, infecção materna periparto, parto séptico ou traumático.

•Fatores ambientais de alto risco: incluem a contaminação cruzada dos lactentes pelas pessoas que os cuidam (por exemplo, ao não lavar as mãos), ou mesmo do equipamento utilizado nas instalações de saúde. • Nascimento prematuro.

•Atraso do crescimento intra-uterino.

•Imaturidade imunitária: usualmente vinculada com os dois fatores anteriores, ainda que se saiba que, em geral, o recém-nascido tem um sistema de imunidade imaturo, evidenciado por uma função insuficiente da via alternativa do complemento, a quimiotaxia insuficiente, uma pobre fagocitose, uma transição lenta na produção de anticorpos de IgM a IgG, a fibronectina insuficiente, a função de células T também diminuída e, possivelmente, uma produção defeituosa de interleucina-6 (IL-6) pelos monócitos. Os recém-nascidos prematuros têm acentuados esses problemas em seu sistema imunológico; além disso, é importante recordar que anualmente nascem no mundo um pouco mais de 20 milhões de crianças de baixo peso ao nascer, o que amplia a magnitude do problema das IRA.

•Outros fatores: sexo masculino, hipoxia fetal e colonização materna pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo B são de crucial importância para a susceptibilidade às infecções. Ainda assim, existe uma predisposição neonatal à pneumonia, devido a certo grau de imaturidade pulmonar manifestada por um aparato ciliar imaturo e insuficientes macrófagos pulmonares (3-5).

Nos países em desenvolvimento, não foi possível definir completamente a etiologia das IRA nos lactentes menores de 2 meses de idade como nas crianças maiores, nas quais o Streptococcus pneumoniaee o Haemophilus influenzaedesempenham um papel preponderante. A maioria dos estudos publicados não reflete a real etiologia da população em geral, já que foram realizados em hospitais universitários e incluem muitos prematuros, neonatos de alto risco e pacientes transferidos de outros centros. Por outro lado, esses estudos não informam sobre os métodos bacteriológicos e/ou a capacidade para isolar germes fastidiosos tais como o Ureaplasma urealyticum, o Pneumocystis carinii, a Chlamydia sp.e o Mycoplasma hominis, entre outros. É difícil avaliar a metodologia da sensibilidade antimicrobiana; alguns métodos não diferenciam entre sépsis precoce ou tardia e não há uma

As IRAnos lactentes menores de 2 meses357 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 357 definição adequada de “contaminante”. É por isso que muitos desses estudos são de interpretação e comparação difícil.

Também é importante reconhecer que os germes que causam septicemia na primeira semana de vida não são necessariamente os causadores de sépsis/pneumonia/meningite entre as duas e as oito semanas de vida, sobre o que há poucos estudos. Quando se fala da microbiologia da pneumonia neonatal, ou do período neonatal estendido, e levando em conta as considerações anteriores, pode-se classificar os diferentes germes causais de acordo com o momento em que a pneumonia ocorre (Quadro 4) (4-13). Os vírus respiratórios, especialmente o vírus sincicial respiratório (VSR), são reconhecidos como os principais agentes causais das infecções respiratórias das vias aéreas baixas durante o primeiro ano de vida nos países industrializados. Nos países em desenvolvimento, além de tais vírus, algumas bactérias desempenham um papel importante e aparecem também no Quadro 4.

Quadro 4. Microbiologia da pneumonia neonatal

• Pneumonia congênita ou intra-uterina:

Vírus herpes simplexMycobacterium tuberculosis Citomegalovírus Treponema pallidum Adenovírus Lysteria monocytogenis

• Pneumonia adquirida ao nascer:

Estreptococo do Grupo B e outros estreptococos Enterobactérias Gram-negativas (E. coli, Klebsiella p.) Haemophilus influenzae Ureaplasma urealyticum

• Pneumonia adquirida depois do nascimento:

Staphylococcus aureus Enterobactérias Gram-negativas Vírus respiratórios (VSR, adenovírus)Citomegalovírus Chlamydia trachomatis Enterovírus Pneumocystis carinii

Existe evidência de que alguns organismos menos comuns, sozinhos ou em combinação com vírus e bactérias, são agentes etiológicos a serem considerados seriamente. Estes germes incluem a Chlamydia trachomatis, o Ureaplasma urealyticum, o Pneumocystis carinii, o Mycoplasma hominis, o Mycoplasma pneumoniaee o Cytomegalovirus(14).

Infecções respiratórias em crianças358 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 358

As crianças com infecção neonatal de início precoce que têm manifestações nos primeiros quatro a sete dias de vida, habitualmente infectam-se com germes do canal do parto tais como Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, estreptococo betahemolítico do grupo B (relativamente pouco freqüente na América Latina) e a Salmonella sp. Os que têm sépsis tardia comumente já se encontram em casa se haviam nascido em um hospital; ou até tiveram problemas neonatais como prematuridade, atraso do crescimento intra-uterino, síndrome de dificuldade respiratória e asfixia perinatal, entre outros e, portanto, exigiram hospitalização prolongada. Em geral, os germes que os infectam são nosocomiais (enterobactérias Gram-negativas, multiresistentes aos antibióticos) ou são adquiridos na comunidade como o Staphylococcus aureus, o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzaedo tipo b ou não tipificável e as enterobactérias.

As pneumonias virais, especialmente em lactentes previamente sãos, causam muitos sinais de doença generalizada e o fator de risco mais importante é o contato com algum familiar doente em casa. Como já foi mencionado, o VSR é o vírus isolado mais freqüentemente, mas os adenovírus são possivelmente os agentes virais mais agressivos, responsáveis por muitas mortes por pneumonia. Os fatores de risco para uma pneumonia viral severa incluem prematuridade e infecção por adenovírus (1).

Para fazer o diagnóstico correto de uma infecção séria, bacteriana, viral ou de outra etiologia, deve-se realizar em primeiro lugar e sobretudo, uma cuidadosa história clínica e um bom exame físico. Posteriormente, e segundo a disponibilidade de recursos, pode-se realizar uma série de exames de laboratório para definir melhor o diagnóstico: raio-X de tórax, hemograma, hemocultura, punção pulmonar, esfregaço e cultura de outros líquidos corporais ou de secreções e, mais recentemente, provas imunológicas rápidas. Nos países em desenvolvimento, o pessoal de muitas instituições de saúde deve usar os sinais clínicos por si só para detectar casos de pneumonia e outras infecções graves. Não existe um “padrão ouro”, único e fidedigno para diagnosticar a pneumonia nos lactentes menores de 2 meses. Habitualmente não se justificam as punções, biópsias pulmonares ou broncoscopias, já que os infiltrados radiológicos podem ser devidos a outras causas e não somente às infecciosas. As radiografias de tórax deveriam ser solicitadas somente em lactentes febris com sinais clínicos de doença pulmonar (16); e os aspirados traqueais por outro lado, são feitos especialmente em neonatos colocados em ventilação mecânica. As hemoculturas positivas, por exemplo, representam somente uma fração (de uma quarta a uma terça parte) das taxas reais de infecção pulmonar bacteriana.

A impressão clínica de sépsis em lactentes menores de 2 meses com febre, tem sido em vários estudos a única variável clínica significativamente importante. Uma definição clara dos sinais clínicos e a confiabilidade no observador, podem permitir avaliar seu valor preditivo para depois capacitar o pessoal de saúde e empregá-lo na detecção de casos (17,18). No exame físico encontra-se uma série de transtornos respiratórios que são descritos a seguir:

As IRAnos lactentes menores de 2 meses359 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 359

Existe também uma série de sinais e sintomas citados com freqüência na literatura pediátrica como indicativos de infecção bacteriana séria:

•Deixar de comer; •Febre ou hipotermia;

• Sonolência;

• Convulsões;

• Irritabilidade ou difícil de consolar;

•“Não responde bem”, “lucidez tóxica”.

Os últimos sintomas não são incluídos na classificação de doença muito grave da OMS, porém considera-se as sibilâncias e o estridor em repouso (15). A observação, a história clínica e o exame físico são elementos de diagnóstico mais aptos pois têm uma sensibilidade de cerca de 90% para detectar doença muito grave nos lactentes menores de 2 meses; tal sensibilidade pode aumentar com alguns provas de laboratório. Os sinais e sintomas de doença muito grave são aqueles dos sistemas nervoso central e respiratório em 80% dos casos.

Tanto entre as mães quanto no setor profissional da saúde, um dos sinais mais alarmantes e preocupantes é a febre. Este é um sinal pouco comum neste grupo de pacientes que usualmente se apresenta entre 38,1 e 38,9º C. Há uma associação entre infecção bacteriana

Transtornos respiratórios encontrados no exame físico em lactente menor de 2 meses

Sinais e sintomas observados à inspeção

•Cor da pele (cianose, palidez, pletora) •Configuração do tórax

•Taquipnéia

• Respiração periódica

• Apnéia

•Tiragem

•Batimento das asas do nariz • Dificuldade para comer

Sintomas observados (sem estetoscópio)

• Gemido • Estridor

•T osse

• Espirros

Sinais detectados pela auscultação

•Entrada de ar • Expiração prolongada

• Sibilos

•Estertores e roncos

FONTE: Polgar G: Practical Pulmonary Physiology. A Functional Analysis of Symptoms and Therapeutic Measures in Respiratory Disorders of Newborn Infants. Pediatr. Clin. N. Amer. 1973;20:303-322

Infecções respiratórias em crianças360 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:1 PM Page 360 séria e o grau de temperatura corporal. Conforme aumenta a febre, aumenta a possibilidade de bacteremia, a qual ocorre ao redor de 7% dos lactentes pequenos se a febre é menor de 40º C; em 13%, se a temperatura está entre 40,5 e 41º C, aumentando a 26% quando a febre é de 41,1º C ou mais. Além disso, em 10% dos casos pode haver meningite se a febre é maior que 41,1º C. Uma temperatura de 40º C é o limite de termorregulação nas primeiras doze semanas de vida; por sua vez, este nível de febre tem as mesmas implicações de infecção séria como uma temperatura de 41,1º C em uma criança maior (18, 19). Múltiplos estudos tem demonstrado que a febre acima de 40º C é pouco comum: desde 0% em menores de duas semanas até 8,3% em menores de doze semanas de vida.

Além dos sinais de perigo utilizados para classificar a doença muito grave, a tiragem e a taquipnéia (freqüência respiratória acima de 60 por minuto), são os sinais mais sensíveis para diagnosticar a pneumonia, que neste período de vida sempre se considera grave.

Cabe mencionar que no período neonatal existem outras patologias pulmonares que podem causar taquipnéia ou tiragem, tais como a doença de membrana hialina, a taquipnéia transitória do recém-nascido (líquido pulmonar fetal retido), a síndrome de aspiração de mecônio, o bloqueio da circulação pulmonar (hipertensão pulmonar persistente), algumas cardiopatias (em geral sem tiragem), e uma série de causas miscelâneas (incluídas diferentes anomalias congênitas das vias aéreas, do pulmão, do diafragma e da caixa torácica), que usualmente são diagnosticadas no nível de atendimento mais alto.

É importante ressaltar que a tiragem, para que se considere importante, deve ser severa, já que nesta idade, especialmente em neonatos de baixo peso, a caixa torácica é débil e podem mostrar uma tiragem intercostal ligeira, ainda que em condições normais. A freqüência respiratória deverá ser avaliada com a criança tranqüila, se possível dormindo e por um período de um minuto, já que alguns recém-nascidos têm a chamada respiração periódica e fazem algumas pausas curtas em sua respiração, apresentando às vezes inclusive períodos de apnéia (pausa na respiração por mais de 20 segundos), os quais são anormais e podem ser sinais de alarme. Se a freqüência respiratória está acima de 60 por minuto, deve-se contar novamente.

A avaliação da respiração não é tão fácil como parece e se requer prática para conseguir desenvolver esta habilidade. Não existem muitos estudos sobre a freqüência respiratória nos primeiros 2 meses de vida; até mesmo os textos clássicos de pediatria têm diferentes valores normais. Atualmente aceita-se como normal uma freqüência respiratória menor de 60 por minuto. Esta pode variar segundo o estágio de sono do recém-nascido, como a descrevem Ashton e Connolly em seu estudo recente durante 3 ciclos de sono contínuos (24-28):

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