Diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e fisiopatologia das ler/dort

Diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e fisiopatologia das ler/dort

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Ediçªo, distribuiçªo e informaçıes: Centro de Estudos em Saœde e Trabalho - CEST

1. LER/DORT 2.Diagnóstico 3 Prevençªo 4. Tratamento 5. Reabilitaçªo

Tiragem: 10.0 exemplares diagnostico.p65 25/05/2000, 10:432

Elaboraçªo:

Maria Maeno Settimi

MØdica. Coordenadora do Centro de ReferŒncia em Saœde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saœde de Sªo Paulo (CEREST/SP). Professora convidada do curso de especializaçªo em Medicina do Trabalho da Santa Casa de Sªo Paulo. Representante do CONASS no ComitŒ de LER do MinistØrio da Saœde.

Ildeberto Muniz de Souza

Professor da Faculdade de Medicina de Botucatu. Mestre pela Faculdade de Saœde Pœblica da USP.

Milton Martins

Professor. Doutor em Ergonomia.

Lœcia Fonseca de Toledo

Psicóloga. Participou do Programa de Aprimoramento Profissional do CEREST/SP. Diretora de Serviços de Saœde da Divisªo de Vigilância SanitÆria do Trabalho do Centro de Vigilância SanitÆria da Secretaria de Estado da Saœde de Sªo Paulo.

Renata Paparelli

Psicóloga. Participou do Programa de Aprimoramento Profissional do CEREST/SP. Mestranda em Psicologia Educacional/USP.

Apoio: Instituto Nacional de Prevençªo às LER/DORT

Programa Nacional de Prevençªo às LER/DORT E-mail: prev.ler@uol.com.br w.uol.com.br/prevler

Fone: (1)3824-9224

MinistØrio da Saœde Secretaria de Políticas de Saœde Departamento de Gestªo de Políticas EstratØgicas Coordenaçªo de Saœde do Trabalhador Email: cosat@saude.gov .br diagnostico.p65 25/05/2000, 10:433

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I. DIAGNÓSTICO 1. CONSIDERA˙ÕES GERAIS

O diagnóstico de LER/DORT envolve aspectos complicadores, porque se direciona às condutas que devem ser tomadas, nªo só na Ærea clínica, mas tambØm nas Æreas previdenciÆria, trabalhista, de responsabilidade civil e às vezes atØ criminal.

O primeiro aspecto complicador decorre das características do quadro clínico e dos mœltiplos fatores que o desencadeiam.

Ao nos deparamos com uma perna quebrada em acidente do trabalho, temos uma situaçªo com lesªo bem definida e relaçªo de causa-efeito facilmente estabelecida.

causa: queda lesªo: fratura de perna;

Em ocorrŒncias de doenças profissionais, quando o agente causal no trabalho Ø bem identificado, tambØm a relaçªo causa-efeito se estabelece facilmente, embora haja fatores coadjuvantes. Exemplos: exposiçªo à sílica que causa a silicose. Uma analogia pode ser feita com a exposiçªo ao bacilo de Koch que provoca a tuberculose.

causa: exposiçªo à sílica doença: silicose

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No entanto, no caso de LER/DORT, o quadro clínico Ø heterogŒneo, com mœltiplas faces. A relaçªo causa-efeito nªo Ø direta. VÆrios fatores laborais e extralaborais concorrem para a sua ocorrŒncia, sendo obrigatório investigar -se cui dadosamente. Uma analogia pode ser feita com fatores que contribuem para a existŒncia de arteriosclerose. Sabemos que hÆ vÆrios, porØm determinar qual ou quais foram mais importantes na produçªo da arteriosclerose de determinada populaçªo ou pessoa merece estudo cuidadoso.

Outro aspecto complicador decorre da intervençªo de quem faz o diagnóstico e de suas conseqüŒncias.

Para o mØdico do setor assistencial, o diagnóstico deve gerar açıes preventivas e definir o tratamento para recuperaçªo clinica, o que pressupıe identificar-se os fatores desencadeantes e agravantes e determinar-se a interrupçªo das atividades que mantenham e agravem o quadro.

Para o mØdico perito da PrevidŒncia Social, o diagnóstico de LER/DORT implica em conceder benefícios previdenciÆrios específicos a acidentes do trabalho. Essa decisªo exige rigor, qualidade aliÆs, necessÆria em qualquer campo de atuaçªo. No entanto, nªo se pode confundir rigor com negaçªo de direitos legais. Infelizmente essa confusªo ocorre, quando alguns peritos tentam conter a epidemia de LER/DORT nas estatísticas, e sem conhecer as condiçıes de trabalho do paciente, nªo reconhecem o quadro clínico como sendo de origem ocupacional, desconsiderando diagnósticos feitos por colegas do setor de assistŒncia e das empresas.

Para o mØdico de empresa, que teoricamente teria melhores condiçıes de fazer diagnóstico precoce, a identificaçªo dos casos de LER/DORT deveria gerar açıes preventivas. Ao contrÆrio, muitas vezes essa identificaçªo de casos pode descontentar a direçªo da empresa, que nªo tenta enfrentar a situaçªo real mas sim busca ocultar os problemas.

Finalmente, outro aspecto complicador Ø que no Brasil, na maioria das vezes, a conclusªo diagnóstica se toma em condiçıes bastante diferentes da ideal, que seria a diagnostico.p65 25/05/2000, 10:438 obtençªo do registro da história pregressa do paciente, acesso aos exames mØdicos prØ-admissionais, periódicos e, às vezes, demissionais. O registro das exposiçıes do trabalhador a condiçıes de trabalho adversas ao longo da vida seria muito œtil.

Esse aspecto tem particular importância nas patologias inespecíficas, ou seja, nos quadros que costumam decorrer de exposiçıes ocupacionais ou nªo, nªo se conseguindo definir com certeza o peso ou a participaçªo do trabalho na sua ocorrŒncia e evoluçªo.

Exemplo Ø o relato de caso de um autor4 sobre uma paciente de 45 anos de idade com síndrome do tœnel do carpo, com sintomas surgidos no final da gestaçªo, período no qual teve tambØm aumento de atividades ocupacionais de entrada de dados. Evoluiu com melhora, após ser medicada e afastada do trabalho por trŒs meses, apresentando recorrŒncia do quadro trŒs semanas após retornar ao trabalho na mesma atividade. O autor considerou o caso como sendo ocupacional. Esse relato Ø importante porque destaca a relevância da história clínica na confirmaçªo diagnóstica, especialmente no debate atual para definir os critØrios legais de reconhecimento diagnóstico e incapacidade laboral. Nelas, retornam os argumentos que desconsideram o trabalho como causador ou facilitador da evoluçªo de patologia, sempre que se constate a interveniŒncia de outros fatores possíveis. No caso relatado, a ocorrŒncia da gravidez favorece e aumenta a incidŒncia da síndrome do tœnel do carpo.

No exemplo citado, o histórico da relaçªo entre a patologia e o trabalho (origem ou agravamento de sintomas) foi determinante para a conclusªo do autor.

Essas situaçıes se repetem diariamente nos consultórios, particularmente com mØdicos que realizam os exames periódicos ou que coordenam programas de controle mØdico de saœde ocupacional ou que chefiam serviços de medicina do trabalho de empresas.

Em tese, esses profissionais reœnem as melhores condiçıes para perceber precocemente a relaçªo entre condiçıes de risco e adoecimento dos trabalhadores da empresa. Como a detecçªo precoce dos casos e a tomada de medidas para bloquear sua evoluçªo sªo fundamentais, a responsabilidade desses mØdicos reveste-se de suma importância. Sªo eles os primeiros responsÆveis pelo encaminhamento adequado, tanto do diagnostico.p65 25/05/2000, 10:439 ponto de vista tØcnico (afastamento dos fatores agravadores e instituiçªo de tratamento), como do ponto de vista de seguro social (encaminhamento ao órgªo segurador, que nos casos de trabalhadores sob regime empregatício da CLT, implica em emissªo de CAT e encaminhamento à PrevidŒncia Social/ INSS, com recebimento de benefício acidentÆrio, se houver afastamento do trabalho).

2. INVESTIGAO DIAGNÓSTICA EM LER/DORT

De modo semelhante à conduçªo de investigaçªo diagnóstica de qualquer doença, a investigaçªo da doença ocupacional deve incluir procedimentos que abrangem as seguintes etapas:

Primeira etapa a) história clínica detalhada (história da molØstia atual) b) investigaçªo dos diversos aparelhos c) comportamentos e hÆbitos relevantes d) antecedentes pessoais e) antecedentes familiares f) anamnese ocupacional g) exame físico detalhado h) exames complementares, se necessÆrios

A anamnese ocupacional Ø uma etapa investigativa pouco executada e conhecida. No Quadro 1, ilustram-se duas situaçıes de seu uso na investigaçªo de doenças do trabalho.

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No quadro anterior, destacam-se os fluxos de investigaçªo, partindo-se de profissionais de medicina do trabalho e de especialidades clínicas em geral, que possivelmente se depararªo com trabalhadores submetidos a condiçıes de risco que favorecem a ocorrŒncia e o agravamento de LER/DORT:

Medicina do trabalho: Serviço Especializado de Medicina do Trabalho

(SESMT), Programa de Controle MØdico de Saœde Ocupacional (PCMSO) ou serviço pœblico de referŒncia.

Neste caso, o ponto de partida Ø verificar se existe exposiçªo capaz de favorecer a ocorrŒncia de LER/DORT.

Essa busca caminha da exposiçªo à existŒncia ou ausŒncia do distœrbio de saœde (busca ativa).

Especialidades clínicas em geral: clínico generalista, ortopedista, reumatologista, fisiatra, especialista em membro superior, neurologista.

Em geral a investigaçªo parte da constataçªo de alteraçıes de saœde, sejam orgânicas ou funcionais. A busca caminha do distœrbio aos fatores causais.

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Detalharemos, a seguir, a investigaçªo de fatores causais de sintomas do sistema mœsculo-esquelØtico, a partir do paciente.

a) História da molØstia atual

As queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT sªo a dor, localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensaçªo de peso. Muitos relatam formigamento, dormŒncia, sensaçªo de diminuiçªo de força, edema e enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mªos, sudorese excessiva, alodínea (sensaçªo de dor como resposta a estímulos nªo nocivos em pele normal). Sªo queixas encontradas em diferentes graus de gravidade do quadro clínico.

É importante caracterizar as queixas quanto ao tempo de duraçªo, localizaçªo, intensidade, tipo ou padrªo, momentos e formas de instalaçªo, fatores de melhora e piora, variaçıes no tempo.

O início dos sintomas Ø insidioso, com predominância nos finais de jornada de trabalho ou durante os picos de produçªo, ocorrendo alívio com o repouso noturno e nos fins de semana. Poucas vezes o paciente se dÆ conta de sua ocorrŒncia precocemente. Por serem intermitentes, de curta duraçªo e de leve intensidade, passam por cansaço passageiro ou mau jeito . A necessidade de responder às exigŒncias do trabalho, o medo de desemprego, a falta de informaçªo e outras contingŒncias, principalmente nos momentos de crise que vivemos, estimulam o paciente a suportar seus sintomas e a continuar trabalhando como se nada estivesse ocorrendo.

Aos poucos, os sintomas intermitentes tornam-se presentes por mais tempo durante a jornada de trabalho, e às vezes passam a invadir as noites e finais de semana. Nesta fase, hÆ um nœmero relativamente significativo de pessoas que procuram auxílio mØdico, por nªo conseguirem mais responder à demanda da funçªo. No entanto, nem sempre conseguem receber informaçıes dos mØdicos sobre procedimentos adequados para conter a progressªo do problema.

Muitas vezes recebem tratamento, baseado apenas em anti-inflamatórios e sessıes de fisioterapia, que mascaram transitoriamente os sintomas, sem que haja açªo de controle dos fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permanece assim, submetido à sobrecarga estÆtica e dinâmica do sistema mœsculo-esquelØtico, e os sintomas evoluem de forma tªo intensa, que sua permanŒncia no posto de trabalho se dÆ às custas de muito esforço. Nªo ocorrendo mudanças nas condiçıes de trabalho, hÆ grandes chances de piora progressiva do quadro clínico.

Em geral, o alerta só ocorre para o paciente quando os sintomas passam a existir mesmo por ocasiªo da realizaçªo de esforços mínimos, comprometendo a capacidade funcional, seja no trabalho ou em casa.

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Com o passar do tempo, os sintomas aparecem espontaneamente e tendem a se manter continuamente, com a existŒncia de crises de dor intensa, geralmente desencadeadas por movimentos bruscos, pequenos esforços físicos, mudança de temperatura ambiente, nervosismo, insatisfaçªo, tensªo. Às vezes, as crises ocorrem sem nenhum fator desencadeante aparente. Essas características jÆ fazem parte de um quadro mais grave de dor crônica, que merecerÆ uma abordagem especial por parte do mØdico, integrado em uma equipe multidisciplinar.

Nessa fase, dificilmente o trabalhador consegue trabalhar na mesma funçªo e vÆrias de suas atividades cotidianas estªo comprometidas.

É comum que se identifiquem evidŒncias de ansiedade, angœstia, medo e depressªo, pela incerteza do futuro tanto do ponto de vista profissional como do pessoal. Embora esses sintomas sejam comuns a quase todos os pacientes com longo tempo de evoluçªo, às vezes, mesmo pacientes com pouco tempo de queixas tambØm os apresentam, por testemunharem problemas que seus colegas nas mesmas condiçıes enfrentam, seja pela duraçªo e dificuldade de tratamento, seja pela necessidade da peregrinaçªo na estrutura burocrÆtica da PrevidŒncia Social, seja pelas repercussıes nas relaçıes com a família, colegas e empresa.

Especial mençªo deve ser feita em relaçªo à dor crônica dos pacientes com

LER/DORT. Trata-se de quadro caracterizado por dor contínua, espontânea, atingindo segmentos extensos, com crises Ælgicas de duraçªo variÆvel e existŒncia de comprometimento importante das atividades de vida diÆria. Estímulos que, em princípio nªo deveriam provocar dor, causam sensaçıes de dor intensa, acompanhadas muitas vezes de choque e formigamento. Os achados de exame físico podem ser extremamente discretos e muitas vezes os exames complementares nada evidenciam, restando apenas as queixas do paciente, que por definiçªo, sªo subjetivas. O tratamento convencional realizado para dor aguda nªo produz efeito significativo, e para o profissional pouco habituado com o seu manejo, parece incompreensível que pacientes hÆ muito tempo afastados do trabalho e sob tratamento apresentem melhora pouco significativa e mantenham períodos de crises intensas.

Essa situaçªo freqüentemente desperta sentimentos de impotŒncia e desconfiança no mØdico, que se julga enganado pelo paciente, achando que o problema Ø de ordem exclusivamente psicológica ou de tentativa de obtençªo de ganhos secundÆrios. Do lado de alguns pacientes, essa evoluçªo extremamente incômoda e sofrida, traz depressªo e falta de esperança, despertando o sentimento de necessidade de provar a todo o custo que realmente tŒm o problema e que nªo se trata de invençªo de sua cabeça .

diagnostico.p65 25/05/2000, 10:4313 b) Investigaçªo dos diversos aparelhos

Como em qualquer caso clínico, Ø importante que outros sintomas ou doenças sejam investigados.

A pergunta que se deve fazer Ø: tais sintomas ou doenças mencionados podem ter influŒncia na determinaçªo e/ou agravamento do caso? Lembremos de algumas situaçıes que podem causar ou agravar sintomas do sistema mœsculo-esquelØtico e de sistema nervoso perifØrico, como por exemplo, trauma, doenças do colÆgeno, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblÆstica, algumas neoplasias, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, esclerose sistŒmica, polimiosite12, gravidez, menopausa.

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