Complicações de otites

Complicações de otites

(Parte 2 de 5)

- tromboflebite de seio sigmóide

- abscesso cerebral

- hidrocefalia otítica

- meningite

- abscesso subdural

1-- Mastoiditeaguda coalescente:

É a complicação mais freqüente. Quanto maior a pneumatização da mastóide, maior sua predisposição a processos infecciosos agudos. A mastoidite aguda acomete principalmente as crianças, em especial, as menores de 10 anos. As possíveis explicações para essa tendência podem ser a maior eficácia da antibioticoterapia na redução de mastoidite aguda nas crianças de maior idade, ou ainda uma maior dificuldade de diagnóstico de processos infecciosos da orelha média nessa faixa etária. Além disso, os pacientes com mastoidite aguda são habitualmente saudáveis e sem história otológica significativa.

O antro da mastóide (maior célula mastoídea) se comunica anteriormente com a caixa do tímpano através do aditus ad antrum e sua parede posterior, com o seio sigmóide. Sua porção ântero - inferior está em relação com o maciço do facial, que corresponde a terceira porção vertical do canal de Falópio.

Na maior parte dos casos de OMA, observa-se a presença de secreção no interior da mastóide. A mastoidite aguda coalescente é caracterizada pela erosão inflamatória das septações ósseas da mastóide. Dessa forma, a mastóide transforma-se em uma cisterna de material purulento com infecção ativa. Inicialmente, há uma obstrução do ádito pelo edema inflamatório da mucosa da mastóide pneumatizada. Esse espessamento da mucosa com uma conseqüente diminuição do batimento ciliar diminui a drenagem de secreções do ouvido médio para a tuba auditiva. Ocorre estase venosa, acidose local e dissolução do cálcio dos septos ósseos. Essa atividade osteoclástica remodela e fragiliza as divisões ósseas, levando a coalescência das células em uma cavidade maior. Na evolução deste processo, uma fibrose extensa substitui as áreas de destruição óssea. Ocorre então, a formação de um osso mais denso e compacto. A mastoidite crônica resulta em uma mastóide esclerótica e pouco aerada.

Nas mastoidites, o Streptococus pneumoniae é o microorganismo mais comumente isolado.

Logo em seguida, temos o S. aureus e o S.pyogenes. Mesmo sendo o segundo microorganismo encontrado nas OMAs, o H. influenza é raramente encontrado em mastoidites, provavelmente porque tal bactéria atinge principalmente serosas e mucosas e raramente leva a formação de abscessos e invasão óssea.

Quadro clínico: Dor, alterações do aspecto da membrana timpânica, ocorrendo muitas vezes um abaulamento em quadrante póstero-superior, queda da parte posterior do conduto, edema pósauricular, hiperemia, protusão auricular com desaparecimento do sulco retroauricular e otorréia. Um diagnóstico diferencial é o furúnculo de conduto auditivo externo com linfangite retroauricular, porém não há dor à palpação da região do antro e o sulco retroauricular é preservado.

Exames complementares: É interessante ter uma amostra da otorréia ou do líquido retrotimpânico obtido por uma paracentese, antes do início do tratamento antibiótico. No hemograma, geralmente há leucocitose com desvio à esquerda. Dentre os exames de imagem, na radiografia segundo a incidência de Schüller há um velamento difuso de toda a mastóide, o que, todavia pode ser observado em uma simples OMA ou em pacientes com otites de repetição. A tomografia computadorizada é muito mais útil, pois permite a visualização do rompimento da trabéculas ósseas da mastóide, a relação do ouvido médio com estruturas adjacentes e permite a investigação de possíveis complicações intracranianas.

Tratamento: Em todo paciente com edema periauricular, ou alguma complicação otológica, deve-se suspeitar de mastoidite aguda. Há controvérsia quanto à indicação cirúrgica. Em pacientes com extensão do processo infeccioso para além do espaço timpanomastóideo e em pacientes com febre e proptose auricular há recomendação cirúrgica. Muitos autores defendem como primeira abordagem a miringotomia para descompressão e envio do material para cultura, mesmo não sendo essencial em todos os pacientes. Deve ser sempre usado antibioticoterapia endovenosa com penicilinas semi-sintéticas em associação com cloranfenicol ou uma cefalosporina de terceira geração. Pacientes que não apresentarem boa evolução após 24 a 72 horas de tratamento, devem ser submetidos a mastoidectomia simples. Em média, os pacientes devem receber no total de 10 a 14 dias de antibioticoterapia. Alguns autores reconhecem que muitos pacientes podem evoluir para a cura com tratamento clínico. No entanto, eles alertam para o risco de invasão intracraniana, uma vez que houve erosão óssea, antes que ocorra a cura. Tais autores defendem a adoção de conduta cirúrgica sempre.

2-- Outras formas clínicas::

febre pode ser o único sintoma em criançasObstrução prolongada e insidiosa do antro e células da

Mastoidites mascaradas: Ocorrem em vigência de antibioticoterapia com doses inadequadas ou por um tempo insuficiente de antibióticos. Sinais e sintomas típicos de mastoidites podem ser mínimos ou ausentes. O paciente pode queixar-se de dor discreta, leve hipoacusia e a mastóide ocorre, mesmo que tenha havido uma certa diminuição deste processo por causa de um tratamento inadequado. Muitas vezes, o diagnóstico só é feito quando ocorrem complicações especialmente intracranianas como meningite, trombose de seio sigmóide e hidrocéfalo oticus.

Mastoidite crônica: Este diagnóstico deve ser lembrado toda vez que uma otite não evolui favoravelmente. Há uma drenagem contínua de material mucopurulento do ouvido médio após certa melhora dos sintomas e sinais de uma infecção aguda. Se esta drenagem de material mucopurulento persistir por mais de 6 a 8 semanas, as alterações anátomo patológicas tornam-se irreversíveis. Alguns autores defendem o uso de cintilografia com o radioisótopo tecnécio (Tc) 9, que se concentra em zonas de osteogêneses, fixando–se sobre os osteoblastos. Assim, este exame é capaz de revelar focos de osteólise de baixo grau, que não são detectados habitualmente em tomografias. O gálio 67 é mais específico, pois ele se fixa em bactérias e leucócitos. O uso combinado dos dois radioisótopos muitas vezes fecha o diagnóstico de mastoidite crônica. O tratamento é sempre cirúrgico, com mastoidectomia.

A mastoidite crônica pode caminhar por duas formas: a) A reepitelização da mucosa e epitélio destruídos pode levar a formação de colesteatoma. Uma contínua descamação epitelial seguida por regeneração leva o colesteatoma a crescer ainda mais. b) otite média crônica supurativa, caracterizada por secreção mucóide não fétida proveniente da membrana mucosa. A maior parte das complicações de mastoidites é geralmente vista em agudizações de mastoidites crônicas associadas ao colesteatoma. Uma fraca vascularização e uma baixa penetração de antibióticos explicam um maior número de complicações em mastoidites crônicas agudizadas associadas ao colesteatoma.

Mastoidite em crianças: A mastoidite é favorecida em recém nascidos por uma ausência de imunidade local, ausência de contato prévio com bactérias e por condições anatômicas desfavoráveis como tamanho pequeno e má permeabilidade das vias de comunicação entre as diversas células da mastóide, especialmente o additus ad antrum. Um estreitamento deste último aumenta o risco de má aeração das células da mastóide durante um processo inflamatório.

3 -- Abscesos mastóideos::

lateral, abscesso de Bezold e abscesso temporal

O diagnóstico de abscesso da mastóide, muitas vezes, é difícil de ser realizado por ser raro e apresentar sinais e sintomas inconsistentes. Algumas alterações anatômicas facilitam a formação de abscessos mastóideos, como placas ósseas finas, células de tamanho exagerado, que têm uma menor capacidade de reabsorver secreção purulenta. Os principais abscessos são: abscesso subperiosteal

Abscesso subperiosteal: Coleção purulenta adjacente à mastóide que resulta de OMC ou OMA concomitante com mastoidite e destruição óssea. É a complicação extracraniana mais comum das OMC. Ocorrem freqüentemente no córtex da mastóide (triângulo de Macewen). É pouco freqüente, aproximadamente 1,3% dos pacientes com OMC apresentam essa complicação. É mais freqüente em crianças devido à hipopneumatização da mastóide. Quadro clínico: O pavilhão auricular fica deslocado ântero-inferiormente, com eritema e ponto de flutuação na pele sobre o processo da mastóide. O abscesso pode comumente romper e drenar pela pele. Tratamento: miringotomia, incisão pós-auricular e drenagem do abscesso, mastoidectomia e antibioticoterapia endovenosa.

pneumatizada

Abscesso de Bezold: Neste tipo de abscesso, há infecção e perfuração da ponta da mastóide, geralmente em sua porção ínfero-medial e ocorre dentro de semanas a meses após o início da otite média. Geralmente não ocorre em ouvido crônico, pois necessita de ponta da mastóide Quadro Clínico: O abscesso de Bezold é muito mais comum em adultos, uma vez que, em crianças, ainda não há pneumatização desta região da mastóide. Ocorre uma fistulização na cortical interna da ponta da mastóide e subseqüente dissecção da coleção purulenta para o m. digástrico e m. esternocleidomastoideo, o qual apresenta-se abaulado e doloroso. A infecção é profunda e inferior, assim no início o abscesso pode não ser evidente clinicamente. Se a coleção caminhar para a face interna deste músculo pode acometer o espaço visceral podendo levar a mediastinite anterior. As CTs de ossos temporais e cervical são necessárias para esclarecimento diagnóstico e programação terapêutica. Tratamento: Mastoidectomia e acesso cervical para a drenagem do abscesso. Um dreno deve ser deixado na incisão cirúrgica por 48 horas. Pacientes devem receber antibiótico endovenoso inicialmente e completando por via oral até 2 semanas após a cirurgia.

Abscesso temporal: Em raras situações, a secreção purulenta pode levar à erosão da raiz do arco do zigomático e acumular- se na fossa temporal. Quadro clínico: O diagnóstico geralmente é tardio devido à raridade desta doença. No entanto, podemos encontrar: febre, endurecimento de pavilhão, hipoacusia. No exame físico é comum abaulamento da fossa temporal, com edema local, rubor, muitas vezes sem flutuação. É comum encontrarmos membrana timpânica íntegra. A tomografia computadorizada mostra uma massa abaixo da músculo temporal com destruição lítica do osso temporal e opacificação da mastóide. Tratamento: Mastoidectomia com identificação do abscesso e sua extensão para o arco do zigoma com colocação de drenos. A secreção purulenta deve ser enviada para cultura. A antibioticoterapia endovenosa é imprescindível nesses casos.

4 -- Petrosite com destruição ósea::

É a infecção no ápex petroso (pirâmide medial ao ouvido interno). O ápex pode ser pneumatizado, diplóico (medula óssea) ou esclerótico (osso sólido). Divide-se o ápex em peritubal (anterior), o qual é medial à cóclea e em perilabiríntico (posterior), medial aos canais semicirculares. É uma complicação rara, porém mais comum em ápex pneumatizada.

Os organismos envolvidos e sua fisiopatologia são semelhantes à mastoidite com ou sem destruição óssea. Porém, devemos levar em conta algumas características como: somente 30% dos ossos petrosos são pneumatizados, a drenagem é mais restrita, proximidade aos espaços diplóicos e células aéreas apicais predispõem à extensão intracraniana. As maiores complicações de petrosite (com ou sem destruição óssea) são a meningite, abscesso extradural, abscesso cerebral e labirintite supurativa. Grade e cols. mostraram a presença de canais venosos que ligam o seio cavernoso com o ápex petroso ou o bulbo da jugular, desta maneira explicando uma das vias de disseminação das bactérias envolvidas na tromboflebite do seio cavernoso.

Quadro clínico: O sintoma predominante de uma infecção persistente no osso petroso é uma dor do tipo profunda a qual ocorre antes das complicações intracranianas. Quando a dor é na região occipital, a infecção é perilabirintica; e quando a dor é retrorbitária, a infecção está mais localizada no ápex petroso. Caso haja saída de secreção pelo ouvido após mastoidectomia radical, há grande chance de haver uma infecção não controlada no osso petroso. A tríade de Gradenigo pode estar completa ou não, na infecção do ápex petroso e cursa com paralisia do NCVI par craniano, dor facial profunda, por acometimento do NCV, especialmente V1 e otite média (saída de secreção pelo ouvido) ipsilaterais. A tomografia de alta resolução, Galium-67 e Tc-99m são preconizados para o diagnóstico, porém nenhum destes supera a observação clínica.

Tratamento: Remoção da mucosa lesada e do osso infectado, estabelecendo-se uma via de drenagem adequada assim como antibioticoterapia. Realiza-se uma mastoidectomia radical e dissecção ao longo das células da região petrosa. Caso o ouvido médio tenha respondido a ATB, porém o apex não, um acesso à fossa média para limpeza dos espaços pneumatizados pode ser feito. Na maioria dos casos, após drenagem cirúrgica e antibioticoterapia adequada, o nervo abducente recupera completamente a sua função.

5 –– Labirintite:

O processo inflamatório labiríntico pode ser: -seroso - causado pela liberação de produtos tóxicos

-supurativo - de causa bacteriana, com exsudato purulento rico em albumina, fibrina e germes patológicos -crônico - tecido mole, geralmente colesteatoma penetra no espaço perilinfático e no canal semicircular lateral. Vias de disseminação: Para que haja o aparecimento de sintomas, o labirinto membranoso e seus componentes devem estar envolvidos. A origem do foco infeccioso labiríntico pode ser timpanogênico (quando o agente tóxico entra na perilinfa através dos espaços pneumatizados) ou meningogênica (quando o agente chega através do LCR). A disseminação de bactérias do labirinto para o líquor se dá através do nervo vestibular e do coclear.

Diagnóstico: Perda progressiva da audição (freqüências altas por acometimento do giro basal da cóclea). O início brusco de vertigem severa, associado à disacusia neurossensorial profunda durante um episódio de otite média, sugere labirintite supurativa. Já labirintite serosa raramente evolui com perda profunda permanente.

Geralmente, o quadro não cursa com febre e quando está presente, há grande chance de haver meningite. Provas calóricas e avaliação do nistagmo podem ser realizadas para avaliar função vestibular.

Tratamento: Qualquer paciente que apresente um quadro infeccioso supurativo em ouvido e sintomas de ouvido interno, deve ser hospitalizado imediatamente e tratado agressivamente. Se a suspeita de meningite for feita deve-se proceder à punção lombar. Proceder miringotomia e ATB parenteral caso haja OMA com sintomas de acometimento labiríntico. Caso ocorra melhora do quadro ou este se mantenha estável, significa que o organismo está respondendo ao tratamento, porém caso haja perda auditiva profunda e vertigem muito importante, devemos pensar em labirintite supurativa e a possibilidade de meningite é iminente (tratar como meningite). Em casos refratários, indica-se a mastoidectomia. A labirintectomia é excepcional.

6 -- Fístula Labiríntica::

Pacientes com labirintite crônica, geralmente têm fístula labiríntica praticamente assintomática, ou devido à cobertura da fístula pelo colesteatoma, ou por fibrose (esclerose labiríntica). Ocorre em 10% dos pacientes com OMC colesteatomatosa de longa data ou ainda secundário a cirurgias de revisão. Na OMC colesteatomatosa, a primeira etapa de infecção da orelha interna é a fístula do canal semicircular lateral com exposição do labirinto. A incidência de fístula aumenta com a idade do paciente. Como a fístula labiríntica é muito comum no colesteatoma, este deve ser sempre lembrado, mesmo em casos de perfuração seca de membrana timpânica que se mantém inativa por anos.

Quadro clínico: Manifesta-se com disacusia neurossensorial e/ou vertigem induzida por barulho (Sinal de Túlio) ou por alteração de pressão em ouvido médio (Sinal de Hennenbert). A fístula labiríntica pode ainda ser assintomática ou se manifestar por nistagmo espontâneo.

A CT de ossos temporais pode revelar fístula dos canais semicirculares (geralmente o lateral) ou no giro basal da cóclea.

O tratamento deve ser cirúrgico visando o controle do colesteatoma. Pode-se deixar matriz sobre a falha, quando se realiza cavidade aberta. Caso não se possa preservar a matriz, deve-se colocar outro material.

7 -- Paralisia Facial::

Em crianças, a paralisia facial ocorre mais comumente devido à OMA e mastoidite supurativa. Em adultos este quadro é mais raro e quando ocorre, deve-se a uma exacerbação aguda de uma OMC (supurativa e colesteatomatosa). Para assumir que a paralisia facial é uma complicação do processo em questão, deve haver concomitância temporal, ou seja, o início do processo juntamente com o início da paralisia periférica e do mesmo lado acometido. O segmento mais acometido é o segmento timpânico do canal de Falópio, pois é nesta região que o nervo é mais erodido pelo colesteatoma e também porque 57% dos indivíduos têm fechamento incompleto desta porção.

Quando a paralisia ocorre dentro de 2 semanas do início da otite média aguda, há edema e inflamação do nervo, por uma exposição da porção deiscente do nervo a uma infecção ativa. Quando a paralisia do facial ocorre 2 semanas após início da OMA, provavelmente ocorre uma erosão do canal de Falópio, com exposição do nervo a uma infecção ativa. O epineuro oferece pouca resistência à disseminação da infecção, porém o perineuro é muito efetivo como barreira. Caso haja rompimento do perineuro, a infecção dissemina-se rapidamente pelo fascículo, o que cria tecido de granulação e conseqüentemente compressão de mais fibras nervosas. Dos que apresentam paralisia facial completa, 30% tem uma recuperação insatisfatória e raramente a função lacrimal está afetada.

Diagnóstico: Visa avaliar a extensão da lesão e sua severidade. Devem ser realizados tomografia computadorizada e eletroneurografia (ENG) , indicada somente em casos com má resposta ao tratamento. Tratamento:

Otite média aguda: Todo paciente com paralisia facial após OMA deve ser submetido à miringotomia, internação, antibioticoterapia endovenosa , e eventualmente, corticóide. A cirurgia é controversa e segundo alguns autores ela está indicada em casos com má evolução ou com ENG apresentando degeneração acima de 90%. Nesses casos, deve-se realizar mastoidectomia e descompressão do facial, sem abrir a bainha. Esta nunca deve ser aberta em vigência de um processo infeccioso.

Otite média crônica: Nestes casos, geralmente há associação com colesteatoma. A eletroneurografia só possui valor prognóstico nos casos crônicos. Todo paciente com paralisia facial periférica em otite média crônica deve ser submetido à internação, cirurgia, antibioticoterapia endovenosa e corticóide. A cirurgia visa o controle da doença. Em casos de deiscência do canal de falópio, pode-se optar por deixar matriz sobre, desde que a cavidade fique bem aberta, para que não ocorra compressão do colesteatoma e progressão deste.

VICOMPLICAÇÕES INTRACRANIANAS

Dentre as complicações intracranianas relacionadas às otites a meningite é a mais comum.

Os abscessos cerebral e extradural e a tromboflebite de seios durais ocorrem mais freqüentemente que o hidrocéfalo óticus ou o abscesso subdural. É comum ocorrer mais de uma complicação simultaneamente. As complicações intracranianas mais comuns da otite média crônica são meningite e abscesso cerebral, com elevada taxa de mortalidade.

1 -- Meningite::

A meningite ocorre mais comumente na infância, estando associada à OMA.

Agentes: Haemophylus influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae e estreptococos β hemolítico do grupo A. Vias de disseminação: Acredita-se que a maioria dos casos na infância seja conseqüente à disseminação hematogênica. Outras vias de disseminação da infecção seriam através de planos teciduais pré-existentes, tais como as linhas de sutura do osso temporal, as janelas oval e redonda, as vênulas e os seios transdurais ou outros planos teciduais embriônicos como a artéria e fossa subarqueada. Associação com malformações: Em crianças, as malformações do ouvido interno, as deiscências labirínticas podem promover outras vias de disseminação, ocasionando episódios recorrentes de meningite. Suspeita-se da malformação de Mondini quando ocorre meningite de rápida evolução após algumas horas do início de um quadro de OMA supurada em uma criança com disacusia neurossensorial profunda uni ou bilateral, acompanhada de déficit vestibular. Essas malformações congênitas envolvem conexões não habituais entre o LCR e o conduto auditivo interno (CAI), vestíbulo, platina do estribo e o ouvido médio. São facilmente identificadas em CT de alta resolução. Da mesma forma, meningite em adultos de rápida evolução após a instalação de quadro de OMA supurativa, em presença de audição normal ou disacusia condutiva, deve levar a suspeita de meningoencefalocele em dura de fossa média ou, mais raramente, de fossa posterior.

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