Epidemiologia dasinfecções respiratórias agudasem crianças: panorama regional

Epidemiologia dasinfecções respiratórias agudasem crianças: panorama regional

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F.J. López Antuñano, MD, MPH

Apesar dos avanços no conhecimento da epidemiologia das infecções respiratórias agudas

(IRA), ainda formulam-se sérias perguntas que requerem respostas urgentes: a definição de casos, a sensibilidade e especificidade dos exames de diagnóstico, a associação de fatores como as doenças crônicas nos adultos, o ato de fumar tabaco direta ou passivamente, as características da moradia, o confinamento, a ausência da prática natural da amamentação, o estado nutricional, as imunizações recebidas e a história de outras patologias do aparelho respiratório, entre outros.

Neste capítulo introdutório é apresentado um resumo do conhecimento documentado em países da América Latina até o ano de 1993, com o propósito de transmitir experiências adquiridas por instituições latino-americanas. Mais que uma análise crítica da situação epidemiológica para o que ainda não se dispõe da informação essencial, este ensaio pretende refletir o nível atual do conhecimento sobre a epidemiologia das IRA nas crianças. Ao mesmo tempo, com este panorama pretende-se estimular a comunidade científica para que aprofunde e acelere esse processo.

É comum que se prevejam mudanças nas políticas de saúde com base no resultado esperado de estudos que ainda não tenham sido realizados. Em quase todas as áreas que são citadas nesta revisão, é necessário obter informação básica mais ampla e em profundidade. Atualmente, em vários países em vias de desenvolvimento estão sendo desenvolvidos estudos sobre os efeitos da suplementação com vitamina A, a desnutrição e a contaminação dentro das moradias, entre outros. Tais estudos ajudariam eventualmente a definir os problemas prioritários.

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É necessário realizar mais estudos, por exemplo, sobre a relação entre as infecções produzidas pelo HIV e as IRA, assim como sobre a relação entre o baixo peso ao nascer e as infecções respiratórias. Os estudos realizados pelo Conselho Nacional de Pesquisas dos Estados Unidos proporcionaram importantes dados adicionais sobre os agentes etiológicos das IRA nas crianças nos países em desenvolvimento, mas a informação sobre a pneumonia nos adultos e idosos não é ainda suficiente para projetar programas integrais eficazes.

Em países em desenvolvimento, seria de grande interesse medir a relação entre os níveis de resposta imunológica humoral e celular nas mães e a imunidade passiva nos lactentes; as causas do aumento na mortalidade em grupos de idade mais avançada, e a relação entre a contaminação do ar e as IRA, em contraposição com a morbidade por reatividade bronquial. Desde o ponto de vista metodológico, não se explorou devidamente a relação entre infecções respiratórias prévias, particularmente durante o primeiro ano de vida, e as infecções respiratórias subseqüentes. Se a força de associação fosse alta, haveria a necessidade de aplicar modelos multivariados.

É preciso que os serviços de saúde coloquem maior ênfase na uniformidade dos métodos para a coleta dos dados, tanto nos países desenvolvidos como nos países em via de desenvolvimento. Levando em conta os avanços nessa área, é possível desenvolver questionários sobre sintomas agudos, análogos aos da Sociedade Americana do Tórax ou seus equivalentes, em referência às doenças respiratórias crônicas, a fim de que sejam usados tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em via de desenvolvimento. A utilização de diários de registro, ainda que apresente maiores dificuldades, poderia ser muito útil em certas circunstâncias (1).

As investigações epidemiológicas sobre as IRA na infância devem orientar-se, em primeiro lugar, para a melhoria e oportunidade de diagnóstico e tratamento ao nível de atendimento primário e, em segundo lugar, ao estudo de intervenções preventivas específicas, principalmente por meio de agentes imunizantes. Para isso é necessário atuar em três direções básicas, mediante a realização de:

a)estudos clínicos, etiológicos e epidemiológicos sobre a natureza e distribuição dos agentes causais comuns, incluindo a identificação, hierarquização e estratificação dos fatores de risco, tais como as probabilidades de adquirir a infecção, de determinar a gravidade e as complicações da doença ou de provocar a morte; assim como as características e distribuição dos grupos sociais expostos; b)estudos sobre a resposta imunológica da população infantil, sobre a eficácia e tolerância tanto dos agentes imunizantes como dos tratamentos antimicrobianos melhor tolerados, os mais econômicos e de maior efetividade; métodos de pesquisa (questionários clínicos e epidemiológicos), procedimentos mais simples de identificação microbiana; e c)investigações operacionais para avaliar a eficácia e a eficiência de intervenções tais como a melhoria da nutrição, a educação em saúde, as imunizações, o monitoramento da resposta à quimioterapia, o controle do ambiente, o desenvolvimento de serviços e programas de promoção da saúde e de prevenção de controle das IRA (2).

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A incidência elevada das IRA nas crianças dos países em desenvolvimento torna necessário estabelecer estratégias de controle politicamente viáveis e financeiramente factíveis. O programa da Organização Mundial da Saúde tenta reduzir a mortalidade por esta causa mediante o reconhecimento dos casos graves e a aplicação racional do tratamento existente (3).

Com o objetivo de mostrar os aspectos da investigação epidemiológica que alguns países da

Região enfatizam, e ao mesmo tempo a precariedade da informação epidemiológica essencial, fazse a seguir uma recapitulação da informação publicada até o ano de 1993.

Na Argentina (4), avaliou-se a sensibilidade do teste de fixação de complemento no diagnóstico sorológico das IRA baixas em crianças, em comparação com os métodos diretos: imunofluorescência indireta (IFI) sobre aspirado nasofaríngeo e isolamento em cultura de tecidos. Foram estudados 264 pares de soros de crianças menores de 5 anos com IRA. Trinta e nove soros mostraram-se anticomplementares. Detectou-se soroconversão em 38% das crianças com IRA viral demonstrada, enquanto se detectou soroconversão somente em 14% daquelas com diagnóstico duvidoso. Para o vírus sincicial respiratório (VSR), observou-se soroconversão em 29% dos casos, enquanto para o adenovírus (Ad) a porcentagem foi de 50%. A sensibilidade do teste de fixação de complemento em relação aos métodos diretos (IFI) e/ou cultivos foi de 38,5%.

No Brasil, comparam-se duas técnicas para diagnóstico rápido na detecção do VSR em secreções de nasofaringe: a imunofluorescência (IF) e o ensaio imunoenzimático (EIE), com o isolamento do vírus em cultura de tecidos (5). Os espécimens foram obtidos de crianças menores de 5 anos de idade, com infecção respiratória aguda, durante um período de 6 meses, de janeiro a junho de 1982. Dos 471 espécimens examinados, 54 (1,5%) foram positivos por isolamento viral e 180 (38,2%) foram positivos por imunofluorescência. A contaminação bacteriana das culturas de tecidos inoculados prejudicou o isolamento do vírus em muitas amostras. Foram testados espécimens de 216 crianças para comparar EIE e IF. Destes, 60 (27,0%) foram positivos para o ensaio imunoenzimático e 121 (56,0%) foram positivos por imunofluorescência. Estes resultados sugerem que o ensaio imunoenzimático, ainda que altamente específico, é pouco sensível. Isso pode ser devido ao fato de que quando se realizaram esses testes, as secreções de nasofaringe originais estavam consideravelmente diluídas e continham mais fragmentos de muco que as suspensões de células usadas para a imunofluorescência. Das três técnicas utilizadas, a imunofluorescência proporcionou os melhores resultados. Não obstante, o ensaio imunoenzimático poderia ser útil onde não seja factível realizar a imunofluorescência.

Em todo serviço de atenção de enfermidade respiratória é colocada com freqüência a questão do uso ou não de antibióticos. Mir del Junco e Col. (6)estudaram 424 crianças com IRA compreendidas entre 29 dias e 14 anos de idade, em um período de um ano. Foram tomadas de todos os pacientes amostras de sangue venoso para realizar hemograma, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa; todos também fizeram raios X de tórax. Chegou-se à

Epidemiologia das infecções respiratórias agudas em crianças: panorama regional 5 aiepi1.P 3/20/03 2:04 PM Page 5 conclusão de que apesar da proteína C reativa positiva ser mais definitiva que a leucocitose, que a velocidade de hemossedimentação ou que a febre para identificar com maior precisão a origem bacteriana das IRA, reduzindo os resultados falso-positivos ou negativos, deve-se usar a proteína C reativa em conjunto com os sintomas e sinais clínicos e radiológicos na discussão para administrar o tratamento mais adequado.

As IRA de origem viral são causa freqüente de hospitalização durante os primeiros dois anos de vida. Para o diagnóstico rápido dessas infecções, utilizam-se anticorpos conjugados com fluoresceína contra os principais vírus respiratórios. Bello Corredor e Col. (7)estudaram 110 exsudatos nasofaríngeos de crianças de 2 anos internadas em 4 hospitais pediátricos da cidade de Havana, com diagnóstico de IRA, no período de janeiro de 1987 a setembro de 1988. Para o diagnóstico, as amostras foram processadas por imunofluorescência direta (IFD) com anticorpos conjugados de VSR, de Ad., do vírus da influenza A, influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2 e parainfluenza 3. Foram obtidas 40 amostras positivas (36,4%), com a maior incidência correspondendo ao VSR.

Larrañaga e col. (8)estudaram 78 casos clínicos hospitalizados por IRA baixa durante os anos de 1983 a 1986. Em todos esses casos, foi confirmado Ad. por isolamento viral, por detecção de antígeno em aspirado nasofaríngeo ou por sorologia pareada. Das técnicas para diagnóstico virológico empregadas, o isolamento viral foi o de maior positividade (6/78 casos). Analisaramse as características pessoais dos pacientes, os fatores de risco de adquirir infecção grave pelo Ad., manifestações clínicas e resultados virológicos obtidos. Dos 78 casos estudados, 69,2% eram menores de 1ano. Em 43,6% dos doentes, ocorreu infecção viral mista, a qual prevaleceu significativamente também em crianças de 1 ano. O fator de risco mais freqüente foi o antecedente de patologia respiratória, seja ambulatorial, hospitalar ou ambas. A evolução clínica foi prolongada e com as características das infecções por Ad. Os exames de laboratório mostraram um hemograma sem alterações, tendência à hipoxemia e alterações radiológicas com uma freqüência alta de imagens de pneumonite, condensação e hiperinsuflação pulmonar. A letalidade dos casos estudados foi de 7,7% (6 casos).

No Brasil (9), foram avaliados clínica e microbiologicamente pacientes com infecções pulmonares bacterianas tratados com tobramicina, pertencentes ao grupo de idade média de 40 anos. Tratou-se de comparar os resultados obtidos com dois métodos de antibiograma. Confirmou-se a permanência dos germes e as modificações da flora patógena durante e depois da terapia com antibióticos. Em 5 pacientes, as bactérias persistiram durante a convalescência e conseqüente recaída, causada principalmente por S. pneumoniae. Em 2 casos, depois de 5 dias ou mais de tratamento, persistiu a mesma flora em 9 e se modificou em 13. Nos casos de persistência da mesma flora, predominou a associação entre S. aureuse S. pneumoniae(9,1%). As modificações mais freqüentes da flora foram encontradas nos casos em que se isolou a Klebsiella sp.na primeira cultura (13,7%), seguida de S. aureus(9,1%).

Lederman e col. (10)estudaram a etiologia das pneumopatias agudas em 43 crianças entre 1 mês e 13 anos de vida (mediana: 18 meses). Em 53,4% desses casos, foi encontrada a etiologia viral com um franco predomínio do VSR; em 9,3% etiologia bacteriana por punção pulmonar; em

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4,6%, etiologia mista. No hemograma, a contagem absoluta de neutrófilos é em geral significativamente maior nas pneumonias bacterianas, o que não é o caso dos linfócitos nem da velocidade de sedimentação horária.

Em Santiago do Chile, Vicente e col. (1)determinaram a participação viral nas IRA do lactente desde 1980 a 1982 utilizando técnicas sorológicas. Os autores confirmaram uma positividade viral em 58,4% dos casos, sendo os principais vírus detectados o VSR e os vírus parainfluenza (PI). Em 14,5% das IRA estudadas confirmaram-se dois ou mais vírus. O VSR predominou nos menores de 6 meses, enquanto os vírus PI predominaram nos maiores de 6 meses e os Ad. nos maiores de 1 ano. O VSR e os vírus PI foram importantes em bronquites obstrutivas agudas e recidivantes, pneumonites e quadros mistos; o VSR predominou nos casos de broncopneumonia. Entre as crianças com resultados positivos ou negativos, não houve maiores diferenças desde o ponto de vista clínico, de laboratório e radiológico. Destaca-se a importância da sorologia como o método de detecção viral naqueles lugares onde não se pode efetuar um estudo mais completo. A radiografia pode mostrar-se muito útil na aproximação diagnóstica das IRA baixas em Pediatria.

Cinco a sete anos depois, também em Santiago do Chile, foi realizado um estudo em 235 lactentes menores de um ano admitidos em hospital durante os anos de 1987, 1988 e 1989 por IRA baixa (IRAB) comprovada por radiologia, com não mais de 5 dias de evolução da doença e não mais que 2 dias de hospitalização; como grupo de controle incluíram-se 74 crianças sadias. Em todos os pacientes foram feitas culturas de secreção faríngea, hemoculturas, ensaios de antígenos em urina concentrada, IgM específica por sorologia com imunofluorescência indireta (IFI), e imunofluorescência direta (IFD) em aspirados faríngeos e isolamento de agentes causais. Foram detectados vírus respiratórios em 57,5% das crianças com IRAB e 28,3% nos controles, predominando o VSR. Em 18 de 119 pacientes com IRAB encontrou-se na urina antígeno para H. influenzaee em 2 para S. pneumoniae. Também foram encontrados antígenos urinários em 6 de 24 controles, o que levanta dúvidas sobre a especificidade do método. Em 80 pacientes investigouse a Chlamydia trachomatis, com resultado positivo em 5 (títulos de 1:32), todos menores de 5 meses de idade. Em 80 pacientes foram empregados todos os métodos habituais disponíveis detectando-se um agente causal presumido em mais de 70% dos casos: um vírus respiratório não determinado em 57,5%; H. influenzaem 10%; S. pneumomiaeem 1,2%, e C. trachomatisem 6,2%. Empregando apenas os métodos de estudo bacteriológico (cultura nasofaríngea e hemocultura), não se identificou o agente causal. No entanto, ao acrescentar a sorologia e o isolamento viral, a positividade aumentou para 30%, e ao somar a IF para vírus respiratórios, a antigenúria e a determinação de IgM específica para C. trachomatis, alcançou-se uma positividade de 70%. Entre as características de fatores como idade, presença de febre, freqüência respiratória, apnéia, síndrome bronquial obstrutiva, leucocitose acima de 15.0, blastos acima de 5.0, velocidade de sedimentação, proteína C reativa e aspecto radiológico, não foi encontrada uma satisfatória relação clínica, radiológica ou etiológica que permitisse diferenciar as infecções presumidamente virais das bacterianas, com exceção de uma criança com derrame pleural, na qual foi detectada antigenúria positiva para H. influenzae(12).

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