Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 4 de 11)

As incisões transrretais são mais usadas para a realização das estomias, visto que o reto abdominal divulsionado (e não seccionado) teria um certo papel de contenção. A paramediana pararretal externa infraumbilical (Jalaguier) é atualmente pouca usada para as cirurgias de apendicite porque secciona muitos nervos da parede abdominal.

As incisões transversas são das mais diversas possíveis. Podem ser assimétricas em relação à linha mediana e podem ser mais ou menos oblíquas quando estão sobre os músculos oblíquos do abdome.

A famosa incisão de Pfannenstiel é realizada transversalmente logo acima do púbis (com uma certa concavidade para cima), porém a abertura da aponeurose, leia-se linha alba, e do peritônio, é feita longitudinalmente. Permite bom acesso à cavidade pélvica e tem a fundamental vantagem de ser muito estética. Qualquer outra incisão transversa infra-umbilical deve ser condenada, pois a secção dos retos nessa região propicia grandes dificuldades de sutura, além de altos índices de eventrações.

As incisões oblíquas subcostais (Kocher) acompanham paralelamente a linha subcostal, indo do apêndice xifóide até o flanco. A direita serve para colecistectomias e exploração das vias biliares, e à esquerda para muitas esplenectomias. Aqui deve-se fazer um comentário importante, pois incisões muito próximas ao rebordo costal aumentam astronomicamente as chances de deiscências, logo deve-se deixar uma certa margem para se assegurar quantidade mínima de músculo para a reconstrução da musculatura.

A incisão oblíqua supra-umbilical é a que se dirige da 11ª costela, no cruzamento com a linha axilar anterior, até a borda lateral do reto abdominal ao nível da cicatriz umbilical. Os músculos oblíquos e transversos são seccionados separadamente de acordo com a direção das suas fibras, e o peritônio é cortado juntamente com o transverso. Dá bom acesso ao hemi-cólon direito.

A incisão diagonal epigástrica vai do rebordo costal esquerdo até próximo a cicatriz umbilical, e serve para se ter acesso ao estômago desde o cárdia até o piloro.

As incisões para as apendicectomias são diversas, e discutiremos o assunto com os respectivos detalhes no caderno de coloproctologia.

A incisão lombo-abdominal inicia-se ao nível da 12ª costela, cruza a região costo-ilíaca indo até a borda lateral do músculo reto abdominal. É usada para atingir-se o retro-peritônio, principalmente os tumores retro-peritoneais, rim, bacinete, ureter e aorta. A toracolaparotomia, consiste na abertura simultânea do abdome e do tórax sem secção do diafragma. À esquerda, permite o acesso ao 1/3 inferior do esôfago, à cárdia e ao estômago; à direita, ao fígado, hilo hepático, veia porta e veia cava inferior.

by Vírgula

A tóraco-freno-lapatomia consiste na abertura do tórax e diafragma, tendo-se acesso ao abdome, sem que a incisão do tórax exceda o rebordo costal. Só é feita do lado esquerda e serve para muitas cirurgias de esôfago distal e do cárdia.

A escolha da incisão é escolhida levando-se uma série de fatores, entre os quais destacam-se o órgão à ser atingido, se trata-se de uma situação de emergência ou urgência, da experiência do cirurgião e etc.. A incisão ideal é aquela que permitiria acesso rápido ao órgão desejado, permitindo uma reconstrução “perfeita” no aspecto anatômico, funcional e estético, permitindo ainda ampliações de acordo com as necessidades.

Partindo desse pressuposto, a incisão mediana seria a melhor, e é na realidade a mais usada. Alguns trabalhos falam que as chances de eventrações seriam maiores com esta incisão, mas a experiência fala ao contrário se foram respeitadas condições mínimas na sua reconstrução.

A paramediana pararretal interna (Lennander) é uma excelente incisão, visto que respeita bastante os pressupostos anteriores, e principalmente porque respeita a linha alba. A homônima externa, também descrita por Lennander, tem o inconveniente de lesar a inervação do reto abdominal e por conseguinte provocar atrofia do mesmo (inervação vem pela lateral).

As incisões transversais tem a vantagem de respeitarem mais as linhas de tensão da pele, diminuindo as chances de deiscência, porém, a abertura e o fechamento são mais demorados e trabalhosos, entre outros fatores.

As incisões oblíquas devem ser por excelência de pequena extensão, pois após a cirurgia, as bordas musculares apenas divulcionadas já ficam espontaneamente justapostas. As mais extensas, além de não permitir um acesso tão bom à cavidade, geram imensuráveis dificuldades para reconstrução, além de muitas seqüelas, sem falar no atentado à estética.

A evisceração é uma situação que a princípio indica cirurgia de urgência. As eviscerações podem ocorrer em razão de uma série de fatores, que genericamente podemos classificar em três grupos:- * Fatores Pré-Operatórios:- neste grupo citamos todos os problemas prévios à cirurgia que possam comprometer a qualidade do fechamento da parede abdominal. Dentre os principais fatores citamos a desnutrição, a má qualidade dos tecidos aponeuróticos. Suturar em uma aponeurose contaminada ou infectada é quase certeza de evisceração. * Fatores Intra-Operatórios:- basicamente refere-se a problemas de técnica cirúrgica inadequada, tanto na técnica em si, como na possível escolha de fechamento primário ou com tela, e na escolha do fio mais adequado. Deixas espaços mortos ou hemostasia inadequada propiciará a formação de hematomas e seromas, que facilitam a infecção e por conseguinte a deiscência e a infecção. * Fatores Pós-Operatórios:- aqui cita-se uma enorme gama de ítens, dentre os quais citamos a infecção, os hematomas, os seromas, o desrespeito ao repouso, o esforço físico não autorizado, tosse, constipação intestinal e todos os fatores que aumentam a pressão intra-abdominal.

Sobre reabertura da cavidade abdominal deve-se saber que se necessária até 24 horas da primeira cirurgia (POi) usa-se a mesma abertura e fecha-se sobre os mesmos planos. Se no pós-operatório precoce (até 4 a 6 dias), a abertura é feita pela mesma incisão, mas o fechamento já fica complicado pelo intenso processo inflamatório (não diferencia-se planos), devendo-se, nessa situação, além da tentativa de fechamento por planos SEMPRE com pontos separados, fechar a parede em massa por meio de pontos totais ou subtotais.

Se a reabertura for no pós-operatório tardio, deve-se usar outra via de acesso em razão das intensas aderência existentes sob a cicatriz anterior, mas se existir uma eventração, a reabertura deve ser feita no mesmo local para a correção da mesma, independente se esta foi a indicação da cirurgia. É complicado indicar uma outra via de acesso para uma reabertura, pois entram fatores estéticos e deve ser comentado que uma segunda incisão pode não fornecer o acesso mais adequado à area desejada e existe a chance de comprometer a irrigação da área entre a incisão prévia e a atual.

Cirurgia Geral e Torácica

Traumatismo Abdominal by Vírgula

Introdução Traumatismo abdominal é o sofrimento resultante de uma ação súbita e violenta, exercida contra o abdome. Os agentes podem ser mecânicos, físicos, químicos, elétricos e até irradiações, mas na teoria, apenas os agentes mecânicos poderiam gerar lesões das vísceras abdominais.

Desde já devemos deixar bem claro que os traumas abdominais podem ser abertos ou fechados, mas isso não significa necessariamente que o primeiro é mais grave que o segundo. Geralmente os traumas fechados são mais preocupantes, principalmente em razão do fato do seu tratamento tender a ser mais postergado, e por isso os riscos de complicações, tais como choque hipovolêmico ou séptico, serem maiores.

A contusão abdominal é o sofrimento do abdome, conseqüente à um agente mecânico, sem solução de continuidade com a parede abdominal. Os acidentes automobilísticos, seja por colisões ou atropelamentos, são as causas mais freqüentemente envolvidas.

O agente pode atuar diretamente sobre o abdome, tal como o esmagamento de um órgão sólido (fígado ou baço), ou indiretamente por meio do deslocamento brusco de um órgão interno. Conforme o tipo de lesão temos:- * Contusão da Parede Abdominal

É sem dúvida o nível menos grave, mas não deve ser menosprezada. A diferenciação é às vezes muito difícil apenas pelo quadro clínico, e mesmo se a lesão for apenas de parede abdominal, existem chances de complicações. * Contusão Abdominal com Lesão Visceral

As lesões viscerais são conseqüentes à lesão direta, e a contusão da parede guarda certa relação com a intensidade das lesões internas. Outros fatores influenciam na gravidade das lesões viscerais, e entre elas destacam-se:- incidência do agente; velocidade do agente; estado das vísceras e etc..

Deve ser feito um comentário que os agentes que atuam abruptamente geram lesões mais graves que os que atuam mais lentamente. No caso destes “agentes lentos”, o diafragma é uma estrutura muito comumente lesada. * Lesão de Víscera Abdominal sem Contusão

Geralmente decorrentes de traumas abdominais indiretos. As vísceras sólidas são as mais afetadas, e o mecanismo de ação, como já comentado, está relacionado à um mecanismo de desaceleração ou contragolpe. * Contusão Retro-Peritoneal

Também pode ser conseqüente à traumas diretos ou indiretos, mas estão principalmente associados à traumas em região lombar ou que sobre a bacia óssea. * Contusões Mistas

São as mais freqüentes. Como conseqüência ao trauma, existem lesões parietais, viscerais e retroperitoneais por mecanismo direto e indireto.

Alterações Anatômicas

Þ Contusão Parietal:- as lesões cutâneas são escoriativas e/ou equimóticas, e às vezes com perda de substância (mais nos casos de agentes com incidência tangencial). As lesões podem variar desde pequenas equimoses cutâneas, passando por hematomas nas diversas camadas, até rotura de musculatura e aponeuroses, propiciando a formação de hérnias.

Þ Lesões Viscerais:- deve-se analisar separadamente - Vísceras Ocas:- são mais afetadas pelo traumas diretos e abruptos, e as vísceras mais fixas são mais afetadas. As lesões vão de simples equimoses até verdadeiras explosões. - Vísceras Parenquimatosas:- as lesões variam desde equimoses até lacerações com fragmentação. O mecanismo clássico são os indiretos, e o sítio de lesão são os localizados na zona de transição entre a porção de fixação e a porção móvel. Pode haver lesão e até rotura de parênquima mesmo sem lesão da cápsula do by Vírgula órgão, e nestas situações podem se formar grandes hematomas subcapsulares, os quais podem ou não provocar a rotura da cápsula em um segundo momento.

Þ Lesão Diafragmática:- resulta de aumento intenso da pressão abdominal, ou por deformação do gradeado costal. Em razão da presença do fígado, que fornece uma certa proteção, as roturas diafragmáticas ocorrem mais freqüentemente do lado esquerdo.

Quadro Clínico A forma que o traumatismo se manifesta sindromicamente é muito variável. As causas que levam ao choque são variadas, e muitas vezes combinadas, pois os pacientes com trauma abdominal geralmente são politraumatizados e possuem outras lesões, em outras partes do corpo.

Dentre as causas mais freqüentemente de choques envolvidas nos traumas abdominais, cita-se:- * Neurogênico

* Por Seqüestração (hemática, líquida e etc.)

* Toxi-Infecciosos

É com todos estes componentes em mente que o médico deve abordar e tratar o pacientes.

Economizar condutas, ou menosprezá-las, pode condenar um paciente que estaria no limite da reserva funcional dos seus sistemas orgânicos.

Existe um comentário superficial no livro do Alípio, referente à diminuição ou ausência de RHA nos abdomes traumatizados. Ele diz que essa diminuição tende a ser temporária, prolongando-se nos casos em que existisse um componente de peritonite, infecciosa ou não.

Um doente submetido a um traumatismo abdominal de média ou grave intensidade, seu estado resume-se a uma só palavra:- CHOQUE. O doente apresenta-se com o rosto abatido, mucosas descoradas e até levemente cianosadas, respiração rápida e superficial, agitado, prostrado ou mesmo inconsciente. Náuseas e vômitos são freqüentes. As extremidades são frias, há sudorese intensa e o pulso é fino e rápido.

Algumas vezes o quadro é frustro, queixando-se o paciente apenas de uma dor abdominal vaga. O primeiro exame físico é em geral pouco elucidativo, mas se há a presença de rigidez abdominal e sinais de choque, deve-se encarar o caso como sendo lesão de víscera abdominal até que se prove o contrário.

Os diagnósticos definitivos são menos importantes, visto que o paciente está em risco iminente de vida, logo, o combate ao estado de choque é fundamental. Este tratamento básico é aquele preconizado pelo ATLS. Reposição hídrica, repouso com cabeça baixa, oxigenoterapia e etc., visam estabilizar o paciente para depois se iniciar a busca da etiologia do estado de choque e de outros achados físicos.

Nesta fase o paciente deve ser muito bem examinado, e o exame e a controles vitais devem ser repetidos a cada 15 ou 30 minutos. Uma história e uma descrição minunciosa do trauma deve ser colhida do paciente ou de pessoas que presenciaram o mesmo, dando atenção especial ao agente traumático, incidência, velocidade, altura de queda e etc..

Não vamos descrever como deveria ser o exame físico destes paciente, mas algumas ressalvas citaremos abaixo:- - escoriações e sangramentos em segmento cefálico

- desvio de traquéia e estase jugular

No abdome, o exame físico não tende a denotar alterações grosseiras a não ser uma possível rigidez ou diminuição de ruído. São os achados mais discretos que podem sugerir algum diagnóstico etiológico ou topográfico. O toque retal e vaginal devem ser feitos de rotina, e diga-se de passagem, muito bem feitos.

Logicamente, o paciente politraumatizado já recebeu toda a atenção preconizada pelo ATLS.

Admitindo que esse paciente teve o seu estado de choque revertido, e o único achado físico do primeiro exame foi uma contusão de parede abdominal, associado à uma suposta rigidez abdominal e à uma diminuição dos RHA. O que se faria ?

O livro do Alípio assume a partir daqui uma posição mais conservadora, esperando a evolução do quadro sob uma vigilância médica quase que constante. É sabido que isso, na maioria das vezes, é incompatível com um hospital público de urgência, mas isso não é uma desculpa, mas sim uma razão para já se ir tomando condutas um pouco mais agressivas para a investigação do trauma abdominal.

Cirurgia Geral e Torácica

* Choque Diminui:- o paciente urina claro, o abdome torna-se depressível, os ruídos retornam e permanece doloroso apenas no local do trauma. Nestes casos a vigilância pode ser relaxada, pois provavelmente trata-se apenas de uma contusão de parede. Há de se ter cuidado com lesões de vísceras parenquimatosas de manifestação mais tardia. O paciente deve ficar em observação, não necessariamente hospitalizado, e bem orientado à voltar diante de qualquer sintoma anormal.

* Choque Persiste ou se Agrava ou Reaparece após ter sido Contornado:- nesta situação, geralmente, os sintomas gerais vão predominar sobre os sintomas locais, e o diagnóstico de escolha é o de sangramento intra-abdominal.

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