Diagnóstico, Avaliação e Terapêutica da Hipertensão Pulmonar

Diagnóstico, Avaliação e Terapêutica da Hipertensão Pulmonar

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Diagnóstico, Avaliação e Terapêutica da Hipertensão Pulmonar

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Coordenador Jorge Ilha Guimarães

Editor

Antonio Augusto Lopes

Unidade Clínica de Cardiologia Pediátrica e Cardiopatias Congênitas do Adulto Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Setembro / 2005

Editores associados:

§ Dra. Vera Demarchi Aiello Laboratório de Patologia, Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP, São Paulo

Dr. Dirceu Rodrigues Almeida

Disciplina de Cardiologia, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo

Dr. Luiz Junya Kajita

Dr.Jamil Ribeiro Cadê

Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Unidade Clínica de Cardiologia Pediátrica e Cardiopatias Congênitas do Adulto, Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica da Unidade Clínica de Cardiologia Pediátrica e Cardiopatias Congênitas do Adulto, Instituto do Coração (InCor) – HCFMUSP

Dr. Wanderley Marques Bernardo Dra. Rosangela Monteiro

Prof. Dr. Mário Terra Filho Serviço de Cirurgia Torácica ICHC-InCor e Disciplina de Pneumologia – HC-FMUSP

Unidade Clínica de Cardiologia Pediátrica e Cardiopatias Congênitas do Adulto, Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Dra. Gisela M.B. Meyer

Serviço de Transplante Pulmonar – Hospital Dom Vicente Scherer – Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre-RS

Atualização:

Preceptoria de Cardiologia Clínica e Ecocardiografia, Hospital Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco e UTI Coronária e Serviço de Ecocardiografia, Hospital Memorial São Jose, Recife-PE

§ Dra. Maria Virgínia Tavares Santana Serviço de Cardiopediatria, Hospital Dante Pazzanese, São Paulo

Unidade de Cardiologia Materno-Fetal, Real Hospital Português de Pernambuco e Serviço de Ecocardiografia Fetal e Congênitas do Hospital Agamenon Magalhães, Recife- PE

Índice

circulação pulmonar1
2. Diagnóstico da hipertensão pulmonar20
Avaliação funcional e critérios de resposta a estímulos vasodilatadores29
4. Avaliação não invasiva de pacientes com hipertensão arterial pulmonar45
5. Hipertensão arterial pulmonar idiopática (HAPI)58
6. Doença arterial pulmonar no recém-nascido70
7. Doença arterial pulmonar associada a cardiopatias congênitas86
8. Doença arterial pulmonar tromboembólica9
9. Hipertensão pulmonar secundária a doenças infecciosas e parasitárias109
10. Complicações na hipertensão arterial pulmonar e significado prognóstico121
1. Tratamento da hipertensão pulmonar146
12. Opções de tratamento cirúrgico da hipertensão pulmonar174

Apresentação

Se pudéssemos resumir a década de 90 com relação aos conhecimentos relacionados com a circulação pulmonar e a hipertensão arterial pulmonar, diríamos que no início, houve grandes avanços em epidemiologia, etiopatogenia, biopatologia, conhecimento de história natural, fatores de risco e formas convencionais de tratamento. A segunda metade da década, foi caracterizada sobretudo pelos estudos de genética e pela aquisição de novas opções de terapêutica medicamentosa. No final do século X e início deste novo século, os conhecimentos em hipertensão arterial pulmonar evoluíram de maneira espantosamente rápida, notadamente em genética e terapêutica. Esta ocorrência motivou a organização do 3o consenso realizado em Veneza em 2003, apenas cinco anos distante do segundo (Evian, 1998), sendo que este último esteve 25 anos distante do primeiro (Genebra, 1973).

É inegável o crescente interesse da classe médica pelo conhecimento da síndrome. Em nosso meio, a perspectiva de disponibilização de novas drogas para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar, contrasta com a quase total ausência de recursos farmacológicos até há bem pouco tempo. Acredito ser esta a principal razão do interesse progressivo dos colegas médicos pelo entendimento da doença.

Hoje se sabe que a hipertensão pulmonar, em algumas de suas formas, está inquestionavelmente vinculada a um substrato genético. Após as verificações iniciais publicadas em 2000 e 2001 sobre o vínculo entre as mutações no gene que codifica para o BMPR2 e casos tanto isolados como familiares de hipertensão arterial pulmonar idiopática, outros genes tem sido investigados como possíveis desencadeadores ou modificadores da doença. Alguns desses genes, a exemplo do BMPR2 (bone morphogenetic protein type 2 receptor), são receptores pertencentes à super-familia TGFb. Outros estão relacionados com a exacerbação da resposta hipertensiva, como é o caso do gene que codifica a proteina transportadora da serotonina (5-hidroxitriptamina) para o interior das células.

Sabe-se por outro lado, que uma série de fatores podem deflagrar o aparecimento da hipertensão arterial pulmonar em indivíduos predispostos. São os assim chamados fatores de risco. Entre eles, destacam-se o uso crônico de anorexígenos orais, a infecção pelo vírus HIV, as doenças do tecido conectivo, a condição de hiperfluxo sangüíneo pulmonar decorrente de cardiopatias congênitas, as hepatopatias crônicas sobretudo associadas à hipertensão portal e a hipoventilação alveolar crônica causada por pneumopatias obstrutivas. Fica claro então, que a assim chamada hipertensão arterial pulmonar constitui uma síndrome com várias entidades de etiopatogenia aparentemente diversa, algumas com denominadores comuns, mas indubitavelmente de interesse multidisciplinar.

Qualquer que seja o mecanismo ou mecanismos iniciadores, o curso evolutivo da hipertensão arterial pulmonar depende de uma série de fatores, alguns deles hoje conhecidos como complicadores. Grande parte dos assim chamados fatores complicadores, agravantes ou de progressão, está relacionada à extensão e gravidade da disfunção endotelial, que aqui se expressa por três eventos da mais alta relevância fisiopatológica: vasoconstrição, inflamação e trombose. A quase totalidade dos recursos terapêuticos que têm sido desenvolvidos para o tratamento da hipertensão pulmonar tem como alvo um ou mais desses três mecanismos. Novas drogas que se apresentarão no futuro, quase certamente terão características semelhantes.

Destituídos de quaisquer intenções utópicas de abranger toda a extensão do problema, um grupo de colegas cujos nomes figuram na edição da presente diretriz, tentaram de maneira absolutamente dedicada, nos últimos dois anos, resumir alguns aspectos da doença que podem ser úteis à comunidade médica na avaliação e orientação de seus pacientes. Em meu modo de entender, todas as eventuais falhas e lacunas deixadas, estão justificadas diante da missão quase impossível de tornar compreensível um assunto cujo domínio nos dias de hoje apenas se inicia. Muito mais do que a tentativa de “resolver o problema”, a diretriz Avaliação, Diagnóstico e Terapêutica da Hipertensão Pulmonar representa a abertura de um caminho para constantes atualizações, onde todos os médicos de nossa comunidade são convidados a contribuir com suas valiosas críticas e experiências pessoais. Esta é a única forma de termos certeza de que no futuro nossa diretriz será útil e atual.

Gostaria de finalizar esta apresentação, com um apelo à comunidade médica em relação à forma de encararmos a doença e em decorrência, nossa atitude. A hipertensão arterial pulmonar é uma síndrome complexa para a qual não existem esquemas simples de avaliação diagnóstica e orientação terapêutica. O diagnóstico através de um único exame seguido de prescrição do tratamento é uma atitude que hoje não se justifica em nenhuma circunstância. Os pacientes devem ser seguidos ou ao menos orientados por profissionais com experiência no manuseio da doença, devendo haver uma grande disponibilidade de cada um de nós para a discussão interativa de situações duvidosas. Assim, entendemos que de maneira semelhante ao que é preconizado em outras doenças, a condução dos casos deve seguir rigorosamente os princípios aprovados pela comunidade científica internacional.

Prof. Dr. Antonio Augusto Lopes

Atualização - 2004

Diante das rápidas modificações conceituais e de conduta prática em hipertensão pulmonar, sobretudo oriundas a partir do 3o Simpósio Mundial em Hipertensão Arterial Pulmonar, realizado em Veneza em 2003, cujo consenso foi publicado em junho de 2004, sentimo-nos no dever de introduzir algumas modificações na versão original da presente diretriz. Evidentemente, com o correr do tempo, far-se-á necessária a edição de uma versão amplamente revisada da mesma. Entretanto, as modificações que ora introduzimos são relativamente singelas e restritas, em sua maior parte a aspectos conceituais, confeção de algoritmos diagnósticos de mais fácil manuseio e explicitação de níveis de recomendação para alguns procedimentos. Julgamos que não se faz necessário proceder a uma completa revisão no presente momento, uma vez que em essência, a orientação diagnóstica e terapêutica pouco mudou. As modificações realizadas foram fruto da colaboração de alguns colegas já participantes e outros novos colaboradores. Neste sentido, gostaríamos de exteriorizar nossos agradecimentos às Dras. Ângela Bandeira e Sandra Matos (Recife) e à Dra. Maria Virginia Tavares Santana (São Paulo).

Certos de que as alterações introduzidas estão de acordo com o que existe de mais recente na literatura sobre hipertensão pulmonar, esperamos em breve preparar uma versão completa e detalhada de toda a diretriz.

Prof. Dr. Antonio Augusto Lopes Novembro de 2004

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1. Características estruturais, desenvolvimento normal e remodelamento patológico da circulação pulmonar

Vera Demarchi Aiello

Para entender convenientemente a circulação pulmonar é necessário que se faça uma breve revisão da morfologia dos elementos da via aérea, visto que eles serão tomados como marcas anatômicas de vasos com diferentes funções na fisiologia circulatória.

Após a entrada no parênquima pulmonar, os brônquios ramificam-se de forma dicotômica até estruturas microscópicas, os bronquíolos. Enquanto os brônquios são caracterizados por apresentarem placas cartilaginosas e glândulas mucosas na parede, à medida que se distanciam da origem escasseiam a cartilagem e as glândulas, havendo apenas células musculares lisas e matriz extracelular rica em fibras elásticas. São denominados bronquíolos terminais aqueles cuja parede é delgada e que apresentam epitélio respiratório contínuo em toda a circunferência. Eles suprem a porção da via aérea que se convencionou chamar de ácino pulmonar. Logo na entrada do ácino encontramos os chamados bronquílos respiratórios, cujas paredes são interrompidas pela abertura de um ou mais alvéolos. Estes por sua vez ramificam-se em estruturas retas, os ductos alveolares, constituídas por alvéolos alinhados (Figura 1). A porção mais distal desses ductos abre-se como um saco alveolar.

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Figura 1 - Fotomicrografia de um ácino pulmonar, representado pela via aérea suprida pelo bronquíolo terminal (BT). As porções intra-acinares são o bronquíolo respiratório (BR) e os ductos alveolares (DA). Hematoxilina-eosina, objetiva 2,5x.

Ao lado de cada bronquíolo e ducto alveolar observa-se a presença de um ramo da artéria pulmonar. Alguns alvéolos apresentam também pequenas arteríolas em sua parede. Aquelas que acompanham bronquíolos maiores até o nível do bronquíolo terminal são denominadas artérias ou arteríolas “pré-acinares”, enquanto que as que se situam junto aos bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e nas paredes dos alvéolos, são designadas por arteríolas “intra-acinares”. Os ramos pré-acinares da artéria pulmonar são considerados as artérias de resistência do pulmão, enquanto que os intra-acinares sofrem adaptações que derivam do estado de relaxamento ou constrição dos mais proximais. É nos vasos pré-acinares que costumam aparecer as lesões oclusivas que caracterizam o quadro morfológico da hipertensão pulmonar.

Ainda microscopicamente, podemos observar que as artérias musculares e arteríolas têm características estruturais distintas. As primeiras apresentam diâmetro externo maior que

100mm, exibindo túnica muscular bem desenvolvida e camada adventícia constituída por tecido fibroso e elástico. Já as menores, mostram túnica muscular mais delgada, por vezes descontínua, sobretudo nos ramos mais distais. Além disso, é interessante notar, como será discutido posteriormente, que a estrutura da parede varia de acordo com a idade, obedecendo ao chamado remodelamento fisiológico da árvore arterial pulmonar.

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