Fatores de risconas ira baixas

Fatores de risconas ira baixas

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SECCIÓN I43

Cesar G. Victora, MD, Ph.D

As infecções respiratórias agudas (IRA) são a causa de 4,3 milhões de mortes em crianças menores de 5 anos anualmente, as quais representam 21,3% de todas as mortes neste grupo de idade (1, 2). Para reduzir estas cifras alarmantes, é necessário complementar com medidas preventivas os esforços dirigidos a melhorar a conduta de casos. A presente revisão enfocará os resultados de estudos epidemiológicos sobre fatores de risco nas infecções respiratórias agudas baixas (IRAB). Como a maioria das mortes causadas por tais infecções ocorre nas áreas menos desenvolvidas do mundo, a revisão se concentrará em estudos provenientes de países em desenvolvimento, complementando-se com estudos das áreas desenvolvidas quando seja necessário.

As IRAB – incluindo pneumonia e bronquiolite, entre outras – são responsáveis pela grande maioria das mortes por IRA nas regiões menos desenvolvidas do mundo. Portanto, tem-se dado prioridade à revisão de artigos referentes a IRAB mais que aos de IRA em geral. No entanto, existem grandes incoerências nas definições de casos usadas pelos diferentes investigadores. A maioria dos estudos contou basicamente com a informação proporcionada pelas mães sobre a presença de tosse e a severidade dos sinais específicos, tais como jejum e dificuldade respiratória. Outros estudos registraram a presença de sinais específicos tais como estertores, retração torácica ou taquipnéia, e somente alguns empregaram critérios radiológicos. Adicionalmente, o número de estudos sobre mortalidade é muito limitado e a maioria deles está dirigida à morbidade reportada, ao comparecimento às clínicas ou às admissões hospitalares. Todos os estudos carecem de dados que respaldem a validez dos diagnósticos. Portanto, ainda que se tenha excluído os estudos com

Seção I:Magnitude do problema aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 43 falhas óbvias, a presente revisão baseia-se em estudos com variáveis de definições de casos e de certa qualidade metodológica.

Para os propósitos desta revisão, os fatores de risco nas IRAB foram organizados em demográficos, socioeconômicos, ambientais, nutricionais e de comportamento. As imunizações representam também uma estratégia importante e promissora para a prevenção de IRAB e incluem não apenas as vacinas relativamente novas, desenvolvidas especificamente contra agentes como o Haemophilus influenzae(tipo b) e o Streptococcus pneumoniae, mas também as vacinas contra o sarampo e a coqueluche. Não obstante, este tema é revisado em outro capítulo deste livro.

a) Sexo

Em um número considerável de estudos realizados na comunidade, os homens parecem ser mais afetados pelas IRAB do que as mulheres (2, 3). Em estudos baseados em clínicas, no entanto, não se pode descartar a possibilidade de viés para sexo em relação à procura do atendimento.

O risco atribuível ao sexo masculino foi confirmado por dois estudos recentes de casos e controles de pneumonias no Brasil (4, 5). Em um deles (4), o predomínio masculino foi observado como inversamente relacionado com a idade: enquanto 74% dos casos menores de 6 meses foi de meninos, esta proporção foi de apenas 51% entre crianças maiores de um ano.

b) Idade

Ainda que a incidência geral das IRAB seja razoavelmente estável durante os primeiros 5 anos de vida, a mortalidade concentra-se na infância (6). De fato, cerca da metade das mortes por causa de doenças respiratórias entre as crianças menores de 5 anos acontece nos primeiros 6 meses (2). Este dado tem grandes implicações para as campanhas preventivas, já que mostra a necessidade de centralizar a atenção nas crianças menores. Os fatores responsáveis pela concentração tão precoce de mortes incluem imaturidade imunológica, baixo peso ao nascer, nascimento prematuro e desmame precoce.

a) Renda familiar

A primeira indicação de que as IRAB estão associadas a fatores socioeconômicos é a diferença ampla entre países. Ainda que as crianças menores de 5 anos de todo o mundo apresentem aproximadamente o mesmo número de episódios de IRA – cerca de 5 por criança por ano (2, 7) – a incidência anual de pneumonia vai de 3 a 4 % nas áreas desenvolvidas e 10 a 20% nos países em desenvolvimento (2). As mortes por pneumonia primária infantil foram virtualmente erradicadas nos países desenvolvidos.

Com respeito à mortalidade, apresentam-se também diferenças dentro de um mesmo país ou inclusive dentro de uma mesma cidade. No sul do Brasil, a taxa de mortalidade por IRAB nas

Infecções respiratórias em crianças44 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 4 crianças de famílias com uma renda menor que US$ 50 mensais foi de 12 por 1.0 nascidos vivos; 16% de todas crianças neste grupo de renda familiar foi admitido ao hospital com IRAB por volta da idade de 20 meses. Entre mais de 600 crianças de famílias com uma renda mensal maior que US$ 300 não houve mortes por pneumonia e apenas 2% foi admitido com IRAB (8).

b) Educação dos pais

A pouca educação das mães está associada com um aumento no risco de hospitalizações e na mortalidade por IRAB (9); esta associação foi reduzida, mas ainda prevaleceu depois de um ajuste significativo para variáveis de confusão. Em um estudo de casos e controles no Brasil, no entanto, a educação do pai teve um efeito maior que a da mãe quando ambas as variáveis foram incluídas em um modelo explicativo (5). Estes dados sugerem que, ainda que os fatores de confusão expliquem alguns dos efeitos crus da educação materna, esta variável tem um papel independente na etiologia das IRAB.

c) Lugar de residência

As incidências de IRA variam acentuadamente entre crianças provenientes de locais urbanos (5 a 9 episódios por criança por ano) e dos rurais (3 a 5 episódios) (2).Isto por ser devido ao incremento da transmissão por causa da aglomeração nas cidades (ver mais adiante).

Os fatores de risco ambientais mais freqüentemente estudados nas infecções respiratórias incluem exposição à fumaça, o confinamento e a exposição ao frio.

a) Exposição à fumaça

A fumaça inclui vários contaminantes que afetam o trato respiratório. As principais fontes de fumaça que afetam às crianças nos países em desenvolvimento incluem a contaminação atmosférica, a contaminação doméstica por resíduos orgânicos e o ato de fumar passivamente.

a.1) Contaminação atmosférica

O aumento bem documentado da mortalidade devido a doenças respiratórias durante a grande neblina de Londres em 1952 (10) e durante outros incidentes agudos de contaminação do ar (7, 1), estimulou a investigação sobre a associação entre níveis mais baixos de contaminação atmosférica e as infecções respiratórias em crianças. Estes estudos são particularmente relevantes para muitas cidades na América Latina, tais como a Cidade do México, Santiago do Chile e São Paulo no Brasil, nas quais a contaminação do ar é freqüentemente muito alta.

Existe evidência, baseada em estudos de países em desenvolvimento, que apóia o efeito das partículas suspensas de dióxido sulfúrico, enquanto que os efeitos de dióxido de nitrogênio e do ozônio são ainda debatíveis (7). Outros contaminantes, contudo, têm sido menos estudados.

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Um dos mais importantes entre os estudos mencionados foi o Estudo de Seis Cidades dos Estados Unidos (12), que mostrou um grande aumento no risco de tosse e de doenças respiratórias baixas em associação com partículas e sulfatos suspensos. Um estudo recente de Utah (13) mostrou que a admissão aos hospitais de crianças préadolescentes com pneumonia, pleurisia, bronquite e asma foi de 2 a 3 vezes mais alta durante os invernos quando uma usina de aço permaneceu aberta do que quando ela esteve fechada. Os níveis da contaminação por partículas finas estiveram diretamente relacionados às taxas de admissão hospitalar.

Um estudo ecológico recente na República Tcheca (14), mostrou uma forte associação entre a mortalidade respiratória pós-neonatal e os níveis totais de partículas suspensas e possivelmente de dióxido sulfúrico. Vários dos fatores de confusão foram controlados para este estudo.

Outro estudo ecológico brasileiro (15) comparou as taxas de mortalidade por pneumonia infantil com o nível médio de partículas suspensas para vinte e sete bairros do Rio de Janeiro. Observou-se uma associação direta (r=0,30), independentemente das diferenças socioeconômicas encontradas.

Os estudos dos efeitos na saúde da contaminação atmosférica foram afetados por várias dificuldades metodológicas, incluindo seu desenho ecológico, os problemas para medir a contaminação aérea e as dificuldades para separar as causas de morbidade respiratória infecciosas das não infecciosas (7).

a.2) Contaminação doméstica por resíduos orgânicos

O alto custo e a disponibilidade limitada de eletricidade e de combustíveis em muitos países em desenvolvimento conduzem ao freqüente uso doméstico de combustíveis orgânicos, os quais incluem madeira e resíduos humanos e agrícolas. Calcula-se que nestes países 30% dos domicílios urbanos e 90% dos rurais empreguem tais combustíveis como a maior fonte de energia para cozinhar e gerar calor (16). Estes materiais são queimados usualmente em condições ineficientes e amiúde sem nenhum tipo de chaminé. Nestes domicílios, os níveis de partículas são cerca de 20 vezes maiores que nos países desenvolvidos (17).

Estudos do Nepal (18), Gâmbia (19), Zimbabwe (20), África do Sul (21), Argentina (2) e Estados Unidos (23, 24) mostraram maior morbidade respiratória entre crianças pequenas expostas à contaminação intramuros. No estudo do Nepal, a incidência das IRA – particularmente a de casos graves – associou-se diretamente com o número de horas que cada criança permaneceu perto de uma estufa. As crianças indígenas americanas menores de dois anos expostas a estufas de lenha tiveram cerca de cinco vezes mais probabilidades de ter pneumonia confirmada radiologicamente que as crianças da mesma idade e sexo de lugares sem tais estufas. O hábito de fumar foi pouco comum entre ambos os grupos populacionais, mas não se pode descartar a possibilidade de confusão devido a outras variáveis.

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Com respeito aos mesmos achados nos estudos mencionados acima, também houve resultados igualmente negativos para a saúde em informes procedentes de Papua, Nova Guiné (25) e de crianças escolares norte-americanas (26), assim como da Guatemala (27) para crianças menores de 2 anos de idade.

A maioria destes estudos foi afetada por problemas tais como o tamanho reduzido das amostras, a dificuldade de avaliar a exposição, a falta de homogeneidade na exposição e as falhas em ajustar para variáveis de confusão. No entanto, sugere-se a existência de uma associação entre a exposição à contaminação doméstica por resíduos orgânicos e as infecções respiratórias agudas. Esta associação parece dar-se entre crianças pequenas, mas provavelmente não entre crianças escolares.

a.3) Fumaça ambiental por tabaco

A fumaça do cigarro contém quantidades mensuráveis de monóxido de carbono, amoníaco, nicotina, cianureto de hidrogênio, assim como diferentes partículas e certo número de carcinógenos. As concentrações da maioria destes produtos são mais altas nas correntes laterais do fumo que na corrente principal (28). A prevalência de fumantes está aumentando nos países menos desenvolvidos, particularmente em áreas urbanas (29). Na maioria de tais países, um terço das mulheres e de um terço à metade dos homens são fumantes (30).

A associação entre a fumaça ambiental do tabaco – freqüentemente em referência aos fumantes passivos – e as doenças respiratórias na infância foi claramente estabelecida por um grande número de estudos (7, 31). As crianças dos fumantes apresentam não tão bons resultados nas provas de função pulmonar e mostram incidência de 1,5 a 2,0 vezes maior de infecções respiratórias baixas que os filhos dos não fumantes (31).

Esta associação é maior para as crianças pequenas que para as maiores, e também mais forte para uma mãe fumante que para um pai que fuma (31, 3, 34). Não é provável que a associação seja devida a variáveis de confusão (32, 35, 36).

Não obstante, dois estudos recentes no Brasil, que usaram a pneumonia confirmada radiologicamente como resultado (4, 5), não encontraram uma associação significativa entre aquela e os pais fumantes. Uma possível explicação para esta discrepância é que a maioria dos estudos positivos inclui condições broncoespasmódicas assim como a pneumonia, enquanto que os dois estudos mencionados restringiram-se a crianças com infiltrados alveolares. Outras explicações poderiam ser variáveis de confusão ou erros de classificação.

b) Confinamento

O confinamento, que é notavelmente comum nos países em desenvolvimento, contribui para a transmissão de infecções mediante gotas de secreções e fomites, e sua associação com as infecções respiratórias já foi demonstrada claramente (7, 37). Variáveis relacionadas fortemente com o confinamento, tais como a ordem no nascimento (38) e o número de crianças menores de 5 anos no domicílio (39), também estão associadas ao risco de infecções respiratórias baixas. Um estudo

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Infecções respiratórias em crianças48 no Brasil (39)mostrou que, depois do ajuste para fatores socioeconômicos e ambientais, a presença de 3 ou mais crianças menores de 5 anos no domicílio, estava associada a um incremento de 2,5 vezes na mortalidade por pneumonia.

A ida a berçários ou creches, que incrementa o contato entre crianças pequenas, também está vinculada com as IRAS (40, 41, 42).De particular interesse são dois estudos no Brasil que mostraram uma forte associação entre a permanência nas creches e a pneumonia em crianças menores de 2 anos(4, 5). Depois do ajuste para variáveis de confusão, o incremento no risco foi de 12 vezes em Porto Alegre e de 5 vezes em Fortaleza.

O confinamento, portanto, seja em casa ou em instituições, constitui um dos fatores de risco melhor estabelecidos para a pneumonia.

c) Exposição ao frio e à umidade

Sabe-se comumente que o frio pode acarretar infecções respiratórias; esta implicação é notada, por exemplo, em palavras como cold(do inglês frio) que também significa catarro, ou no termo flu que vem da expressão influenza del frigore. De fato, as mortes por pneumonias aumentam consideravelmente durante os meses de inverno, como mostra um estudo em crianças do sul do Brasil (43). Nos países em desenvolvimento, no entanto, as tendências sazonais na mortalidade infantil são atualmente menos acentuadas que na primeira metade deste século (4).

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