Abordagem racional dos pacientes com complicações decorrentes da nova gripe ‐ h1n1

Abordagem racional dos pacientes com complicações decorrentes da nova gripe...

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COM COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA NOVA GRIPE ‐ H1N1

Rubens C Costa Filho , MD, FCCP, MBA.

Chefe da Terapia Intensiva Pró Cardíaco‐ RJ Presidente do Comitê THT da AMIB

INTRODUÇÃO A Influenza tem trazido à todos preocupações, seja por levar a um número elevado de internações hospitalares, não somente no Brasil, mas em todo o mundo, seja por estar vinculada a complicações que podem levar os pacientes à terapia intensiva, de forma endêmica e sazonal. Os EEUUs anualmente geram mais de 200.000 internações hospitalares decorrente da Influenza, com cerca de 41.000 mortes por ano. Isto faz com que ela esteja ranqueada como a 7ª causa de morte nos EEUU[1].

Porém, agravante à este quadro, este ano surgiu uma novidade, a Influenza A (H1N1) ampliou‐se, ganhando mais um novo vírus, resultante de uma dança evolucionária da recombinação de seu genoma provenientes do porco, aves e humanos, onde ele repousa. O H1N1 foi então identificado no começo deste ano, no dia 29 de Abril, oriundo do México. No entanto, rapidamente o vírus correu os 5 continentes, atingindo o nível 5/6 da OMS em poucos meses, ou seja, o status de mais uma pandemia, a quarta depois das 3 pandemias do século passado (veja as fotos respectivamente de 1918, 1957 e 1968)[2]. A primeira ocorrida em 1918 a gripe espanhola, que gerou entre 40‐ 50 milhões de mortes, sucedida pela gripe asiática de 1957 com 1 a 4 milhões de mortes, e a última do século passado, gripe Hong‐Kong de 1968, que produziu também 1 a 4 milhões de mortes [3]. O inverno de 2009 tem trazido em manchetes os casos de mortes, atualmente 45 no Brasil, o que amplifica o pânico da população brasileira e de muitos profissionais, que ficam hipnotizados com estas notícias, deixando de atuarem despreocupados. Porém, é importante frisar, que estes casos de mortes não foram indexados aos milhares de casos de gripe, sejam suspeitos ou confirmados. Sendo assim, a letalidade divulgada pela imprensa não está relacionada ao número total de casos de gripe, o que torna a letalidade um número absoluto e não relativo. Adicionalmente, o temor referente a letalidade da nova gripe, vincula‐se a memória de 3 pandemias ocorridas no século passado. Estas pandemias que ceifaram muitas vidas, direta ou indiretamente. Portanto, um vírus novo, associado a memória histórica de 3 pandemias, justificam a cautela das autoridades sanitárias no mundo. Por outro lado, não foi encontrada neste novo vírus, a sequência genética PB1‐F2 por ex., um marcador de patogenicidade, que conferiu a agressividade das últimas pandemias, a de 1918, 1957 e 1969, inclusive da gripe aviária, endemica na Ásia, de 1997[4, 5]. Nesta recente publicação, Wang e al.[4] compararam os efeitos da H1N1‐ nova gripe, com a gripe aviária asiática H5N1, em relação a algumas características imunológicas, conforme descritas na tabela 2 (adaptada da ref. 4).

Tabela 2.

Influenza2009 H1N1 (Suína)1997 H5N1 (Aviária)

Transmissão entre humanosSimNão

Causas de doença em humanos Sim (Leve)Sim (Grave)

Grau de imunidade na população Provável Não

Marcadores moleculares de patogenicidade

Não PB1‐F2; Sítio de clivagem na hemaglutinina

É interessante lembrar também, que é um fato novo a forma como esta pandemia vem sendo tratada positivamente, com a mídia internet, e seus “acessórios comunicativos” como blogs, tweeter, facebook, os mapas de tendências de gripe no google, como este desenhando o Brasil e regiões ‐ http://www.google.com/trends?q=h1n1&ctab=0&geo=br&date=mtd&sort=0 . A monitorização do vírus, notificações e documentação dos casos, como nunca antes na história da humanidade, vem surpreendendo os epidemiologistas e a comunidade científica do planeta. Existe um website hospedado por uma das maiores revistas científicas médica, a New England Journal of Medicine denominado de Influenza Center ‐ http://h1n1.nejm.org/?ssource=rthome ‐ onde qualquer pessoa pode assistir em tempo real a evolução, progressão e estado desta pandemia. No Site do PAHO‐ Pan Americam Health Organization pode‐se acompanhar os casos de infecções semanalmente, relativas ao H1N1, porém agora dentro das Américas, e de uma maneira muito interativa. Por ex., se colocarmos o cursor do mouse em cada Estado Brasileiro, ou de qualquer outro País, pode‐se observar o número de casos confirmados. No Brasil, os dados de letalidade, quando comparados com a gripe sazonal, acontecem obedecendo uma faixa etária conforme descrito na tabela 1 abaixo. O que se observa é que uma das características desta nova gripe é que ela acomete mais os jovens

Tabela 1. Sistema de Informação de Agravos de Notificação ‐ SINAN ‐

Informações gerais sobre a nova gripe (H1N1) podem ser assistidas no video divulgado no youtube pela FMUSP‐ Maio de 2009 ‐ http://www.youtube.com/watch?v=H6Hw1zfSAz8&eurl=http%3A%2F%2Fw%2Emauricio%2Ebeltran%2Enom%2Ebr%2Fblog %2Fh1n%2Dbrasil%2F&feature=player_embedded

OBJETIVOS O objetivo deste documento é oferecer aos intensivistas brasileiros uma abordagem prática frente a esta nova gripe, no sentido de qualificar suas ações operacionais na ponta, tornando‐as mais seguras, efetivas, eficientes, voltada aos pacientes que desenvolvem riscos elevados de morte, em tempo adequado e de forma equânime. De desta maneira, poder interferir na modulação da resposta do hospedeiro com uma sepse grave, desencadeada pelo vírus Influenza, também é tempo dependente, mas requer o conhecimento de algumas características patológicas inerentes a natureza da agressão ao hospedeiro, deste agente infeccioso. O Brasil é de proporções continental, contempla uma heterogeneidade de culturas e padrões operacionais dentro das milhares de terapias intensivas esparramadas entre seus Estados e Territórios. As evidências científicas baseadas nas melhores evidências disponíveis, serão descritas neste documento, considerando que poderão sofrer modificações, tendo em vista a dinâmica desta pandemia e particularidades do fato de ser uma nova gripe. O acompanhamento de sua dinâmica e monitorização no mundo, podem ser obtidas através de diversas fontes disponíveis na internet, mas ressaltamos que a maioria delas baseiam‐se nas informações divulgadas do Centers for Disease Control and Prevention, especificamente voltados a nova gripe , do Centro de Influenza, o H1N1 Influenza Center e a o site da Organização Mundial de Saúde ‐ WHO. Sugerimos, que antes de cada ação desenvolvida e/ou desenhada pelos intensivistas brasileiros, que estão na ponta operacional, baseadas nestas recomendações ou checklist, deva ser ajuizado cada cenário, problema e meta terapêutica a ser alcançada, conforme o planejamento estratégico desenvolvido por cada unidade, de acordo com os valores, preferências, prioridades e possibilidades, das equipes multiprofissionais, conjugados com aqueles valores de cada comunidade local, posto a grandeza de nosso país.

O desenvolvimento de planos estratégicos para que se possa atender pacientes graves decorrente da pandemia de influenza visa uma alocação de recursos otimizada, rápida, segura, eficiente e universal, no sentido de se ampliar benefícios. É preocupação dos intensivistas o emprego correto dos respiradores mecânicos, bem como na atual pandemia o uso de anti‐virais (oseltamivir), o conhecimento das complicações infecciosas decorrente da Influenza. Todavia, ressaltamos pelo uso adequado de antibióticos em tempo apropriado, assim como a correção dos efeitos deletérios sobre a microcirculação, que os estados de sepse grave com comprometimento hemodinâmico podem levar, caso não sejam manuseados corretamente, com metas já bem delineadas através de recentes diretrizes[6, 7]. A sepse é antes de tudo uma resposta exacerbada do hospedeiro, que culmina com uma plêiade de manifestações clínicas, de natureza imunopatogênica, que faz amplificar o processo do dano inicial, portanto, seu rápido reconhecimento e tratamento precoces, são tão imperiosos quanto desejáveis à luz das melhores evidências científicas. Talvez assim, com intervenções terapêuticas prestas, possamos dirimir a tendência evolutiva para disfunção orgânica múltipla. Se nada fizermos, ou tardiamente atuarmos, mesmo diante de um agente agressor menor (pouco letal como o H1N1) o desfecho será indesejável[8, 9]. Esta pandemia já estava sendo prevista [1, 10], portanto é imperioso desenhar estratégias que enaltecem a segurança de nossos pacientes e a qualidade operacional, usando com inteligência suas execuções na ponta. Vivemos numa época onde os avanços técnicos‐científicos de bancada já identificaram e prognosticaram sobre este novo vírus em poucos meses[4], porém, transformar as melhores evidências, em efetividade de beira‐leito universal é o maior desafio deste século[1].

Recente estudo aponta que o pior cenário desta pandemia poderá gerar cerca de 700.000 pacientes em ventilação mecânica nos EEUUs, e um aumento de 231% da capacidade de ocupação dos leitos no Reino Unido[12].

AGRAVANTES DA INFLUENZA A morbidade desta síndrome é amplificada por aspectos relacionados a agressividade do vírus, às características diversas do hospedeiro e suas respostas, e ao atraso do tratamento ou dificuldade de sua identificação, como já abordado. Embora a influenza esteja associada a uma doença aguda, leve e auto‐limitada, manifestações mais graves quando ocorrem, no caso da nova gripe, muito provavelmente, relaciona‐se aos aspectos do hospedeiro, ou imprópria identificação de complicações, ou terapias tardias na estabilização do hospedeiro, uma vez que a letalidade deste vírus é baixa[4]. As pneumonias primárias por influenza são difíceis de serem distinguidas de outras pneumonias virais, bacterianas ou mesmo atípicas. As mortes por influenza resultam de pneumonias (sejam primárias ou secundárias a pneumonia bacteriana)[1]. Porém, a complicação mais frequente da influenza é a complicação pneumonica, secundária a infecção bacteriana, como por ex., o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza (que ganhou este nome não por acaso) e outros bacilos gram‐negativos. Recentemente houve relatos do aparecimento de cepas do Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina nestas pneumonias secundárias a influenza. Esta evidência deveria ser considerada ao se abordar pacientes com graves manifestações respiratórias[13]. A miocardite aguda viral é considerada uma complicação rara da influenza, mas muito importante de ser também precocemente identificada. As alterações eletrocardiográficas, ecocardiográficas e enzimáticas cumprem este papel. Estudos mais antigos relatam que cerca de 9% dos pacientes com comprovada sorologia para influenza tiveram miocardite[1]. A síndrome de Reye é uma complicação que acontece exclusivamente em crianças que usam aspirina após terem sido expostas ao vírus da influenza. Em adultos a síndrome de Reye raramente progride, embora haja relatos de sua presença após o uso da aspirina. A encefalite é uma complicação rara de influenza numa proporção de 1 caso por milhão da população. A exacerbação de bronquite crônica e o agravamento das doenças pulmonares crônicas são frequentes após surtos sazonais de gripe.

ESTRATÉGIAS PARA ADMISSÃO EM TERAPIA INTENSIVA Uma busca no pubmed, internet e consulta com líderes nacionais em terapia intensiva, somente foram identificados 5 artigos que abordam sobre protocolos de triagem em eventos de influenza sendo 4 relevantes no período de 5 anos. Os termos utilizados no pubmed MeSH foram ("Influenza, Human"[Mesh] AND "Critical Care"[Mesh]) AND "Triage"[Mesh]), gerando estas referências[10, 12, 14, 15]. No entanto, elas abordam algoritmos de admissão não muito simples, o que poderia atrasar as ações operacionais da ponta. Desta forma procuramos desenhar checklists, por serem mais simples e rápidos de serem executados. Os Checklists pretendem ser realizados antes dos momentos principais na abordagem dos pacientes, durante e depois de concretizadas ações estratégicas. O objetivo é tornar as ações efetivas, reproduzíveis e com menor viés interpretativo. Os checklists de abordagem inicial e de triagem geral foram adaptados da OMS[16] ‐ The WHO Patient Care Checklist: New Influenza A (H1N1). Os checklists pretendem garantir as ações do cuidado com qualidade abrangendo 3 distintos aspectos: 1‐ Favorecer um manuseio clínico individualizado. 2‐controlar a infecção para limitar a disseminação do novo vírus H1N1 entre as pessoas no ambiente de trabalho. 3‐ Aumentar a segurança das ações aplicadas pelos profissionais de saúde de modo efetivo, e desta forma melhorar a qualidade operacional e eficiência profissional. Para a triagem e consideração dos pacientes que serão absorvidos pelas terapias intensivas, o estudo de Christian et al. foi adaptado[10] e dele desenvolvido um checklist de inclusão, com observações dos critérios da surviving sepse campaign[7, 17].

A seguir foram montadas as tabelas de checklists operacionais em cores para distingui‐las temporalmente. Este checklist pretende ser objetivo e resumido. Adições e modificações são encorajadas para que o estímulo à prática local seja sustentado e melhorado de acordo com a cultura institucional.

Colocar máscara médica/cirúrgica Lavar as mãos (álcool gel) Colocar protetor ocular, gorro, capote e luvas se houver risco de contacto com secreções Limpar e desinfetar equipamentos de uso pessoal que possam ser usados em mais de 1 paciente Retire as luvas e lave as mãos quando for examinar outro paciente.

PARA PROCEDIMENTOS QUE GEREM AEROSSÓIS (Entubação, Broncoscopia, Aspiração e PCR)

Permita entrada somente do staff operacional atuante Coloque gorro e capote

Coloque máscara particulada (se disponíveis) Coloque protetor ocular e depois luvas

Realize o procedimento programado num quarto adequadamente ventilado

Direcionar os pacientes com sintomas de gripe a áreas designadas de sua instituição Providenciar instruções e material aos que possuem sintomas respiratórios (máscaras e lenços descartáveis) Colocar máscara no paciente ensinando-o como usá-la Manter distância entre os pacientes que aguardam (se disponíveis) Coloque protetor ocular e depois luvas

Realize o procedimento programado num quarto adequadamente ventilado

Colocar máscara no paciente caso ele tolere Transportá-lo impedindo que pessoas se aproximem - observar Quadro Azul Limpar/desinfetar macas ou caderas de transporte Lave sempre as mãos

Remover os equipamentos protetores nesta ordem (Gorro, capote, óculos protetor, máscara e luvas) Descarte os ítens descartáveis em local apropriado Lave as mãos Limpe e desinfete os equipamentos ou material pessoal que estiveram em contacto com o paciente Descarte o lixo contaminado pelo vírus em local apropriado Estas medidas se aplicam aos visitantes

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES (Comorbidades para Influenza)

Obesidade Gestação Pacientes imunocomprometidos Insuficiência renal Doenças pulmonares prévias Doença cardiovascular (IAM, ICC ) Adultos jovens parecem ser de risco Pacientes ≥ 65 anos Doença hepática conhecida (cirrose)

Neoplasias, ou quiomioterapia nos últimos 3 meses Sequela de AVC

Leucemias Transplante de órgãos e ou medula óssea

HIV (não parece ser de risco para influenza)

1. Requerer suporte invasivo ventilatório. (A VNI não é recomendada)

Hipoxemia refratária (SpO2 < 90% em oxigênio com FiO2 > 0.85) Acidose respiratória (Ph < 7,2) Evidência de esforço respiratório com insuficiência ventilatória (Fadiga muscular) Dificuldade de manter ou proteger sua via aérea Taquipnéia ≥ 20 irm (vide glossário)

2. Requer suporte Hemodinâmico

Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg ou PAM ≤ 65 mmHg sustentada (Estado de Choque) Alteração do nível de consciência

Diminuição do débito urinário (≤ 0,5 mL/Kg/h) Lactato ≥ 2 desvios padrões ou ≥ 2 mmol/L

Diminuição do enchimento capilar > 2 s Notifique casos suspeitos à autoridade local.

Taquicardia ≥ 90 bpm

APÊNDICE GLOSSÁRIO DOS ÍTENS EM VERMELHO DO CHECKLIST[16] 14 Lavagens das mãos: As mãos podem ser lavadas com água e sabão ou com álcool gel usando a técnica de fricção anti‐séptica das mãos por 20 a 30 segundos. As mãos devem estar limpas em 5 momentos chaves: 1‐ Antes do contacto com o paciente; 2‐ Antes de procedimentos de limpeza e assepsia ou manipulação de dispositivos invasivos; 3‐ Após exposição à fluidos/secreções corporais ou mudança de sítio contaminado para limpo; 4‐ Após contacto com os pacientes de risco; 5‐ Após tocar superfícies ao redor destes pacientes. Área de isolamento/designada. Colocar os pacientes colonizados ou infectados com o mesmo patógeno, em uma área reservada à eles. Isto é feito quando não se possui leito de isolamento disponíveis. Isto facilita o cuidado dispensado pela equipe de saúde numa tentativa de prevenir a disseminação de infecção para outros pacientes. Pacientes com confirmação da doença, idealmente deveriam estar em espaços separados daqueles com suspeita de infecção. Etiqueta da tosse. A equipe de saúde, pacientes e as pessoas em geral deveriam cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar (com lenço de papel por ex.). Caso um lenço seja utilizado, descarte‐o numa lixeira de pedal (preferencialmente sem tocá‐la) lavando as mãos posteriormente. Recomenda‐se ensinar esta estratégia adicionalmente, através de informativos e/ou cartazes visíveis. Área de espera separada. As áreas de espera para as pessoas sintomáticas devem ser separadas da sala de espera geral. Isto pode ser feito dividindo‐se a área de espera geral, ou outro ambiente (se possível). Estes espaços devem manter uma distância entre eles com cerca de 1 metro. Observar esta mesma distância entre as pessoas sintomáticas nas áreas designadas. Proteção ocular. Pode ser um visor de óculos, óculos de proteção ou protetor facial (alguns incorporados em máscaras). Os óculos convencionais com lentes corretivas não devem ser utilizados para proteger contra as gotículas respiratórias, secreções corporais, excreções ou mesmo respingo de sangue. Portanto, não são adequados para proteção de mucosa ocular. Devem ser exclusivos de cada profissional da ponta. Devem ser sempre desinfetados com álcool a 70% ou conforme recomendado pelo fabricante, após cada utilização. Sintomas de gripe. A febre acima de 38º C principalmente, tosse, cefaléia, dores articulares com mialgias, dor de garganta, corrimento nasal e algumas vezes náuseas/vômitos com diarréia. Capote/Avental. De mangas longas, punho de malha ou elástico, com abertura posterior. Utilizar onde há riscos de respingos de sangue, fluidos corpóreos, excreções e gotículas respiratórias, para evitar contaminação da roupa do profissional de ponta. Após a remoção do avental sujo fazer a higienização das mãos. Máscara médica/cirúrgica. Deve ser usada pelo profissional para evitar contaminação por gotículas respiratórias, principalmente se atuar a distâncias menores de 1 metro do paciente contaminado ou com suspeita de contaminação. Protege o nariz e a boca. Sempre lavar as mãos quando for removê‐la, e sempre pelo elástico por trás das orelhas, nunca pela frente. Máscara de proteção respiratória (respirador particulado). Tipo especial de máscara com capacidade de filtrar partículas de até 0,3 µ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3). Usar nos procedimentos com risco de geração de aerossóis como a entubação traqueal, aspiração nasofaríngea, nasotraqueal, broncoscopia, ou coleta de espécime clínico para diagnóstico etiológico da influenza. Gorro descartável. Deve ser usado pelo profissional em todas as situações de risco de contacto e geração de aerossol por partículas respiratórias. Higiene respiratória. Veja etiqueta da tosse. Guia de controle de infecção ao profissional de saúde e ao paciente na alta. Se o paciente permanecer sintomático, ou possuir menos de 1 ano de idade (Pacientes com menos de 1 ano podem permanecer infectados por cerca de 3 semanas após o término dos sintomas):

• Quarentena do paciente: A pessoa doente deveria permanecer num quarto ou local separado e devendo‐se limitar os contactos sociais.

• Instruir etiqueta da tosse

• Todas as pessoas do ambiente deveriam lavar as mãos com frequência, não partilhar objetos, após cada contacto com a pessoa doente.

• O cuidador deveria utilizar as melhores proteções disponíveis no sentido de se prevenir exposições às secreções respiratórias, fluidos corporais ou ítens contaminados. Minimizar contactos muito próximos (< de 1 metro), contacto face‐a‐face ou aperto de mãos. Com frequência a lavagens das mãos devem ser realizadas após cada exposição de risco. Frequência Respiratória (FR). Referências aos valores maiores, para definir taquipnéia:

IDADE FR < 2 Meses≥ 60/ minuto 2 - 1 Meses≥ 50/ minuto 1 - 5 anos≥ 40/ minuto > 5 - 12 anos≥ 30/ minuto ≥ 13 anos≥ 20/ minuto

Tabela de dosagem por peso e frequencia diária do oseltamivir

Peso Dose Frequência < de 15 Kg30 mg2 x ao dia De 15 Kg a 23 Kg45 mg2 x ao dia De 23 Kg a 40 Kg60 mg2 x ao dia > 40 Kg75 mg2 x ao dia Imunocomprometidosdobro da dose2 x ao dia

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