Arritmias cardíacas

Arritmias cardíacas

(Parte 4 de 6)

21. A taquicardia supraventricular por reentrada AV ocorre em pacientes que apresen tam via acessória de condução atrioventricular, sendo a via acessória geralmente bidirecional, ou seja, pode ocorrer tanto em sentido anterógrado como retrógrado. Expli que essa afirmação.

2. Discorra sobre o tratamento da taquicardia atrial.

Fibrilação atrial

A incidência de fibrilação atrial em pacientes de UTI geral é de 1,8 a 8,8%. Já em UTI de pósoperatório de cirurgia cardíaca, a incidência é de 25 a 40%. O principal fator predisponente à ocorrência de fibrilação atrial é a idade.

No ECG, a fibrilação atrial se caracteriza pela ausência de ondas P, presença de pequenas oscilações na linha de base, de amplitude e morfologia variáveis (chama das ondas f) e intervalos R variáveis aleatoriamente. A freqüência cardíaca geral mente varia entre 140 a 180bpm, podendo ser maior ou menor na dependência do período refratário do nó atrioventricular.

Quando a freqüência ventricular está muito alta ou baixa, o ritmo pode parecer regular.

O tratamento da fibrilação atrial depende da condição clínica do paciente. Em pacien tes hemodinamicamente instáveis, o tratamento de escolha é a cardioversão elétri ca sincronizada, com carga inicial de 100 a 200J. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis, a estratégia de tratamento pode ser o controle da reposta ventricular ou o controle do ritmo.

Em pacientes com disfunção ventricular esquerda ou níveis pressóricos limítrofes, as al ternativas são: ■ ■■■■digoxina;

Com relação ao controle do ritmo, deve-se ressaltar que a maioria dos casos de fibrilação atrial aguda apresenta reversão espontânea. O controle do ritmo pode ser realizado através da cardioversão química ou elétrica.

A estratégia de controle do ritmo deve levar em consideração a necessidade de anticoagulação. Caso seja uma fibrilação atrial com menos de 48 horas de dura ção, pode-se realizar cardioversão química ou elétrica com baixo risco de embolização sistêmica. Caso tenha mais de 48 horas de evolução, a cardioversão deverá ser precedida pela realização de ecocardiograma transesofágico para ex cluir a presença de trombo em átrio esquerdo ou anticoagulação prévia do paciente por três a quatro semanas.

Após a cardioversão, o paciente deverá ser anticoagulado por três a quatro semanas.

A utilização de fármacos antiarrítmicos pode facilitar a cardioversão elétrica e prevenir a recorrência de fibrilação atrial, sendo amiodarona uma boa opção. A ablação por radiofreqüência pode ser considerada em casos de fibrilação atrial refratários ao tratamento.

Considerando-se a alta prevalência, podem ser utilizadas estratégias para prevenir a ocorrên cia de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca. As alternativas são: ■■■■■ betabloqueadores;

23. Marque V quando a afirmação for verdadeira e F se for falsa:

A) ( ) É maior a incidência de fibrilação atrial de pacientes em UTI de pós-operató rio de cirurgia cardíaca do que de pacientes de UTI geral.

B) ( ) O tratamento da fibrilação atrial depende da condição clínica do paciente.

Nos casos de pacientes hemodinamicamente instáveis, o tratamento reco mendado é a cardioversão elétrica sincronizada de carga inicial de 100 a 200J.

C) ( ) Ressalta-se que, com relação ao controle do ritmo, uma minoria dos casos de fibrilação atrial aguda apresenta reversão espontânea.

D) ( ) A estratégia de controle do ritmo deve levar em consideração a necessidade de anticoagulação.

E) ( ) Amiodarona, propafenona e procainamida são os fármacos recomendados para a cardioversão química.

Respostas no final do capítulo

Flutter atrial

O flutter atrial é menos prevalente do que a fibrilação atrial. Ocorre mais comumente em pacien tes com cardiopatia estrutural, embora também possa ser encontrado em pacientes sem doen ça cardíaca.

No ECG, observa-se uma linha de base com ondas regulares em formato de “dentes de serra”, em geral com freqüência de aproximadamente trezentos ciclos por minuto (ondas F). A fre qüência ventricular vai depender do grau de bloqueio AV, que pode ser 2:1, 3:1 e 4:1. A variação do grau de bloqueio pode tornar o ritmo ventricular irregular. Em casos em que a freqüência ventricular se encontra muito alta, pode-se lançar mão de manobras vagais ou uso de adenosina, o que aumenta o grau de bloqueio AV e facilita a visualização das ondas F.

O tratamento do flutter atrial segue a mesma estratégia utilizada para fibrilação atrial, inclusive com relação à necessidade de anticoagulação. Cabe ressaltar que, tanto o controle da resposta ventricular como a cardioversão química, são mais difíceis no flutter do que na fibrilação atrial.

Para cardioversão química, o fármaco que apresenta melhores resultados é a ibutilida.

A cardioversão elétrica apresenta elevada taxa de sucesso e pode ser realizada com níveis mais baixos de energia, iniciando-se com 50 a 100J. Atualmente, a ablação por radiofreqüência apresenta bons resultados e pode ser considerada para trata mento inicial do flutter atrial.

As taquiarritmias com QRS alargado são, em sua grande maioria, de origem ventricular. Entretanto, taquiarritmias supraventriculares também podem apresentar-se com complexo QRS alargado.

Taquiarritmias supraventriculares com QRS alargado ocorrem na presença de bloqueio de ramo prévio, ou freqüência dependente, ou na presença de feixe acessório com condução anterógrada.

O diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular ou supraventricular com QRS alargado, apesar de essencial do ponto de vista terapêutico e prognóstico, nem sempre é fácil. Vários critérios foram propostos para estabelecer esta diferenciação, sendo que os de maior sensibilidade e especificidade são os critérios de Brugada (Figura 1 e Quadro 2).

27 Ausência de complexos RS em todas as derivações precordiaisPROAMI SEMCAD Sim Não

TV Intervalo RS (início R ao nadir de S) maior do que 100ms em uma derivação precordial

Sim Não TV Presença de dissociação AV

Sim Não

TV Critérios morfológicos para TV presentes em v1 e v6

Sim Não

Figura 1 – Critérios de diferenciação entre taquicardia ventricular (TV) e taquicardia supraventricular (TSVA) com condução aberrante

Quadro 2

• R ou qR com pico único

• QR ou RS

• QS ou rS (r alargado), com nadir tardio

• Onda negativa mais profunda que 15mm

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR COM ABERRÂNCIA ■■■■■Derivação V1 • Complexo trifásico com RSR’

• QS ou rS com nadir precoce (< 60 ms)

Além dos critérios definidos no algoritmo, outro aspecto eletrocardiográfico que pode auxiliar no diagnóstico diferencial é a presença de batimentos de fusão ou de captura, característi cos de taquicardia ventricular, embora não patognomônicos.

O batimento de fusão é um batimento com complexo QRS de morfologia interme diária entre QRS normal e QRS da taquicardia, indicando ativação ventricular vinda do foco da taquicardia e do sistema normal de condução.

O batimento de captura é um batimento com QRS normal dentro da taquicardia com QRS alargado, com intervalo R menor do que o da taquicardia, indicando presença de extra-sístole supraventricular alterando um ritmo ventricular.

A escolha do tratamento das taquicardias com QRS alargado passa pela definição do seu diagnóstico, o que, como citado anteriormente, nem sempre é possível. Nos casos de taquicardias com QRS alargado em que não se possa estabelecer com certeza o diagnóstico, as opções terapêuticas são: ■■■■■amiodarona;

No caso das taquicardias supraventriculares com QRS alargado, a abordagem terapêutica será a da taquicardia supraventricular (vide taquiarritmias com complexo QRS estreito).

24. Descreva o que se observa no ECG em casos de flutter atrial.

(Parte 4 de 6)

Comentários