Resumo de Bioquímica Clínica 1

Resumo de Bioquímica Clínica 1

(Parte 1 de 3)

INTRODUÇÃO

É a análise da urina com fins de diagnóstico ou prognóstico de estados fisilógicos ou patológicos. Consiste em uma subespecialidade da Patologia clínica. A análise da urina é um dos métodos mais comuns de diagnóstico médico. Já no tempo de Galeno (século II DC) se praticava a uroscopia, que consistia na prática de se examinar a urina de um paciente em busca de sinais diagnósticos. A urina é um material de coleta simples, não invasiva e indolor, e seu exame fornece importantes informações tanto do sistema urinário como do metabolismo e de outras partes do corpo. O laboratório moderno dispõe de modernos instrumentos e metodologias, capazes de diagnósticos complexos de estados fisiológicos e patológicos através da urinálise, desde o diagnóstico da gravidez até o diagnóstico e acompanhamento de doenças urológicas e sistêmicas. Dentre os exames mais comuns realizados na urina estão:

  • Exame de rotina de urina, também designado urinálise, uranálise, EAS.

  • Bacterioscopia e Urocultura.

  • Teste de gravidez na urina.

  • Clearence de Creatinina ou Depuração de creatinina.

  • Dosagem do Ácido Vanil-Mandélico (VMA).

  • Triagem para doenças metabólicas herdadas.

  • Dosagens bioquímicas como: sódio, potássio, glicose, proteínas, microalbuminúria, cálcio, fósforo etc.

  • Toxicologia e análise forense.

Formação da urina

A unidade funcional do rim é o néfron, formado pelo glomérulo, pela alça descendente e ascendente de Henle e pelos túbulos contorcidos distal e proximal, os quais terminam nos ductos coletores.

Cada porção do néfron tem uma função na formação da urina. A cada minuto, o rim normal é perfundido por cerca de 1.200 mL de sangue, a partir dos quais são produzidos de 1 a 2ml de urina. O sangue é inicialmente filtrado na cápsula de Bowman (componente do glomérulo), gerando um ultrafiltrado (volume aproximado: 1,80 L a cada 24 horas) que passará pelos túbulos contorcidos e pela alça de Henle, terminando nos túbulos coletores.

O sangue penetra nos rins através da artéria renal, entrando no glomérulo através da arteríola aferente e subsequentemente deixando o néfron pela artéríola eferente. Através de alterações no seu diâmetro, estas arteríolas regulam a quantidade de sangue que é filtrada a cada momento (aumentando ou diminuindo a pressão hidrostática nos capilares glomerulares). Na cápsula de Bowman dos glomérulos (que consistem basicamente em capilares espiralados e um espaço virtual, que recebe o ultrafiltrado), são filtradas para a urina as substâncias dissolvidas no plasma com peso molecular inferior a 70.000 D.

A cada minuto, cerca de 120 mL de água contendo substâncias de baixo peso molecular são filtradas através deste sistema. Aí o filtrado deve passar por três camadas filtrantes: a membrana das paredes capilares (cujas células contém poros especiais, sendo denominadas fenestradas), a membrana basal, e o epitélio visceral da cápsula de Bowmann.

O Fluxo de sangue através dos rins sofre influência do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Quando os níveis de pressão sanguínea declinam, a renina (enzima produzida nos rins) provoca a produção de aldosterona, a qual aumenta a reabsorção de sódio e água. O oposto ocorre com a elevação da pressão. Esse sistema é um importante determinante da pressão arterial. Distúrbios neste sistema podem estar relacionados com a gênese da Hipertensão arterial.

No túbulo contorcido proximal, é realizada a reabsorção de substâncias essenciais e água, através de transporte ativo e passivo. No transporte ativo --- responsável pela reabsorção de glicose, aminoácidos e sais ---, proteínas transportadoras ligam-se às substâncias reabsorvidas, transferindo-as através das membranas celulares de volta ao sangue. No transporte passivo, as substâncias fluem através das membranas em resultado das diferenças de concentração e/ou cargas elétricas presentes nas soluções em cada lado da membrana.

A reabsorção de água ocorre em todas as partes do néfron, excetuada a alça ascendente de Henle. A uréia é reabsorvida passivameene no túbulo contorcido proximal e na alça ascendente de Henle; o sódio (Na+) acompanha o transporte ativo do cloreto (Cl-, de carga elétrica oposta) que se realiza na alça ascendente de Henle.

É este transporte ativo de íons efetuado pelas células da Alça de Henle o responsável pela concentração da urina, pois à medida em que o ultrafiltrado progride, forma-se --- por um mecanismo de contra-corrente --- um gradiente de concentração de sal, com concentração máxima no fundo da alça de Henle. A concentração do filtrado, dependente deste gradiente formado, começa no fim do túbulo contorcido distal e temina no ducto coletor. A permeabilidade de ambos à água é controlada pelo hormônio aldosterona, que, quando presente, torna as suas paredes permeáveis à água. Prosseguindo através do túbulo contorcido distal, e antes de atingir o tubo coletor, o filtrado sofre reabsorção adicional de sódio (sob o controle da aldosterona) antes que o fluido seja entregue aos túbulos coletores para a concentração final.

Outro fenômeno que ocorre no néfron é a reabsorção tubular. Esta permite a eliminação de resíduos não filtrados pelo glomérulo e a regulação do equilíbrio ácido-básico do organismo, através da secreção de íons H+. Muitas substâncias ligadas às proteínas (como medicamentos) não podem ser filtradas pelos glomérulos, mas apresentam afinidade pelas células dos capilares tubulares, e são aí transportadas para o filtrado através destas.

Os íons bicarbonato (HCO³-) são fundamentais à manutenção do pH sanguíneo. Estes íons são livremente filtrados, e devem ser reabsorvidos, o que ocorre principalmente no túbulo cotornado proximal.

Íons H+ em excesso devem ser excretados. Sua excreção se dá quando ligados a íons fosfato filtrados e não reabsorvidos e também ligados dos à Amônia (NH3), formando o íon amônio (NH4+), o qual é excretado.

O íon potássio(K+), filtrado livremente, é de importância na condução nervosa, contração muscular e na função cardíaca. Desequilíbrio na sua concentração pode ter conseqüências graves como a parada cardíaca. Cerca de 65% do potássio filtrado são reabsorvidos no túbulo proximal, outros 20 a 30% na alça de Henle.

Esses quatro últimos processos ocorrem simultaneamente, sendo sua velocidade determinada pelo equilíbrio ácido-básico do organismo.

Dos tubos coletores a urina já formada prossegue até o ureter, chegando à Bexiga, de onde é eliminada pela micção.

Análise Clínica

Para a análise clínica da urina, é extremamente importante garantir coleta adequada e conservação. Cada exame realizado na urina requer uma série de cuidados especiais, devendo sempre ser seguidas as orientações do laboratório.

Exame de Rotina da Urina

O exame mais comumente realizado na urina é denominado Exame de Rotina da Urina, também conhecido como EAS. Para a realização do EAS é necessária a coleta de urina de jato médio, efetuada após rigorosa higiene dos genitais. A urina de jato médio é colhida desprezando-se a parte inicial da micção, preenchendo-se o coletor e desprezando-se o restante. Esse procedimento visa a eliminar resíduos e bactérias eventualmente presentes na urina. Coletores limpos de boca larga devem sr utilizados, estando disponíveis em farmácias e laboratórios clínicos. O ideal é a coleta da primeira urina da manhã, efetuada de preferência no próprio laboratório. A urina pode ser coletada também por sondagem uretral ou punção suprapúbica, em casos especiais. Colhida desta maneira, a urina do paciente normal é um líquido estéril. O EAS é um exame complexo, constituindo-se de pelo dos seguintes procedimentos:

  1. Avaliação da cor (normalmente amarela ou amarela clara) e do aspecto (límpido ou turvo) são determinados por observação direta; neste mesmo momento, pode-se atentar e registrar eventuais odores anormais.

    1. A hematúria (sangue na urina) confere à urina uma cor de laranja a vermelha, podendo estar presentes rajas de sangue.

    2. Medicamentos podem conferir à urina tons diversos, como verde ou laranja escuro; outros estados patológicos podem resultar em alteração da cor da urina pela presença de pigmentos, sangue ou resíduos do metabolismo.

    3. A presença de bactérias ou elementos celulares (produzidos por descamação a partir de várias partes do sistema urinário em quantidade anormal pode resultar em um aspecto turvo.

    4. Alguns medicamentos, como a Penicilina, produzem odor característico;

    5. Na infecção do trato urinário, a urina pode apresentar um odor desagradável.

  2. Análise bioquímica da urina através de tiras reagentes. Existem diversa marcas de tiras reagentes para urinálise, que consistem em tiras de matéria plástica contendo diversos campos com reagentes químicos, que determinam a presença ou ausência de determinadas substâncias químicas na urina. Essas tiras são imersas na urina homogeneizada, aguarda-se um tempo de reação que varia em torno de 30 a 120 segundos, e a alteração de cada campo é comparada a uma escala visual. O procedimento pode também ser automatizado e é semi-quantitativo para algumas das substâncias. Entre os campos reagentes mais importantes estão os que determinam:

    1. O pH, útil na avaliação de cristalúria e de distúrbios renais que cursam com incapacidade renal de secretar ou reabsorver ácidos ou bases. As tiras usuais avaliam o pH na faixa em torno de 5 a 9; amostras com pH superior a 9 são consideradas inadequadas à análise por má conservação.

    2. A Densidade, a qual pode ser também checada por meio de um refratômetro é útil na avaliação da qualidade da amostra (urina muito diluída pelo excesso de ingestão de líquidos tem densidade próxima de 1.000, a densidade da água) e para avaliãção da capacidade do rim de concentrar a urina.

    3. Proteínas, que na urina normal estão ausentes. Podem estar presentes em doenças renais, diabetes, etc.

    4. A glicose, também ausente na urina normal, e presente em pacientes diabéticos e casos de glicosúria renal. A glicosúria (glicose na urina) deve ser quantificada por análise bioquímica.

    5. Cetonas ou Corpos Cetônicos, comumente presentes em pacientes diabéticos ou após jejum prolongado. São produzidos no metabolismo dos lipídios, incluindo: acetona, ácido acetoacético e ácido beta-hidróxibutílico.

    6. O sangue (Hemoglobina), ausente na urina normal e presente nas hemorragias de quaquer causa que atingem o sistema urinário (Infecções urinárias, cálculo renal etc). A detecção de hemoglobina através da tira reativa deve ser correlacionada com a análise do sedimento.

    7. A bilirrubina, susbstância resultante do metabolismo da hemoglobina e que dá à urina coloração amarela. Sua presença em quantidade aumentada pode indicar hemólise ou hepatopatia. A Bilirrubinúria deve ser comprovada por testes químicos.

    8. O urobilinogênio, o qual que em quantidade elevada deve ser confirmado por meio de reagentes químicos; pode indicar hepatopatia, distúrbios hemolíticos ou porfirinúria. Assim como a bilirrubina, resulta do metabolismo da hemoglobina.

    9. O nitrito, normalmente ausente, é produzido por algumas espécies de bactérias eventualmente presentes em infecções do urinárias. Sua positividade é indicativa da presença de bactérias na urina, mas sua negativivdade não exclui a presença de outros tipos de bactérias.

    10. A Esterase Leucocitária, enzima que indica a presença de leucócitos na urina. Essa análise deve ser correlacionada com a microscopia do sedimento urinário.

  3. Análise microscópica do sedimento urinário. Para esta, é necessária a centrifugação e concentração da urina em condições padronizadas. O sedimento concentrado é analisado à microscopia óptica, à procura de elementos anormais, que podem ser avaliados semi-quantitativamente ou quantitativamente (análise mais precisa). Podem estar presentes, entre outros elementos:

    1. Leucócitos. A leucocitúria se correlaciona a processos inflamatórios e infecciosos do sistema urinário.

    2. Hemácias devem ser avaliadas quanto à quantidade e morfologia (presença ou ausência dismorfismo eritrocitário).

    3. Células epiteliais de vários tipos, oriundas da descamação a partir de diversos pontos do trato urinário. Sua morfologia é indicativa de seu local de origem. Sua presença em quantidade elevada é anormal.

    4. Cristais.

    5. Parasitas, como leedura, Infecção do trato urinário (Candida) ou protoziários (Trichomonas vaginalis).

    6. Bactérias.

    7. Cilindros. Formados na luz do túbulo contorcido distal e do duto coletor, têm como seu principal componente a proteína de Temm-Horsfall, proteína excretada pelas células tubulares renais. Há cilindros de diversos tipos, e podem conter inclusões celulares.

      1. A presença de cilindros hialinos em pequena quantidade é normal, principalmente após o exercício físico.

      2. Cilindros hematínicos contém hemácias e/ou hemoglobina.

      3. Cilindros leucocitários contém leucócitos em seu interior e são indicativos de infecção ou inflamação no interior do néfron.

      4. Cilindros epiteliais contém células epiteliais e são indicativos de lesão tubular renal.

      5. Cilindros granulares são resultantes da degradação dos outros tipos de cilindro, podendo também conter bactérias.

      6. Cilindros céreos representm um estágio avançado dos cilindros hialinos.

      7. Cilindros adiposos são produzidos pela decomposição de cilindros de células epiteliais que contém corpos adiposos ovais. Essas células absorvem lipídeos que entram no túbulo através dos glomérulos. Esses cilindros podem ser identificados com precisão através da coloração pelo Sudan IV, que os cora em vermelho.

      8. Cilindros largos moldam os túbulos contorcidos distais, e resultam da distorção da estrutura tubular. São muito maiores do que os outros e indicam prognóstico desfavorável.

  4. Opcionalmente a análise do sedimento urinário pode ser feita mediante a adição de corantes.

  5. Dosagem quantitativa em analisador bioquímico de algumas substâncias eventualmente encontradas, como proteínas e glicose.

Todo o procedimento, manual e/ou automatizado, deve ser submetido a procedimentos complexos de garantia de qualidade, correlacionando-se os resultados de uma etapa de análise com as demais e com as condições clínicas do paciente.

Urina de primeiro jato

A urina de primeiro jato é colhida quando se deseja pesquisar parasitos eventualmente presentes na uretra. Dentre estes os principais são o Trichomonas vaginalis (protozoário) e a Neisseria gonorrhoeae (bactéria). Após a higiene dos genitais externos, colhe-se em frasco apropriado (estéril) apenas o primeiro jato da micção. Este jato leva consigo os micro-organismos que porventura se encontrem presentes na urina. A urina assim colhida pode ser concentrada e observada à microscopia ou cultivada.

O T. vaginalis é o os causador da Tricomoníase; a N. Gonorrhoeae, da Gonorréia (ambas DST). O primeiro pode ser identificado facilmente através da microscopia óptica simples, pela observação de sua aparência característica e mobiidade. Opcionalmente, pode ser realizado um esfregaço corado.

O achado, em um esfregaço corado pelo Gram, de Diplococos Gram-negativos intra-celulares (no citoplasma de neutrófilos) é típico da infecção pela N. gonorrhoeae. Esta é uma bactéria dita fastidiosa, isto é, de crescimento e isolamento difícil. Requer para seu isolamento e cultura o uso de meios e técnicas bacteriológicas especiais: Deve ser utilizado o meio de Thayer-Martin, em ambiente de microaerofilia.

Urina de 24 Horas

Em determinadas circunstâncias, é necessária a coleta de toda a urina emitida durante um dia. Isto acontece, por exemplo, quando se deseja avaliar a função de filtração urinária através da Depuração da Creatinina, ou quando se deseja avaliar a excreção urinária de certos metabólitos de importância clínica, como o Ácido Vanil-Mandélico (sua dosagem urinária é importante na avaliação de causas de Hipertensão arterial). Nessas circunstâncias, é importante a coleta durante um período de 24 horas, seja devido a variações nos parâmetros das análises produzidas pelo ritmo circadiano, seja para aumentar a precisão das determinações.

Para a coleta de urina de 24 horas, deve-se seguir com critério o procedimento descrito abaixo:

  1. Em alguns casos, pode ser necessária uma dieta específica no período que antecede e/ou durante o período de coleta.

  2. Normalmente, deve ser utilizado coletor (garrafa) fornecido pelo laboratório de análise.

    1. Deve-se ter atenção ao fato de que algumas análises requerem o uso de coletor conendo substâncias conservantes. Estes coletores deverão ser utilizados conforme orientações feitas pelo pessoal especializado do laboratório.

    2. No caso da determinação do Ácido Vanil-mandélico, o conservante utilizado é o Ácido Clorídiroco, o qual deve ser manuseado com cuidado, por ser uma substância de poder corrosivo; assim, deve ser evitado o contacto direto com a pele e a mucosas.

  3. Marcar o horário para o início da coleta; este horário deve ser o mesmo, no dia seguinte, marcado para o final da coleta;

  4. Esvaziar a bexiga neste horário, desprezando-se integralmente a primeira micção;

  5. Colher com cuidado o conteúdo integral de todas as micções realizadas a partir deste horário, inclusive a primeira micção efetuada no horário marcado como final.

  6. Entre as coletas, a urina deve ser armazenada em geladeira, de maneira a se evitar o crescimento bacteriano em seu interior, com metabolismo das substâncias que se deseja dosar;

  7. Não se deve ingerir bebidas alcoólicas durante o período de coleta;

  8. A urina deve ser encaminhada prontamente ao laboratório, e mantida refrigerada até o momento de entrega.

  9. Ao chegar ao laboratório, o volume total da urina será determinado, e após completa homogeneização, uma amostra adequada será reservada para as análises.

Função renal

A principal e mais conhecida função renal á a excreção de substâncias tóxicas, mas os rins também desempenham outras funções, tais como regulatória e endócrina. Abaixo estão listadas as principais funções renais:

  • Eliminar substâncias tóxicas oriundas do metabolismo, como por exemplo, a uréia e creatinina;

  • Manter o equilíbrio de eletrólitos no corpo humano, tais como: sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo, bicarbonato, hidrogênio, cloro e outras;

  • Regular o equilíbrio ácido-básico, mantendo constante o pH sanguíneo;

  • Regular a osmolaridade e volume de líquido corporal eliminando o excesso de água do organismo;

  • Excreção de substâncias exógenas como por exemplo medicações e antibióticos;

  • Produção de hormônios: Eritropoetina (estimula a produção de hemácias), renina (eleva a pressão arterial), vitamina D (atua no metabolismo ósseo e regula a concentração de cácio e fósforo no organismo), cininas e prostaglandinas.

  • Produção de urina para exercer suas funções excretórias.

Na medicina utiliza-se a medição do clearance de creatinina como exame para avaliar a função renal. Para isso, o paciente deve guardar toda a urina produzida em 24 horas, na qual será dosada a creatinina urinária e comparada com a creatinina do sangue, obtendo-se então o valor do clearance de creatinina.

A função do rim: O rim é o órgão responsável pela filtragem do sangue, retirando do sangue a uréia, o ácido úrico, o fósforo e o hidrogênio. Além disso, reabsorve albumina, sódio, potássio e cálcio. O rim também é responsável pela produção dos seguintes hormônios:

  • Eritropoietina - estimula a produção de glóbulos vermelhos

  • Sistema renina angiotensina aldosterona- Aumenta a pressão arterial

  • Calcitriol - Vitamina D ativada, aumentando o cálcio dos ossos

Insuficiência renal

A insuficiência renal é a falência do rim, é a impossibilidade de realizar suas funções de maneira satisfatória.

A insuficiência renal é classificada em aguda e crônica. Aguda é quando esta insuficiência é instalada em horas ou no máximo poucos dias. Uma insuficiência renal aguda pode progredir para crônica ou melhorar, mas a insuficiência renal crônica pode ir se instalando aos poucos, piorando gradativamente o quadro renal, sem nunca ter passado pela forma aguda. A insuficiêmcia renal crônica é a considerada não reversível, restando no fim apenas a hemodiálise e transplante renal.

A insuficiência renal aguda é classificada em "Pré renal", "Renal" e "Pós renal". A insuficiência renal aguda pré renal é aquela que ocorre porque o sangue não chega com volume suficiente no rim. Isto pode ocorrer por choque não tratado adequadamente, ficando o rim muito tempo com baixo fluxo sanguíneo.O melhor tratamento nestes casos é geralmente a reposição de volume com soluções salinas.Geralmente ocorre por queda do LEC(liquido extracelular) que é sinalizado por queda do pulso venoso jugular e pressao sanguinea.Um aumento do LEC também pode causar IRA desde que esteja associado com diminuiçao do volume sanguineo absoluto. O tipo pós renal ocorre quando há uma obstrução na saída da urina, como uma sonda vesical mal posicionada, um cálculo renal obstruindo o ureter ou uma ligadura cirurgica do ureter. As causas renais são aquelas em que a doença está no próprio rim. As principais causas são:

  • Glomerulonefrites Crônicas

  • Pielonefrites crônicas (infecção do rim)

  • Nefropatias de origem genética como rins policísticos

  • Nefropatia causada pelo diabetes mellitus

  • Nefropatia causada por tocicidade medicamentosa

  • Nefropatia causadas por alterações na artéria renal

A principal causa de de insuficiencia do parênquima renal é a necrose tubular aguda(NTA) resultante de um ataque isquêmico ou nefrotoxico.Seu diagnóstico é feito através da exclusao de outras patologias como a glomerulonefrite,vasculites etc.

Aproximadamente 180 litros de sangue são filtrados e refiltrados pelos rins todos os dias. Em situações normais o rim produz cerca de 1,2 litro de urina por dia, podendo produzir mais caso haja ingestão de muito liquido e menos caso haja restrição hídricas

nsuficincia Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função renal devido a dano aos rins, ultando em retenção de produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina) e não-nitrogenados, que são normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da duração da disfunção renal, este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais como acidose metabólica (acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no balanço hídrico corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas. Pode ser caracterizada por oligúria ou por anúria (diminuição ou parada de produção de urina).

Causas

Insuficiência renal, se crônica ou aguda, é usualmente classificada, de acordo com as suas causas, em pré-renal, renal and pós-renal:

  • Pré-renal (causas relacionadas ao suprimento ou fluxo sanguíneo):

    • hipotensão (fluxo sanguíneo diminuído), habitualmente por choque ou desidratação e perda de líquido, ataque cardíaco;

    • problemas vasculares, tais como doença ateroembólica e trombose da veia renal (que em parte pode ser secundária à perda de fatores de coagulação devido à disfunção renal);

  • Renal (dano ao rim propriamente dito):

    • infecção;

    • toxinas ou medicamentos (por exemplo, alguns antiinflamatórios não-esteroidais (AINHs), antibióticos aminoglicosídeos, anfotericina B, contrastes iodados, lítio);

    • rabdomiólise (destruição de tecido muscular) - a conseqüente liberação de mioglobina no sangue afeta o rim; pode ser causada por injúria (especialmente injúria por esmagamento e trauma fechado extenso), estatinas, MDMA (ecstasy) e algumas outras drogas;

    • hemólise (destruição de glóbulos vermelhos) – a hemoglobina danifica os túbulos; pode ser causada por várias condições, tais como anemia falciforme e lupus eritematoso

    • mieloma múltiplo, quer por hipercalcemia ou por "nefropatia de deposição" (mieloma múltiplo também pode determinar insuficiência renal crônica, por outro mecanismo);

    • hiperparatireoidismo primário em razão da hipercalcemia;

  • Pós-renal (causas no trato urinário):

    • retenção urinária (como um efeito colateral de medicamentos ou devido à hipertrofi prostática benigna, cálculos renais);

    • pielonefrite;

    • obstrução devido a neoplasias abdominais (câncer ovariano, câncer colo-retal).

Diagnóstico

A Insuficiência Renal é geralmente diagnosticada quando os testes de creatinina e de nitrogênio uréico sanguíneo estão marcadamente elevados em um paciente enfermo, especialmente quando oligúria estiver presente. Medidas prévias da função renal podem oferecer comparação, que é especialmente importante caso um paciente for sabidamente portador de insuficiência renal crônica. Se a causa não for aparente, uma bateria de exames de sangue e a análise de uma amostra de urina são tipicamente realizadas para se elucidar a causa de falência renal aguda. Os exames de sangue geralmente incluem provas de função hepática, eletrólitos, cálcio, magnésio, desidrogenase láctica (DHL), creatinoquinase (CK ou CPK), estudos de coagulação e um perfil imunológico básico. Uma radiografia de tórax, geralmente solicitada e um estudo ultrassonográfico do trato urinário é essencial, para se afastar causa obstrutiva. Critérios de consenso para o diagnóstico de IRA são:

  • Risco: creatinina sérica aumentada uma vez e meia o valor prévio ou a produção de débito urinário, em seis horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpóreo;

  • Injúria: creatinina sérica aumentada duas vezes o valor prévio ou a produção de débito urinário, em doze horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpóreo;

  • Falência: creatinina sérica aumentada três vezes ou débito urinário abaixo de 0.3 ml/kg, em vinte e quatro horas;

  • Perda: IRA persistente ou mais de quatro semanas de perda completa da função renal;

  • Insuficiência Renal estágio terminal: doença renal em estágio final, com mais de três meses (tratada como doença renal crônica).

Biópsia renal não é tipicamente realizada em insuficiência renal aguda, a menos que a causa permaneça obscura após extensa investigação ou quando há várias possibilidades diagnósticas, onde as propostas terapêuticas seriam diferentes.

Insuficiência renal crônica é a síndrome metabólica decorrente da perda progressiva, irreversível e geralmente lenta da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina).

Avaliação da função renal

Uma boa maneira para avaliar a função renal é através da estimativa da filtração glomerular (FG) pela medida da depuração de creatinina, a qual constitui um bom índice da função renal e deve ser utilizada para o diagnóstico de insuficiência renal crônica. A mensuração da filtração glomerular através da coleta de urina de 24 horas, tem se mostrado útil na avaliação da função renal, no entanto, esse método não é superior às estimativas provenientes de equações. Isso pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variações diárias na excreção de creatinina. Uma das principais fórmulas para estimar a filtração glomerular é a equação de Cockcroft-Gault: FG (ml/min) = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) / 72 x Creat sérica.

[editar] Estadiamento

  • Fase de função renal normal sem lesão renal: inclui os pacientes nos chamados grupos de risco para desenvolvimento de IRC (hipertensos, diabéticos, etc.), mas que ainda não desenvolveram lesão renal.

  • Fase de lesão renal com função renal normal: existe lesão renal em fase inicial com filtração glomerular acima de 90ml/min/1,73m2.

  • Fase de insuficiência renal funcional ou leve: ocorre déficit de função renal com ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89ml/min/1,73m2. Nessa fase os níveis de uréia e creatinina são normais e não há sintomas clínicos importantes.

  • Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada: a avaliação laboratorial mostra níveis elevados de uréia e creatinina com ritmo de filtração glomerular entre 30 e 59ml/min/1,73m2. O paciente apresenta sinais e sintomas discretos de uremia, mantendo-se clinicamente bem.

  • Fase de insuficiência renal clínica ou severa: existem sinais e sintomas evidentes de uremia e ritmo de filtração glomerular entre 15 e 29ml/min/1,73m2.

  • Fase de insuficiência renal terminal ou dialítica: os rins não conseguem manter a homeostase do meio do organismo e o paciente encontra-se intensamente sintomático, necessitando de diálise ou transplante renal com tratamento. O ritmo de filtração glomerular é inferior a 15ml/min/1,73m2.

[editar]Grupos de risco

Os pacientes pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica devem ser submetidos anualmente a exames para avaliar a presença de lesão renal. Os exames utilizados para tal finalidade são: uréia, creatinina, potássio, urina I, clearance de creatinina e proteinúrias.

[editar]Causas de IRC

De acordo com dados publicados pelo Registro Latino-americano de Diálise e Transplante em 1997, as principais causas de IRC no Brasil eram: glomerulonefrite crônica (24%), hipertensão arterial (22%) e diabetes mellitus (15%). Outras causas incluem a nefrite túbulo-intersticial, necrose cortical, processos obstrutivos, amiloidose, lupus, rins policísticos, síndrome de Alport, etc.

[editar]Quadro clínico

Reduções de até 50% na função renal não provocam sinais e sintomas evidentes, enquanto que reduções maiores causam inúmeros sinais, sintomas e complicações em quase todos os órgãos e sistemas do organismo. Veja abaixo algumas das alterações encontradas no renal crônico.

  • Hipervolemia: conseqüência da expansão do volume extracelular devido a maior retenção de sódio e água, levando a repercussões cárdio-pulmonares, além de contribuir para o aparecimento de HAS. O controle pressórico pode ser conseguido com a redução da volemia através de diuréticos ou diálise (hipertensão volume dependente). Em alguns casos, a hipertensão persiste mesmo após a retirada do excesso de volume extracelular. Nesses casos, além do controle volêmico com diuréticos e diálise, faz-se necessário o uso de drogas anti-hipertensivas.

  • Edema: causado pela retenção de sal e água, insuficiência cardíaca e hipoalbuminemia.

  • Hiperpotassemia: ocorre devido a menor excreção renal, alta ingestão de potássio, acidose e uso de drogas que interferem na excreção de potássio (IECA, espironolactona, etc.)

  • Hiperfosfatemia: ocorre devido a menor excreção renal e dieta rica em fósforo.

  • Acidose: conseqüência da incapacidade renal de gerar bicarbonato e outros tampões, além da excreção deficiente de ácidos.

  • Intolerância à glicose: acredita-se que toxinas urêmicas levariam a uma maior resistência periférica à insulina.

  • Anemia: como conseqüência da produção deficiente de eritropoitina.

  • Osteodistrofia renal: é uma anormalidade óssea que se apresenta clinicamente por dores ósseas, fraturas patológicas e colapso de vértebras, entre outras. Em pacientes renais crônicos não ocorre a formação de 1,25 di-hidroxicolecalciferol, acarretando menor absorção intestinal de cálcio e maior secreção de PTH. Assim, o paciente apresenta-se com hipocalcemia e o PTH retira cálcio do osso para tentar manter o nível sérico desse íon normal. Com o tempo, a hipovitaminose leva a um quadro de osteomalácia pois há calcificação deficiente do osso. Por outro lado, os altos níveis de PTH causam tanto destruição quanto formação óssea, gerando a chamada osteíte fibrosa.

  • Síndrome urêmica: conseqüência da retenção de produtos tóxicos do metabolismo e da incapacidade do rim em manter a homeostase interna.

[editar]Progressão

Uma característica importante da IRC é o seu caráter progressivo, levando a piora da função até mesmo na ausência da causa inicial que determinou a lesão renal. Com a lesão inicial ocorre perda de néfrons e os néfrons remanescentes tornam-se hipertróficos e hiperfiltrantes a fim de manter a homeostase do organismo. Essas alterações levam à produção de citocinas, fatores de crescimento e hormônios, que seriam responsáveis pelo processo de proliferação celular, recrutamento de células inflamatórias, proliferação de colágeno e fibrose. A produção contínua de fibrose glomerular e intersticial acaba por determinar perda progressiva dos néfrons e da filtração glomerular.

Os néfrons remanescentes aumentam a excreção fracional de muitos solutos, mantendo constante o balanço de sódio, potássio e água até fases avançadas de IRC. O tempo que a lesão renal leva para evoluir até IRC terminal é bastante variável, dependendo da etiologia da lesão renal, aspectos raciais, imunitários, estado hipertensivo, sobrecarga protéica, etc.

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