Baixe Roteiro semiologia e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! ROTEIRO PERA EXAME FÍSICO 1. LAVAR AS MÃOS 2. PREPARAR O AMBIENTE • Colocar uma cadeira para o paciente; • Colocar cadeiras para os demais colegas; 3. PREPARAR O MATERIAL A SER USADO NO EXAME • Utilizar uma bandeja, forrar com papel toalha e colocar organizadamente os seguintes materiais: Recipiente com algodão e recipiente com álcool, termômetro, esfigmomanômetro, lanterna de bolso, oftalmoscópio, otoscópio, estetoscópio, rinoscópio, relógio de ponteiro, diapasão, pilhas, fita métrica, abaixador de língua, papel toalha, luvas estéril, palitos de dente, régua, carta de Snellen, recipiente de descarte, calculadora, bloquinho de anotação, caneta, condimentos, especulo nasal e especulo para o ouvido. 4. CHAMADA DO PACIENTE • Cumprimentar o paciente; • Colocar o paciente no local do exame confortavelmente; • Apresentar os profissionais que compõem a equipe; • Explicar o procedimento ao paciente e pedir sua autorização para a realização do exame. • Posicionar-se ao lado direito do paciente, onde se encontra a bandeja. 5. EXAME DO ESTADO GERAL MARCHA: ( )rítmica ( )cíclica ( )com apoio ( ) arrastada ( ) ébria ( ) rápida ( )lenta POSTURA: ( ) ereta ( ) encurvada ( )lateralizada BIOTIPO: ( )normolíneo ( ) longilíneo ( ) brevilíneo COR: ( )branco ( ) negro ( )amarelo ( ) pardo VESTUÁRIO: ( ) apropriado ao ambiente ( ) apropriado a idade ( )apropriado a temperatura ( )conservada ( ) atualizada ( ) sofisticada ( )exagerada ( )larga ( )sujo ( )limpo ( )apertado ( )amarelado ( )amarrotado ( ) rasgada ( ) remendada Ritmo: ( )ritimico ( )arritimico Profundidade:( )profunda ( )superficial Tipo: ( )Torácica ( )abdominal ( )mista Com relação à freqüência: ( )taquipnéia ( )bradipnéia ( )eupnéia [12<x<20] PRESSÃO ARTERIAL Pressão arterial sistólica estimada (no pulso): ____ mmHg Pressão arterial:_____ mmHg 8. CABEÇA Inspeção: Posição: ( )ereta ( ) lateralizada Tamanho e formato: ( ) normocefálico ( )macrocefálico ( ) microcefálico Cabelo: Tipo: ( )liso ( )crespo ( )cacheado ( )ondulado Coloração: ( )natural ( ) artificial Higienização: ( )adequada ( )inadequada Distribuição: ( )regular ( )irregular Volume: ( )volumoso ( )ralo Implantação: ( )alta ( )baixa Descrever se existe algum tipo de lesão, ex: caspa, seborréia, cicatriz. Palpação COURO CABELUDO: Presença de saliências ou depressões: ( )ausente ( )presente Calcificações das fontanelas: ( )calcificadas ( )não calcificadas Mobilidade do couro cabeludo: ( ) móvel ( )imóvel Sensação dolorosa (PERCURTIR): ( )presente ( )ausente Integridade: ( )íntegro ( ) presença de lesões(ex: caspa, seborréia, cicatriz) CABELO Textura: ( )áspero ( )sedoso Lubrificação: ( )seco ( )normal ( )oleoso 9. FACE Materiais: palito de dente (pontiagudo) Marca texto (ponta romba) Inspeção Simetria: ( )simétrico ( )assimétrico Coloração: ( )normocorada ( )ruborizada ( )pálida Lesões: ( ) ausente ( ) presente:Tipo:___________ TESTE: Movimentos dos músculos da face (VII par craniano-nervo facial): Sorrir, levantar a sobrancelha, franzir a testa, depressão do ângulo da mandíbula e fazer bico. ( )preservado ( ) não preservado Palpação PELE Tipo: ( )seca ( )oleosa ( )hidratada Textura: ( )áspera ( )lisa Turgor: ( )preservado ( )não preservado Elasticidade: ( )preservado ( )não preservado Palpação dos seios da face: sensibilidade dolorosa: ( )presente ( ) ausente Pulso temporal: -Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico -Força: ( ) forte ou célebre ( ) fino ( )ausente -Simetria: ( ) assimétrico ( ) simétrico TESTE: - Testar o movimento dos músculos masseter (V par craniano - trigêmio), a sensibilidade de seus ramos na face. ( )preservado ( )não preservado 11. OLHOS Materiais: Lanterna Algodão Álcool Régua Oftalmoscópio Inspeção SOBRANCELHAS Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico Forma: ( ) arqueada artificialmente ( ) arqueada naturalmente ( ) retilínea artificialmente ( ) retilínea naturalmente Distribuição: ( ) homogênea ( ) heterogênea Coloração: ( ) artificial ( ) natural Quantidade: ( ) pouca ( ) muita ORBITAS Implantação: ( ) normotelórica ( ) hipertelórica ( ) hipotelórica Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico Profundidade: ( )normal ( ) protusa ( ) profunda CILIOS: Forma: ( ) retilíneos ( ) curvilíneos Distribuição ( ) homogênea ( ) heterogênea Tamanho: ( ) pequeno ( ) médio ( ) grande Implantação: ( ) laminar ( ) bilaminar ( ) trilaminar PALPEBRAS Simetria : ( ) simétricas ( ) assimétrico Pele: ( )Integra ( ) presença de lesão Capacidade de oclusão: ( ) presente ( ) ausente CONJUNTIVA BULBAR Aspecto: ( ) úmida ( ) seca Coloração: ( ) rosado ( ) transparente ( ) amarelada Vascularização: ( ) vascularizada ( ) avascularizada CONJUNTIVA PALPEBRAL Aspecto: ( ) úmida ( ) seca Coloração: ( ) rosado ( ) esbranquiçado ( ) avermelhado ( ) normocorada ( ) hipocorada ( ) hipercorada Vascularização: ( ) vascularizada ( ) não vascularizada ESCLERA Coloração: ( ) esbranquiçada ( ) amarelada ( ) vermelha Umidade: ( ) úmida ( ) seca Vascularização: ( ) vascularizada ( ) avascularizada IRIS Cor: ( ) azul ( ) verde ( ) castanho ( ) preta Bordas: ( ) regulares ( ) irregulares PUPILA Forma: ( ) esférica ( ) oval Tamanho: ( ) isocórica ( ) anisocórica Inspeção especial Fundo do olho: oftalmoscópio Coloração: ( ) amarelo-alaranjado ( ) avermelhado Bordas: ( ) regulares ( ) irregulares Vascularização: ( ) vascularizada ( ) avascularizada Palpação Glândula lacrimal: buscar edema e sensação dolorosa. Ducto nasolacrimal: ( ) palpável ( ) não palpável Orbitas: verificar se há sensação dolorosa. TESTES: Lesão ou corpo estranho: ( ) ausente ( ) presente Implantação do pavilhão auricular ( )na linha óculo – occipital ( )abaixo da linha óculo – occipital ( )acima da linha óculo – occipital Angulação: colocar uma régua perpendicular e a outra na base e ápice. Não deve ultrapassar 10°. Transiluminação: ( ) boa vascularização ( ) descorada Palpação Pele: ( ) úmida ( ) seca Textura: ( ) lisa ( ) áspera Processo mastóide: ( ) doloroso ( ) indolor Trago: ( ) doloroso ( ) indolor Trompa de Eustáquio: ( ) doloroso ( )indolor Inspeção especial: otoscópio CANAL AUDITIVO: Mucosa: ( ) bem vascularizada ( ) mal vascularizada Cerume: ( ) Ausente ( ) Presente Secreção:( ) Ausente ( ) Presente Pêlos: ( ) Ausente ( ) Presente Lesão ou corpo estranho:( ) Ausente ( ) Presente MEMBRANA TIMPÂNICA: Coloração: ( ) cinza perolada ( ) amarelado ( ) avermelhado Aspecto: ( ) translúcida e brilhante ( ) opaca Integridade: ( ) ausente ( ) presente TESTES - Teste do sussurro: avalia o VIII nervo acústico (vestíbulococlear). Testa um ouvido de cada vez, camuflando a audição no outro ouvido. Fazer nos dois ouvidos. ( ) Integridade do nervo acústico preservada ( ) não preservada. - Teste de Rinner: avalia o nervo vestíbulococlear (VIII par craniano). Fazer nos dois ouvidos. Condução aérea e óssea são avaliados. Colocar a haste do diapasão contra o processo mastóide do cliente, pedir para que ele lhe avise quando parar de ouvir a vibração, quando isso acontecer, colocar rapidamente as extremidades ainda vibrantes próximo ao canal auditivo e pedir que avise novamente quando parar de ouvir. DIREITO ( ) CA > CO ( ) CA < CO ( ) CA = CO ESQUERDO ( ) CA > CO ( ) CA < CO ( ) CA = CO - Teste de Weber: avalia o nervo vestíbulococlear (VIII par craniano). Colocar o diapasão no vértice da linha media da cabeça do cliente e pedir para que ele avise quando parar de ouvir o barulho. Observar se ele inclina a cabeça para um dos lados, pois isso seria indicio de que o cliente ouviria menos de um lado. ( ) lateralização para direita ( ) lateralizaçao para esquerda ( ) ausência de lateralização. 14. NARIZ Material: Algodão Álcool Estetoscópio Otorrinoscópio Lanterna Espéculo nasal Aromas (café, canela) Inspeção: NARIZ EXTERNO: Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico Pele: ( ) integra ( ) lesada Coloração: ( ) nornocorada ( ) ruborizada Formato: ( ) côncavo ( ) convexo ( ) retilíneo Narinas: ( ) fletidas ( ) infletidas ( ) efletidas Secreção: ( ) ausente ( ) presente CAVIDADE NASAL Frênulos: ( ) ausente ( ) presente DENTES: Oclusão: se consegue ou não ocluir: ( ) presente ( ) ausente Coloração: ( ) brancos ( ) amarelados ( ) escurecidos Higienização: ( ) caries ( ) higienização adequada Quantidade de dentes: _____ LÍNGUA: Coloração: ( ) rosado ( ) pálido Umidade: ( ) úmidos ( ) secos Pele: ( ) Integra ( ) lesada Textura: Região Dorsal: ( ) rugosa ( ) lisa Região Ventral: ( ) rugosa ( ) lisa e brilhante ( ) presença de veias PALATO DURO Coloração: ( ) branco ( ) amarelo Integridade: proeminência óssea, lesões: ( ) presente ( ) ausente PALATO MOLE Coloração: ( ) róseo ( ) pálido Integridade: ( ) presente ( ) ausente BOCHECHAS: Elasticidade: ( ) integra ( ) não integra Nódulos profundos: ( )ausentes ( )presentes Lesões: ( )ausentes ( )presentes Ductos: Stensen ( ) palpáveis ( ) não palpáveis Wharton ( ) palpáveis ( ) não palpáveis Amídalas: ( ) ausente ( ) presente Integridade: ( ) apresenta lesão ( ) não apresenta lesão Orofaríngea: ( ) integra ( ) lesões e deformidades Úvula: ( ) vascularizada ( ) não vascularizada ( ) mediana ( ) lateralizada ( ) úmida ( ) seca TESTES - Acuidade gustativa: avalia o glossofaríngeo (IX par craniano) e facial (VII par craniano). ( ) preservado ( ) não preservado - Reflexo do vômito: avalia o glossofaríngeo (IX par craniano). ( ) ausente ( ) presente - Movimento livre da língua: avalia o hipoglosso (XII par craniano). ( ) preservado ( ) não preservado - Movimento da faringe: avalia os nervos glossofaríngeo (IX par craniano) e vago (X par craniano). ( ) presevado ( ) não preservado 16. DESPEDIDA - Agradecimento ao paciente por ter permitindo a realização do exame físico geral, cabeça, face e pescoço. - Acompanhá-lo até a porta.