Bronquiolite

Bronquiolite

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SECCIÓN I 263

Seção I:Aspectos clínicos e tratamento

BRONQUIOLITE Dr. Clemax Couto Sant’Anna e Dr. Claudio D’Elia

Em 1940 usou-se o termo bronquiolite pela primeira vez para descrever uma entidade específica em crianças, cuja causa foi postulada como viral. Recentemente, em 1960, vinculou-se o vírus que foi recuperado de chimpanzés (1)e em crianças (2)com doença respiratória baixa, e que se denominou “agente da coriza dos chimpanzés”, com a bronquiolite em lactentes menores de 1 ano de idade. Mais tarde, se designou ao vírus como Vírus Sincicial Respiratório (VSR).

Considerando a lesão anatômica básica, a bronquiolite se define como uma inflamação dos bronquíolos (3). Com base nos achados clínicos, esta entidade se atribui às crianças menores de 24 meses com um primeiro episódio de obstrução das vias aéreas respiratórias baixas. Os critérios diagnósticos variam amplamente.

Desde o ponto de vista clínico, a bronquiolite aguda ou bronquiolite viral é uma síndrome infecciosa que se apresenta inicialmente no trato respiratório superior (como coriza, rinorréia e obstrução nasal) e que progride com manifestações do trato respiratório inferior com tosse, dificuldade espiratória, retração costal, estertores grossos difusos ou roncos e sibilos. A literatura americana enfatiza muito mais a presença de sibilos que os autores europeus. É muito freqüente a confusão diagnóstica com o primeiro ataque de asma apresentado pela criança. As controvérsias atuais sobre os critérios diagnósticos devem-se a fatores tais como a idade, as indicações de pneumonia, a dificuldade respiratória e a atopia (4).

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A etiologia da bronquiolite é viral na maioria dos casos, especialmente em países em desenvolvimento, onde os agentes causais das sibilâncias secundárias a infecções são os vírus respiratórios. O VSR é o agente etiológico mais comum, ainda que outros vírus e agentes como a Bordetellapertussis, a Clamydia trachomatis, o Mycoplasma pneumoniaee a Morexella catarrhalispossam ser identificados (5-9). Na análise de 128 casos de crianças hospitalizadas no Rio Grande do Sul (Brasil) (10), encontrou-se VSR em 52% dos casos, parainfluenza em 5,1%, adenovírus em 1,4% e rinovírus em 0,9%. O sorotipo A do VSR relaciona-se com as manifestações clínicas mais graves de bronquiolite (1).

Ainda que não se possa dizer com absoluta convicção que a infecção bacteriana secundária depois do dano causado pelo VSR seja comum, em países em desenvolvimento existem algumas evidências de que isto pode ocorrer. As infecções virais no trato respiratório influem sobre vários dos fatores de defesa do hóspede e preparam o caminho para uma subseqüente infecção bacteriana secundária (12). Da mesma maneira, a pneumonia produzida pelo VSR é às vezes difícil de diferenciar da bronquiolite e pode propiciar o desenvolvimento de infecções bacterianas secundárias (13).

Um dos estudos prospectivos realizados ultimamente (7)concluiu que tanto as infecções virais quanto as bacterianas podem apresentar sibilância nos lactentes. A bronquiolite ocorre caracteristicamente em crianças menores de 2 anos de idade, principalmente nos lactentes de países em desenvolvimento (13, 14). Nas áreas urbanas dos Estados Unidos, 50% das crianças menores de 1 ano e quase todas as crianças de 2 anos já foram infectadas por VSR (1).

O VSR, o maior agente causal de bronquiolite aguda, pode associar-se a outras síndromes virais respiratórias, tais como traqueobronquite e pneumonia. Muitos autores chamam a atenção para o aspecto sazonal do VSR, com o máximo de incidência durante os períodos de temperaturas baixas. Uma epidemia na Nova Zelândia foi descrita com admissões aos hospitais principais durante o inverno e a primavera (15). No estado brasileiro do Rio Grande do Sul, Brasil, uma revisão de 5 anos em um hospital pediátrico mostrou que 80% dos casos vistos em clínica ocorreu durante os meses mais frios do ano, de junho a agosto (5). No Rio de Janeiro, Brasil, os ataques do VSR ocorrem usualmente no outono. Observou-se que estes foram responsáveis pelo aumento da demanda nos serviços de saúde com respeito às infecções respiratórias agudas (IRA), às vezes suficientemente graves para requerer serviços de emergência (16, 17).

Em Benin, Nigéria, os casos foram mais freqüentes durante os meses chuvosos. Achados similares ocorreram no sul da Índia, onde houve uma maior ocorrência de bronquiolite ou outras doenças causadas pelo VSR na estação chuvosa, tendo em conta que na Ásia tropical a população habitualmente permanece confinada em sua casa durante este período (18). Isto ocorre também durante o inverno em países de clima temperado, fazendo com que o vírus se dissemine mais

Infecções respiratórias em crianças264 aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 264 facilmente. A umidade alta no ar e as variações abruptas da temperatura diária, como se observou na epidemia de Shanxi, poderiam também contribuir para a sobrevivência do VSR no ambiente. No estudo relacionado com essa epidemia, o tamanho da residência influenciou o número de casos registrados, pois quanto menor era a casa, maior foi a incidência de bronquiolite (19).

A bronquiolite parece ser mais comum em indivíduos do sexo masculino (5, 19, 20); e ainda que se tenha estabelecido uma distribuição igual para ambos os sexos, os casos graves ocorrem mais freqüentemente em meninos (3). As crianças que freqüentam creches podem estar em maior risco de infectar-se, já que estão em contato próximo com outras em um ambiente confinado (20, 21). Alguns estudos de outros fatores históricos e demográficos têm encontrado resultados contraditórios (2). Outros informam também o confinamento ou a presença de irmãos maiores, o hábito de fumar por parte de alguém na casa, uma história familiar de alergias ou asma (23)e a falta de amamentação (24)como fatores que aumentam as probabilidades de adquirir bronquiolite.

As condições ambientais, que freqüentemente são mencionadas, são difíceis de comprovar como causa de infecções respiratórias. Um estudo em crianças da tribo Navajo encontrou um grande número de pacientes com bronquiolite aguda entre os residentes de casas que usavam estufas de lenha. Por outro lado, um estudo com crianças que tinham tido bronquiolite previamente, dirigido a detectar sibilâncias secundárias não mostrou influência alguma de elementos como o hábito de fumar dos pais ou o estado socioeconômico como fatores de risco para esses episódios (26). Estes dados parecem contradizer outro estudo que trata de caracterizar fatores de risco para as sibilâncias mediantes a análise multivariada. Estes autores concluem que os episódios prévios de bronquiolite nos primeiros anos de vida e o fato de terem sido fumantes passivos, foram fatores importantes no desenvolvimento de sibilância em crianças entre 8 e 13 anos de idade (27). A literatura descreve com freqüência outros fatores de risco de bronquiolite: nascimento prematuro, displasia broncopulmonar e enfermidades cardiovasculares (5, 1, 21, 28-31).

Informou-se que 95.0 crianças são hospitalizadas por ano nos Estados Unidos devido à infecção por VSR, com mais de 4.500 casos fatais (21). Alguns informes descrevem grande variação entre os valores da taxa de letalidade por bronquiolite, que vão de 1,25% a 25% (32).

O tipo de lesão e as manifestações clínicas induzidas pelas doenças virais nas vias respiratórias são provavelmente uma combinação da afinidade do vírus por células específicas em segmentos específicos das vias respiratórias (tropismo), o efeito destruidor a nível celular (virulência), o calibre das vias aéreas do hóspede e a resposta imunitária que se pode gerar. Ainda que o VSR seja in vitroum dos menos destrutivos entre os vírus respiratórios, sua grande afinidade pelo epitélio bronquiolar explica sua tendência a produzir um distúrbio respiratório importante.

A inoculação do VSR ocorre presumivelmente através da superfície da mucosa nasal. Depois de um período de incubação assintomático de 4 a 5 dias, a criança infectada desenvolve sintomas característicos da infecção respiratória superior. A infeção resolve-se habitualmente a partir deste

265Bronquiolite aiepi1.P 3/20/03 2:05 PM Page 265

Infecções respiratórias em crianças266 ponto. A disseminação para as vias respiratórias baixas é causada por mecanismos ainda escassamente compreendidos, supostamente mediante a aspiração de secreções infectadas que produzem pneumonia ou bronquiolite (3).

Desde o ponto de vista anatômico, o mecanismo responsável pela lesão das vias áreas é o efeito citopático viral direto depois da interação celular entre o vírus e o hóspede e o efeito indireto mediado por mecanismo imunológicos.

A resposta imunológica primária consiste de infiltração tecidual produzida pela migração de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos depois da liberação de mediadores clínicos procedentes das células epiteliais lesadas. Estas células liberam mais mediadores, que alteram a permeabilidade endotelial, os enlaces epiteliais e o transporte de íons, estendendo desde aí a inflamação com migração celular adicional e promovendo edema (34). O conteúdo luminal aumentado contém secreções e detritos que são parcialmente responsáveis por parte da obstrução das vias aéreas, produzindo limitações no fluxo de ar, assim como atelectasias e desequilíbrio ventilação-perfusão conseqüente.

A contração do músculo liso é outro mecanismo potencial de obstrução das vias aéreas. Além disso, as anormalidades dos sistemas adrenérgicos e colinérgicos durante as viroses respiratórias descritas anteriormente, e o sistema não adrenérgico/não colinérgico (NANC), também pode induzir broncoconstrição posterior ao dano epitelial (35). Os mediadores químicos deste sistema são os neuropeptídeos. Alguns deles, como a substância P, taquinininas e o peptídeos relacionado ao gene da calcitonina (CGRP ) podem induzir a obstrução, porém seu papel na bronquiolite

Os achados do trato respiratório inferior em autópsias mostram a coexistência de imunoglobulina G e de alguns antígenos do VSR nos casos de bronquiolite, em contraste com a ausência de imunoglobulinas e a abundância de antígenos virais nas crianças que morrem por causa da pneumonia produzida pelo VSR (35). Estes autores sugerem que a doença pode ser induzida pela reação alérgica de Gell e Coombs do tipo I.

Em crianças com sibilância posterior à infecção por VSR, os anticorpos específicos IgE e os elevados níveis de histamina foram maiores nas secreções nasofaríngeas do que nas crianças com outras síndromes clínicas (37); também foram encontrados anticorpos específicos do tipo IgE e IgG a nível sérico (38).

A diminuição dos linfócitos T-supressores com a relação T-estimulante/T-supressor aumentada, poderia desempenhar um papel importante na patogênese da bronquiolite aguda, permitindo uma hiperprodução de IgE e a ativação de mastócitos ao nível alveolar(39).

A literatura descreveu amplamente a resposta celular específica ao VSR (40-43)e parece ser mais intensa nas crianças antes dos 6 meses de idade (41), bem como nos casos mais graves (40). A possível relevância da hipersensibilidade tardia é altamente sugestiva, devido ao extenso infiltrado celular de tipo mononuclear. Além disso, especulou-se que a sensibilização intra-uterina

1Por sua sigla em inglês: calcitonin gene related peptide.

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267Bronquiolite devido à transmissão de um fator transplacentário, é a responsável por esta resposta exagerada nas crianças pequenas (4).

Alguns autores afirmam que os complexos antígeno-anticorpo participariam na patogênese da bronquiolite. Os anticorpos neutralizantes maternos contra o VSR, adquiridos passivamente pelo feto, poderiam ser responsáveis pela alta incidência da doença nos primeiros meses de vida. Os imuno-complexos poderiam estar também envolvidos na doença mais grave entre as crianças que recebem vacina de vírus inativados (45). Outros achados contradizem esta hipótese, pois não informam a correlação entre os anticorpos passivos ou ativos e a gravidade da doença (46-49). Tem sido sugerida uma diferença qualitativa entre a transferência passiva de anticorpos e os induzidos por vacina (47). Mais ainda, em um estudo prospectivo e aleatório sobre fatores de risco na bronquiolite admite-se que os anticorpos passivos poderiam ter um efeito protetor (50).

Outro estudo não encontrou níveis baixos de complemento no soro de pacientes com bronquiolite aguda (51). No entanto, este não descartaria a reação de Gell e Coombs na patogênese da doença.

Os mecanismos patogênicos na bronquiolite permanecem ainda indefinidos. A capacidade de recuperação depois da infecção com VSR relaciona-se com os níveis secretórios das imunoglobulinas IgA, IgG e IgM e de anticorpos dependentes da citotoxicidade mediada por células (ADCC ) (52-54). Estes mecanismos poderiam ser os responsáveis pelos sintomas leves observados nas reinfecções. A variação dos achados clínicos em crianças pequenas poderia ocorrer como conseqüência da falta de desenvolvimento das defesas individuais do hóspede (5).

a) Clínico e radiológico

As manifestações clínicas são características e levam ao diagnóstico na maioria dos casos. Os sintomas de catarro comum como rinorréia, tosse e febrícola nos estágios iniciais da doença, seguidos da dificuldade respiratória com sinais de obstrução bronquial e sibilos, têm sido extensamente analisados na literatura, que considera alguns deles como critérios diagnósticos (5, 14, 56-58).

Os achados clínicos podem incluir febre, às vezes alta, que aparece 2 ou 3 dias depois do início dos sintomas similares ao daflu. A tosse pode simular a da coqueluche e nos pacientes gravemente doentes, sobrevêm dispnéia progressiva e cianose, evoluindo para a falência respiratória (32).

A presença de cianose indica hipoxia grave, que pode provocar períodos de apnéia. Não foi encontrada relação entre os achados clínicos e o grau de hipoxemia. A hipoxemia em crianças hospitalizadas com sintomas severos quase sempre tem um curso prolongado; conseqüentemente, a tensão de oxigênio pode retornar a limites normais, entre 3 e 7 semanas depois do início das manifestações clínicas (59).

2ADCC, do inglês antibody dependent cell mediated cytotoxicity.

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Para identificar indicadores relacionados com a história clínica, o exame físico e os achados de laboratório que poderiam ajudar a predizer a severidade da doença, seguiu-se prospectivamente a 213 lactentes com bronquiolite. Foram identificados 6 achados clínicos de laboratório como os mais fortemente associados à subseqüente severidade da doença:

• aparência da criança como “muito doente” ou “tóxica”; • oximetria menor que 95% estando em repouso;

• idade gestacional menor que 34 semanas;

• freqüência respiratória maior que 70 por minuto;

• radiografia de tórax com atelectasias; e

Os achados cardiovasculares foram determinados principalmente como resultado do grau de hipoxemia apresentado, ainda que a relação descrita entre a infecção por VSR e a taquicardia supraventricular em lactentes sugira ação direta do vírus(61). Pode ocorrer desequilíbrio hidroeletrolítico, às vezes grave. A retenção de líquidos pode ser explicada pela secreção aumentada do hormônio antidiurético (ADH), seguida de hiper-reninemia com subseqüente hiperaldosteronismo secundário. Esta elevação da secreção de ADH provavelmente não é inapropriada, e ocorre como resultado de receptores no tórax que respondem à hipovolemia (62).

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