Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 7 de 11)

O último assunto a ser comentado refere-se ao extravasamento de contraste baritado para dentro da cavidade, o qual gera uma intensa reação peritonítica química, seguindo-se a infecção bacteriana secundária, a qual tende a ser mais grave que em qualquer outra situação, visto que o bário tendem a proteger as bactérias.

Anatomia Patológica Agredido por um agente irritativo, o peritônio reage com um típico processo inflamatório, porém, esta é diferente na dependência do agente ser químico ou infeccioso. É uma divisão um pouco didática, mas vale a pena analisá-los separadamente.

A peritonite asséptica, como ocorre na vesícula com o cístico obstruído, marca-se por uma reação com grande aumento da vascularização, seguido de exsudação e agregação leucocitária sobre a superfície do peritônio. A peritonite química tende a regredir se cessado o estímulo em cerca de 10 dias, mas as aderências definitivas tendem a ser abundantes.

Quando o agente irritativo é bacteriano, existe uma fase inicial de latência na multiplicação do agente bacteriano (enquanto este se adapta ao novo ambiente). Esta fase inicial varia de poucas horas até 1 dia, e determinará o prognóstico do quadro. A primeira barreira são os polimorfonucleares, e segue-se a dilatação e o aumento do fluxo sangüíneo nas áreas inflamadas, e configura-se a chamada fase hiperêmica.

Após algumas horas, inicia-se a produção de um exsudato amarelo-acinzentado sobre o peritônio, com ou sem bactérias, mas que pode também estar presente em áreas vizinhas ao local da inflamação. Esse exsudato é acompanhado de um espessamento da parede da víscera no sítio principal da inflamação, e se tudo correr bem, por formação de aderências toda esta área é isolada em cerca de 24 horas.

Esta coleção infecciosas isolada por evoluir para a cura, pode disseminar-se ou pode ainda dar origem à um abscesso. Como trata-se de um exsudato granular, as aderências desaparecerão, não deixando sinais de inflamação pregressa, ao contrário da peritonite química.

Se o caso evoluir para uma peritonite difusa, observar-se-á hiperemia e congestão difusa e exsudato fibrino-purulento em quantidades variáveis, podendo ainda ser encontrado fezes, alimentos e etc.. O peritônio na tentativa de tentar localizar o processo, dará origem à uma série de coleções pelo mesmo mecanismo de aderências descrito acima, sendo que cada uma dessas coleções também podem evoluir para cura, disseminação ou ainda formação de abscesso.

As sedes mais freqüentes dos abscessos nas peritonites por perfuração das vísceras ocas, em ordem de freqüência, são:- * fundo de saco de Douglas (e espaço reto-vesical)

* espaço subfrênico direito

* loja subhepática direita (espaço de Morison)

* espaço subfrênico esquerdo

* espaço parietocólico direito

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* espaços entre as alças dos intestinos delgados

Na dependência da capacidade e eficiência do organismo em debelar os agentes infecciosos, o paciente pode evoluir para a cura ou para a progressão da doença, sendo que a peritonite evolui na razão direta da proliferação bacteriana na cavidade. Por esta razão, todos os meios que diminuem a quantidade de bactérias na cavidade colabora para a cura e vice-versa, destacando-se aqui a lavagem da cavidade e a drenagem de abscesso (meios artificiais)

Dos meios naturais de remoção das bactérias da cavidade, o peritônio e os linfáticos fazem uma dupla muito eficiente, mas logicamente com capacidade limitada. A posição do paciente não influi neste processo de remoção natural das bactérias, porém, excesso de deposição de fibrina, grande quantidade de exsudato, diminuição da circulação e comprometimento dos movimentos respiratórios e diafragmáticos comprometem diretamente esta atividade do peritônio.

Quadro Clínico Como já comentado, a peritonite é essencialmente uma doença secundária, principalmente a perfuração de vísceras ocas. As peritonites por acesso externo, trompas de Falópio, via hematogênica ou linfática são bem raras. Assim sendo, o quadro clínico vai ser determinado pela patologia de base que permitiu a contaminação da cavidade peritoneal.

Porém, existe uma história natural bastante típica. Ao procurar alguma referência sobre a cronologia dos sintomas associados às patologias que cursam com peritonite, encontramos grandes desavenças. Algumas referências faziam a afirmação categórica de que a dor é o primeiro sintoma, enquanto que outros consideravam como primeiros os sintomas gerais.

Particularmente, concordando com os professores indagados sobre o assunto, os sintomas inespecíficos, tais como queda do estado geral, anorexia, indisposição e etc., são os primeiros sintomas à aparecerem. Em seguida apareceriam sintomas que poderiam ser náuseas e vômitos, ou como citado por uma referência, um mal estar ou desconforto abdominal inespecífico, não chegando a ser definido ainda como dor abdominal.

Sobre a dor abdominal, deve ser lembrado que existem dois tipos de dores, sendo que alguns preferem fazer refer6encia à um terceiro tipo de dor. A dor mais precoce, seria a dor referente à distensão das estruturas (leia-se nervos) da própria parede da víscera. Seria uma dor visceral pura e profundamente associada ao segundo componente doloroso, que seria a dor conseqüente à irritação do peritônio visceral.

Dos dois tipos de dores envolvidos com a irritação peritoneal, temos inicialmente uma dor visceral, surda, mal localizada, decorrente da irritação do peritônio visceral, associado ao edema e congestão da parede da víscera oca; mais tarde, iniciaria-se uma dor com características somáticas, melhor localizada, e decorrente da irritação do peritônio parietal.

Existem situações em que a dor vai se atenuando, mas não necessariamente são indícios de bom prognóstico. Entre estes fatores malignos, mas que geram melhora da dor, citam-se o edema de parede e tecidos contendo os nervos aferentes, e até a perfuração de alça em fases bastante iniciais (período de lua de mel).

Nos casos de peritonite difusa por explosão de alça, a dor abdominal é abrupta, porque existe uma irritação ampla de peritônio parietal e visceral, porém a dor pode ir se atenuando em decorrência do intenso edema que envolverá os nervos aferentes do peritônio e da própria parede das alças. Lembrar que o sangue é um agente irritante extremamente potente.

Existem náuseas e os vômitos reflexos e que são precoces, e decorrem da irritação da parede do órgão, e não da peritonite. Perduram enquanto os nervos da parede do órgão estiverem sob tensão e a inflamação não bloqueou ainda a sua condução, mas normalmente não tendem a ultrapassar 1 a 2 dias. Mais tarde existiram os vômitos conseqüentes à paralisia intestinal, os quais têm patogenia diferente.

A hipertemia geralmente é proporcional à superfície peritoneal acometida, sendo muito pequena nas peritonites localizadas, e gigantescas nas peritonites difusas graves. Há taquipnéia e taquicardia, e o pulso by Vírgula além de acelerado, tende a ser filiforme, e com o tempo irregular, levando à insuficiência circulatória e choque toxêmico. O paciente pode referir calafrios.

Podem aparecer toda uma sintomatologia referente à paralisia intestinal, tais como distensão abdominal e parada de eliminação de flatos e fezes, além da acentuação dos sintomas inespecíficos e das náuseas e vômitos. Se o processo for pélvico, o paciente pode apresentar diarréia, tenesmo e até disúria.

Icterícia clínica não é um sintoma tão comum, mas segundo o Alípio está sempre presente, principalmente quando a perfuração foi de estômago, duodeno ou vias biliares. A absorção de bactérias e toxinas pode determinar uma forte icterícia, mesmo na ausência de pieflebite.

A rigidez abdominal tem um componente conseqüente à irritação por contiguidade da musculatura da parede abdominal (ou sua inervação), e um componente central, determinado principalmente pela dor. A rigidez permite avaliar a extensão e o grau de inflamação da parede abdominal, mas não autoriza inferências sobre a gravidade da doença.

A mecânica respiratória torna-se ineficiente. A elevação das cúpulas diafragmáticas, paralisia dos movimentos respiratórios abdominais e dor, são as causas iniciais destas alterações, responsáveis diretas pelas áreas de atelectasia e pelos shunts, os quais piorariam as trocas gasosas, que no estado de sepse é bem maior que nas situações normais, contribuindo, portanto, para uma hipoxemia, hipercapnia e para a piora da acidose.

Existe ainda uma série de outros sintomas que se associam à perfuração de uma víscera oca e ao quadro de peritonismo, mas nós ficaremos apenas com os citados acima, e outros, mais específicos, serão comentados em assuntos específicos.

É muito mais interessante citarmos alguns achados específicos de exame físico que denotariam a perfuração da víscera oca e os sinais de irritação peritoneal. Entre esses sinais, temos:- - desaparecimento da macicez hepática à percussão (sinal de Jobert)

- sinais de pneumo-peritônio

As principais complicações da peritonite são:- * Tendência contínua à seqüestro de líquidos para a cavidade peritoneal e hipovolemia

* Invasão bacteriana do sistema circulatório (chance de instalação de menínges, valvas cardíacas e adrenais)

* Insuficiência renal como parte da insuficiência de múltiplos órgãos

* Atelectasias e shunts intra-pulmonares (piorando a hipoxemia e a acidose)

* Tendência à desidratação (febre, hipovolemia, anorexia, vômitos, seqüestro e etc.)

* Alterações hidroeletrolíticas e do equilíbrio ácido-base

O hemograma das peritonites é bastante interessante. Em uma fase bastante inicial pode ser flagrado uma leucopenia, em razão da migração dos leucócitos do sangue para o peritônio. As leucocitoses por agentes Gram positivos, tais como estafilococos e estreptococos, podem chegar à 40.0 células por mm3, mas as peritonites por Gram negativos dificilmente ultrapassam as 20.0 células por mm3.

Nas peritonites pós-operatórias, a dor e a rigidez muscular podem estar totalmente ausentes. Se a cavidade abdominal estiver sendo drenada, há saída de líquido e pus. Os outros sintomas são evidentes.

Exame Radiológico O exame radiológico é meio propedêutico importante para reconhecer a causa da peritonite, para verificar a sua evolução e auxiliar a estabelecer o diagnóstico diferencial. Havendo qualquer suspeita de perfuração de tubo digestivo, não deve ser usado contraste, principalmente o baritado.

A radiografia simples de abdome visa a verificação de uma série de achados simples ou conjugados:- * íleo paralítico

* distensão de alças por gás (delgado fica hiperdistendido e horinzontalizado)

* níveis líquidos dentro das alças

* líquido fora de alças (respeitando a gravidade e se depositando nas fossetas)

* pneumo-peritônio

* espessamento da parede das alças (deposição de fibrina e edema)

* apagamento das margens dos músculos psoas, fígado e rins (pelo pus e demais líquidos)

* velamento dos seios costofrênicos e elevamento de uma ou ambas as cúpulas

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Nem toda a perfuração intestinal cursa com pneumo-peritônio, e as razões para estas exceções são a ausência de ar na víscera lesada no momento da perfuração, a posição do corpo do doente no momento da perfuração ou ainda o calibre da lesão, principalmente se esta estiver já tamponada por outro órgão. Por outro lado, o pneumo-peritônio não é patognomônico de perfuração digestiva, pois existirá sinais desse nas primeiras 48 a 72 horas de pós-operatório, e nos casos em que há bactérias produtoras de gás na cavidade.

Existem ainda algumas situações que podem simular radiologicamente os sinais se pneumo-peritônio, e entre esses temos a ptose do fígado, a transposição de alça entre o fígado e o diafragma e etc., mas a impossibilidade de movimentação dos gases com a posição e as haustrações podem desfazer estas dúvidas.

Os abscessos começas a gerar alterações radiológicas após cerca de 5 dias. São coleções densas, mas que podem apresentar sinais de hipodensidades e até níveis líquidos quando também contém gás. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada é fundamental nestas situações.

Diagnóstico O sintoma principal no diagnóstico de peritonite é o próprio peritonismo, sendo a dor abdominal de localização variável, o sintoma que encabeça este quadro sindrômico. Todos os sintomas e achados de exame físico, laboratorial e radiológico já foram comentados.

Vale a pena repetir que toda a sintomatologia permite apenas que se faça inferências sobre a extensão e sobre a intensidade do processo inflamatório, mas não permite nenhum comentário sobre a gravidade do processo de base (exemplo da torção de ovário x torção e gangrena de um cisto de ovário).

Tratamento O tratamento da peritonite tem 6 objetivos básicos:-

A dor a princípio não deve ser combatida, visto que serve de parâmetro de seguimento da evolução do quadro, mas em situações muito particulares e em que a dor é totalmente insuportável (o reconhecimento depende da sensibilidade e da experiência do médico), esta deve ser combatida com derivados da morfina, podendo ainda se fazer a associação com prometazina ou barbitúricos.

O choque deve ser tratado com a reposição de líquidos como necessário, desde soro glicosado até sangue. A oxigenoterapia, uso de corticóides e drogas vasoativas são usadas como necessário.

Devemos ficar com um conceito básico - A peritonite séptica é uma infecção grave e polimicrobiana. Inicialmente, nós não temos uma cultura e um antibiograma, mas podemos e devemos fazer inferências sobre os agentes patogênicos envolvidos no processo, para logo, escolher uma droga antimicrobiana que cubra o espectro da nossa inferência.

Essa droga empírica, pensando em perfuração de víscera oca, deve abranger Gram positivos e negativos, além de anaeróbios. Como não existe nenhuma droga que cubra todo este grande espectro com eficiência, lança-se mão da associação de drogas, e mais, em altas doses.

O esquema mais simples, usado para a grande maioria dos pacientes, e capaz de cobrir este espectro genericamente, é o esquema que associa:-

Penicilina ou Derivados para Gram Positivos

Aminoglicosídeo para Gram Negativos Cloranfenicol, Metronidazol ou Clindamicina para Anaeróbios

Comentando este esquema, a associação mais simples usa a penicilina cristalina em doses altas (doses anaerobicidas), mas pode ainda usar a ampicilina ou mais comumente uma cefalosporina. O aminoglicosídeo mais usado é a gentamicina, mas a amicacina tem uma atuação um pouco melhor sobre alguns agentes específicos. A Quemicetina® (Cloranfenicol) e o Flagyl® (Metronidazol) são as drogas anaerobicidas mais comumente usadas.

Nós não retomaremos toda aquela explicação referentes a como deve ser colhido uma cultura e de como analisá-la. Vale a pena citar a enterocolite membranosa como uma complicação do uso dos antibióticos, mas as referências sobre qual a droga usada ou se existe relação com a duração ou dose usada, será comentada em lugar mais oportuno

Pode ser conseguido pela simples instalação de uma sonda naso-gástrica a fim de se descomprimir o estômago e também para se evitar vômitos.

by Vírgula

Baseia-se apenas na manutenção, em níveis normais, do volume de sangue, da água e da concentração dos eletrólitos. Complementando, deve-se ainda ao se controlar estes parâmetros se controlar paralelamente os níveis de glicose e os parâmetros gasométricos do pacientes, não esquecendo que o mesmo está sob estado de estresse e que existe um total desarranjo em sua fisiologia.

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