Farmacologia dos anestésicos gerais

Farmacologia dos anestésicos gerais

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Farmacologia dos Anestésicos Gerais 15

Jacob Wouden e Keith W. Miller

Introdução Caso Farmacodinâmica dos Anestésicos Inalatórios

A Concentração Alveolar Mínima (CAM) Índices Terapêuticos e Analgésicos A Regra de Meyer-Overton

Farmacocinética dos Anestésicos Inalatórios

Conceitos da Fisiologia Respiratória

Equilíbrio Local Equilíbrio Global

O Modelo de Absorção

Equilíbrio entre a Pressão Parcial Alveolar e a Pressão Parcial

Inspirada

Equilíbrio entre a Pressão Parcial nos Tecidos e a Pressão Parcial

Alveolar

A Etapa Limitante da Taxa

Aplicações do Modelo de Absorção Efeitos das Alterações Ventilatórias

Efeitos das Alterações no Débito Cardíaco Efeitos da Idade Efeitos dos Estados Anormais Controle da Indução

Recuperação

Farmacologia dos Anestésicos Gerais e Adjuvantes

Anestésicos Inalatórios Anestésicos Intravenosos Fármacos Adjuvantes Anestesia Balanceada

Mecanismo de Ação dos Anestésicos Gerais

A Regra de Meyer-Overton e a Hipótese de Lipossolubilidade Efeitos sobre os Canais Iônicos

Conclusão e Perspectivas Futuras Leituras Sugeridas Apêndice A: Abreviaturas e Símbolos Apêndice B: Equações

Antes da descoberta dos anestésicos gerais, a dor e o choque reduziam muito a possibilidade de intervenção cirúrgica. Houve grande redução da mortalidade pós-operatória após a primeira demonstração pública do uso de éter dietílico no Massachusetts General Hospital em 1846. Desde então, a administração de substâncias para a indução e a manutenção da anestesia tornou-se uma especialidade médica separada. O anestesiologista moderno é responsável por todos os aspectos da saúde do paciente durante a cirurgia. Como parte desse processo, o anestesiologista controla a profundidade da anestesia e mantém o equilíbrio homeostático com um arsenal de anestésicos inalatórios e intravenosos, além de muitos fármacos adjuvantes.

Os anestésicos gerais induzem a depressão generalizada e reversível do sistema nervoso central (SNC). A anestesia geral provoca a perda da percepção de todas as sensações. O estado anestésico inclui perda da consciência, amnésia e imobilidade (ausência de resposta a estímulos nocivos), mas não necessariamente analgesia completa. Outros efeitos desejáveis provocados pelos anestésicos ou adjuvantes durante a cirurgia incluem relaxamento muscular, perda dos reflexos autônomos, analgesia e ansiólise. Todos esses efeitos facilitam a execução segura e indolor do procedimento; alguns efeitos são mais importantes em certos tipos de cirurgia do que outros. Por exemplo, a cirur- gia abdominal requer relaxamento quase total dos músculos abdominais, ao passo que a neurocirurgia costuma demandar anestesia leve, que possa ser interrompida rapidamente quando o neurocirurgião precisar avaliar a capacidade do paciente de responder a comandos.

A estrutura deste capítulo permite compreender a farmacodinâmica e a farmacocinética dos anestésicos gerais no contexto das variáveis fisiológicas e fisiopatológicas. Após apresentar a farmacologia de agentes específicos e como alcançar uma anestesia balanceada, o capítulo analisa os conhecimentos atuais sobre o mecanismo de ação dos anestésicos gerais.

n Caso

Matthew tem 7 anos, pesa 20 kg e vem sendo submetido a poliquimioterapia para tratamento de um osteossarcoma agressivo no fêmur direito. Agora chegou o momento da ressecção cirúrgica.

• 20h (véspera da cirurgia): Dr. Snow, o anestesiologista, tranqüiliza o paciente e recorda a importância do jejum após a meia-noite para evitar aspiração do conteúdo gástrico durante a anestesia geral. • 6h30: Matthew agarra-se à mãe e está ansioso, debilitado e com um pouco de dor. Os sinais vitais são estáveis com pulso acelerado de 120 e pressão arterial de 110/75. Administra-se uma dose oral de midazolam (um benzodiazepínico; ver Cap.

1) para aliviar a ansiedade e permitir que Matthew se separe dos pais. • 7h: O Dr. Snow injeta uma pequena quantidade de lidocaína no tecido subcutâneo (um anestésico local; ver Cap. 10) antes de inserir um cateter intravenoso (que ele esconde cuidadosamente de Matthew até o último momento). Através do cateter, o Dr. Snow administra uma infusão de sulfato de morfina (um opióide; ver Cap. 16) para produzir analgesia. • 7h30: O Dr. Snow induz rapidamente a anestesia com um bolo intravenoso de 60 mg (3 mg/kg) de tiopental (um barbitúrico; ver Cap. 1). Em 45 segundos, Matthew está em estado de anestesia profunda. O médico acrescenta uma dose intravenosa de succinilcolina (um relaxante muscular despolarizante; ver Cap. 8) para facilitar a entubação e inicia respiração artificial. • 7h32: Uma mistura de anestésicos gerais inalatórios, contendo isoflurano a 2%, óxido nitroso a 50% e oxigênio a 48%, é administrada por meio do ventilador para manter a anestesia. • 7h50: Matthew não responde, nem por movimento nem por aumento do tônus simpático (p. ex., aumento da freqüência cardíaca, aumento da pressão arterial), à primeira incisão cirúrgica. • 8h20: O Dr. Snow nota sobressaltado que o pulso de Matthew caiu para 5 e a pressão arterial para 85/45. Autocensurandose por ter esquecido de diminuir a pressão parcial inspirada do anestésico quando sua pressão parcial no sangue venoso misto aumentou, ele reduz o nível de isoflurano inspirado para 0,8% enquanto mantém o nível de óxido nitroso em 50%. O pulso e a pressão arterial de Matthew voltam ao normal em 15 minutos. • 12h35: Após uma longa cirurgia, o Dr. Snow interrompe a administração de isoflurano e óxido nitroso e passa a administrar oxigênio puro durante alguns minutos. • 12h45: Em menos de 10 minutos, Matthew está respirando espontaneamente e pode responder a perguntas, embora ainda esteja um pouco atordoado. Os pais de Matthew estão aliviados por vê-lo desperto e alerta após mais de 5 horas de anestesia.

n 1. O que determina a taxa de indução e recuperação da anestesia? Quais as diferenças entre crianças e adultos? n 2. Por que é necessário reduzir a pressão parcial inspirada de isoflurano alguns minutos após o início do procedimento (o que inicialmente o Dr. Snow esqueceu)? n 3. Quais são as vantagens de usar uma mistura de dois anestésicos (nesse exemplo, óxido nitroso e isoflurano) em vez de apenas um deles? n 4. Por que o Dr. Snow administrou oxigênio puro durante alguns minutos após a interrupção do anestésico?

Os anestésicos gerais são bem distribuídos em todas as partes do corpo, havendo maior concentração no tecido adiposo. O SNC é o principal local de ação dos anestésicos. O mais provável é que a perda da consciência e a amnésia sejam decorrentes da ação supra-espinhal (isto é, no tronco encefálico, mesencéfalo e córtex cerebral), e a imobilidade em resposta a estímulos nocivos seja causada por depressão das vias sensoriais e motoras supra-espinhais e espinhais. Os anestésicos gerais agem de forma diferente nas diversas partes do SNC, dando origem aos estádios clássicos observados com o aprofundamento do plano anestésico (Fig. 15.1).

O anestesiologista, para controlar a profundidade da anestesia, deve regular com muita precisão o nível de anestésico no SNC. Esse nível é indicado pela pressão parcial do anestésico no

SNC, também chamada de pressão parcial no SNC, PSNC. (Ver no Boxe 15.1 uma análise das pressões parciais comparadas às concentrações e, no Apêndice A, um glossário de abreviaturas e símbolos.) O anestesiologista mantém a PSNC dentro da faixa desejada variando a pressão parcial inspirada, PI. Como não é possível monitorar diretamente a PSNC , costuma-se calculá-la a partir da pressão parcial alveolar, Palv. A pressão parcial alveolar é útil como substituta da PSNC, porque a PSNC acompanha a

Palv com apenas um pequeno retardo (ver adiante). A Palv pode ser medida diretamente como a pressão parcial do anestésico no gás expirado final, quando o espaço morto não contribui mais para o gás expirado.

A pressão parcial alveolar que resulta na anestesia mais leve possível é denominada concentração alveolar mínima (CAM). Especificamente, a CAM é a pressão parcial alveolar que extingue o movimento em resposta a uma incisão cirúrgica em 50% dos pacientes. A potência de um anestésico está inversamente relacionada à sua CAM. Se a CAM é pequena, a potência é alta, e uma pressão parcial relativamente baixa será suficiente para causar anestesia. Por exemplo, o isoflurano

Estádio I: Analgesia

Analgesia (depende do agente) Amnésia Euforia

Estádio I: Excitação

Estádio I: Anestesia Cirúrgica

Estádio IV: Depressão Bulbar

Excitação Delirium Comportamento combativo

Inconsciência Respiração regular Diminuição do movimento ocular

Parada respiratória Depressão e parada cardíaca Ausência de movimento ocular

Vigília Vigília

Iniciar cirurgia

Aprofundamento da anestesia Recuperação da anestesia

Conclusão da cirurgia

Fig. 15.1 Os estádios da anestesia. O estado de aprofundamento da anestesia pode ser dividido em quatro estádios, baseados em observações com o éter dietílico. A analgesia do estádio I é variável e depende do anestésico específico. Com indução rápida, o paciente passa rapidamente pela indesejável fase de “excitação” (estádio I). A cirurgia geralmente é realizada no estádio I. O anestesiologista deve ter cuidado para evitar o estádio IV, que começa com parada respiratória. A parada cardíaca ocorre mais tarde no estádio IV. Durante a recuperação da anestesia, o paciente passa por esses estádios na ordem inversa.

Farmacologia dos Anestésicos Gerais | 219 resposta dos pacientes a uma determinada dose de anestésico é pequena. Portanto, em todos os pacientes, os níveis de anestésico que causam parada respiratória e cardíaca não são muito maiores do que os níveis que causam anestesia geral. Também deve ser notado que não existem antagonistas farmacológicos dos anestésicos gerais para neutralizar níveis acidentalmente altos do anestésico. Embora essas desvantagens sejam parcial- mente compensadas pela capacidade de controlar a PSNC através do controle da PI, a combinação de baixo índice terapêutico e ausência de antagonista significa que os anestésicos são fár- macos perigosos que exigem treinamento especializado para administração apropriada e segura.

O alívio da dor (analgesia) pode ou não ocorrer com uma pressão parcial menor do que a necessária para anestesia cirúrgica. A pressão parcial em que 50% das pessoas perdem a noci- cepção é a PA50 (pressão parcial que provoca analgesia em 50% dos pacientes), e o índice analgésico é a razão entre CAM e

PA50. Um índice analgésico alto significa que a analgesia é induzida em uma pressão parcial de anestésico muito menor do que a necessária para anestesia cirúrgica. Por exemplo, o óxido nitroso tem um alto índice analgésico e é um bom analgésico, ao passo que o halotano tem baixo índice analgésico e é um analgésico insatisfatório.

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