Acessos venosos ememergã?ncias clã?nicas

Acessos venosos ememergã?ncias clã?nicas

(Parte 1 de 6)

Diretor científico Antonio Carlos Lopes

Diretores acadêmicos Hélio Penna Guimarães Renato Delascio Lopes

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.

A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade

Sociedade Brasileira de Clínica Médica Rua Botucatu, 572. Conjunto 112 04023-061 - São Paulo, SP Tel (1) 5572-4285. Fax (1) 5572-2968 E-mail: sbcm@sbcm.org.br http://www.sbcm.org.br

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE URGÊNCIA (PROURGEN) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br http://www.semcad.com.br de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contraindicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

Estimado leitor

É proibida a duplicação ou reprodução deste Programa de Atualização em Medicina de Urgência, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora.

Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Medicina de Urgência receberão certificado de 80h/aula, outorgado pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica e pelo Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD) da Artmed/Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional).

Uri Adrian Prync Flato – Especialista em Clínica Médica com certificação de área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Médico instrutor do Centro de Treinamento em Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Ítalo Souza Oliveira Santos – Cardiologista da Unidade de Cuidados Pós-Operatórios do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Médico instrutor do Centro de Treinamento em Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Luiz Eduardo Fonteles Ritt – Médico instrutor do Centro de Treinamento em Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Novas evidências científicas1,2,3 modificaram a utilização de acessos para a administração de medicamentos. Atualmente, utilizamos as vias de administração intravenosa (IV), intra-óssea (IO) e endotraqueal (ET).

A administração de fármacos é elo relevante em diversas situações clínicas emergenciais, especialmente na cadeia de sobrevivência do suporte avançado de vida.

As atuais diretrizes recomendam, em ordem de prioridade, durante situações extremas como a parada cardiorrespiratória, a seguinte seqüência de acessos ou vias de administração de medicamentos:1, 3

Neste capítulo busca-se atualizar o médico quanto às peculiaridades, vantagens e desvantagens de cada via de acesso venoso para administração de medicamentos, visando a estabelecer, otimizar e minimizar danos de estratégias de tratamento em emergências clínicas.

Princípios de fisiologia básica: mecanismos determinantes de fluxo

Punção venosa periférica

Acesso venoso central Acesso intra-ósseo

Acesso endotraqueal

Acessos para administração de medicamentos em situações especiais

Cateterismo venoso por dissecação (flebotomia)

Considerações finais

PRINCÍPIOS DE FISIOLOGIA BÁSICA: MECANISMOS DETERMINANTES DE FLUXO1,3

Analisando determinantes da razão de fluxo endovenoso através da lei de Poiseuille, pode-se considerar que o fluxo de um líquido através de um cateter endovenoso é regido por uma série de fatores físicos.

Tais fatores são descritos pela lei de Poiseuille, que descreve que a velocidade através do cateter está diretamente relacionada à quarta potência do raio (r) do cateter e ao gradiente pressórico (através desse) e inversamente proporcional ao comprimento do cateter e à viscosidade do fluido.

O tamanho dos cateteres vasculares é mensurado através do diâmetro externo do cateter. Nessa condição, duas unidades de mensuração são utilizadas atualmente para descrever o tamanho dos cateteres:

A unidade French utiliza números crescentes de 1 a 16, iniciando com 0,3m e incrementando a cada número adicional. A unidade Gauge apresenta-se inversamente ao tamanho do diâmetro do cateter, representando a quantidade de fios-guia que podem ser colocados no interior do mesmo. Convém citar que existe uma relação exata entre as unidades F e ou G, mas apresentamos uma estimativa entre ambas conforme a Tabela 1, a seguir.

Fluxo (Q) = ∏ x r x ( P) / 8 x n x L

Onde: ∏ = PI (2,13); r = raio;

P = gradiente de pressão; n = viscosidade do fluido; L= comprimento.

Tabela 1 COMPARAÇÃO ENTRE MEDIDAS FRENCH E GAUGE

Os cateteres venosos centrais (CVC) possuem comprimento maior quando comparados aos cateteres venosos periféricos (CVP) e, em alguns casos, diâmetro menor do que os CVPs de 14 Gauge, por exemplo, CVC de duplo lúmen (18G/18G), que propicia retardo na infusão de medicações endovenosas por sua maior resistência, além de riscos relacionados à sua inserção, como pneumotórax e lesão arterial nãocompressível.

Pneumotórax e lesão arterial não-compressível são lesões que poderiam ser contornadas pela duplicação do diâmetro de um cateter (aumentando-se seu fluxo em até 16 vezes) e acentuando a pressão exercida no sistema, utilizando dispositivos manuais de compressão (por exemplo, força manual na bolsa de solução salina) e/ou dispositivos pneumáticos automáticos externos (bombas infusoras, bolsas pressóricas).

Relevante também se faz a viscosidade do fluido administrado: a água possui viscosidade de 1,002 centipoise (cP) e a albumina ao redor de 40cP, definindo, por exemplo, que quanto maior a viscosidade do fluido, menor será a taxa de fluxo através do cateter.

Avaliados os aspectos físicos do fluxo dos fluidos através de cateteres, fica claro que os CVPs são os mais utilizados na prática clínica, devido à sua facilidade de inserção, segurança e administração de qualquer tipo de medicação indispensável em situações de emergência. Geralmente os CVPs são curtos (5cm), têm diâmetro ≥10G e técnica de inserção através de agulha sobre cateter ou, algumas vezes, através da técnica de Seldinger. As substâncias que podem ser administradas pelo CVP e ou CVC são: fármacos, soluções salinas, hemoderivados, entre outras.

0,1mm 0,3mm 0,5mm 0,6mm 0,7mm 1,3mm 1,6mm

0,4mm 0,6mm 0,9mm 1,2mm 1,7mm 2,4mm 3,2mm

French Gauge Diâmetro interno Diâmetro externo

1. Quais são as vias de administração de medicação em ordem de prioridade durante situações de emergência como a parada cardiorrespiratória?

A)Endotraqueal, intra-óssea, cateter venoso periférico, cateter venoso central. B)Cateter venoso periférico, endotraqueal, cateter venoso central, intra-óssea. C)Cateter venoso periférico, intra-óssea, cateter venoso central, endotraqueal. D)Intra-óssea, cateter venoso periférico, cateter venoso central, endotraqueal.

2. Segundo a lei de Pouseille:

A)a velocidade através do cateter está diretamente relacionada ao comprimento do cateter e ao gradiente pressórico (através desse) e inversamente proporcional à quarta potência do raio (r) e à viscosidade do fluido.

B)a velocidade através do cateter está diretamente relacionada à quarta potência do raio (r) do cateter e ao gradiente pressórico (através desse) e inversamente proporcional ao comprimento do cateter e à viscosidade do fluido.

C)a velocidade através do cateter está inversamente relacionada ao comprimento do cateter, à viscosidade do fluido e é diretamente proporcional à quarta potência do raio (r) e ao gradiente pressórico (através desse).

D)a velocidade através do cateter está diretamente relacionada à quarta potência do raio (r) e ao comprimento do cateter e à viscosidade do fluido e inversamente proporcional ao gradiente pressórico (através desse).

3. Segundo as informações do texto, o cateter de tamanho 5 na escala French corresponde a qual tamanho na escala Gauge:

Respostas no final do capítulo

4. Como se poderiam contornar o pneumotórax e lesão arterial não-compressível com a atenção ao comprimento do cateter?

(Parte 1 de 6)

Comentários