Diretrizes brasileira para o manejo da asma

Diretrizes brasileira para o manejo da asma

(Parte 2 de 8)

O completo controle da asma é frequentemente obtido com os tratamentos atualmente disponíveis. O objetivo do tratamento é manter o controle da asma por períodos prolongados levando-se sempre em consideração os efeitos adversos potenciais, interações medicamentosas e custos dos medicamentos.

O tratamento inicial da asma pode ser iniciado de acordo com critérios de gravidade. No entanto a manutenção deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle da doença , conforme apresentado no Quadro 3.(1) trAtAmento De mAnutenção

O tratamento atual é dirigido para controlar os sintomas e prevenir exacerbações. A introdução pre-

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Quadro 3 - Níveis de controle do paciente com asma.

parâmetro controlado parcialmente controlado (pelo menos 1 em qualquer semana) não controlado

Sintomas diurnosNenhum ou mínimo2 ou mais/semana3 ou mais parâmetros presentes em qualquer semana Despertares noturnosNenhumpelo menos 1

Necessidade de medica-mentos de resgate Nenhuma 2 ou mais por semana

Limitação de atividadesNenhumaPresente em qualquer momento

PFE ou VEF1Normal ou próximo do normal< 80% predito ou do melhor individual, se conhecido

ExacerbaçãoNenhuma 1 ou mais por ano1 em qualquer semana

Adaptado da revisão do GINA 2006 *A ocorrência de uma exacerbação deve levar a uma revisão do tratamento de manutenção para assegurar que o mesmo é adequado.

Quadro 2 - Classificação da gravidade da asma.

intermitente* persistente leve moderada grave

Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos Despertares noturnos Raros Mensais Semanais Quase diários Necessidade de beta-2 para alívioRaraEventualDiáriaDiária

Limitação de atividadesNenhumaPresente nas exacerbaçõesPresente nas exacerbações

Contínua

ExacerbaçõesRarasAfeta atividades e o sonoAfeta atividades e o sono Freqüentes

VEF1 ou PFE≥ 80% predito≥ 80% predito60-80% predito≤ 60% predito

Variação VEF1 ou PFE< 20%< 20-30%> 30%> 30%

Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade. *Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves, devem ser classificados como tendo asma persistente moderada. VEF: volume expiratório forçado no primeiro segundo; PFE: pico de fluxo expiratório.

coce do tratamento antiinflamatório com corticosteróides inalatórios (CI) resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a função pulmonar em longo prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas. Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstrução irreversível após muitos anos de atividade da doença.

princípios do tratamento de manutenção

Todos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientações sobre sua doença e noções de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especialmente os domiciliares e ocupacionais. As diferenças entre tratamento broncodilatador sintomático e tratamento de manutenção regular devem ser enfatizadas. O paciente deve entender a doença e seu tratamento. Em casos moderados e graves, o registro escrito da medicação consumida e sintomas pode auxiliar no melhor autocontrole e na condução médica. Todos os pacientes com asma persistente moderada ou grave devem ter um plano de ação escrito para uso em caso de exacerbações.

A terapia deve focalizar de forma especial a redução da inflamação. Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a classificação da gravidade da asma. A manutenção do tratamento deve variar de acordo com o estado de controle do paciente. Havendo dúvida na classificação, o tratamento inicial deve corresponder ao de maior gravidade. O tratamento ideal é o que mantém o paciente controlado e estável com a menor dose de medicação possível. Uma vez obtido o controle sintomático por um período mínimo de três

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Se o controle esperado não for obtido, antes de quaisquer mudanças terapêuticas deve-se considerar: a adesão do paciente ao tratamento; os erros na técnica de uso dos dispositivos inalatórios; a presença de fatores desencadeantes e/ou agravantes, como rinite persistente, sinusite crônica, doença do refluxo gastresofágico, exposição a alérgenos, tabagismo, e transtornos psíquicos e sociais.

Recomenda-se, sempre que possível, a realização de espirometria de controle, no mínimo semestralmente nos casos mais graves e anualmente para todos os asmáticos.

recursos terapêuticos para o tratamento de manutenção da asma corticosteróide inalatório: Trata-se do principal medicamento utilizado no tratamento de manutenção, profilático e antiinflamatório, tanto em adultos como em crianças. Grande parte dos pacientes com asma leve obtém o controle com doses baixas, enquanto que outros necessitam de doses moderadas ou altas. O tratamento de manutenção com CI reduz a freqüência e gravidade das exacerbações, o número de hospitalizações e de atendimentos nos serviços de emergência, melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e a hiperresponsividade brônquica, e diminui a broncoconstricção induzida pelo exercício.

O controle dos sintomas e a melhora da função pulmonar podem ocorrer após uma a duas semanas de tratamento, enquanto que para reversão da hiperresponsividade brônquica o paciente pode necessitar de meses ou anos de utilização de CI. A suspensão do tratamento com CI pode levar à deterioração do estado de controle da asma.

Os efeitos colaterais sistêmicos dos CI são habitualmente observados com utilização de doses altas por tempo prolongado e são eles: perda de massa óssea, inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e déficit de crescimento, sem alteração da maturação da cartilagem de crescimento. Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação das vias aéreas superiores podem ser observadas com qualquer dose e são reduzidas se a recomendação de higiene oral após o uso for seguida. O Quadro 4 mostra a equivalência de doses dos corticosteróides utilizados no Brasil (Evidência A).(21-28)

Beta-agonistas de ação prolongada (lABA): Os

LABA são utilizados em associação aos CI em pacientes acima de quatro anos, quando estes forem insuficientes para promover o controle da asma. Estão disponíveis no Brasil o formoterol e o salmeterol. A associação dos LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou grave. A adição do LABA ao CI reduz o tempo para obtenção do controle da doença. A monoterapia com LABA deve ser sempre evitada.

Os efeitos adversos não são comuns e restringemse aos efeitos causados pelo estímulo cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia. Alguns pacientes podem continuar sintomáticos enquanto que outros podem perder o controle de sua asma por efeito paradoxal dos LABA (Evidência A).(29-39)

Quadro 4 - Equivalência de dose dos corticosteróides inalatórios utilizados no Brasil.

Adultos fármaco Dose baixa (mcg) Dose média (mcg)Dose elevada (mcg)

Beclometasona 200-500500-1.0> 1.0 Budesonida 200-400 400-800 > 800 Ciclesonida 80-160 160-320 > 320 Fluticasona 100-250 250-500 > 500 crianças

Beclometasona 100-400 400-800 > 800 Budesonida 100-200 200-400 > 400

Budesonide suspensão para nebulização 250-500 500-1000 > 1000

* A ciclesonida está indicada para crianças com idade superior a quatro anos na dose entre 80 e 160 mcg por dia. Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2006.

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Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos): Para alguns pacientes com asma persistente, os antileucotrienos (montelucaste e zafirlucaste) podem ser úteis como medicação substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e CI.

Os leucotrienos estão aumentados em secreções, sangue e urina após infecções por vírus sincicial respiratório e a sua utilização em sibilância recorrente após bronquiolite viral aguda pode ser uma indicação clínica útil em lactentes. Efeitos adversos graves são raros. A síndrome de Churg-Strauss, inicialmente associada ao uso de antileucotrienos, parece estar mais relacionada à suspensão do corticosteróide oral. Lesão hepática foi descrita apenas com antileucotrienos não cisteínicos (Evidência A).(40-41) teofilina: A teofilina é um broncodilatador dotado de propriedades antiinflamatórias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados.

Vários efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização: sintomas gastrintestinais, manifestações neurológicas, arritmias cardíacas e parada cárdio-respiratória, em geral com doses acima de 10 mg/kg/dia (Evidência B).(42-4) omalizumabe: O omalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico. Sua principal característica é inibir a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade (FcεRI). Ocasiona marcada inibição da broncoconstricção induzida por alérgeno nas fases precoce e tardia da inflamação, acarretando redução da hiperresponsividade das vias aéreas.

O tratamento com a anti-IgE está indicado para pacientes maiores de doze anos com asma alérgica de difícil controle. A dose empregada (a cada duas ou quatro semanas por via subcutânea) deve levar em conta o peso e o nível de IgE sérica total. Para pacientes com peso acima de 150 kg ou IgE total < 30 ou > 700 UI/mL não se recomenda, atualmente, a utilização de anti-IgE (Evidência A).(45-49)

Bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral): Trata-se de uma pró-droga da terbutalina oral com ação broncodilatadora prolongada, a qual permite a administração uma vez ao dia. É útil nos pacientes com asma noturna.

A comparação do bambuterol com salmeterol mostrou equivalência no controle dos sintomas da asma, sendo uma alternativa para crianças e idosos com dificuldades na utilização de medicações ina- latórias. Pode ser administrado a partir de dois anos de idade na dose de 10 mg (10 mL) uma vez ao dia. Para crianças com idade superior a seis anos, a dose pode ser aumentada para 20 mg/dia. Em crianças orientais recomenda-se iniciar com metade da dose. Não está indicada sua utilização na asma induzida por exercício. Deve-se evitar seu uso isolado, sem associação com antiinflamatórios.(50-51) cromonas: O papel do cromoglicato de sódio no tratamento em longo prazo da asma no adulto é limitado. Sua eficácia tem sido descrita em pacientes com asma persistente leve e broncoespasmo induzido por exercício. Seus efeitos antiinflamatórios são fracos e menores do que doses baixas de CI. O efeitos adversos são tosse após inalação e dor de garganta.(52-53) imunoterapia específica com alérgenos (it):

Consiste na administração de doses progressivamente maiores de alérgenos específicos em pacientes sensibilizados, não exacerbados, buscando a indução do estado de tolerância.

A IT deve ser administrada por especialista treinado no manejo de reações anafiláticas graves e deve ser indicada apenas na asma alérgica, demonstrada pela presença de anticorpos IgE para alérgenos do ambiente, principalmente ácaros, polens, fungos e insetos.

A IT habitualmente tem sido aplicada por via subcutânea. Estudos recentes indicam a eficácia da IT sublingual com doses elevadas de antígenos.

Pacientes com sensibilização múltipla (vários alérgenos) podem não se beneficiar do tratamento imunoterápico. A IT é mais efetiva em crianças e adolescentes do que em adultos, mas pode ser indicada para indivíduos com idade entre cinco e 60 anos.

Para pacientes em terapia farmacológica, antes de administrar a injeção, é aconselhável verificar se o

VEF1 ou PFE está acima de 70% do previsto. Asmáticos leves ou muito graves devem ser excluídos.

A IT não está indicada para os pacientes que respondem bem à profilaxia ambiental e ao tratamento farmacológico. Está contra-indicada em pacientes com outras doenças imunológicas ou que utilizem drogas beta-bloqueadoras (Evidência A).(54-5) recursos terapêuticos utilizados no resgate de sintomas agudos

Beta-2 agonistas inalatórios de curta duração:

São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbações agudas de asma e como pré-tratamento do bron-

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 coespasmo induzido por exercício. O aumento da necessidade de beta-2 agonistas inalatórios de curta duração é um sinal de descontrole da asma. A dificuldade na obtenção de broncodilatação sustentada após utilização dos beta-2 agonistas de curta duração indica a necessidade de cursos de corticosteróides orais. Estão disponíveis o salbutamol, o fenoterol e a terbutalina. Seus principais efeitos adversos são tremores de extremidades, arritmias cardíacas e hipocalemia.(56-57) glicocorticóides orais: Estão indicados no tratamento das exacerbações graves da asma. Devem ser administrados no domicílio a pacientes em tratamento com CI durante a exacerbação, no momento da alta dos serviços de emergência, e após exacerbação grave, em cursos de cinco a dez dias, na dose média de 1 a 2 mg/kg/dia, com o máximo de 60 mg. Os principais efeitos adversos surgem após o uso prolongado e/ou doses elevadas, destacando-se: alterações no metabolismo da glicose, retenção de líquidos, osteoporose, ganho de peso, fácies arredondada, hipertensão arterial e necrose asséptica da cabeça do fêmur.

Anticolinérgicos inalatórios: O brometo de ipratrópio pode ser usado no tratamento das exacerbações graves de asma, associado ao beta-2 agonista de curta duração ou em sua substituição, no caso de efeitos adversos como taquicardia e arritmia cardíaca. Os anticolinérgicos inalatórios podem ser utilizados em pacientes que não suportam os tremores de extremidades causados pelos beta agonistas. Entre os efeitos adversos dos anticolinérgicos estão incluídos secura da mucosa oral, glaucoma e retenção urinária.(58)

Dispositivos para administração de medicamentos por via inalatória

A deposição pulmonar dos medicamentos depende do tipo de dispositivo inalatório utilizado. A escolha do dispositivo mais adequado depende da análise de vários aspectos.

A satisfação e a adesão do paciente ao tratamento podem ser melhoradas se for respeitada, dentro do possível, sua escolha pessoal por determinado dispositivo. A escolha deve ser baseada na otimização da relação entre custo e benefício, considerando fatores ligados ao paciente, à droga e aos dispositivos disponíveis. A maioria dos pacientes, quando bem orientados, consegue usar eficientemente os aerossóis dosimetrados. Em pacientes com dificuldade de uso dos aerossóis dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaçadores, a melhor alternativa são os inaladores de pó. Nebulizadores de jato são reservados para exacerbações graves, crianças com menos de três anos e idosos debilitados ou com dificuldade cognitiva, que não conseguem usar corretamente ou não se adaptam aos aerossóis dosimetrados acoplados aos espaçadores ou aos inaladores de pó. Sempre que possível, usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado da técnica e melhorar a adesão ao tratamento. A escolha deve levar em consideração a apresentação dos medicamentos, dispositivos disponíveis e facilidade de transporte. Para reduzir os efeitos adversos, pacientes que necessitam de altas doses de CI devem acoplar espaçadores ao aerossol dosimetrado e lavar a boca após o uso de inaladores de pó. Independentemente do grau de dificuldade de aprendizado da técnica, é essencial conferir e reorientar periodicamente o uso adequado de cada dispositivo (Quadro 5).

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