Arritmias cardíacas

Arritmias cardíacas

(Parte 3 de 6)

TAQUIARRITMIAS Cerca de 90% das arritmias apresentadas pelos pacientes em UTI são taquiarritmias.

O diagnóstico diferencial das taquiarritmias baseia-se, inicialmente, na duração do complexo QRS e na regularidade ou irregularidade do ciclo R. As taquicardias podem apresentar-se com QRS estreito (< 0,12s) ou largo (≥ 0,12s).

As taquicardias com QRS estreito são de origem supraventricular e podem ser divididas entre dependentes e independentes do nó atrioventricular (AV), con forme a participação do nó AV como parte fundamental do circuito da taquicardia.

20 O Quadro 1, a seguir, mostra os principais fármacos utilizados no tratamento das taquiarritmias.

Quadro 1

Fármaco Dose intravenosa Dose oral

Adenosina 6mg em bolo; não havendo resposta, pode-se repetir outro bolo de 12mg, em 1ou 2 min após –

Amiodarona 150mg em dez minutos de dose de ataque, seguida de infusão de 1mg/min/6h, seguida de 0,5mg/min

600 a 1.200mg de dose de ataque, seguida de 200 a 800mg/dia

Deslanosídeo C 0,4 a 1,2mg em bolo –

Digoxina* 0,50 a 0,75mg de dose de ataque, seguida de 0,25mg/dia, se função renal normal 0,75-1,0mg de dose de ataque

Disopiramida – 100 a 150mg 6/6horas

Diltiazem 0,25mg/kg em dois minutos, seguida de infusão contínua de 10mg/h, ajustando conforme resposta, por 24 horas

90 a 360mg/dia a cada 8 ou 12 horas, conforme a apresentação

Fenitoína 100mg 5/5 minutos até 1g 1g em 24horas, seguida de manutenção de 200 a 600mg/dia

Ibutilide* 1mg em 10 minutos, seguido de mais 1mg em 10 minutos, conforme a necessidade –

Metoprolol 5mg a cada 5 minutos até 15mg, infundidos em 1mg/min 100 a 400mg/dia

Procainamida 100mg a cada 5 minutos até 1.000mg em infusão de 2 a 6mg/min 250 a 500mg a cada 3-4 horas

Propafenona 1 a 2mg/kg de dose de ataque, com manutenção de 8mg/kg/dia 450 a 900mg/dia

Propanolol 1 a 2mg/min até 5 a 10mg 80 a 640mg/dia

Quinidina – 200 a 400mg a cada 4 a 6 horas ou 325 a 600mg a cada 8 a 12 horas

Lidocaína 1mg/kg repetido a cada 5 minutos até 3mg/kg em infusão de 1 a 4mg/min –

Sotalol – 80 a 240mg a cada 12 horas Verapamil 5 a 10mg 40 a 120mg a cada 6 a 8 horas

*Apresentação endovenosa não-disponível no mercado nacional

Taquicardias dependentes do nó AV

Taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV

A taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV é a taquicardia supraventricular mais freqüente; porém, entre os pacientes em UTI, apresenta baixa incidência. A freqüência cardí aca é geralmente entre 150 e 250bpm, apresentando início e término súbitos.

Do ponto de vista eletrocardiográfico, caracteriza-se pela ausência de ondas P visíveis, por estarem juntas ao complexo QRS, embora algumas vezes seja possível a visualização de onda P retrógrada na porção final do QRS. O principal sintoma é palpitação. Em pacientes com cardiopatia estrutural, pode apresentar-se com sinais de instabilidade hemodinâmica.

Nos pacientes que se apresentam estáveis, o tratamento inicial consiste na massa gem do seio carotídeo e na administração de adenosina. Não havendo resposta, as opções são os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e digital. A amiodarona é uma alternativa em pacientes com disfunção ventricular esquerda.

Nos pacientes com instabilidade hemodinâmica, o tratamento inicial é a cardioversão elétrica sincronizada, com carga inicial de 100J. Quanto ao manejo crônico, tem havi do tendência crescente no uso da ablação por radiofreqüência, com procedimento curativo em aproximadamente 95% dos casos.

Taquicardia supraventricular por reentrada AV

A taquicardia supraventricular por reentrada AV ocorre nos pacientes que apresentam via acessória de condução atrioventricular. A condução pela via acessória geralmente é bidirecional, podendo ocorrer tanto em sentido anterógrado (atrioventricular) como retrógrado (ventriculoatrial).

Nos pacientes que apresentam via acessória com condução anterógrada, o ECG sem taquiarritmia apresenta os achados que caracterizam a síndrome de Wolff-Parkinson-White (ver adiante). Em alguns pacientes, a via acessória conduz apenas no sentido retrógrado. Assim, o ECG sem taquiarritmia é normal.

A taquicardia supraventricular por reentrada AV se apresenta com freqüência entre 150 250bpm. O estímulo elétrico é conduzido aos ventrículos pelo nó AV, retornando ao átrio pela via acessória. O eletrocardiograma se caracteriza pela presença de ondas P após o complexo QRS, localizadas no segmento ST ou onda T. Pode ocorrer alternância elétrica do complexo QRS em torno de 40% dos casos.

O tratamento na fase aguda é o mesmo descrito para as taquicardias por reentrada nodal AV.

Taquicardia juncional A taquicardia juncional é um tipo pouco comum de taquicardia supraventricular.

A forma paroxística apresenta freqüência entre 110-250bpm, podendo ser tratada com: ■■■■■ betabloqueadores;

A forma não-paroxística apresenta freqüência entre 70-120bpm e está associada à intoxicação digitálica, distúrbios hidroeletrolíticos e isquemia miocárdica. Não requer tratamento específico, apenas o da condição básica subjacente.

Taquicardias independentes do nó AV Taquicardia atrial

A taquicardia atrial se caracteriza, ao eletrocardiograma, por freqüência entre 120 220bpm e presença de ondas P de morfologia diferente da onda P sinusal, geralmente precedendo o complexo QRS. Pode haver alteração da condução AV, com intervalo PR variável e bloqueio tipo 2:1.

A taquicardia atrial ocorre mais comumente em pacientes com cardiopatia estrutural, embo ra também possa ser encontrada em indivíduos normais. Classicamente, a taquicardia atrial com bloqueio da condução AV está associada à intoxicação digitálica.

O tratamento da taquicardia atrial deve sempre levar em consideração a possibilidade de intoxicação digitálica. Nesse caso, deve-se suspender a administração do fármaco e corrigir eventuais distúrbios hidroeletrolíticos associados. Não havendo into xicação digitálica, as opções iniciais de tratamento são os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio. A amiodarona é a melhor opção em pacientes com disfunção ventricular.

Cabe ressaltar que a cardioversão elétrica não está indicada para o tratamento da taquicardia atrial.

Uma forma particular de taquicardia atrial é a taquicardia atrial multifocal, caracterizada pela presença de ondas P de pelo menos três diferentes morfologias, com diferentes intervalos P, PR e R.

A taquicardia atrial multifocal ocorre mais comumente em pacientes com quadros agudos de descompensação de doença pulmonar obstrutiva crônica ou de cardiopatia.

O tratamento deve ser focado na melhora das condições da doença básica subjacente. Como parte do tratamento, pode-se empregar bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores ou amiodarona, respeitando-se contra-indicações decorrentes da doença básica.

18. Caracterize em detalhes a taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV.

19. Qual é o tratamento indicado nos casos de pacientes com taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV e com instabilidade hemodinâmica?

20. Paciente masculino, 28 anos, com história prévia de atendimentos em emergên cia por taquicardia, apresenta-se com quadro de palpitações, desconforto torácico de característica atípica. PA: 150x80mmHg. ECG: taquicardia com QRS estreito, regular, FC de 170bpm.

Resposta e comentário no final do capítulo

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