Artrite reumatóide

Artrite reumatóide

DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA-ORTOPEDIA-DERMATOLOGIA 2010

Dr. MATHEUS STAUFACKAR CARLOS

Doença inflamatória crônica, sistêmica, de causa desconhecida, caracterizada pelo

seu envolvimento articular simétrico, que pode levar a limitação funcional.

KlippelJH, Stone JH, CroffordLJ, White PH. Primer on the Rheumatic Diseases, 13th edition. New York: Springer 2008.

Doença auto-imune com predisposição genética;

Ocorre em todas as raças;

Prevalência mundial de 1%;

Acomete todas as idades(pico 35-45 anos);

Mais freqüente nas mulheres(3 por 1).

Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds). Textbook of Rheumatology, 6th edition. Philadelphia: WB Saunders 2001.

MHC classe I – HLA-DR4 e HLA-DR1

Tabagismo: aumenta o risco de AR. Bactérias/vírus (Epstein-Barr e Parvovírus B19) – sem comprovação.

KlippelJH, Stone JH, CroffordLJ, White PH. Primer on the Rheumatic Diseases, 13th edition. New York: Springer 2008.

Célula apresentadora de antígeno + linfócito T linfócito T (celular) linfócito B (humoral) Osteoclastos

Macrófagos, Fibroblastos e Sinoviócitos

Citotoxicidade

Anticorpos Destruição óssea

Citocinas(TNFae IL-6) e destruição da matriz

KlippelJH, et al. Primer on the Rheumatic Diseases, 13th edition. New York: Springer 2008.

ChoyEHS, PanayiGS. Cytokinepathwaysandjointinflammationin rheumatoidarthritis.N EnglJ Med, 2001 (v344), N 12

A proliferação das células sinoviais, com o desenvolvimento de projeções vilosas e infiltração por linf. T, macrófagos, plasmócitos e PMN – é chamada de Pannus.

O pannus é capaz de invadir cartilagem e osso, levando à destruição articular.

Imagem artroscópica de um joelho (A) normal e em pacientes com AR (B/C/D).

Poliartrite simétrica crônica acometendo mãos e punhos, com rigidez matinal maior que 1 hora.

Inicia-se nas pequenas articulações dos punhos, mãos e pés; pode acometer cotovelos, ombros, joelhos, quadris e tornozelos.

Mais comum em C1-C2; Ocorre uma tenosinovite do ligamento transverso de C1, que estabiliza do processo odontóide do axis (subluxação Atlanto-Axial com ou sem pinçamento da medula espinhal).

Dor na ATM (articulação têmporo-mandibular).

Ombros

Punhos MCF, IFP

Joelhos

Tornozelos MTF

SINTOMAS EXTRA-ARTICULARES (em 50% dos pacientes):

Constitucionais: Febre baixa, fadiga, mal-estar, mialgias, anorexia e perda de peso;

Nódulos reumatóides (25%):

Geralmente nas faces extensoras das articulações. Pode ocorrer em qualquer órgão. Associado com FR positivo;

Acometimento ocular: Episclerite, esclerite, nódulos coróides, uveíte (rara).

Pulmonar: Pleurite (pode ser a 1ª manifestação), nódulos, fibrose pulmonar.

Síndrome de Sjögren (35%): Xerostomia e xeroftalmia (ceratoconjuntivite sicca) – (Anti-Ro+ e anti-La+).

Vasculite Reumatóide:

-Incidência menor que 1%. -Associada ao FR+, nódulos reumatóides e sexo masculino. -É uma vasculite de pequenos vasos.

-Geralmente acomete pele e vasa nervorum. -Mortalidade de 43%.

Síndrome de Felty:

-Em 1% dos pacientes. -Tríade: Artrite + Leucopenia+ Esplenomegalia.

-Associada com FR+, Nódulo reumatóide e vasculite cutânea. -Mortalidade de 25%, geralmente por sepse.

SayahA, English I JC. Rheumatoid arthritis: A review of the cutaneousmanifestations. J AmAcad Dermatol. 2005, 2 (53):192-209.

ARTICULAR: Artrite: dor, calor, rubor, edema e limitação funcional.

Tende a poupar a IFD.

Deformidades articulares:

Desvio ulnar do carpo e radial dos dedos; Dedo em pescoço de cisne e em botoneira;

Atrofias.

Nódulos reumatóides.

Cisto poplíteo (Baker).

SISTÊMICO: Variável com o acometimento.

Deformidades: Dedos em pescoço de cisne e em botoeira Deformidades: Dedos em pescoço de cisne e em botoeira

Nódulo Reumatóide

Correlaciona-se com o

FR+, com gravidadee sintomas extra-articulares

Clinical Pathological Conference. J Rheumatol1984;1:855-861.

O nódulo reumatóide pode acometer qualquer órgão.

1.Rigidez matinal 1 hora

2.Artrite de no mínimo 3 regiões (IFP, MCF, punhos, ombros, joelhos, tornozelos, MTF) -Vista pelo médico.

3.Artrite das mãos (pelo menos 1 articulação)

4.Artrite simétrica (mesmas articulações do ítem2)

5.Nódulo reumatóide -Visto pelo médico.

6.Fator reumatóide 7. Alterações radiológicas

Para classificação, o paciente tem AR se apresentar pelo menos 4 dos 7 critérios. Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por no mínimo 6

semanas.

Sensibilidade 92% e Especificidade 89%

Arnett FC et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.

Fator reumatóide

Anti-CCP

Raio-x das mãos

Anemia, Leucocitose e Plaquetose

Fator Reumatóide: Anticorpo(IgM/G/A) contra a porçãoFcde umaIgG;

Presenteem60 a80% dospacientes;

Pode estar envolvido na patogênese da doença;

Níveis elevados relacionam-se com pior prognóstico;

Encontrado em patologias reumáticas e nãoreumáticas.

TigheH, Carson DA. Rheumatoid factor. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds). Textbook of Rheumatology, 6th edition. Philadelphia: WB Saunders 2001.

Sensibilidade = 70% Especificidade = 80%

Causasde fator reumatóide positivo

Artrite reumatóideHepatite viral Síndrome de Sjögren Endocardite Esclerose sistêmica Micobactérias Polimiosite e dermatomiosite Sífilis Lúpus eritematoso sistêmicoMaiores de 60anos (25% de positividade) SarcoidoseIndivíduossaudáveis (1-4% de positividade) DMTC (doença mista do tecido conjuntivo)

TigheH, Carson DA. Rheumatoid factor. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds). Textbook of Rheumatology, 6th edition. Philadelphia: WB Saunders 2001.

KlippelJH, Stone JH, CroffordLJ, White PH. Primer on the Rheumatic Diseases, 13th edition. New York: Springer 2008.

Anti-CCP (peptídio citrulinado cíclico):

Anticorpo contra os resíduos citrulinados da arginina (por decomposição da fibrina);

Émaisespecíficoqueo FR naAR, apareceemestágios iniciais da doença e tem relação com doença agressiva;

Pode ser encontrado em outras patologias: artrite psoriásica, hepatiteauto-imune, e TB pulmonar.

TigheH,. Philadelphia: WB Saunders 2001.

Sens (%) Espec (%) VPP VPN

Edema de partesmoles periarticular; Osteopenia periarticular;

Erosões marginais;

Diminuição do espaço articular;

Envolvimento simétrico;

Deformidades na doença avançada.

Alterações Radiológicas:

WeissmanBN, ResnickD, KaushikS, et al. Imaging. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds). Textbook of Rheumatology, 6th edition. Philadelphia: WB Saunders 2001.

Aliviar a dor Evitar erosões articulares

Evitar deformidades

Preservar força muscular

Manter qualidade de vida

FISIOTERAPIA: - Ganho de força e ADM.

- Conservação de energia e proteção articular. - Órteses.

Classificação doestado funcional na AR (ACR 1991):

Classe ICapaz de realizar as atividades de vida diária(auto-cuidado, vocacionais e lazer).

Classe IICapaz de realizar o auto-cuidadoe as atividades vocacionais, mas limitado no lazer.

Classe IIICapaz de realizar o auto-cuidado,mas limitado nas atividades vocacionaise de lazer.

Classe IVLimitado em todasas atividades.

Auto-cuidado (vestir-se, alimentar-se, tomar banho, higienizar-se,etc.), Vocacionais(trabalho, escola, trabalho de casa) e Lazer(passeios, visitas, recreação).

Hochberg MC, Chang RW, DwoshI, Lindsey S, PincusT, Wolfe F. The American College of Rheumatology 1991 revised criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992;35:498-502.

- Analgésicos comuns - Anti-inflamatórios

- Analgésicos opióides

- Corticóides

1–Alívio da dor

2–DMCD (Drogas modificadoras do curso da doença):

- Metotrexate

- Cloroquina

- Sulfassalazina

- Corticóide

- Leflunomide

- Azatioprina

- Ciclosporina

- Ciclofosfamida - Clorambucil

-Biológicos (infliximabe, etanercepte, adalimumabe, rituximabe, anakinra, abatacepte)

- TMO (transplante de medula óssea)

AAS Ouro DFC

SSZ 1950 Corticóide

DPA AINEs AZA

Metotrexato Ciclosporina ComboDMARDs

Leflunomide Anti TNF

Abatacepte Rituximabe

Consenso Brasileiro para tratamento da AR - 2007 Consenso Brasileiro para tratamento da AR - 2007

MEDICAMENTOAÇÃODOSEPREÇO (R$) unidade

Adalimumab (Humira®)

AC anti-TNFa

Receptor solúvel do TNFa 50mg,SC, por semana.4.097,92

Rituximabe (Mabthera®)

AC Anti-CD20 (linfócito B)

Abatacepte

Anti-receptor de

- Para todos os biológicos recomenda-se a triagem para TB latente antes do seu uso, com história clínica epidemiológica, teste de PPD e R-x de tórax.

Atualização do Consenso Brasileiro no Diagnóstico e Tratamento da Artrite Reumatóide. RevBrasReum, v. 47, n.3, p. 151-159, mai/jun, 2007.

Iniciar biológicos precocemente nestes casos??

Infiltrações SN; Cirurgia SN;

Avaliação de OSTEOPOROSE;

Avaliação da DISLIPIDEMIA;

Acompanhamento oftalmológico;

Exames laboratoriais:

Qualidade de vida (questionário HAQ)

“O que mede o valor de um médico não é o saber;

Mas sim, o quanto ele fica indignado, em não saber”.

FIM! Bom Estudo!!

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