Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 6 de 11)

* Quais as Vísceras Lesadas ?

Esta é a pergunta mais difícil de ser respondida. Se os sinais hemorrágicos predominarem, a lesão de vísceras parenquimatosas são mais plausíveis (fígado, baço e rins), porém, se predominarem os sinais de irritação peritoneal, a lesão de víscera oca passa ser a hipótese principal. Porém nada impede que haja uma combinação.

Um caso mais particular são os ferimentos dos órgãos retro-peritoneais, cujo a sintomatologia e a cronologia das mesmas são mais particulares. O mais importante nestas situações é se fazer a hipótese, e o mais importante, saber como investigar as mesmas. Outro tópico importante refere-se aos ferimentos em regiões glútea, hipogástrica e de períneo, as quais exigem detalhado exame retosigmoidoscópico e vaginal, no caso das mulheres.

Métodos Subsidiários * Exames Radiológicos:- servem para investigar pneumo-peritônio, localizar projéteis, entre outras utilidades. São casos particulares os exames contrastado das vias urinárias.

Cirurgia Geral e Torácica

* Retossigmoidoscopia * Exame de Urina

* Ultrassonografia

* Tomografia Computadorizada

* Lavado Peritoneal

* Punções Trans-Retais ou Trans-Vaginais

* Laparotomia Exploradora Diagnóstica:- constitui um método de se avaliar todas as dúvidas quando existe fortes indícios, mas nenhuma prova.

Tratamento Ferimentos Não Penetrantes

Os ferimentos de arma branca devem ser limpos e suturados, respeitando os planos, combatendo os espaços mortos e as coleções. Antibioticoterapia e esquema anti-tetânico são obrigatórios para a maioria dos casos.

Só para lembrar, apesar de não ser aqui o melhor local, os ferimentos da região glútea, períneo ou arredores, são extremamente passíveis de infecção e uma série de complicações locais, logo, os paciente devem ser orientados a manter a região sempre muito limpa, arejada e a mesma deve ser lavada com água e sabão toda a vez que o paciente evacuasse. Mesmo assim, o paciente deve ser esclarecido das chances dessas complicações locais.

Os ferimentos por arma de fogo devem ser abordados mais agressivamente, muitas vezes em centro cirúrgico, isto é necessário porque geralmente há a necessidade de ressecção de pele e todo o subcutâneo necrosado ou equimosado, e isso, algumas vezes não pode ser feito apenas com anestesia local.

Ferimentos Penetrantes

Existe um tratamento clínico básico, o qual inclui fluidoterapia, correção de distúrbios ácido-base e hidroeletrolíticos, transfusão de sangue ou hemoderivados, antibioticoterapia pesada, anti-tetânica e etc.. Após isso, todos os pacientes com ferimentos penetrantes do abdome, e todos aqueles com forte suspeita, devem ser levados à cirurgia. Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, cerca de 8% dos casos têm lesão de vísceras, e no caso das armas de fogo, os índices quase que chegam à 100%.

Ferimentos Tóraco-Abdominais

Imaginando a lesão de uma víscera extravasamento de seu conteúdo, a lesão do diafragma e a diferença de pressão entre as cavidades, é certo que haverá mais cedo ou mais tarde contaminação grave da cavidade torácica. Deve ficar claro que ao se abrir a cavidade abdominal, muito líquido abdominal é aspirado pelo tórax, logo devem ser tomadas condutas para se evitar esta aspiração

Uma das principais conseqüências dessa situação são empiemas muito rebeldes ao tratamento. O inverso também pode ser inferido, isto é, um paciente que achou-se que teve um simples ferimento abdominal e que cursa posteriormente com um empiema rebelde, logo, o acompanhamento e a humildade de reconhecer a possibilidade de uma reoperação deve estar sempre em mente.

A maneira mais simples já para se evitar todas estas complicações, seria a realização de uma tóracolaparotomia, uma toracotomia, uma simples drenagem de tórax antes da abertura da cavidade (somente do lado lesado e deixa-se a pressão pleural igualar à ambiente até abrir a cavidade abdominal.

Após a abertura da cavidade, investiga-se inicialmente os sangramento, estejam eles presentes ou tamponados. Os vasos aferentes devem ser ligados, ou em casos mais graves, até o órgão pode necessitar ser retirado, como acontece muitas vezes com baços esmagados. Todos os casos particulares serão comentados nos seus respectivos cadernos, à exemplo das lesões renais.

O próximo passo é a procura de ferimentos em toda a possível extensão do trajeto do ferimento, não podendo ser admitido que alguma porção da cavidade abdominal não seja avaliada. O acesso ao retroperitônio é realmente muito trabalhoso e demorado, mas uma perfuração ao nível de duodeno justifica este trabalho a mais. Principalmente nos ferimentos por arma branca, a detalhada análise das alças intestinais é fundamental, pois uma pequena equimose pode ser o único sinal à olho nú de uma perfuração. Há de se ter um pouco mais de paciência ao se avaliar o mesentério, pois muitas vezes lesões por projéteis nessa estrutura pode ter repercussões mais graves do que se pode imaginar.

Órgãos parenquimatosos, inclusive vias biliares, vasos e etc., também fazem parte da investigação sistemática da cavidade abdominal. Para qualquer ferimento visceral, também vale o conceito de orifício de entrada e de saída, com rodas as suas conseqüências.

by Vírgula

Tratamento das Lesões Os ferimentos vasculares podem ser ligados ou reconstruídos como necessário, sendo o determinante principal a importância e o calibre do vaso lesado, tanto no território arterial como do venoso.

Os ferimentos de fígado, a princípio, demandam sutura com pontos em U. Os ferimentos de baço, geralmente demandam sutura ou mais comumente esplenectomia.

Os ferimentos de rins devem ser tratados o mais conservadoramente possível. Ressecção parcial, cobertura com epíplon e outras medidas mais conservadoras são sempre preferíveis à nefrectomia.

Os ferimentos de pâncreas devem podem ser simplesmente tratados com sutura da cápsula, mas diante de lesão dos ductos principais, equimose ou necrose, deve-se proceder à pancreatectomia parcial. Nesta situação, como em quase todas as lesões parenquimatosas, exige-se a colocação de amplo dreno abdominal.

* Estômago e Duodeno:- retira-se toda a região afetada e equimosada e faz-se sutura em dois planos com nylon ou algodão. Nos ferimentos de intestino delgado os princípios são os mesmos, mas muitas vezes é necessário se fazer ressecções de extensão variável. Há de se ponderar o risco-benefício sobre o número de anastomoses e a extensão dos segmentos à serem ressecados. * Cólon:- aqui nem tudo é simples. O livro do Alípio diz que para ferimentos de arma branca, basta-se a sutura com anastomose término-terminal. Por outro lado há divergências nas condutas referentes à armas de fogo, e que ele fala que há serviços que fazem apenas sutura e anastomoses término-terminais, até os que fazem estomias de rotina.

O que achei mais plausível, são as refer6encias de serviços, como o do HCRP (pelo menos na teoria), que toma a conduta de acordo com a contaminação da cavidade, entre uma série de outros fatores. Cavidade limpa e ferimentos por arma branca sem outras complicações, até poderia ser tratado apenas por sutura ou ressecção com anastomose término-terminal. No outro extremo, teríamos a cavidade intensamente contaminada, ferimentos múltiplos por projétil de arma de fogo, com comprometimento de parede de alças, problemas nutricionais e etc., o que demandaria uma estomia em duas bocas.

Em um outro capítulo, Alípio comenta as indicações de estomias:- - peritonite franca, quando já se observa sinais de infecção, e não somente apenas de contaminação franca.

- nos casos em que há extenso hematoma da borda mesenterial (principalmente), diminuindo as margens de segurança para a sutura. - em todos os ferimentos de reto extra-peritoneal

No capítulo de ferimento de outras vísceras ocas, citam-se os ferimentos de vesícula biliar, o qual demandariam colecistectomia. Os ferimentos de colédoco ou hepático exigem reconstrução sobre dreno de Kehr. O ureter também demanda reconstrução sobre dreno intra-luminal. A bexiga exige sutura em dois planos e sonda de drenagem de demora.

Uma abordagem sobre as lesões de vísceras ocas será apresentada na última aula deste caderno, e nos cadernos específicos de cada disciplina em hora mais oportuna. A intenção desta aula é apenas dar uma visão genérica de como o paciente com trauma abdominal deve ser abordado, e da multiplicidade de lesões que o mesmo pode ter sofrido.

Peritonites by Vírgula

Introdução Esta é uma aula extensa e que abordará, além das peritonites, o importante assunto dos abscessos subfrênicos e outros abscessos intra-cavitários, e dos abscessos pélvicos de origem abdominal. Faremos um comentário inicial sobre anatomia e fisiologia, pois algumas divergências anatômicas serão aqui esclarecidas.

Anatomia O peritônio é uma membrana serosa que reveste a cavidade abdominal e recobre um grande número de estruturas abdominais. Delimita uma cavidade, a cavidade peritoneal, a qual seria fechada, excetuando-se pelas trompas de Falópio.

Cirurgia Geral e Torácica

Em senso estrito, não existira nenhum órgão intra-peritoneal, mas na prática, ao se diferenciar peritônio parietal e visceral, reconhece-se todos os órgãos recobertos pelo peritônio como sendo intraperitoneais.

A porção do peritônio que reveste os órgãos intra-peritoneais e o mesentério é o peritônio visceral.

As porções que reveste todas as paredes, o diafragma e o assoalho da pelve seria o peritônio parietal. Apesar de serem histologicamente idênticos, guardam uma diferenciação no referente à suas inervações sensitivas, porque têm origem embriológica distinta.

A cavidade peritoneal é dividida pelo cólon transverso e seu meso em duas partes. A cavidade abdominal superior que engloba a retrocavidade dos epíplons, que com ela se comunica através do hiato de Winslow com a cavidade abdominal inferior.

A superfície do peritônio tem cerca de 2 metros quadrados, e a cavidade peritoneal contém cerca de 75 a 100 ml de líquido com função lubrificadora.

Existem relações estruturais muito íntimas entre as cavidades peritoneal e pleurais. Por exemplo, os músculos intercostais são inervados pelos últimos nervos intercostais. Os vasos mamários internos são extensão dos epigástricos. E o que mais nos interessa, é que existe uma íntima relação entre os linfáticos abdominais superiores e os torácicos inferiores, explicando a propagação de muitos processos supurativos entre as cavidades, sem que haja solução de continuidade do diafragma.

Fisiologia O peritônio é um órgão protetor, cuja a função é permitir que os órgãos que ele envolve se moverem uns sobre os outros sem atrito. Possui, também, papel importante na proteção do organismo contra traumatismos do tubo digestivo e infecções. No desempenho dessas função, entra a sua capacidade de absorção e exsudação de líquidos, além de sua capacidade de formar aderências. Nós não entraremos em detalhes sobre a fisiologia destas funções.

O grande epíplon é uma estrutura que tem uma capacidade a mais que o resto do peritônio, que é a capacidade de migração para um sítio ou foco inflamatório dentro da cavidade abdominal. Esse mecanismo de migração assemelha-se e é regido pelos mesmos princípios que os leucócitos são atraídos para junto do foco inflamatório. O mais interessante, é que cessado o processo, o grande epíplon volta à sua posição normal sem aderências (pelo menos na teoria). O epíplon em pessoas sadias não tem nenhum papel específico, mas diante de um processo inflamatório intra-abdominal, a sua ausência prova a sua função protetora na tentativa de conter um processo inflamatório-infeccioso o mais restrito possível.

Sobre a inervação do peritônio, já comentado, vale a pena dizer apenas que o peritônio parietal tem uma inervação predominantemente somática, enquanto que o folheto visceral predomina a inervação visceral, confirmando o porque da cronologia das dores viscerais e somáticas em processos intra-abdominais.

Etiopatogenia A grande maioria dos processos inflamatórios do peritônio, isto é, as peritonites, são decorrentes do escape do conteúdo de alguma víscera oca que ele reveste, devendo ser levado em conta tanto o grau de contaminação deste escape, como também as suas propriedades enzimáticas e a própria estase deste conteúdo na cavidade.

Em uma menor proporção, estão os processos infecciosos que alcançam a cavidade peritoneal provindos do exterior, seja por trauma ou procedimento cirúrgico. Na mulher deve-se ainda citar as trompas de Falópio com via de acesso de germes para dentro da cavidade peritoneal. As vias hematogênicas e linfáticas são rarissimamente vias de infecção.

Lembrar do que é chamado de “peritonite espontânea” dos pacientes cirróticos. Já está mais do que provado que a peritonite decorre da estase de líquidos dentro da cavidade (ascite), associado à passagem de bactérias pelas paredes intestinais (translocação bacteriana) e colonização do líquido, associado ainda ao estado de depressão imunológica e nutricional destes paciente, logo, conclui-se que não existe nada de espontâneo.

Os principais agentes das peritonites são os agentes aeróbios e anaeróbios presentes no tubo digestivo, tais como E. coli, Streptococcus, Klebsiella, aerobacter, pseudomonas, proteus, Clostridium, Bacteroides fragilis. Existem ainda agentes mais específicos, tais como o gonococo e o BK. As peritonites monobacterianos tendem a ser conseqüentes à processos inflamatórios da vizinhança, enquanto as multibacterianas tendem a ser conseqüentes à perfuração de alça intestinal.

A maioria dos médicos colhem erroneamente o líquido peritoneal para a análise bacteriológica (para análise citológica a análise deve ser em menos de 2 horas), e mais, fazem uma interpretação parcial dos by Vírgula resultados. O mais correto seria colher material para aeróbios e para anaeróbios (frasco especial), mas isso normalmente não ocorre, e apesar de associarem antibióticos para anaeróbios, o fazem no total “escuro”.

Quase toda peritonite tem um componente anaeróbico, e muitos médicos até suspendem a medicação para anaeróbios com o argumento de que não cresceu anaeróbios no líquido que ele mandou. Às vezes a cultura dá negativa, mas o médico não dá valor ao fato de poder se tratar de uma infecção puramente ou predominantemente por anaeróbios. Vale a pena reforçar que existe cultura específica para anaeróbios e essa demora muito mais para sair que a de aeróbios. A sorte destes médicos, e logicamente dos pacientes, é que os remédios para aeróbios, tais como a penicilina nas doses usadas, também pegam bem o espectro dos anaeróbios.

A peritonite pode ser inicialmente totalmente química, em decorrência do extravasamento de sucos digestivos, bile e até urina para a cavidade, mas mais cedo ou mais tarde um componente infeccioso secundário vai se instalar e sobrepujar este componente químico. Todos esses líquidos são ou propiciam a formação de excelentes caldos para cultura.

Nesses assunto devemos ainda comentar o extravasamento do material intestinal para a cavidade peritoneal. Existe aquela história de que a perfuração do ceco, apesar de ter uma menor flora bacteriana que o sigmóide, é mais grave porque as fezes no ceco são líquidas e tendem a se espalhar mais que as fezes sólidas do sigmóide.

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