Atendimento Inicial ao politraumatizado

Atendimento Inicial ao politraumatizado

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Diretor científico Antonio Carlos Lopes

Diretores acadêmicos Hélio Penna Guimarães Renato Delascio Lopes

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A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade

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José Gustavo Parreira – Professor Assistente – Doutor. Disciplina de Cirurgia de Emergência. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médico Assistente. Divisão de Clínica Cirúrgica I. Hospital de Clínicas da Universidade de São Paulo

Samir Rasslan – Professor Titular. Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

O trauma é uma doença comum em nosso meio. Estima-se que, em 2004, 127.470 pessoas morreram devido a causas externas no Brasil.1 Portanto, aproximadamente 350 pessoas são vítimas letais de lesões traumáticas por dia em nosso país. Isso seria comparável a um acidente aéreo diário. Para cada morte, acredita-se que quatro pessoas tenham seqüelas graves, comprometendo sua qualidade de vida e produção econômica.2,3

A doença trauma é ainda a maior causa de mortes nas primeiras quatro décadas de vida, representando uma grande perda social e econômica, principalmente pelo acometimento de adultos jovens.2,3

As causas de morte em trauma podem ser separadas em três picos de incidência de acordo com o intervalo de tempo entre o trauma e o óbito,3,4 conforme o Quadro 1.

Quadro 1

Primeiro picoOcorre imediatamente ou minutos após o trauma, principalmente por lesões graves neurológicas e hemorragia por roturas cardíacas ou de grandes vasos. Essas mortes são consideradas inevitáveis uma vez que o trauma ocorra e, para a sua prevenção, medidas de prevenção deveriam ser empregadas.

Segundo picoOcorre nas poucas horas que se seguem ao trauma, principalmente por hematomas intracranianos, obstrução de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo e choque hemorrágico. Se avaliadas a fundo, muitas dessas mortes poderiam ser consideradas evitáveis ou potencialmente evitáveis. Dessa forma, há uma janela de oportunidade no tratamento desses doentes. A chamada golden hour não tem necessariamente 60 minutos, mas diz respeito aos momentos que se seguem ao trauma e é valiosa para o diagnóstico e tratamento de lesões potencialmente letais.

Terceiro picoOcorre dias após o trauma, principalmente por infecção e síndrome de falência de múltiplos órgãos e sistemas. Contudo, há nítida correlação entre a evolução do doente e a qualidade do atendimento inicial realizado. Períodos de hipoxia, choque prolongado e hipertensão intracraniana podem deixar seqüelas graves e propiciar o surgimento de falências orgânicas específicas.

A distribuição trimodal das mortes em trauma é aplicável para a grande maioria das situações urbanas e rurais. Nas guerras isso é controverso. A maioria das mortes ocorre nos minutos após os ferimentos, devido à magnitude do trauma dos modernos armamentos empregados.7

O atraso no tratamento das lesões determina maior morbidade e letalidade. Até há 30 anos não havia uma sistematização apropriada para o atendimento, e o traumatizado recebia o tratamento como os portadores de outras doenças. Nos casos graves, que geralmente envolvem uma sobrecarga emocional considerável, havia dificuldade na tomada rápida de decisões, retardando o tratamento adequado e facilitando iatrogenias. Dessa forma, uma necessidade evidente de uma padronização do atendimento inicial ao traumatizado era necessária. A resposta para estas dúvidas ocorreu em 1980, com a primeira edição do curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), desenvolvido pelo Colégio Americano de Cirurgiões.2,3 A tradução para o português ocorreu nos anos 90, com a edição do livro Suporte Avançado de Vida em Trauma (SAVT). Atualmente, o livro está na sua 7ª edição (2004) e são relatados núcleos em 47 países.3

O curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) oferece uma maneira eficiente de atendimento inicial ao traumatizado na sua fase intra-hospitalar. Vem sendo empregado largamente em nosso meio, o que também criou uma linguagem comum entre os médicos. O atendimento préhospitalar é extremamente importante para o resultado final e merece uma visão individualizada. Atualmente há o curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), que aborda com propriedade essa forma específica de tratamento.8

Os objetivos deste capítulo são:

■ trazer uma abordagem prática do atendimento inicial ao traumatizado; ■ discutir, a cada passo, o que o socorrista deve ter em mente e que medidas podem ser tomadas.

Não traremos à tona todas possíveis discussões sobre o tema, mas o que há de certo para se conduzir de maneira segura tal procedimento.

Faremos uma revisão dos pontos mais importantes do atendimento inicial ao traumatizado em ambiente hospitalar. A base deste capítulo é o SAVT, e estimulamos a todos os médicos que atendam traumatizados a realizar esse curso visto que se trata de uma forma importante e efetiva de aprendizado. No atendimento ao traumatizado, a melhor conduta parece ser o que é mais simples e rápido.

Princípios do atendimento ao traumatizado

Preparação

Avaliação primária e reanimação

Avaliação secundária

A: Vias aéreas (Airways) com controle da coluna cervical

B: Ventilação (Breathing)

C: Circulação e controle da hemorragia

Intubação orotraqueal Intubação nasotraqueal

Cricotireoidostomia

História AMPLA Mecanismo de trauma

Segmento cefálico

Avaliação secundária

Fases no atendimento inicial ao traumatizado

Avaliação primária e reanimação

ESQUEMA CONCEITUAL Tratamento definitivo

D: Neurológico (Disability)

E: Exposição e controle da hipotermia

Pneumotórax aberto Contusão pulmonar

Pneumotórax hipertensivo

Hemotórax maciço

Medidas complementares à avaliação primária

Reavaliação

Segmento cervical Segmento torácico

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