Bases técnicas para a prevenção, diagnóstico, tratamento e controle dasira no primeiro nível de atenção

Bases técnicas para a prevenção, diagnóstico, tratamento e controle dasira no...

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SECCIÓN I335

Dr. Yehuda Benguigui

Entre os problemas que se enfrenta para a melhoria das condições de saúde das crianças, o controle das infecções respiratórias agudas (IRA) ocupa um lugar de grande importância, não só pela magnitude do dano que anualmente produzem, como também porque se dispõe dos meios adequados para o controle do problema.

Definida como uma das “três grandes” doenças fatais da primeira infância, junto com a diarréia e a desnutrição protéico-calórica, a pneumonia, que causa mais de 85% das mortes por IRA, é responsável por entre 10 a 30% das mortes de crianças menores de 5 anos na maioria dos países em desenvolvimento das Américas (1-4).

Os dados disponíveis apresentam um panorama claro e impactante do dano anual que as IRA causam nas crianças (5).

•Mais de 100.0 mortes anuais de crianças menores de 1 ano na Região são devidas à pneumonia, quer dizer, 300 mortes diárias, das quais 9% ocorrem nos países da América Central e do Sul e no Caribe.

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•O número de mortes por pneumonia nas crianças menores de 1 ano nos Estados Unidos e Canadá é menor que o da maioria dos países da América Latina e do Caribe, e até 20 vezes menor do que no Peru ou México.

•Outras 40.0 crianças morrem antes de alcançar os 5 anos de idade por pneumonia, também em sua maioria nos países da América Latina e do Caribe, representando mais de 100 mortes adicionais diárias.

•As taxas de mortalidade por pneumonia registraram somente um ligeiro decréscimo ou permaneceram estáveis em grande parte dos países em desenvolvimento da Região, enquanto que os países desenvolvidos a reduziram a um ritmo de 10 a 12% anual.

•As IRA representam entre 30 a 60% das consultas aos serviços de saúde e entre 20 a 40% das hospitalizações pediátricas, muitas das quais se associam a complicações posteriores que afetam a saúde e a relação social da criança.

As IRA são também a principal causa de administração de antibióticos e outros medicamentos às crianças menores de 5 anos, a maior parte das vezes de maneira desnecessária e inadequada, já que não contribuem para aliviar os sintomas nem contribuem à cura da doença, ao mesmo tempo em que têm efeitos tóxicos potenciais, além de fomentar a aparição de resistência bacteriana (6).

A Região das Américas tem sido uma das pioneiras em fazer eco das preocupações expressas em nível mundial pelo problema das IRA nas crianças, que se reflete nas elevadas taxas de mortalidade por pneumonia.

Desde o começo do reconhecimento e preocupação pelo problema, tem-se avançado muito na instrumentação de atividades ao nível dos países para seu controle e para melhorar a situação da saúde da infância e seu bem-estar.

A OPAS tem participado ativamente no desenvolvimento destas atividades por meio do apoio prestado pelo programa de controle das IRA, com assessoria técnica direta e da promoção da estratégia do tratamento padrão de casos (MPC) de IRA, de comprovada eficácia para o controle do problema.

Os países da Região contam com programas de controle, em geral integrados ao resto das atividades de saúde materno-infantil, onde se expressa a importância do problema e são definidos os passos para implementar ações de controle, que têm como finalidade fundamental reduzir a mortalidade por IRA e principalmente por pneumonia.

Estes planos de ação se encontram em desenvolvimento na maioria dos países da Região e espera-se que, a curto prazo, aumentem os resultados que já começam a ser observados em algumas áreas, fundamentalmente na redução da mortalidade por pneumonia, mas também no que se refere a outros aspectos de importância para a solução global do problema, como sejam: a redução do uso indiscriminado de antibióticos e outros medicamentos para o tratamento e a diminuição das seqüelas graves das IRA das vias aéreas superiores (surdez e hipoacusia como conseqüência de otite média, principalmente).

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Apesar destes esforços, a situação da infância da Região em relação ao problema das IRA está longe de ser ideal. As estimativas para os anos 90 indicam que ocorrem mais de 100.0 mortes anuais de crianças menores de um ano por IRA nas Américas. Quase 90% dessas mortes se deve à pneumonia e 9% ou mais são mortes que ocorrem nos países em desenvolvimento da América Latina e Caribe.

Esta situação reflete o grau de desigualdade existente entre os países, que se manifesta de forma mais crítica se for levado em conta que ao redor de 85% das mortes que se menciona, ocorre nos cinco países que têm o maior número de mortes: Brasil (40%, principalmente na região Nordeste), México (20%), Peru (14%), Bolívia (7%) e Haiti (5%).

Assim, se a situação é analisada dentro do mesmo grupo de países mencionado, observam-se diferenças bastante acentuadas entre os valores de suas taxas de mortalidade e por conseguinte de sua situação da saúde.

Por um lado se encontram os países que apresentam taxas de mortalidade, tanto infantil como por pneumonia e influenza, que são significativamente mais baixas que as dos países mencionados acima ou de outros com taxas também elevadas. À guisa de exemplo, dentro do grupo cujos indicadores de mortalidade são comparativamente mais baixos, se encontram Cuba, Uruguai, Costa Rica e Argentina, cujas taxas estimadas de mortalidade por pneumonia e influenza em menores de 1 ano são de entre 90 a 100 por 100.0 nascidos vivos. Dentro do segundo grupo estão, além dos países mencionados, quase todos os países da América Central (Nicarágua, El Salvador, Honduras, Guatemala) que apresentam taxas ainda mais altas que alguns dos países mencionados; assim como também outros países da América do Sul, como Equador ou Paraguai.

Além de constituir uma das mais importantes causas de mortalidade, as IRA representam uma importante causa de morbidade. Do grande volume de consultas aos serviços pediátricos ambulatoriais, somente uma pequena proporção compreende doenças de gravidade, como a pneumonia ou a bronquiolite na criança menor. A maioria das consultas aos serviços de saúde por IRA se deve a doenças de pouca gravidade, que em geral são infecções virais das vias aéreas superiores e que costumam ser autolimitadas e curam espontaneamente com alguns cuidados caseiros, sem necessidade de medicamento.

No entanto, outra realidade nos países da Região é que o uso de antibióticos para o tratamento das IRAS é excessivo e diverso. Em estudos realizados recentemente pôde-se comprovar que o uso de antibióticos para o tratamento deste grupo das IRA alcança valores de 50 a 60% dos casos.

Em virtude das características e da magnitude do problema, os países da Região têm feito um grande esforço para iniciar atividades de controle das IRA. Em muitos deles este esforço se reflete em ações concretas para colocar à disposição da população a estratégia de tratamento padrão dos casos.

Esta estratégia consiste na detecção dos casos graves de IRA com base em sinais simples de alta especificidade e sensibilidade para a detecção da pneumonia e sua urgente referência a um hospital. O manejo padrão de casos permite detectar os casos de pneumonia que podem ser tratados com antibióticos em casa; contribui para a identificação daqueles casos que somente têm

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Infecções respiratórias em crianças338 uma doença banal que não necessita ser tratada com antibiótico, e inclui a educação da comunidade sobre sinais que indicam quando uma criança está doente.

A estratégia mencionada foi traçada pela OPAS/OMS com base no apoio, promoção e desenvolvimento de investigações direcionadas a sua definição e otimização. A OPAS tem encorajado os países membros a promoverem sua implementação a nível dos serviços de saúde, de tal modo que a grande maioria deles conta com o manejo padrão de casos de IRA em suas normas de atenção.

Mediante a difusão e aplicação desta estratégia, e com a planificação do desenvolvimento das atividades de forma precisa e realista, é possível estabelecer metas que se aspirem para melhorar a saúde na infância. As metas propostas são expressas em termos de redução da mortalidade por pneumonia em crianças menores de 5 anos e, apesar das dificuldades que possam ser encontradas, são altamente factíveis de cumprir.

Os estudos e investigações realizados para a elaboração de estratégias adequadas de controle permitiriam identificar ações específicas que, desenvolvidas por meio da infra-estrutura de saúde disponível, contribuem para reduzir a mortalidade e melhorar a atenção dos casos de IRA, com a conseqüente diminuição das complicações e do uso inadequado de antibióticos e medicamentos para o tratamento (7).

Tanto a Organização Mundial da Saúde quanto a Organização Pan-Americana da Saúde têm desenvolvido nos últimos anos um grande esforço de investigação e ação para implementar efetivamente as estratégias de controle das IRA nos países, a fim de proporcionar acesso a seu adequado manejo para toda a população (8).

Também têm sido realizados esforços adicionais para desenvolver estratégias de introdução de controle das IRA integradas às políticas de desenvolvimento vigentes, fortalecendo a atenção a nível local e fomentando a participação da comunidade na gestão e execução das ações de controle (9).

Em anos recentes começou-se a apreciar os efeitos dos esforços realizados e a documentar os resultados de impacto das ações de controle das IRA (10-12).

As políticas do Programa Global de Controle das IRA da OMS, no contexto da atenção integral da criança, recomendam duas estratégias fundamentais para as ações a desenvolver nos países:

•Imunização contra o sarampo e a coqueluche para prevenir alguns casos de pneumonia, e •Manejo padrão de casos de IRA, incluindo:

-Tratamento dos casos de pneumonia nas instalações de saúde de primeiro nível (que pode incluir em alguns países os trabalhadores de saúde da comunidade); -Tratamento dos casos de pneumonia grave ou doença muito grave em hospitais; aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 338

-Tratamento dos casos de pneumonia grave ou doença muito grave em lactentes pequenos em hospitais; -Tratamento dos casos de tosse ou resfriado (não é pneumonia)

-Tratamento das sibilâncias;

-Tratamento das infecções de ouvido;

-Tratamento das infecções de garganta;

-Educação da mãe (ou quem tenha a seu cargo cuidar da criança) sobre os sinais de alarme e cuidados no domicílio (13).

Além destas estratégias específicas para o controle das IRA, tem sido enfatizada a formulação e o desenvolvimento do plano de ação dentro do marco geral de trabalho que surge das Orientações Estratégicas aprovadas pela XI Conferência Sanitária Pan-Americana em junho de 1991, a fim de contribuir especialmente para:

•A reorganização do setor de saúde mediante o fortalecimento e desenvolvimento da atenção a nível local, a incorporação do potencial da previdência social e a orientação do financiamento externo em relação à reorganização do setor; •A localização de ações em grupos de alto risco;

•A promoção da saúde;

•A utilização da comunicação social em saúde;

•A integração da mulher na saúde e no desenvolvimento;

•A administração do conhecimento;

•A mobilização de recursos;

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