Doenças sexualmente transmissíveis

Doenças sexualmente transmissíveis

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2 Edição aricela zoster vírus vírus Epstein Barr vírus

Citomegalovírus Var icela zoster vírus

Epstein Barr vírus6

Chlamydia trachomatis

T. vaginalis Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes simplex vírus (HSV 2) Klebsiella granulomatis Chla

mydia trachomatis Can

Neisseria gonorrhoeae

Treponema pallidum

Haemophilus ducreyi H.

ducreyi herpes simplex virus Varicela zoster vírus Epstein Barr vírus

Citomegalovírus Var icela zoster vírus

Epstein Barr vírus6

Chlamydia trachomatis icela zoster vírus

Epstein Barr vírus6

Chlamydia trachomatis

T. vaginalis Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes simplex vírus (HSV 2) Klebsiella granulomatis Chla mydia trachomatis Can dida albicans Haemoph ilus ducreyi Citomega

Treponema pallidum

Haemophilus ducreyi

H. ducreyi herpes sim plex virus Varicela zoster vírus Epstein

Barr vírus Citomega lovírus Varicela zoster vírus Epstein Barr vírus6 Epstein Barr aricela zoster vírus plasma hominis Trichomonas vaginalis

Coordenação Nacional de DST e Aids Secretaria de Vigilância em Saúde

Ministério da Saúde - Brasil

© 2006 Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Tiragem: 150.0 exemplares

P R Luiz Inácio Lula da Silva

M E S Saraiva Felipe

D P N DST A Pedro Chequer

D- P N DST A Mariângela Simão

P,

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 – Brasília, DF Disque Saúde / Pergunte aids: 0800 61 1997

Home page: w.aids.gov.br

PP UNODC AD/BRA/03/H34

Elaboração: Unidade de Doenças Sexualmente Transmissíveis - UDST

A C/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de A. Amorim

E Dario Noleto

P G Alexsandro de Brito Almeida

Bruno de Andrade Imbroisi FICHA CATALOGRÁFICA

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.

Manual de Bolso das Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2005.

108p. Série Manuais n. 24 2.ed. 1.Doenças Sexualmente Transmissíveis. 2. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 3.

Medicamentos anti-retrovirais. 4. SUS.

I. Brasil. Ministério da Saúde. I. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. I. Título. IV. Série.

As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo, com uma estimativa de 340 milhões de casos novos por ano (OMS, 2001).

É sabido que as DST facilitam a transmissão do HIV, por isso passaram a ter redobrada importância nos últimos anos, principalmente no que se refere à vigilância epidemiológica, à capacitação de profissionais para a atenção adequada e à disponibilidade de medicamentos.

Tradicionalmente, os esforços para o controle das DST tem se voltado para o diagnóstico e tratamento no âmbito clínico. No entanto, para obter um maior impacto sobre a população, é necessário implementar atividades preventivas, identificar e tratar os casos o mais precocemente possível.

Levando-se em conta a alta magnitude estimada das DST em nosso meio, sua transcendência e a existência de tecnologia apropriada para seu controle, o Manual de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST tem o objetivo de contribuir para melhorar a qualidade da atenção às pessoas com infecções do trato reprodutivo e sexualmente transmissíveis mais freqüentes em todo país.

O PN-DST/AIDS se propõe, com o apoio e participação de estados, municípios, organizações não-governamentais e demais instituições envolvidas, a efetivar o controle das DST como seu objetivo prioritário.

Para isto, é indispensável a edição deste Manual de Bolso, baseado na 4ª edição do Manual de Controle das DST, que contou, em sua elaboração, com a participação do pessoal técnico do PN-DST/AIDS e de um grupo de especialistas como consultores-revisores, listados a seguir:

• Adele Schwartz Benzaken (Fundação Alfredo da Matta - AM)

• Telma Regia B. S. Queiroz (Secretaria Estadual da Saúde – CE)

• Valdir Monteiro Pinto (PN-DST/AIDS)

Pedro Chequer Coordenador do Programa Nacional de DST e Aids

Introdução9
As DST como prioridade1
Princípios para a adequada atenção as DST12
Estratégias para a adequada atenção13
Prevenção13
Detecção de Casos14
Tratamento imediato14
O Manejo adequado de casos de DST16
Abordagem do Portador de DST18
Exame Físico2
Exame Genital Masculino2
Exame Genital Feminino23
Pesquisa de outras DST26
O diagnóstico de DST28
Abordagem Sindrômica de DST31
Identificação das Síndromes31
Tratamento para os Agentes Etiológicos mais freqüentes3

Sumário Uso dos Fluxogramas ........................................................... 38

Passos para o uso de fluxogramas38
Úlceras Genitais40
CorrimentoUretral........................................................................ 47
Corrimentos Vaginal52
Fluxograma Vaginal sem microscopia52
Fluxograma Vaginal com microscopia53
Dor Pélvica64
Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV)71
Rastreio de Câncer Cérvico-uterino85
Hepatites B e C91
Prevenção das DST na violência sexual96

O que é um Fluxograma? ................................................... 38 Bibliografia ................................................................................. 105

Introdução

Nos últimos anos, principalmente após o início da epidemia de aids, as DST readquiriram importância como problemas de saúde pública. Entretanto, alguns fatos negativos têm sido percebidos no contexto da atenção às DST em nosso país:

• são escassos os dados epidemiológicos relativos às DST; apenas a aids, a sífilis congênita e a sífilis na gestação são de notificação compulsória;

• os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vários níveis do sistema de saúde.

• populações prioritárias como adolescentes, profissionais do sexo, homo e bissexuais, travestis entre outros, têm pouca acessibilidade aos serviços.

• o atendimento é muitas vezes inadequado, resultando em segregação e exposição a situações de constrangimento. Tal fato se dá, por exemplo, quando usuários têm que expor suas queixas em locais sem privacidade (recepções) ou a funcionários despreparados. Essas situações contribuem para afastá-los dos serviços de saúde;

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids10

• a irregularidade na disponibilização de medicamentos específicos contribui para que desacreditem os indivíduos com DST, dos serviços de saúde;

• pouquíssimas unidades são capazes de oferecer resultados de testes conclusivos, no momento da consulta.

A conseqüência mais evidente dessa situação de baixa resolutividade dos serviços é a busca de atendimento em locais nos quais não seja necessário se expor, nem esperar em longas filas, ou seja: as farmácias comerciais.

As DST como prioridade

Pela sua magnitude, transcendência, vulnerabilidade e factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas enquanto agravos em saúde pública.

A assistência às DST deve ser realizada de forma integrada pelo Programa de Saúde da Família, Unidades Básicas de Saúde (UBS) e serviços de referência regionalizados. O primeiro, pela suas características, pode facilitar o acesso ao cuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e os últimos devem exercer um papel fundamental no tratamento adequado e seguimento clínico.

Deve haver participação e controle de ações pelas organizações da sociedade civil no acesso aos serviços, no cumprimento da pactuação para aquisição de medicamentos, na disponibilização de insumos laboratoriais, na disponibilidade de preservativos e outros insumos.

As DST, além das internações e procedimentos necessários para tratamento de suas complicações, causam, também, grande impacto social que se traduz em custos indiretos para a economia do País.

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Princípios para adequada atenção às DST

Os princípios básicos para atenção às DST, como em qualquer processo de controle de epidemias, são os seguintes:

• interromper a cadeia de transmissão: atuando objetivamente nos “elos” que formam essa corrente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando os infectados, e seus parceiros, adequada e oportunamente.

• prevenir novas ocorrências: por meio de aconselhamento específico, durante o qual as orientações sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreensão e o seguimento das prescrições, contribuindo, assim, de forma mais efetiva, para a adoção de práticas sexuais mais seguras.

Estratégias para adequada atenção

Prevenção

A prevenção, estratégia básica para o controle da transmissão das DST e do HIV, dar-se-á por meio da constante informação para a população geral e das atividades educativas que priorizem: a percepção de risco, as mudanças no comportamento sexual e a promoção e adoção de medidas preventivas com ênfase na utilização adequada do preservativo.

As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seus parceiros durante o atendimento são fundamentais, no sentido de buscar que os indivíduos percebam a necessidade de maior cuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assim a ocorrência de novos episódios. Deve-se sempre enfatizar a associação existente entre as DST e a infecção pelo HIV. Devese, ainda, estimular a adesão ao tratamento, explicitando a existência de casos assintomáticos ou pouco sintomáticos, também suscetíveis a graves complicações. A promoção e disponibilização de preservativos deve ser função de todos os serviços, desta forma, a assistência pode se constituir em um momento privilegiado de prevenção.

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Detecção de casos

Tão importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possível os portadores sintomáticos é realizar a detecção dos portadores assintomáticos. Entre as estratégias que poderão suprir essa importante lacuna estão os rastreamentos de DST assintomáticas, especialmente sífilis, gonorréia e clamídia em gestantes e/ou adolescentes, em serviços que executam atendimento ginecológico, em especial os de planejamento familiar, de pré-natal e os serviços de prevenção do câncer ginecológico.

Algumas mudanças na orientação dos profissionaisdesaúde para que passem a fazer assistência integral aos usuários são de fundamental importância pois, com isso, pessoas em situação de risco teriam oportunidade para diagnóstico e/ou aconselhamento.

Tratamento imediato

O tratamento deve ser instituído no momento da consulta, preferencialmente com medicação por via oral e em dose única, ou com o menor número possível de doses. A utilização de alguns fluxogramas desenvolvidos, testados e já validados, provê a possibilidade de tratamento imediato e a ruptura imediata da cadeia de transmissão. Nesta abordagem, são pesquisados os sinais e sintomas que, agrupados, forneçam o diagnóstico de uma síndrome. O tratamento visará, então, aos agentes etiológicos mais comuns na síndrome em estudo. Para que esse tipo de assistência seja adequadamente implementada, pode incluir ainda a coleta de material que permita a realização do diagnóstico etiológico em laboratório local ou de referência, aconselhamento para redução de risco, tratamento de parceiros, orientações para adesão aos tratamentos fracionados, promoção e disponibilização de preservativos.

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids16

O manejo adequado de casos de DST

• TRIAGEM: neste modelo considera-se extremamente desejável a existência de um serviço de triagem confidencial que seja realizada por profissionais de saúde devidamente preparados para essa finalidade.

• ESPERA: o tempo de espera deverá ser o menor possível, devendo ser aproveitado para realização de ações de educação em saúde individual e coletiva, esta última por meio de vídeos educativos, dinâmicas de grupo, abordagens de questões de cidadania, entre outras.

• CONSULTA CLÍNICA: é o momento de avaliação pela anamnese e exame clínico, quando se aplica a abordagem sindrômica isolada ou associada à coleta de exames laboratoriais. A anamnese deve incluir a avaliação das vulnerabilidades (individual, social e institucional). Nessa etapa, também se recomenda a vacinação contra hepatite B para todos os portadores de DST com menos de 30 anos, exceto em zonas endêmicas, onde só está indicada para os indivíduos suscetíveis identificados por sorologia.

• ACONSELHAMENTO: deve estar presente em todo o atendimento. Além de ouvir as preocupações do cliente, o profissional de saúde deve facilitar a reflexão e a superação de dificuldades, prover informação, apoio emocional e auxíliar nas decisões para a adoção de medidas preventivas. É necessário que o profissional tenha habilidade e sensibilidade para abordar de forma não preconceituosa questões da intimidade, sobretudo a respeito da sexualidade e do uso de drogas, de forma a identificar as práticas do usuário que o expõem a risco. O aconselhamento, a avaliação de situações de risco e a educação para saúde das pessoas com DST e seus parceiros são atividades nas quais vários profissionais podem atuar, além de médicos(as) e enfermeiros(as).

Serão considerados parceiros, para fins de comunicação ou convocação, os indivíduos com quem o paciente relacionou-se sexualmente nos últimos 30 dias. O uso de cartões para comunicação aos parceiros sexuais é desejável. De acordo com as possibilidades de cada serviço, outras atividades poderão ser desenvolvidas. É fundamental que os parceiros de gestantes com sífilis que não atenderem ao chamado para tratamento sejam objeto de busca ativa.

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Abordagem ao portador de DST

O atendimento de pacientes com DST tem algumas particularidades. Ele visa a interromper a cadeia de transmissão de forma mais efetiva e imediata possível. Visa, ainda, a evitar as complicações advindas da(s) DST em questão, e a cessação imediata dos sintomas.

O objetivo desse atendimento é tentar prover, em uma única consulta: diagnóstico, tratamento e aconselhamento adequados. Não há impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, não deverá depender de demorados processos de realização e/ou interpretação dos exames. Não se quer dizer com isto que o laboratório seja dispensável, ao contrário, tem seu papel aumentado principalmente em unidades de saúde de maior complexidade, que servirão como fontes para a definição do perfil epidemiológico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados.

Fluxogramas específicos, já desenvolvidos e testados, são instrumentos que auxiliarão o profissionalquerealizao atendimento na tomada de decisões. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional, ainda que não especialista, estará habilitado a determinar um diagnóstico sindrômico, implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adesão ao tratamento, para a redução de riscos, para a busca, orientação e tratamento de parceiros, promoção de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos.

Os fluxogramas incluem uma série de polígonos de decisão e ação que contêm as informações básicas necessárias ao manejo dos pacientes.

Para o uso do fluxograma,oprofissionalidentificaopolígono correspondente ao problema clínico que se encontra no topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decisões necessárias, de acordo com os achados clínicos.

Após o fluxograma de cada síndrome, são apresentadas as notas correspondentes a cada polígono de decisão e ação. Essas notas, ainda que parte essencial do fluxograma,são demasiadamente detalhadas para serem incluídas nos polígonos.

O exame físico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem constituir-se nos principais elementos dos diagnósticos das DST, tendo em vista a dificuldadedeacesso imediato aos exames laboratoriais. O médico, e mesmo os demais profissionaisdesaúde,deverãoconhecerosprincipais aspectos anatômicos e funcionais, tanto do organismo masculino como do feminino, para poder, junto com os dados da anamnese, fazer um diagnóstico de presunção das

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