Diretrizes brasileira para o manejo da asma

Diretrizes brasileira para o manejo da asma

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Argumentos a favor e situações possíveis para o uso de ci nos lactentes chiadores e pré-escolares com sibilância: Os CI devem ser usados em presença de: sintomas contínuos ou mais que duas vezes por semana; crises mais de duas vezes por mês; lactentes que apresentam asma com risco de morte, ou seja, evento ameaçador da vida com insuficiência respiratória aguda grave; lactentes com função pulmonar anormal entre as crises (difícil de avaliar em nosso meio); lactentes chiadores graves (iniciar com altas doses e diminuir o mais rapidamente possível); lactentes chiadores moderados (iniciar com baixas doses e manter ou aumentar a dose, dependendo da resposta clínica); sibilância persistente, após episódio de bronquiolite viral aguda (pacientes internados por insuficiência respiratória aguda, em unidade de tratamento intensivo que, após a alta, mantêm sibilância persistente).

Asma induzida pelo exercício

Os termos asma induzida pelo exercício e broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE) têm sido usados como sinônimos para expressar a resposta broncoespástica que alguns indivíduos apresentam ao se exercitar. Apresentam BIE 49% dos asmáticos e 40% dos pacientes com rinite alérgica.(160-161)

A patogênese da BIE está associada ao fluxo de calor e água da mucosa brônquica em direção à luz do brônquio, com o objetivo de condicionar grandes volumes de ar que chegam ao trato respiratório inferior.(161)

O exercício é o único precipitante natural da asma que induz taquifilaxia. Cerca de 45% dos

Quadro 18 - Índice clínico para diagnóstico de asma no lactente.

critérios maiores 1. Um dos pais com asma 2. Diagnóstico de dermatite atópica critérios menores 1. Diagnóstico médico de rinite alérgica 2. Sibilância não associada a resfriado 3. Eosinofilia maior ou igual a 4%

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 pacientes com BIE apresentam um período refratário característico, durante o qual a manutenção do exercício não causa broncoespasmo. Quando o exercício é repetido após intervalos de 30 a 90 minutos, verifica-se que a broncoconstrição diminui ou não ocorre.(160-162) A presença de um período refratário parece ser independente do grau de obstrução provocado pelo primeiro teste e inversamente relacionada ao tempo que separa as duas provocações consecutivas pelo exercício.

Outro aspecto controverso relacionado à BIE é a existência ou não de uma resposta tardia ao exercício (três a doze horas depois). Alguns estudos observaram uma resposta tardia ao exercício, com uma prevalência variando em torno de 10% a 89%.(160-161-163) O diagnóstico de BIE é feito através da história clínica e do teste de desencadeamento com exercício monitorado pela função pulmonar.

A obstrução da via aérea costuma iniciar logo após o exercício, atingindo seu pico em cinco a dez minutos, após o que há remissão espontânea do broncoespasmo, com melhora total da função pulmonar em cerca de 30 a 60 minutos. Os pacientes em crise de asma precipitada pelo exercício apresentam os mesmos sintomas observados em crises desencadeadas por outros estímulos.(160-161) A presença de BIE pode ser demonstrada em nível laboratorial através da queda de 10% do VEF1 em relação ao VEF1 basal, pré-exercício. Alguns autores consideram que uma queda de 15% do VEF1 define um diagnóstico mais preciso.(164,165)

Alternativamente, pode ser usado o PFE ou ainda a resistência e a condutância específica das vias aéreas. Alguns autores demonstraram que alte- rações na resistência pulmonar e no VEF1 produzem índices equivalentes de variação da função pulmo- nar induzida por exercício.(166)

O objetivo do tratamento de pacientes com BIE é a profilaxia. Episódios de BIE podem ser atenuados com a elaboração de uma escala personalizada de aquecimento antes da realização de um exercício físico vigoroso.(167) O controle mais efetivo, entretanto, é obtido com medicações. O primeiro passo no manejo da BIE deve ser o controle da asma subjacente.

O tratamento regular da asma com CI costuma reduzir a magnitude da BIE em 50%.(168) Contudo, muitos pacientes necessitam de tratamento adicional. Os beta-2 agonistas inalatórios de curta duração, se utilizados quinze a 30 minutos antes do exercício, inibem a BIE. A duração desse efeito protetor é de quatro horas. Os antileucotrienos também protegem de forma satisfatória a BIE, e seu uso regular parece não estar associado com tolerância e redução de seu efeito protetor.(169-170) Os LABA podem ser usados para impedir a BIE, porém a duração do efeito protetor pode diminuir com seu uso continuado.(169-171) As cromonas inalatórias atenuam a BIE em alguns pacientes. Seu efeito protetor usualmente dura em torno de duas a três horas.(172) recursos legAis

Um dos grandes problemas para a adesão ao tratamento da asma é a disponibilidade dos medicamentos, especialmente para as populações de baixa renda. Nos serviços públicos, não raramente ocorre a total carência de medicamentos, preventivos (corticóides inalatórios e orais) e de alívio (especialmente os broncodilatadores beta-2 adrenérgicos inalatórios).

Para tentar sanar esse problema, as sociedades médicas envolvidas na elaboração deste consenso têm se empenhado, desde 2001, na elaboração e implantação do Plano Nacional de Asma. Infelizmente ele ainda não é uma realidade.

Entretanto, os esforços contribuíram para que fossem editadas duas portarias do Ministério da Saúde no sentido de promover o acesso da população aos medicamentos para a asma.

A primeira, a Portaria nº 1.318/GM, de 23 de julho de 2002, determina e ordena a disponibilização de medicamentos para asma grave (entre outras doenças) pelas secretarias estaduais de saúde, com repasses de recursos da União, através de suas divisões de medicamentos especiais. Os médicos devem preencher formulários e elaborar laudo consubstanciado onde seja identificada a necessidade do tratamento com CI associado ou não a beta-2 adrenérgicos inalatórios de longa duração. Deveriam estar disponíveis também corticosteróide tópico nasal e beta-2 adrenérgicos inalatórios de curta duração (salbutamol e fenoterol). Esta falha inicial, entretanto, foi sanada pela portaria 2.084, da qual trataremos mais adiante. Os critérios de inclusão dos pacientes neste programa estão determinados pela Portaria Complementar SAS/MS nº 12, de 12 de novembro de 2002 (Quadro 19). Os pacientes com asma grave devem estar em acompanhamento em um centro de referência ou em unidades com médicos capacitados para prestar assistência a estes pacientes.

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As secretarias de saúde estaduais, através de suas divisões de medicamentos especiais, deverão ser contatadas por cada serviço especializado para informações sobre os medicamentos disponíveis, formulários necessários e endereço de encaminhamento dos pacientes. A associação de asmáticos local e o ministério público também podem ser acionados para fazer valer os direitos do cidadão.

A segunda portaria, a de Nº 2.084/GM, de 26 de outubro de 2005, estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica. Nela constam medicamentos para asma (beclometasona spray 250 mcg e salbutamol oral e spray) e para rinite (beclometasona spray 50 mcg) que fazem parte do elenco mínimo obrigatório de medicamentos para o nível da atenção básica em saúde. Trata-se de um conjunto de medicamentos e produtos cuja responsabilidade pelo financiamento e/ou aquisição é do Ministério da Saúde. Para esta finalidade, o Ministério da Saúde deverá repassar aos estados para aquisição de medicamentos para asma e rinite o valor anual de R$ 0,95 por habitante por ano, dividido em doze parcelas mensais. Portarias complementares regulamentam a transferência dos recursos do Fundo Nacional de Saúde para o fundo estadual de saúde de cada estado, que deverá aplicá-los na aquisição e distribuição dos medicamentos aos municípios, conforme os recursos a eles correspondentes. Estas portarias têm efeito financeiro a partir do mês de abril de 2006 e os recursos já estão disponíveis para os estados.

Ainda dentro das ações destinadas aos cuidados com os pacientes asmáticos, está em andamento no Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde um fórum de discussão para avaliar os pro- gramas de asma em execução no Brasil. Este fórum envolve, além dos coordenadores desses programas, representantes das sociedades médicas responsáveis por este consenso e da Associação Brasileira de Asmáticos. Os objetivos são divulgar os programas com êxito no controle da asma e propor ferramentas que sirvam para a organização da atenção e cuidados para a asma nas atenções básica e secundária à saúde nos municípios.

Seguem os endereços eletrônicos onde estão disponíveis as portarias 1.318/2002, 2084/2005 e suas complementares: • http://www.pgr.mpf.gov.br/pgr/pfdc/grupos_ atividades/saude/portaria1318.PDF • http://www.asmamedicamentos.com.br/documentos/ProtocoloCl%C3%ADnico_Diretrizes_ Terapeuticas.pdf • http://dtr2004.saude.gov.br/dab/legislacao/portaria2084_26_10_05.pdf • http://dtr2001.saude.gov.br/sas/gab06/ gabfev06.htm (Portarias de números 402 a 434) referênciAs

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Quadro 19 - Critérios de inclusão e de exclusão no programa de disponibilização de medicamentos.

critérios de inclusão

Serão incluídos os pacientes que apresentarem qualquer um dos seguintes critérios:

critérios de exclusão

Serão excluídos os pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios:

a) sintomas de asma diários e contínuos; b) uso de broncodilatador de curta ação pelo menos 2 vezes por dia; c) espirometria com pico de fluxo expiratório ou volume expiratório forçado no primeiro segundo com menos de 60% do previsto na fase pré-broncodilatador; d) sintomas noturnos pelo menos 2 vezes por semana.

a) tabagismo atual, exceto para os impossibilitados de abandonar o vício por retardo mental ou doença psiquiátrica grave; b) predomínio de doença pulmonar obstrutiva crônica; c) discordância com os termos expostos no consentimento informado; d) qualquer contra-indicação ao uso dos medicamentos descritos.

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