Genograma Familiar

Genograma Familiar

(Parte 1 de 3)

*Médico de Família do Centro de Saúde de Alvalade (ARSLVT).

Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa

Genograma familiar.

O bisturi do Médico de Família de família como o bisturi é para o cirurgião.

O médico de família, no seu dia a dia de trabalho, com consultas de poucos minutos, pode avaliar a funcionalidade familiar mediante a aplicação de testes como o Apgar Familiar ou o Círculo Familiar. O primeiro mais quantitativo, o segundo mais qualitativo, baseiam-se ambos na percepção individual do paciente sobre as qualidades funcionais da sua família. O profissional, conhecendo as potencialidades dos dois instrumentos, deve utilizá-los caso a caso, em conjunto ou em separado.

Para observar a família como um todo, com o objectivo de obter apoio para determinado paciente, ou pela relevância do problema de tipo familiar diagnosticado ou ainda pelo seu impacto no seio da família, então o médico pode propor a realização de uma Entrevista Familiar.

Se o médico quiser avaliar e registar, ainda num contexto mais amplo, todos os elementos do seu meio e da natureza e qualidade das interacções entre eles, pode realizar um Eco-Mapa.

Embora o médico registe informação de tipo familiar sistematicamente é reconhecido que em certas situações clínicas a avaliação da funcionalidade familiar é mandatória (Quadro I).2

Em Medicina Geral e Familiar, o genograma familiar é o mais importante método de estudo de uma família. Ao longo

Omédico de família é con- frontado frequentemente com motivos de consulta e diagnósticos em que estão presentes factores familiares. A este propósito, Thomas Campbell, um influente médico de família e autor americano, faz recomendações práticas que podem orientar a tomada de decisão em Medicina Geral e Familiar tornando a sua acção mais eficiente (Quadro I).1

Como é que o médico de família ou outro profissional pode conhecer o contexto familiar de um seu paciente?

Antes de mais, é útil que conheça qual é a constituição da família e o grau de parentesco e o tipo de relacionamento entre eles – no fundo tem de conhecer a estrutura familiar. Depois, é necessário que o médico, em face do problema de saúde que o paciente apresenta, se aperceba do tipo de resposta dos membros da família, ou seja, se aperceba se a família do paciente actua e se comporta enquanto tal, se «funciona».

Por fim, é importante que saiba quando deve passar do registo individual para uma observação do sistema familiar.

Na prática clínica diária o método mais usado de avaliação do contexto familiar consiste na realização de um genograma familiar. A construção e interpretação de um genograma familiar é uma competência básica de um médico de família. É um instrumento de trabalho tão importante para o médico de pelo menos três gerações, o genograma colecta informação, usando regras e simbologia próprias, sobre a estrutura familiar, os dados demográficos, a história clínica e as relações entre os elementos de uma família. É uma ferramenta muito útil para o trabalho clínico diário.

Definição Pode definir-se como um instrumento de avaliação familiar que consiste num sistema de colheita e registo de dados e que integra a história biomédica e a história psicossocial do paciente e da sua família.

Perspectiva histórica Primitivamente utilizado por geneticistas no estudo de doenças de transmissão hereditária, foi na década de 70 que os terapeutas familiares, liderados por Murray Bowen3da Escola Americana, o passaram a usar profusamente. Mais tarde, McGoldrick e Gerson4foram de especial importância ao sistematizarem o seu uso. Também a Medicina Familiar, sobretudo da América do Norte, através de nomes como Robert Rakel,5 Medalie,6 Christie-Seely,7 Rogers8 ou Revilla,9adaptaram este método à prática do médico de família. Enriquece-

•Contexto Familiar – sempre que um paciente apresente uma queixa numa consulta considere inquirir sobre o seu contexto familiar

•Stress Familiar – esteja de sobreaviso quanto à existência de factores de stressou/e conflitos relacionáveis com os problemas de saúde apresentados •Triângulo Terapêutico – estabeleça boas relações com todos os elementos de uma família e evite coligações no seu interior

•Conferência Familiar – convoque uma conferência familiar sempre que for útil para o paciente, a família ou o médico

•Nível de Envolvimento com as Famílias - é útil decidir o nível de envolvimento que quer manter com as famílias na sua prática clínica

•Referência e Colaboração – é necessário ter presente como e quando referenciar famílias para a terapia familiar e estar capacitado a trabalhar em equipa com os profissionais de saúde mental

*Campbell TL. Family Systems Medicine. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:739-50.

•Saúde Materna (1º trimestre) •Saúde Infantil

•Problemas de Desenvolvimento Infantil

•Caso de desemprego ou de perda recente de posto de trabalho num elemento da família

•Diagnóstico recente de doença crónica num elemento da família

•Doença mental num elemento da família

•Morte de um elemento da família ou luto na família

•Consumo de drogas ilícitas num elemento da família

•Suspeita de violência na família

•Depressão ou ansiedade crónica num elemento da família

•Um ou vários elementos da família com consumo de consultas desajustado

•Falta de adesão aos planos terapêuticos

* Saultz JW. The contextual care. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:135-59.

ram-no incluindo informação biomédica e psicossocial, propondo a estandardização da simbologia abrindo caminho ao seu uso na clínica, investigação e ensino.

Justificações A família continua a ser o mais consistente apoio social do indivíduo. Existe uma clara interdependência entre os elementos de um agregado familiar. É conhecido que as interacções e relações familiares são altamente recíprocas, padronizadas e repetitivas. Já Murray Bowen dizia que «as famílias repetem-se a si próprias» e teorizou sobre o fenómeno da «transmissão multigeracional dos padrões familiares» e, de um modo mais genérico, sobre a «teoria sistémica aplicada ao estudo das famílias». A teoria sistémica é uma das quatro teorias que têm sido apresentadas como relevantes para a compreensão e processo interpretativo do genograma, assim como justificam o seu uso em aspectos de diagnóstico, de prevenção e de controlo clínico. Ramsey10foi o autor da teoria do ciclo de vida familiar ou de desenvolvimento familiar em que especificou as «tarefas de desenvolvimento» por que toda a família passa, desde a sua formação – o casamento – até ao seu fim – morte de um dos cônjuges. Tarefas que podem ser cumpridas ou não e «fases de transição» que podem ser acompanhadas por sintomatologia. Esta teoria é útil pois possibilita a prestação de cuidados preventivos. Também Smilkstein11e Medalie12teorizaram sobre a relação entre o stress e o suporte social na ocorrência da doença. Assim, existiriam acontecimentos de vida produtores de stress, mesmo de doença, a não ser que existisse suporte social compensador. Por fim, com a teoria genética é possível compreender como são transmitidas entre gerações múltiplas características e doenças partindo de factores familiares e ambientais. São fundamentos teóricos, como os que aqui se anunciam, que estão na base da possibilidade que hoje temos de interpretar um genograma familiar e de aceitar um certo valor preditivo neste método de avaliação. O desafio será ganho na medida em que essa interpretação contribua para que clinicamente resolvamos satisfatoriamente os problemas dos pacientes.

Indicações O genograma familiar tem indicações para a sua realização, tal como qualquer outra técnica ou exame complementar. Assim, a sua realização está indicada nas seguintes situações: •Nas consultas de 1.avez, como método de diagnóstico apoiando o raciocínio e decisão clínica. Deve ser completado em próximas consultas, sempre que surja informação nova e relevante;

•Quando o modelo biomédico não dá resposta satisfatória aos problemas dos pacientes – por dificuldade de diagnóstico, por falta de adesão ao plano de acção, na alta frequência de doenças agudas ou quando ocorre doença crónica terminal;

•Em particular, tem interesse nas seguintes situações clínicas – ansiedade crónica, depressão e ataques de pânico, consumo de drogas, violência doméstica e sexual, problemas de comportamento infantil, «doente difícil» ou de quem o «médico não gosta».

Limitações Tem algumas limitações que convêm conhecer. •A sua realização aumenta o tempo de consulta e pode demorar anos a completar;

•É estático no tempo, como uma fotografia com data;

•Existe o «Efeito Rashomam», em que numa família o mesmo acontecimento suscita várias versões; •Não avalia a dinâmica nem a funcio- nalidade familiar;

•Existem problemas de fiabilidade (grande diversidade de dados anotados, diagnósticos realizados por terceiros, falibilidade da memória, Efeito Rashomam, etc.);

•Tem baixa aplicação nas famílias de poucos elementos e o seu interesse é diminuto nas «pessoas sós»;

•Certos pacientes são relutantes ou resistentes a prestarem informação de índole familiar. Fazer diagnósticos ou extrair implicações clínicas ou terapêuticas só pela interpretação de um genograma, por mais completo que ele seja, será com certeza um erro.

O genograma familiar deve ser considerado pelo médico como mais um elemento a ter em conta quando avalia clinicamente qualquer sintoma ou problema de saúde de um paciente. O seu uso sistemático contribui para que o médico preste cuidados de saúde mais compreensivos e longitudionais.5,6,7Rogers e Cohn,13num estudo, concluíram que os médicos que utilizam rotineiramente o genograma obtêm mais dados sobre a estrutura das famílias, os acontecimentos vitais, as doenças de transmissão hereditária, e o relacionamento familiar do que os médicos que colhem esta informação sem usar o genograma. Mas também concluíram que o genograma não avalia a disfunção familiar.

Componentes do genograma Existe consenso sobre um conjunto de componentes que devem estar presentes na realização de qualquer genograma. •Símbolos e regras – descrição dos elementos da família e sua estrutura familiar –Primeiros nomes e ano de nascimento dos elementos da família;

–Relações biológicas e legais do casal;

–Anos de casamento, separação e divórcio;

–Filho mais velho inscrito sempre à esquerda, os outros a partir dele, por ordem de nascimento;

(Parte 1 de 3)

Comentários