Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave

Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave

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Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave

Salvador da Rocha Massada e

Grupo de Trauma do Hospital de S. João

Hospital de S. João Normas de Orientação Clínica e Administrativa

Ficha Técnica

Título:Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave.

Normas de Orientação Clínica e Administrativa

Autor:Salvador da Rocha Massada

Chefe de Serviço de Anestesiologia

Editor:Grupo de Trauma do Hospital de S. João Produção Gráfica:MEDISA - Edições e Divulgações Científicas, Lda Data da Edição:1ª Edição - Novembro 2002 Depósito-Legal: 189053/02 ISBN: 972-9027-98-6 Edição patrocinada:

w: hsjoao.min-saude.pt/gtrauma/ E-mail: gtrauma@hsjoao.min-saude.pt

O Trauma é a principal causa de morte nos indivíduos com idades inferiores a 45 anos. E se considerarmos todas as faixas etárias, apenas as doenças cardiovasculares e o cancro apresentam taxas de mortalidade superiores ao trauma. No século actual, o desenvolvimento de grandes centros urbanos e o consumo de drogas provocaram um aumento da violência o que, acrescido de outros factores como o aumento das acções terroristas e de guerras regionais e o aumento do número de acidentes de tráfego, leva a que se possa considerar o trauma quase como uma pandemia da sociedade moderna. A preocupação do Homem com o trauma é bem antiga e muitos relatos históricos referemse à prática médico-cirúrgica em campos de batalha, por exemplo, ou nos acidentes de trabalho, reflectindo grande preocupação com os problemas das fracturas, sobretudo das fracturas expostas. Mas apenas em fins do século XIX (1864) foi constituído nos Estados Unidos o primeiro sistema organizado de socorro às populações, especificamente vocacionado para as consequências do trauma (sobretudo pelo problema de acidentes de trabalho verificados nas obras dos caminhos de ferro). E apenas em 1922 o Colégio Americano de Cirurgiões formou o seu primeiro Comité de Trauma. Verdadeiramente, só a partir da última metade do século X teve início uma preocupação crescente com as vítimas do tráfego automóvel e a análise das causas de morte nos traumatizados levou ao aparecimento do conceito de “morte evitável” neste grupo dedoentes. A partir de 1964 começa então a falar-se de cuidados pré-hospitalares nos doentes traumatizados e da necessidade de cuidados de reanimação e de terapêuticas adequadas, quer no local do acidente quer durante a fase de transporte, sobretudo orientados para a protecção das vias aéreas e manutenção da circulação. Nos últimos anos, os conhecimentos entretanto adquiridos na área da fisiopatologia, da bioquímica, do equilíbrio electrolítico e ácido básico, no controle da dor e da infecção, associados ao desenvolvimento das terapêuticas de manutenção das funções vitais e ainda à orga- nização dos cuidados pré-hospitalares e hospitalares têm vindo a diminuir de modo significativo quer a mortalidade quer a morbilidade associada ao Trauma. O Hospital de S. João, sendo um Hospital de referência em toda a Região Norte tem, também, desenvolvido nos últimos anos, de um modo notável, a sua organização interna e a sua participação na organização externa da assistência ao politraumatizado. A existência do Grupo de Trauma é um dos símbolos dessa melhoria organizativa de que tem resultado não só uma substancial melhoria da qualidade assistencial no Serviço de Urgência mas também o desenvolvimento de uma capacidade formativa do Hospital, nesta área, com enormes reflexos, em primeiro lugar, ao nível dos próprios quadros do Hospital mas, ainda, em toda esta Região do Norte do País. Impõe-se a implementação de um esquema regionalizado para o tratamento de pessoas politraumatizadas no qual o Hospital de S. João, pela quantidade e qualidade de profissionais preparados, por ser o único na Região Norte com todas as valências médicas e pelo estado de desenvolvimento do seu sistema organizativo, poderá vir a constituir-se como um verdadeiro Centro de Trauma, até agora inexistente.

Dr. Jaime dos Reis Duarte Director do Hospital de S. João

1. Introdução9
2. Equipas de Trauma1
3. Activação da Equipa de Trauma13
4. Admissão do Doente15
Quando da admissão do doente no Serviço de Urgência16
Quando da admissão do doente na Sala de Emergência ou na Sala de Trauma16
Dados do acidente16
Preparação da Sala de Emergência e da Sala de Trauma17
5. Transferência do Doente para a Maca do Hospital19
Doente transferido em plano duro e com colar cervical19
Colocação do colar cervical20
Doente transferido sem plano duro e com ou sem colar cervical21
Critérios para imobilização em plano duro e colar cervical21
6. Monitorização e Rotinas de Colheitas Laboratoriais23
Casos específicos de admissão24
Choque Hemorrágico24
Paragem cardio-respiratória24
7. Analgesia25
Depressão respiratória dos analgésicos opiáceos26
8. Via Aérea27
Critérios para entubação endotraqueal27
Entubação endotraqueal27
Casos específicos28
Doente com colar cervical28
Paragem respiratória iminente28
Doente com TCE28
Doente com choque hipovolémico / instabilidade hemodinâmica29
Cricotirotomia29
9. Ventilação31
Drenagem pleural – indicações31
Drenagem pleural – procedimento31
10. Fluidoterapia3
Casos específicos – graus de perdas3
Transfusão maciça – complicações e tratamento inicial35
Fluidoterapia no queimado35
1. Circulação37
Ecografia toraco-abdominal ou “FAST”38
Lavagem peritoneal diagnóstica38
Procedimento por técnica fechada38
Procedimento por técnica aberta39
Casos específicos de instabilidade hemodinâmica39
Fractura da bacia39
Choque medular40
Hemorragia externa activa41
Fractura de ossos longos41
Tamponamento cardíaco41
Pericardiocentese41
Toracotomia de urgência na SE41
12. Disfunção Neurológica43
Escala de coma de Glasgow (ECG)43
13. Exposição45
Casos específicos45
Trauma por queimadura45
14. Nota de Fim da Fase de Ressuscitação47
15. Avaliação Secundária49
Registo de trauma49
Avaliação secundária – exame físico49
Cabeça50
Pescoço51
Tórax51
Abdómen51
Períneo e Arco Pélvico52
Extremidades53
Dorso54
Rolamento Lateral54
Síndroma do compartimento5
Método de medição da pressão intra-abdominal5
Método de medição da pressão do compartimento5
Antibioterapia Profilática56
Imunização Contra o Tétano57
16. Nota de Fim da Fase da Avaliação Secundária57
Mecanismos de lesão e padrões de lesão relacionados58
17. Exames Complementares de Diagnóstico59
Considerações várias de operacionalidade61
18. Transporte Intra-Hospitalar63
Comunicação e coordenação63
Preparação64
Transporte65
Destino6
Telefones de algumas áreas de apoio ao trauma6
19. Orientação Definitiva67
20. Problemas – Erros Mais Comuns69
Ressuscitação69
Monitorização69
Via aérea e ventilação70
Circulação70
Trauma cerebral, da face e cervical71
Trauma do tórax71
Trauma do abdómen e do períneo71
Trauma musculo-esquelético72
Trauma da coluna72
Activação, Responsabilidades e Operacionalidade75
Anexo 2 - Telefones Internos e Pagers83
Anexo 3 - Precauções Universais no Manuseio de Sangue e Líquidos Orgânicos85
Anexo 4 - Técnicas de Trauma87
Anexo 5 - Análises Laboratoriais de Rotina93
Anexo 6 - Guia de Preparação e Administração de Fármacos por Via Endovenosa95
Anexo 7 – Avaliação Neurológica97
Anexo 8 - Protocolos de Gestão de Material9

Anexo 1 - Equipa Multidisciplinar de Trauma. Anexo 9 - Referências Bibliográficas. Protocolos Internacionais de Trauma..................1

A,B,C,D,E - Prioridades de avaliação e tratamento

A - Via aérea B - Ventilação C - Circulação - Cardiovascular D - Disfunção Neurológico E - Exposição

A/C - Ventilação assistida/controlada ARDS - Síndrome da dificuldade respiratória do adulto ATLS - Advanced Trauma Life Support - Suporte avançado de vida no trauma DIC - Coagulação intravascular disseminada ECG - Escala de coma de Glasgow ET - Equipa de trauma FC - Frequência cardíaca

FiO2 - Fracção inspirada de oxigénio

GB - Glóbulos brancos GR - Glóbulos rubros HSJ - Hospital de S. João LPD - Lavagem peritoneal diagnóstica LR - Lactato de Ringer

PaCO2 - Pressão arterial de dióxido de carbono

PaO2 - Pressão arterial de oxigénio PEEP - Pressão expiratória no fim da expiração PCR - Paragem cardio-respiratória PVC - Pressão venosa central SE - Sala de emergência SF - Soro fisiológico ST - Sala de trauma SU - Serviço de urgência T.art - Tensão arterial TCE - Traumatismo Crânio Encefálico TNCC - Trauma Nursing Core Course - Curso avançado de trauma para enfermeiros UCIPU - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente da Urgência

01. Introdução

Esta publicação pretende dar a conhecer aos médicos e enfermeiros do Hospital de S. João (HSJ), normas de orientação clínica e administrativa que deverão ser utilizadas no atendimento de doentes com trauma grave, admitidos no Serviço de Urgência (SU). As normas de orientação clínica baseiam-se nos conhecimentos clínicos universalmente aceites, após uma análise bibliográfica e estudo aprofundado desta matéria, respeitando a metodologia ATLS® (Advanced Trauma Life Support) do American College of Surgeons e do TNCC® (Trauma Nursing Core Course) da Emergency Nurse Association, que o hospital adoptou. As normas administrativas baseiam-se numa análise profunda da operacionalidade funcional da admissão e avaliação do doente com trauma grave enquanto sediado no SU do HSJ. As normas reflectem a opinião do Grupo de Trauma do HSJ que fez a revisão desta publicação, adaptadas às circunstâncias dos conhecimentos científicos do momento e dos procedimentos operativos inerentes ao funcionamento e das instalações actuais do Serviço de Urgência do HSJ. Como tal espera-se que estas normas sejam revistas e actualizadas periodicamente e sempre que necessário. A apresentação destas normas segue uma metodologia sequencial de actuação, desde a admissão do doente até à sua transferência do SU, isto é, enquanto sediado no SU do HSJ. Assim sendo, a avaliação e os procedimentos inerentes a cada avaliação, estão sempre inclusos no mesmo capítulo. Apresenta-se em anexos apenas dados gerais de apoio clínico e administrativo. As normas e os procedimentos estão resumidos ao mínimo, por forma a dar um entendimento global e sequencial da avaliação inicial e ressuscitação do doente. O Grupo de Trauma, sempre que entender, desenvolverá normas mais alargadas em áreas específicas de atendimento, juntando-as a este projecto. Esta publicação não pretende mais do que servir de conduta à nossa actuação, enquanto elementos das Equipas de Trauma do HSJ, descrevendo uma das formas possíveis de atendimento de doentes com trauma grave. No entanto, sendo normas aprovadas pela Comissão de Trauma do HSJ, qualquer desvio de actuação no atendimento destes doentes deverá ser sempre justificada. É nossa esperança que esta publicação sirva também como orientador e como complemento pedagógico a todos aqueles que se dedicam ou pensam dedicar a esta causa.

02. Equipas de Trauma

A avaliação e a ressuscitação do doente com trauma grave requer um atendimento em equipa multidisciplinar, em que cada elemento da equipa deve saber o seu plano de actuação em perfeita sintonia e integração com a metodologia de atendimento efectuado pela Equipa de Trauma (ET). Cada Equipa do SU do HSJ tem uma ET que se responsabiliza pela avaliação, ressuscitação e tratamento de todos os doentes que tenham critérios de activação da equipa (Ver capítulo 03). A sua responsabilidade estende-se desde a admissão do doente na Sala de Emergência (SE) ou Sala de Trauma (ST) até à sua saída do SU, cabendo ao Coordenador da Equipa de Trauma zelar pelo adequado, pleno e continuo atendimento do doente enquanto sediado no SU. Cada ET é constituída por um grupo pluridisciplinar de profissionais de saúde do HSJ ou a ele adstrito, cujas responsabilidades e coordenação estão definidas em ‘Equipa Multidisciplinar de Trauma: Activação, Responsabilidades e Operacionalidade’’ (Ver Anexo I).

Equipa Multidisciplinar de Trauma

Corpo em presença física 24 horas/dia

Sala de emergência

Intensivista/Anestesista Interno complementar em estágio de Cuidados Intensivos Enfermeiro da sala Enfermeiro da ressuscitação intra-hospitalar

Sala de trauma

Cirurgião Interno complementar de cirurgia Enfermeiro da sala

Nota: Os elementos médicos da SE devem colaborar na avaliação multidisciplinar do doente admitido na ST, bem como os elementos médicos da ST devem colaborar na avaliação multidisciplinar do doente admitido na SE.

Corpo Activo (comparência <3 minutos na SE e ST)

Sala de Emergência e Sala de Trauma

Ortopedista Neurocirurgião

Radiologista Auxiliar de Acção Médica

Corpo Consultivo (comparência < 15 minutos)

Cirurgia Cardio-Torácica Cirurgia Maxilo-Facial Cirurgia Plástica e Reconstrutiva Cirurgia Vascular Neuroradiologia Obstetrícia/Ginecologia Oftalmologia Otorrinolaringologia Urologia

O atendimento do doente com trauma grave deve ser orientado com base: – na diferenciação técnica que cada profissional possui,

– na metodologia recomendada pelo Grupo de Trauma,

– na pós-graduação recebida, ATLS® e TNCC®,

– nos protocolos e orientações que o Grupo de Trauma desenvolve, avalia e implementa, – seguindo os cinco passos de ordem de prioridades envolvidos na avaliação primária A - Via aérea e estabilização da coluna cervical B - Ventilação C - Circulação (cardiovascular) e controle da hemorragia D - Disfunção neurológica E - Exposição e controlo térmico.

03. Activação da Equipa de

Trauma

São critérios de activação da Equipa de Trauma

Critérios AbsolutosCritérios Relativos Sinais Vitais – Nível de ConsciênciaEnergia e Mecanismo de Lesão • Escala de Coma de Glasgow < 14• Mortes no mesmo veículo do acidentado

• Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg• Projecção do veículo

• Frequência Respiratória < 10 ou > 29/min• Encarceramento > 30 minutos

• Necessidade de Ventilação Assistida• Atropelamento

• Revised Trauma Score < 1• Queda > 3 metros

• Deterioração clínica desde o acidente• Acidente veículo 2 rodas e outro

• Deterioração clínica no SU• Acidente veículo 2 rodas > 30 Km/h

• Grande deformidade/intrusão do veículo

Anatomia da Lesão• Acidente de veículo > 50 Km/h • Trauma penetrante• Capotamento Cabeça, Pescoço, Tórax, Abdómen,Anatomia da Lesão Períneo, Proximal ao Cotovelo e ou• Esmagamento proximal ao Cotovelo e ao Joelhoou Tornozelo • Retalho Costal• Trauma c/ lesão Vascular/Isquemia

• Fractura de 2 ou + ossos longos• Trauma da Face/Pescoço c/ dismorfia

• Fractura da Baciae ou hemorragia

• Fractura do Crânio abertaFactores de Comorbidade

• Fractura do Crânio com afundamento• Idade > 60 anos

• Amputação proximal ao Punho• Doença médica limitante: Cardíaca,

• Amputação proximal ao TornozeloRespiratória, Diabetes, Hepática, Obesidade

• Lesão NeurológicaMórbida, Imunodepressão, Hematológicas

• Associação Trauma + Queimaduras• Gravidez

• Queimaduras Major• Terapêutica de risco: Bloqueadores β, Queimaduras 2º grau > 20% área corporalDigitálico, Anticoagulantes. Queimaduras 3º grau > 5% área corporal• Suspeita de intoxicação Álcool Queimaduras da Face, Pescoço, Tórax,• Suspeita de intoxicação c/subst. deAbuso Períneo, circunferenciais Mãos ou Pés• Ambiente térmico hostil

Sala de EmergênciaSala de Trauma • Escala de Coma de Glasgow < 14

• Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg•Os outros critérios

• Frequência Respiratória <10 ou >29/min• Sempre em caso de dúvida

• Necessidade de Ventilação Assistida

• Revised Trauma Score < 1

• Deterioração clínica desde o acidente

• Deterioração clínica no SU

• Retalho Costal

• Fract Crânio Aberta e/ou afundamento

Sempre que dá entrada um doente crítico com trauma, a equipa multi-disciplinar de trauma é activada (corpo em presença física e corpo activo), sob a responsabilidade do médico coordenador da SE ou do médico coordenador da ST: – na SE por sirene e por pager,

– na ST por pager. - A sirene deve soar três toques.

- O pager deverá ser activado assinalando o número de presença imediata:

Para a Sala de Emergência - 1998 Para a Sala de Trauma – 1260

Chamada por Pager

Coordenador de Trauma3 toques de sirene, ou 3 – 417 – 1998 (para a SE) 3 – 417 - 1260 (para a ST)

Intensivista/AnestesistaAvisados pessoalmente na SE ou na UCIPU Neurocirurgia3 toques de sirene, ou 3 – 406 – 1998 (para a SE) 3 – 406 – 1260 (para a ST)

Radiologia – 3 toques de sirene, ou Os colegas de Radiologia tem pagers individuais, pelo que será necessário contactar os técnicos da Unidade de Radiologia da Urgência – Ex.: 1285, que se responsabilizam por accionar o pager do Radiologista de serviço.

Ortopedia – Devem comparecer ao toque da sirene, ou avisados pessoalmente, devido à proximidade entre áreas de trabalho

Outras Especialidades (Corpo Consultivo) – Accionados por pager outelefone interno (ver Anexo 2).

Nota: É da responsabilidade dos Coordenadores da SE e da ST identificar os recursos necessários, e assegurar que são contactados.

A Equipa de Trauma pode ser notificada a três níveis: 1) Por informação prévia da Equipa de Emergência Pré-Hospitalar (INEM/

CODU) através de rádio próprio colocado na SE, e sempre em linha aberta com o CODU. 2) Por transferência Inter-Hospitalar, que deve ser feita entre o médico do

Hospital que referencia e o médico responsável da SE. 3) Activação pelo médico da SE ou médico da ST. Nestas situações, de admissão do doente no SU sem notificação prévia, o enfermeiro da triagem do SU deverá referenciar o doente, e acompanhá-lo, para a SE ou para a ST segundo os critérios atrás descritos.

04. Admissão do Doente

Todo o doente com trauma grave deve ser atendido, conforme o critério de gravidade: – Na Sala de Emergência (SE)

– Na Sala de Trauma (ST) (Os doentes colocados nas Áreas de Trauma do SU, conhecidas como Pequena Cirurgia Homens e Pequena Cirurgia Mulheres, deverão ser referen-ciados à

ET sempre que haja dúvidas da gravidade clínica dodoente).

Notas breves • Usar sempre protecção individual: luvas, e em casos de grande hemorragia externa, máscara e óculos de protecção (Ver Anexo 3). • Enquanto sediado na SE ou na ST, o doente deverá estar sempre sob vigilância médica e de enfermagem.

Alguns Axiomas Importantes

• A SE deve estar sempre preparada para início de uma ressuscitação. • Todo o material de emergência deve estar bem visível, rotulado e de fácil acesso.

• Todo o material de procedimentos deve estar protocolado e preparado para uso imediato, ou disponível em ‘kits’ pré-comprados. • O número de pessoas na SE ou ST deve estar restrito às necessárias.

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