Mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil: Etambutol e fármacos combinados., Notas de estudo de Medicina

Baixe Mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil: Etambutol e fármacos combinados. e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes O objetivo desta nota técnica é divulgar modificações no sistema de tratamento para a tuberculose a ser implementado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)/Ministério da Saúde. Essas mudanças aplicar-se-ão aos indivíduos com 10 anos ou mais (adolescentes e adultos). A primeira mudança consiste na introdução do etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico, e tem como justificativa a constatação do aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%) e a resistência primária à isoniazida associada à rifampicina (de 1,1 para 1,4%), observado no II Inquérito Nacional de resistência aos fármacos anti-TB conduzido em 2007-2008, em comparação com os resultados do I Inquérito Nacional, realizado no período de 1995 a 1997. A segunda mudança consiste em introduzir a apresentação em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento. Os comprimidos são formulados com doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida em relação às atualmente utilizadas no Brasil. O esquema básico com quatro fármacos é mundialmente utilizado, com excelentes resultados quanto à efetividade, em particular pela maior adesão ao tratamento. Espera-se com a introdução de um quarto fármaco aumentar o sucesso terapêutico e evitar o aumento da multirresistência (resistência a Rifampicina + Isoniazida). As vantagens da mudança da apresentação dos fármacos são, entre outras, o maior conforto do paciente, pela redução do número de comprimidos a serem ingeridos; a impossibilidade de tomada isolada de fármacos e a simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis. Além das mudanças citadas acima, o sistema compreenderá alterações no acompanhamento do caso no sistema de informações, no retratamento de casos, e tratamento para tuberculose resistente. O processo de implementação do sistema de tratamento, bem como a disponibilização das novas apresentações seguirá um cronograma e uma metodologia de trabalho estabelecida entre o PNCT e os estados. Serão realizados estudos clínicos para avaliar o impacto desse novo esquema de tratamento no país. Para a fase de manutenção considerando os estoques existentes, o desenvolvimento das apresentações em comprimido (2 em 1) com doses reduzidas de Isoniazida pelos laboratórios oficiais e que a aquisição efetuada pelo Ministério da Saúde foi apenas de comprimidos para a fase intensiva (4 em 1), permanece o uso da apresentação de Rifampicina e Isoniazida em cápsulas até que estejam disponíveis as apresentações em comprimidos. Enfatiza-se a necessidade da organização dos níveis assistenciais no âmbito estadual e municipal, priorizando a atenção básica, e a formalização de uma rede integrada de referência e contra-referência. Continuarão disponíveis as medicações em formulações individualizadas para utilização em esquemas especiais. Para crianças até 10 anos continuará sendo preconizado o tratamento atual. ESQUEMAS PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/4RH) R (Rifampicina) – H (Isoniazida) – Z (Pirazinamida) – E (Etambutol) Indicações: - Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou não pelo HIV. * caso novo - paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose. - Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa. Preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento. Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses 2RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 2 4RH Fase de manutenção RH 300/200 ou 150/100 cápsula 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 1 cápsula 300/200 1 cáps 300/200 + 1 cáp 150/ 100 2 cápsulas 300/200 4 ESQUEMA PARA MENINGOENCEFALITE PARA ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/7RH) Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses 2RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 2 7RH Fase de manutenção RH 300/200 ou 150/100 cápsula 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 1 cápsula 300/200 1 cáps 300/200 + 1 cáp 150/100 2 cápsulas 300/200 7 § Em casos graves e até que se detecte a causa da anormalidade ou em casos em que as enzimas e/ou bilirrubinas não normalizam após 4 semanas sem tratamento= 3SEO/9EO (neste esquema Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina), acrescido ou não de H 3- Intolerância a um fármaco: § Rifampicina (2HZES/10HE) § Isoniazida (2RZES/7RE) § Pirazinamida (2RHE/4RH) § Etambutol (2RHZ/4RH) 4- Polirresistência (R ou H + outro fármaco): Esquemas individualizados de acordo com o TS. 5- Tuberculose extensivamente resistente (do inglês – XDR, extensively drug resistant), resistência a RH + qualquer fluoroquinolona + um dos três fármacos injetáveis de segunda linha: Amicacina, Kanamicina e Capreomicina - Esquemas individualizados com fármacos de reserva avaliados por profissionais experientes no manejo deste tipo de paciente. Os casos de falência ou multirresistência, e os que necessitem de esquemas especiais devem ser encaminhados para os centros de referência, notificados no Sistema de Informação para Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE TB)e devidamente encerrados no SINAN. Informações complementares a) Os esquemas até então denominados IR e III não serão mais utilizados. b) Para os casos de coinfecção TB/HIV-Aids que necessitem de terapia antirretroviral, incompatível com o uso da Rifampicina, a Rifabutina estará disponível para a composição do esquema básico e para meningoencefalite, no lugar da Rifampicina. Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer a testagem anti- HIV para TODOS os pacientes com tuberculose. Nota: Outras informações mais detalhadas sobre o tratamento da tuberculose serão publicadas pelo PNCT/SVS/MS em edição atualizada do Guia de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose, 2009. Referências Bibliográficas 1- Tuberculose Guia de Vigilância Epidemiológica – FUNASA, Ministério da Saúde, 2002 2- Ali J. Hepatotoxic effects of tuberculosis therapy. A practical approach to a tricky management problem. Postgrad Med. 1996 May;99(5):217-20, 30-1, 35-6. 3- Blomberg B, Fourie B. Fixed-dose combination drugs for tuberculosis: application in standardised treatment regimens. Drugs. 2003;63(6):535-53. 4- Chung WS, Chang YC, Yang MC. Factors influencing the successful treatment of infectious pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Jan;11(1):59-64. 5- Laing RO, McGoldrick KM. Tuberculosis drug issues: prices, fixed-dose combination products and second-line drugs. Int J Tuberc Lung Dis. 2000 Dec;4(12 Suppl 2):S194-207. A adesão ao tratamento deve ser privilegiada e verificada em todas as suspeitas de falência paralelamente a solicitação de cultura e TS. 6- Treatments of tuberculosis: guidelines for national programes, 3rd edition – World Health Organization 2003 7- Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis – emergency update – World Health Organization 2008 8- Wing WY, Chi KC, et al. Comparative Roles of Levofloxacin and Ofloxacin in the Treatment of Multidru-Resistant Tuberculosis: Preliminary Results of a Retrospective Study From Hong Kong. Chest/124/4 1476-1481, 2003