Baixe O que você precisa saber sobre hipertensão arterial pulmonar e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! Projetando luzes sobre uma doença grave —e ainda pouco conhecida. PauLo MENEZES Preparo do Original Leandro Tavares de Lira Projeto Gráfico Andréa Vichi + Andréa Bezerra | Atdesign Coordenador Editorial Miriã Jordão Alves Editado por Empresa Jornalística Marconi Ltda. Para ABRAF - Associação Brasileira de Amigos e Familiares de Portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar Rua Brigadeiro Tobias, 118 - Conj. 512 01032-000 - São Paulo - Capital Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Menezes, Paulo O que você precisa saber sobre hipertenção arterial pulmonar : projetando luzes sobre uma doença grave e ainda pouco conhecida / Paulo Menezes. — São Paulo : Empresa Jornalística Marconi, 2008. 1. Hipertensão pulmonar — Diagnóstico. 2. Hipertensão pulmonar — Tratamento 1. Título. 08-07513 CDD-616.24075 Índice para catálogo sistemátie 1. Hipertensão arterial pulmonar : Tratamento : Medicina 616.24075 Uma missão! Uma borrasca cobriu o céu da minha vida no final de 2004. Minha mulher, Maria Cristina, sau- dável, altiva e lutadora, não conse- guiu, naquele 31 de dezembro, encer, sem várias interrupções, o curto espaço que nos separava da entrada do edifício até o elevador social. Cansada, fatigante, encostava nas portas e paredes ou procurava uma cadeira para se sentar. a já vinha, há algum tempo, com esses sinto- as de cansaço e fadiga e procuramos vários édicos em busca de um diagnóstico e do trata- ento adequado. lguns deles diagnosticaram Enfisema Pulmo- ar; outros, atribuíam os sintomas à falta de ercícios físicos. Para tentar recuperar o os tecidos dos braços e a primeira semana de 2005; eu estava na inha sala de leitura envolvido com livros de ilosofia, quando recebi um telefonema: “| Paulo, eu estou internada no Ho aulistano. Sozinha, pegou o carro e procurou o seca de um atendimento que aliviasse o seu cansaço. Na mesma hora, foi internada, com diagnóstico de HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR. Para nossa sorte, a pneumologista Yonara Rivelle, que vinha estudando sobre Hiperten- são Pulmonar, atendia no Hospital Paulistan. fez o diagnóstico correto. A partir daí, enfrentamos uma tremenda luta para aliviar os terríveis sintomas. Entramos no Protocolo do INCOR e, depois, felizmente, chegamos ao Hospital Dante Pazzanese, onde uma médica competente e dedicada, Dra. Maria Virginia Tavares antana, passou a atender minha mulher. eiro passo foi uma nova internação, des- ta vez na ital Paulistano e, a partir força demolidora dessa terrível doen Nesse período, em contato com familiares de outros portadores'de Hipertensão Arterial Pulmonar, tardiamente diagnosticados, percebi que havia um grande desconhecimento da doen- ça e comecei a desenvolver um trabalho para criação dé uma entidade voltada para o tema Foi assim que surgiu a ABRAF — Associação ira de Amigos e Familiares de Portado- res de Hipertensão Arterial Pulmonar. A ABRAF é uma associação sem fins lucrativos. Seu obje- tivo é reunir informações, acompanhar a evolução das pesquisas no campo da Hipertensão Arterial Pulmo- nar e pugnar junto aos Poderes Públicos para que assegurem a melhor assistên- cia aos portadores da doença. Centenas de pessoas estão hoje sendo tratadas e a classe médica se voltou para a patologia, bus, cando informações, participando de congressos e trocando informações de que resultam diagnós- ticos em tempo oportuno e tratamento com medicamentos adequados. Mas, ainda há um longo A Classifi com a Organização Mundial de Saúde | 61 o da Doença de acordo Como a Hipertensão Arterial Pulmonar pode ser tratada? | 62 mento da Associação no Brasil | 73 Os objetivos da ABRAF | 74 O Protocolo como solução para atendimento aos Portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar | 77 O dever constitucional do Estado de atender os doentes | 85 Como recorrer ao Poder Judiciário | 99 Onde conseguir atendimento especializado | [13 RESPIRAR É VIVER - Junte-se a Nós | 119 É BOM VOCÊ SABER! O que é o oxigênio | 43 Onde e como conseguir oxigênio | 45 Como o ar entra nos pulmões | 69 Como o ar sai dos pulmões | 70 Como é feito o transporte de oxigênio | 70 Qual deve ser a frequência respiratória média, em repouso? | 71 Qualo volume de ar que os pulmõe: O que é Hematose? | 106 Como as células são oxigenadas | 107 O que são as artérias | 108 O que é e onde fica o coração | 109 Entendendo o processo de oxigenação do sangue | 111 Um livro, 00 uma mensagem Uma grande conquista! Dr. José Eduardo Delfini Cançado Presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia Doença rara, desconhecida e extremamente grave, a Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) representa importante risco de óbito. Surge em conseguência da elevação da pressão sangiúínea nas artérias (devido ao estreitamento vascular) que levam o sangue do coração aos pulmões. A consequência do incremento da pressão no ven- trículo direito é sua falência, por inabilidade em tolerar o aumento da pressão. Atualmente se reconhece que a obstrução arte- rial pulmonar por proliferação e remodelamento vascular é a chave da patogênese da HAP. Muitos fatores podem estar associados ao aumento da pressão nas artérias pulmonares, tais como, o uso de alguns medicamentos para emagrecer, quem possui alguns tipos de doenças reumatológicas (esclerodermia, dermatomiosi- te), portadores do vírus HIV, de cirrose hepática ou de cardiopatias congênitas estão no grupo vulnerável. Existe a forma idiopática, onde a causa não é conhecida, geralmente afeta mulhe- res jovens (2º a 4º décadas de vida). Os principais sintomas da hipertensão pulmo- nar são cansaço, falta de ar, dores no peito, pal- pitações, tontura e desmaios. Os pacientes tam- bém podem desenvolver sintomas de insuficiên- cia cardíaca, quando as contrações musculares do coração não forem fortes o suficiente para bombear sangue através das altas pressões nas artérias pulmonares. Porém, apresentar estes sintomas não é sufici- ente para diagnosticar a doença. Mesmo nos centros mais avançados, do aparecimento dos sintomas até a confirmação da hipertensão pul- monar, os pacientes percorrem vários médicos até alguém suspeitar da doença, demorando dois anos, em média. Como consequência, os pa- cientes podem ser diagnosticados apenas quan- do o problema já progrediu bastante. Estou com a pressão alta; tenho a pressão baixa. Essas expressões, muito comuns hoje na população, referem-se sempre à PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, que é facilmente iden- tificada/diagnosticada e de tratamento relativa- mente simples. Mas, o que está assuntando atualmente a classe médica, de forma especial os cardiologistas e pneumologistas, é a Hipertensão Arterial Pul- monar, uma doença relativamente rara e pouco conhecida. É sobre essa patologia que o presente trabalho pretende projetar algumas luzes. O que é Ip ertens a O Arterial Pulmonar? Os médicos definem a Hipertensão Arterial Pul- monar como uma condição cardiorespiratória que se caracteriza pela elevação da pressão nas artérias pulmonares, determinando, como conse- quência, uma sobrecarga do ventrículo direito do coração que, em decorrência, apresenta uma alteração no seu funcionamento . Sem o aumento da pressão nas artérias pulmo- nares, a circulação do pulmão estaria normal e o fenômeno da Hematose — que é a transformação do sangue venoso em sangue arterial — se pro- cessaria sem problemas. A doença é caracteri- zada por uma oclusão progressiva das artérias pulmonares que dificulta o fluxo sanguíneo e determina um aumento da pressão sobre o ven- trículo direito, o que obriga o coração a desen- volver um crescente esforço - até o ponto em que vai à falência, levando o paciente a óbito. Sintomas sugestivos Os sintomas para os vários tipos de Hipertensão Pulmonar são muito parecidos. Se o médico, por alguns desses sintomas, suspei- ta que o paciente é portador de Hipertensão Pulmonar ele, normalmente, solicita um Raio X de Tórax e um Ecocardiograma. Nas mulheres, os sintomas podem recrudescer e se tornar mais evidentes antes, durante ou após o período de menstruação. Os sintomas que podem indicar a existência de Hipertensão Pulmonar são os seguintes: Falta de ar Também conhecido como Dispnéia. Este é um sintoma importante. A pessoa começa a sentir falta de ar quando faz qualquer esforço, por menor que seja. Ao caminhar, ao subir uma escada, ao fazer * um trabalho manual e, assim, sucessivamente. Dor no peito Também conhecida como Angina. Se você sente dor no peito en- quanto faz algum tipo de exercício pode tam- bém ser um indicador da existência de Hiper- tensão Pulmonar. Alguns médicos costumam dizer que 1/3 dos portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar apresentam esse sintoma — o qual, como se vê, é extremamente relevante. Dores no peito podem decorrer de várias causas, algumas delas sem qualquer relação com o coração ou os pulmões. Podem ser, por exemplo, manifestações desses quadros; a) Azia b) Ansiedade c) Estiramento muscular d) Contusão na costela Mas, pode ser também: a) Problemas no Coração b) Uma alta pressão nas artérias pulmonares c) Embolia pulmonar Se você sente regular ou ciclicamente dores no peito, o melhor a fazer é procurar imediatamente o car- diologista, detalhando todos os sintomas, especial- mente a localização e a duração do desconforto e, se possível, a natureza da dor, de forma a facilitar o diagnóstico. Tonteirá Se você sente tonteira após su- bir uma escada ou ao simples movimento de sentar numa poltrona, esse quadro também pode indicar a existência de Hipertensão Arterial Pulmonar. Desmaio (ou Síncope) O desmaio normalmente ocorre quando o cérebro não recebe oxigênio suficiente em decorrência da redução da irrigação sanguínea. Muitos pacientes “saem do ar” e desmaiam e outros, muitas vezes, sentem-se tontos, mas não chegam a perder a consci- ência. Ambos os casos, no entanto, podem ser sinais da existência de Hipertensão Arterial Pulmonar. Há várias causas que podem provocar desmaio nos portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar. Muitas dessas causas, ainda, podem não ter qual- quer relação com Hipertensão Pulmonar. Mas, é sempre bom considerá-las. As causas mais comuns que podem provocar desmaio são mencionadas pelos profissionais de saúde assim: A) Pouco sangue irrigando o cérebro, como consegiiência de um mau funcionamento do cora- ção. A irrigação insuficiente ocorre quando o cora- ção, seja por débito de força ou arritmia (batimen- tos irregulares, muito rápidos ou muito lentos), não está bombeando o sangue adequadamente. Esses fatores podem provocar desmaio. 'adiga crônic: Fadiga crônica O portador de Hiperten- são Arterial Pulmonar sente-se sempre cansado, indisposto para as meno- res tarefas, até mesmo para programas de lazer, como jantar fora, ira um teatro, ao cinema ou assistir a uma partida de fute- bol, por exemplo. Quando, fazendo um esforço inco- mum, se dispõe a fazer alguma tarefa, precisa logo sentar-se ou, então, encostar-se em algum móvel ou mesmo em paredes. Essa fadiga constante deve levar o paciente a considerar a hipótese de ser por- tador de Hipertensão Arterial Pulmonar e precisa ser detalhadamente comunicada ao médico durante 2 a consulta. Depressão Conquanto a depressão possa derivar das mais variadas causas, muitas vezes ocorre quando o paciente tem Hiper- tensão Arterial Pulmonar. Incapaz de fazer muitas ta- refas, sempre cansado, sen- tindo constante falta de ar, não é incomum que entre em depressão. Daí, porque a depressão pode ser um indicador da existência de Hipertensão Arterial Pulmonar. Tosse seca Muitos pacientes com Hipertensão Pulmonar apre- sentam como um dos sintomas “tosse seca” persisten- te. É verdade que a tosse pode decorrer de outros fa- tores, mas, quando constante, deve ser mencionada ao médico para que ele a considere na sua avaliação. Dedos roxos Os portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar apresen- tam uma tendência a ter as pontas dos dedos arroxeadas, em decorrência, muitas vezes, de doenças do tecido conecti- vo, como por exemplo a ESCLERODERMIA. Mas, esse sintoma pode tam- bém ocorrer em portadores de Hipertensão Arterial Idiopática, também conhecida como “Hipertensão Arterial Pulmonar Primária”. Na sua consulta, você não pode deixar de mencionar esse fato ao médico, de forma a subsidiá-lo de elementos para um melhor diagnótico. Paul tg & Sintomas graves Quando a pressão dentro dos pulmões cresce exigin- do mais e mais esforço do coração, então os sintomas se tornam ainda mais evidentes: a fadiga aumenta, as juntas e as pernas incham ainda mais. O doente precisa usar dois ou mais travesseiros para dormir, de forma a manter alta a cabeça e em posição mais confortável os pulmões. so Quais os indices pressão que podem indicar a Existência da doença? Atualmente, a classe médica identifica pacientes potencialmente portadores de Hipertensão Arte- rial Pulmonar quando deparam com pressão média da AP maior que 25mmHg em repouso e, maior que 30mmHg, durante exercício. Mas, essas avaliações — e os respectivos diagnósticos — Paulo <em> só podem ser feitas pelos médicos, não devendo os leigos se pautarem por informações genéricas. Oque dos Unidos, cinco mulheres se reuniram para um café da manhã e decidiram criar a Associação Americana de Hipertensão Pulmonar, hoje, cer- tamente, a maior e mais importante entidade existente. Judy Simpson, Dorothy Olson, Pat Paton, Tereza Konozik e Shirley Brown se reu- niram na cidade de Indiantown, na Flórida. Foi nessa reunião que lançaram a semente da Associação. Antes, Pat Paton e sua irmã, Judy Simpson, que era enfermeira, procura- ram a NORD (National Organization for Rare Diosorders, ou seja, a Organização Nacional Para Doenças Raras) e começaram a pesquisar com o objetivo de localizar portadores de Hiper- tensão Arterial Pulmonar. Como se nota, a doen- ça era desconhecida, até então. 14 anos depois... Passados 14 anos, em 2004, de quando datam as últimas estatísticas disponíveis, estimava-se que, nos Estados Unidos, existiam aproxima- damente 200.000 portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar — o que tornaria essa doença mais comum do que outras patologias conheci- das, como, por exemplo, a Fibrose Cística. co à estatísticas sobre a doença? Os primeiros dados datam de 1998, quando apro- ximadamente 180.000 pessoas foram internadas nos Estados Unidos. De início, as estatísticas indicavam a incidência da doença numa pro- porção de 1 a 2 pessoas por milhão de habitan- tes. Observou-se, depois, que a doença era sub- diagnosticada. Hoje, os levantamentos indicam uma incidência que pode chegar a 30 ou mesmo 50 casos por milhão. Esses dados são da própria Associação Americana de Hipertensão Pulmo- nar. E esses números tornam a doença, embora pouco conhecida, mais comum do que outras patologias amplamente divulgadas, como — é oportuno enfatizar — a Fibrose Cística. E no Brasil? No Brasil, não temos ainda estatísticas sobre a doença, que é, certamente, sub-diagnosticada. Como os seu sintomas são muito parecidos com outras patologias, certamente ainda deve haver muitos pacientes diagnosticados como porta- dores de Enfisema Pulmonar, Asma etc que, na verdade, são portadores de Hipertensão Pulmo- nar. Mas, o quadro tem mudado graças à criação dos Centros de Tratamento e à divulgação que a ABRAF — Associação Brasileira de Amigos e Fa- miliares de Portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar vem promovendo. No momento em que redijo este trabalho, cerca de 1.000 pessoas estão sendo tratadas no Brasil e temos registro de 55 mortes por HAP. Os números, está evidente, não refletem o quadro real. agora os médicos. E afeta pessoas de todas as raças, indiscriminadamente. Mas, as estatísticas disponíveis, em alguns países, já evidenciam que se trata de uma doença que atinge mais mulheres do que homens, mais negros do que brancos e mais adultos do que crianças. Tanto a Hiperten- são Pulmonar idiopática (aquela cujas causas são desconhecidas), como a secundária e a familiar incidem, de um modo geral, 2,5 vezes mais em mulheres do que em homens. Alguns estudos sugerem a idade média entre 30 e 50 anos, mas não é um dado aceito por todos os estudiosos. xiste algum lator determinante da Hipertensão Pulmonar? Quando a pessoa, muitas vezes depois de uma longa peregrinação por vários médicos, final- mente chega ao diagnóstico de Hipertensão Pul- monar — e fica sabendo da gravidade da doença — começa a se formular inúmeras perguntas: * Foi alguma coisa que eu comi? * Foi consequência de alguma situação a que estive exposta ou algum ato que pratiquei no passado? * Será que vou transmitir (ou já transmiti) a doença para os meus filhos? Infelizmente, em que pese o grande esforço dos médicos e dos pesquisadores, ainda não existem muitas respostas para essas perguntas, pelo menos, com a exatidão que se espera. Há pes- quisas relacionadas à etiologia hereditária da doença — a classe denominada FAMILIAR — como há estudos com relação à Hipertensão Pulmo- nar Secundária, decorrente de outras patologias. Mas, tanto a Hipertensão Arterial Pulmonar Idiopática (inicialmente denominada Primária), como a Secundária ou a Familiar continuam a ser objetos de estudo e pouco coisa há, ainda, de con- clusivo, segundo as informações disponíveis. co obesidade é fator erminante para 0 aparecimento da doença? Por si só, a obesidade, pelo que constataram os pesquisadores, não pode ser considerada um fator que leve à Hipertensão Arterial Pulmonar. Mas, se a obesidade estiver combinada com Apnéia Obstrutiva do Sono — quando os níveis de oxigênio caem durante o tempo em que a pessoa está dormindo — então pode levar à Hipertensão Pulmonar, ainda que suave. Êo que sugerem os L37> estudos. Um indicador que deve ser considerado Sa nos obesos é o INCHAÇO NAS PERNAS. Se a pessoa está acima do peso, seu coração tende a bombear mais fortemente de forma a mandar o sangue para todo o corpo — e esse quadro resul- ta numa elevação do batimento cardíaco. Os estudos indicam que o aumento crônico do ba- timento cardíaco, então, aí sim, po- de provocar a Hi- pertensão Arteri- al Pulmonar. identificadas. Inicialmente, era chamada Hiper- tensão Arterial Pulmonar Primária e, até hoje, muitos médicos ainda usam a expressão quando não conseguem identificar as causas. e é Hipertensão erial Pulmonar Familiar? As pesquisas indicam que a hipertensão arterial pulmonar é hereditária entre 6 e 10% dos casos. Mais exatamente: a predisposição para a Hiper- tensão Arterial Pulmonar é hereditária. Mas, somente 20% das pessoas que herdaram a predis- posição genética na verdade desenvolvem a doen- ça. O gene da Hipertensão Arterial Pulmonar Familiar só foi descoberto em julho de 2000 por dois grupos independentes de pesquisadores. Um nos Estados Unidos e, outro, na Europa. TT) la importância descoberta do gene da HAP? Afirmam os pesquisadores que saber como um gene responsável pela Hipertensão Arterial Pul- monar Familiar difere de um gene normal seria a chave para verdadeiramente entender o que está acontecendo dentro dos vasos sanguíneos e en- contrar a cura para todos os tipos de Hipertensão Arterial Pulmonar — não apenas para a Familiar. É E Istem registros da HAP Familiar? Até 1980, a ciência da genética molecular não tinha ainda avançado significativamente para pesquisar o gene da Hipertensão Pulmonar. Acreditando que esse dia chegaria — e sem qual- quer suporte financeiro governamental ou mesmo privado para a tarefa — o Dr. John Newman, da Universidade Vanderbilt, começou a colecionar células de membros de famílias com Hipertensão Pulmonar. Cerca de 111 famílias foram identificadas com 2 a 8 portadores de Hi- pertensão Arterial Pulmonar Familiar na mes- ma família — envolvendo de uma a sete gerações. Na Universidade de Colúmbia, também, foram relacionadas várias famílias. A Universidade de Leicester, na Inglaterra, também está recolhen- do amostras. Idên- tico trabalho vem sendo desenvolvido na Itália. Como se vê, o esforço de pes- quisa é enorme. 0 oxigênio para os portadores de Hipertensão Pulmonar O oxigênio é obtido na natureza, mas a sua admi- nistração para uso medicinal — como é o caso dos portadores de hipertensão arterial pulmonar — necessita de uma base industrial bem desenvol- vido e de um eficiente sistema de transporte. O oxigênio medicinal é produzido para atender grandes hospitais e outros estabelecimentos de saúde e é fabricado por empresas especializadas, que o distribuem na forma líquida ou armaze- nado em cilindros de aço. E A maioria dos hospitais possui sistemas de tubulações que levam o oxigênio até o leito do PO) paciente. No entanto, para administração domiciliar, o oxigênio é fornecido em cilindros que armazenam o gás sob pressão. Esse método vem sendo utili- zado amplamente, embora seja caro e complexo, pois exige a constante renovação dos cilindros, com a retirada dos cilindros vazios e a reposição por novas unidades com oxigênio. Para as pessoas que não podem prescindir de oxigênio, existem pequenos cilindros portáteis, que podem ser carregados em mochilas facilmen- Ae ns Doo) jo PEER ASI TS Ee SRS Dao Ojo N E DOS M SS j = DSR SI to(a) à capacidade do cilindro — especialmente nas grandes cidades onde o trânsito apresenta sd oo PCA DE OCH As empresas especializadas alugam ou vendem, atualmente, concentradores, aparelhos que ficam ligados na eletricidade e produzem o oxigênio continuamente. No entanto, diante da possibilidade de um corte na energia elétrica, mesmo que o paciente tenha em casa um concentrador, é prudente manter, pelo menos, um cilindro para as situações emergenciais. = co xames devem ser feitos quando se supeita de Hipertensão Arterial Pulmonar? Existe uma série de exames que, normalmente, os médicos solicitam para que possam fazer um diagnóstico de Hipertensão Arterial Pulmonar. Não há uma regra geral: tudo depende das con- dições de cada paciente. As recomendações nesse sentido variam de médico para médico, dependendo da avaliação que faz do paciente. De um modo ge- ral, são os seguintes: Exa- me Físico, Eletrocardio- grama (ECG), Exame de Sangue, Raio X do Tórax, Doppler Ecocardiograma. Es N NAS ' e 4 check-up de rotina dificilmente vai revelar se você é ou não portador de Hipertensão Arterial Pulmonar. Considerando que os sintomas da Hi- pertensão Pulmonar são comuns a outras doen- exames de sangue são solicitados para que o médico possa verificar quanto oxigênio há no sangue e, também, como o fígado e os rins estão funcionando, pois a Hipertensão Arterial Pul- monar pode atingir esses órgãos. Os exames de sangue também são indicadores de outras condi- ções, como, por exemplo, se existem muitas célu- las vermelhas, o que seria um indício de que o corpo do paciente está tentando compensar o pouco oxigênio que recebe. Igualmente, se uma maior quantidade de monóxido de carbono é en- contrada, pode indicar problemas de respiração — conhecida como hipoventilação, fator que tanto pode levar à HAP, como agravá-la. Outro aspecto considerado pelo médico refere- se à coagulação. Se o sangue não coagula normalmente ou se é muito fino, pode haver problema com o fígado, salvo se o paciente estiver com al- guma medicação que leve a esse quadro. ciente tem como medir = mAniod . À saturação de oxi- gênio no sangue pode ser medida por um aparelho mm chamado OXÍMETRO — , cujo sensor é pressionado na ponta dos dedos. O sensor envia um sinal de luz que índica quanto o sangue está vermelho. Quanto mais vermelho, mais oxigênio existe nas células do sangue. Os médicos consideram que a oxigenação deve estar sempre acima de 90 e, quando o paciente apre- senta índices inferiores, é instruído a usar suple- mento de oxigênio (0,). Em casos mais graves, esse suplemento deve ser contínuo e o paciente fica conectado a um torpedo de oxigênio 24 horas por dia. Existem também concentradores que funcionam ligados na eletricidade. Pacientes em situação grave, costumam ter tanto os torpedos de oxigênio como o concentrador, já que não podem prescindir de um deles, diante da perma- nente falta de oxigênio de que padecem. aparelho para medir a pressão arterial sistêmica também é considerado necessário ao C51> paciente, especialmente o modelo que registra os batimentos cardíacos. O batimento cardíaco de uma pessoa saudável varia entre 60 e 100, con- forme as informações médicas. Assim, se o bati- mento passa de 100, o paciente deve ficar atento e comunicar ao seu médico. Igualmente, a pres- são arterial sistêmica tem como referência o pa- tamar de 12 (para a sistólica) e 8 (para a diastóli- ca) e, ocorrendo variações, é importante também ficar atento e comunicar ao médico. aio X de Tórax é outro exame sempre solici- tado pelo médico, pois pode revelar um aumento do ventrículo direito e uma dilatação das artérias pulmonares. O médico poderá também pesquisar vestígios de enfisema ou fibrose. Mas, só o médi- co tem condições de avaliar as alterações apre- com um simples radio X. Daí, a importância do exame e o fato de os médicos, quando sus- peitam de Hipertensão Pulmonar, recomendá-lo ao paciente. essonância magnética é um exame indolor, mas caro. O paciente se deita dentro de um grande tubo e começa a ouvir barulhos estranhos, alguns dos quais se parecem, por exemplo, com uma máquina secadora girando. O exame não é invasivo. Campos magnéticos e ondas de radio produzem imagens do coração e das suas artérias, mas nenhuma radiação é envolvida e o procedimento não apresenta qualquer risco. O exame revela, por exemplo, o tamanho e o formato do ventrículo direito, que sofre enor- memente nos qua- dros de Hipertensão Arterial Pulmonar. Entre outras razões, eis por que o médico solicita a ressonân- cia. A pressão arte- rial pulmonar pode também ser estima- da a partir de infor- mações obtidas com a ressonância. Para fazer o exame, o paciente deve tirar do corpo todos os metais, pois os mag- netos são muito fortes. teste avalia quanto e com que normalidade o oxigênio está sendo transferido para o sangue, dentro dos pulmões. O teste, pelas informações simplificadas oferecidas pelos profissionais, funciona assim: o paciente aspira um pouco de monóxido de carbono, prende a respiração por dez segundos e, então, solta o monóxido de carbono em um detector. Se nenhum monóxido de carbono é detectado, significa que ele foi bem absorvido pelos pulmões e que o oxigênio seria bem absor- vido também. Se o monóxido de carbono é ainda encontrado no ar que o paciente soltou, então é sinal de que não foi bem transferido para os vasos sanguíneos. Pacientes portadores de Hiperten- são Arterial Pulmonar normalmente não fazem a troca de oxigênio na proporção que deveriam. No entanto, os médicos observam que muitas doen- ças pulmonares, além da Hipertensão Arterial Pulmonar, podem também causar uma diminui- ção da capacidade de difusão. aliação em todos os hospitais estão equipados para realizar o teste de avaliação ergoespirométrico — o mais indicado para avaliar o nível de limi- tação/reserva funcional de pacientes com trans- tornos cardio-circulatórios. Por isso, recomenda- se, na ausência desse importante recurso, proce- der ao teste de caminhada — denominado TC6M, por estabelecer como parâmetro a caminhada de 6minutos. O TC6M — teste de 6 minutos — é considerado obrigatório para todos os portadores de hiper- tensão arterial pulmonar, devendo ser realizado na fase do diagnóstico e, depois, para avaliar as condições clínicas do paciente no decorrer do tratamento. Pauli 57) < S Paulo Menezes Condições que devem ser consideradas Para uma melhor avaliação Distúrbios ventilatórios, DPOC Verificar o histórico familiar ea predisposição genética. D) Doenças do tecido q Esquistossomose, conectivo hipertensão portal 53 Tromboembolismo Infecção por vírus crônico, trombofilia de HIV. 4 Cardiopatia congê- Esplenectomia nita com “shunt” Doença de Gaucher, Hemoglobinopatias Uso de anorexigenos ou anfetaminas co lassilicação da doença de acordo com a rganização Mundial de Saúde CLASSEI Você não apresenta sintomas — tais como fadiga, <61> dor torácica, dispnéia ou síncope - nas suas ativi- dades diárias. CLASSEH Você sente um ou mais desses sintomas nas suas atividades habituais. CLASSEHI Você sente um ou mais desses sintomas ao fazer mínimos esforços. CLASSEIV Você está incapacitado(a) para qualquer tipo de atividade. Os sintomas de fadiga, dispnéia etc. aparecem até mesmo quando você está em repouso. co mo a Hipertensão monar pode ser tratada? Com a identificação da doença e o avanço das pesquisas no campo de novos medicamentos, o tratamento da Hipertensão Arterial Pulmonar é dividido hoje assim: O Terapêutica Médica O Terapêutica Intervencionista O Transplante erapêutica médica, os profissionais seguem o caminho da anticoagulação, da oxigenioterapia, dos diuréticos, dos vasodilatadores pulmonares e de medicamentos específicos. Os Vasodilatadores Os vasodilatadores, principalmente os blo- queadores dos canais de cálcio, podem, pela constatação dos médicos, melhorar os sin- tomas, o estado hemodinâmico e possibilitar uma maior sobrevida do paciente portador de Hipertensão Arterial Pulmonar. Os bloqueadores mais utilizados são a Nifedi- pina e o Diltiazen, mas existem trabalhos so- bre a anlodipina. Medicamentos Específicos Os pacientes que apresentam deterioração clínica e/ou aqueles que não respondem ao tratamento com bloqueadores de canais de cálcio, têm indicação para utilizar medica- mentos específicos, entre os quais os médicos mencionam os derivados da prostaciclina, os quais, além de potentes vasodilatadores, ini- bem a agregação plaquetária e diminuem a proliferação de células musculares lisas. Os médicos citam, ainda, o epoprostenol, o tre- prostinil, o iloprost e o beraprost. Como blo- queadores da endotelina, o Bosentana e o Si- taxsentam. E como inibidor da fosfodiesterase, o Sildenafil. ora seja considerada uma terapêutica pa- liativa, que tem como objetivo aumentar a sobrevida de pacientes que estejam na fila para o transplante de pulmão, a septostomia atrial é indicada pelos médicos quando não há respos- ta ao tratamento em doses máximas da medi- cação e ocorre uma piora no quadro clínico, com síncopes, isto é, prenúncio de morte súbita. Mas, essas são avaliações que só podem ser feitas | em Centros de Trata- mento ou com médi- cos especializados no tratamento da Hiper- tensão Arterial Pul- monar. Aspecto da comunicação interatrial (CIA) 5 dias após atriosseptostomia com balão monitorada pela ecocardiografia. AD- Átrio direito. ransplante de pulmão constitui a última alter- nativa para o portador de Hipertensão Arterial Pulmonar. Os médicos esgotam, primeiramente, todas as alternativas de tratamento antes de optar por essa solução, cuja aplicação é rara. Essa alternativa tem sido pouco considerada, diante do fato de que o(a) portador(a) de Hipertensão Arterial Pulmonar, quando atinge os graus Il e IV da doença encontra-se em condições físicas pouco recomendáveis para um procedimento dessa dimensão. No entanto, só o médico poderá Como o ar sai dos pulmões? A saída do ar dos pulmões ocorre com o relaxamento da muscula- tura do diafragma e dos chamados “músculos in- tercostais”. O diafragma eleva-se e as costelas 9 abaixam, o que diminui o volume da caixa torácica. Ocorre, então, um aumento da pressão interna, forçando a saída do ar dos seus pulmões. DÃO que se chama “Expiração”. m CO LUTO SR CO CORO HORTO e EX ANOS O transporte do oxigênio é uma tarefa que está a cargo da Hemoglobina — uma proteína presen- te nas hemácias. Cada molécula de hemoglobi- na combina-se com 4 moléculas de oxigênio, for- mando a oxi-hemoglobina. Nos alvéolos pulmo- nares, o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares sanguíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, [Soto ore DoN Honorato] carbônico (c0,) é liberado para o ar. É o fenômeno conhecido como HEMATOSE. = Frequência respiratória Quando a pessoa está E em repouso, a frequência Poa Ds respiratória é da ordem de = 10 a 15 movimentos por minuto. A respiração é controlada automatica- mente por um centro ner- voso localizado no bulbo. É desse centro que partem os nervos responsáveis pela contração dos múscu- los respiratórios: diafragma e os chamados “músculos intercostais”. = À capacidade dos pulmões O sistema respiratório de uma pessoa comporta um volume total de aproximadamente 5 litros E 7-2 v de ar, que é a capacidade total dos pulmões. Desse volume, apenas meio litro é renovado a cada respiração. Esse ar renovado é conhecido como “volume corrente”. Quando a pessoa exe- cuta uma expiração forçada, pode retirar dos pulmões uma quantidade de aproximadamente 4 litros de ar. Mas, mesmo no final de uma expiração forçada, resta na vias aéreas cerca de um litro de ar, que é conhecido como “volu- Posto Asia Te NDT Nunca se consegue encher os pulmões com ar completamente renovado, pois, mesmo na expi- ração forçada, o volume residual (um litro) per- manece no sistema respiratório. Considerando que é de meio litro o volume corrente de ar e tomando por média 12 a frequência respiratória por minuto, chegamos à conclusão de que o volume-minuto respiratório é de seis litros. = nível de qualidade de vida compatível com asua condição humana; Subsidiar os portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar com informações so- bre novas terapias e avanços científicos no tratamento da doença; Colaborar com estudos e pesquisas cien- tíficas que visem encontrar medicamen- tos e tratamentos para Hipertensão Ar- terial Pulmonar; Promover palestras, seminários, con- gressos e outros gêneros de eventos, a fim de divulgar e discutir a doença e os meios para seu adequado tratamento; Promover eventos para obtenção de re- cursos que possibilitem a associação cumprir os objetivos a que se propõe. Promover a melhoria da qualidade de vida dos portadores de Hipertensão Ar- terial Pulmonar, buscando propiciar- lhes o pleno exercício da cidadania; Atuar junto aos poderes Executivo e Le- gislativo na definição de uma política nacional de atendimento aos portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar, bem como fiscalizar sua correta execução; Representar os portadores de Hiperten- são Arterial Pulmonar, judicial e extra- judicialmente; Promover ações que visem conscienti- zar a classe médica relativamente ao correto diagnóstico da patologia, per- mitindo ao portador de Hipertensão Arterial Pulmonar o tratamento ade- quado cem tempo oportuno; Buscar, junto ao Ministério Público Federal e aos Ministérios Públicos Estaduais, apoio às ações que visem obter do poder público o tratamento adequado, nos termos assegurados pe- la Constituição; Promover e/ou estimular a divulgação de informações sobre Hipertensão Ar- terial Pulmonar, bem como a publi- cação de livros, revistas e periódicos que analisem a patologia; Promover ações de prevenção, habili- tação, reabilitação e integração à vida comunitária de portadores de Hiper- tensão Arterial Pulmonar com quadro de deficiência; A ABRAF não distribui entre seus as- sociados, conselheiros, diretores, em- pregados ou doadores eventuais exce- dentes operacionais, brutos ou líqui- dos, bem como, dividendos, bonifica- ções, participações ou parcelas do seu patrimônio, auferidos mediante o exer- cício de suas atividades, mas, pelo con- trário, deve aplicá-los integralmente na consecução de seu objetivo social; A ABRAF, igualmente, não remunera sob qualquer forma, os cargos de Dire- toria nem de Conselho; co otocolo como solução a atendimento aos portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar Paulo Em que pese o dispositivo constitucional que E define a Saúde Como Direito de Todos e Dever do <77> Estado, o fornecimento de medicamentos para o = tratamento da Hipertensão Arterial Pulmonar tem sido dificultado pelas Secretarias de Saúde, que levantam dúvidas quanto à necessidade e oportunidade de introduzi-los. Oque A fórmula para equacionar esse quadro nebuloso foi encontrado pela Secretaria de Saúde do Esta- do de São Paulo, que instaurou um Protocolo para Tratamento dos Portadores de Hiper- tensão Arterial Pulmonar, segundo o qual foi estabelecido um Algoritmo de Tratamento, que deve ser seguido pelos ambulatórios específicos em instituições previamente definidas. Uma vez que os pacientes estejam devidamente <80> portanto, está melhor suportado por evidênci 127.0-HAPidiopática 127.8 - HAP associada a cardiopatias congêticas/síndrome de Eisenmenger m'2.1- HAP associada a doenças do tecido conectivo - lupus eritematoso sistêmico m'4.8 - HAP associada a doenças do tecido conectivo - esclerose sistêmica 4. DIAGNÓSTICO 4.1. História clínica São avaliados sintomas que tra- duzem o grau da doença (dispnéia, cansaço, fadiga, limitação para atividades diárias, dor precordial e torácica, tonturas, síncope, ciano- se, hemoptise) assim como sin- tomas relacionados ao acometi- mento de outros órgãos e sistemas, na dependência da doença de base (por exemplo, manifestações arti- culares nas doenças do tecido conectivo). 4.2. Exame físico A propedêutica cardio-pulmonar completa é imperativa. São valo- rizados o aumento de intensidade da segunda bulha, refletindo a hipertensão em território vascular pulmonar, assim como os sinais de sobrecarga de câmaras cardíacas direitas (estase jugular, viscero- megalia, ascite, edema). As cardio- patias congênitas são reconhe- cidas por seus sinais específicos, incluindo a cianose. As doenças pulmonares crônicas são diagnos- ticadas através de propedêutica especificamente dirigida para o re- conhecimento das síndromes obs- trutivas e restritivas. 4.3. Exames laboratoriais Os objetivos da propedêutica labo- ratorial complementar são: *Obter dados para consubstanciar a suspeita clínica *Investigar as causas da doença, identificando as consideradas tratáveis *Estabelecer o diagnóstico funcio- onal, do paciente, de modo gerale, especificamente, da vasculatura pulmonar, a fim de que possa ser planejado o tratamento apropriado. A seguir, a relação de exames considerados imprescindíveis para o alcance dos objetivos mencio- nados e especifica resultados indicativos da presença de HP e HAP: *Ecocardiograma *Eletrocardiograma e radiograma detórax *Prova de função pulmonar *Polissonografia / saturometria noturna * Angiotomografia de tórax ou cinti- lografia de ventilação / perfusão pulmonar *Ultrassonografia *Gasometria arterial *Pesquisa de vírus HIV, hepatite B ec *Transaminases *Hemograma *Pesquisa de fator anti-núcleo, anti-DNA e fator reumatóide *Provas de função tireoideana *Exame de fundo de olho *Cateterismo cardíaco com teste agudo de reatividade vascular 5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO EEXCLUSÃO . 5.1.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão considerados portadores de HAP e, portanto, candidatos ao Protocolo de Tratamento, todos os pacientes, cuja avaliação clínica e laboratorial conduza ao diagnóstico de uma das doenças relacionadas na primeira categoria de classifi- cação exposta no quadro 1 (Hiper- tensão Arterial Pulmonar). Pode- rão, ainda, ser considerados para tratamento, com base em análise caso a caso, os pacientes por- tadores de hipertensão pulmonar portromboembolismo crônico, não indicados ou refratários ao trata- mento cirúrgico (tromboendarte- rectomia). 5.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Pacientes com avaliação diagnós- tica incompleta, que não venha a permitir categorizá-los como portadores de HAP, ou com avalia- ção completa que não indique este diagnóstico. Também serão excluí- dos do Protocolo, pacientes que, de acordo com a impressão da equipe clínica que os avalia, demonstram incapacidade de aderência adequa- da ao tratamento proposto, ou às etapas de reavaliação considera- das necessárias para seu segui- mento. 6. TRATAMENTO . FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO O tratamento farmacológico espe- cífico inclui um elenco de drogas que tem sido desenvolvidas e testadas através de estudos clínicos. Essas drogas incluem quatro categorias: bloqueadores de canais de cálcio, protanóides, antagonistas de endo- telina, inibidores de fosfodiesterases. O Quadro 3, traz o Algoritmo de orien- tação terapêutica. 7.ORDEMDE ESCOLHA Três categorias estão disponíveis comercialmente, a saber, os bloquea- dores de canais de cálcio, o anta- gonista de endotelina, bosentana, e o inibidor de fosfodiesterase-5, silde- nafila. Os dois últimos estão registra- dos na Anvisa com indicação espe- cífica para tratamento de HAP. Os bloqueadores de canais de cálcio, administrados porvia oral, constituem o grupo de drogas de escolha para 0 tratamento da HAP em pacientes com resposta positiva ao teste de vasoreatividade pulmonar, desde que portadores da forma idio- pática, ou associada a doenças do tecido conectivo ou ao uso crônico de anorexígenos. Para todas as outras condições da HAP, será considerado o tratamen- to por via oral iniciado com uso da bosentana ou da sildenafila. Considerando-se o número de pa- cientes em classe funcional Il e Ill no estudo que validou o uso da sildenafila para tratamento da HAP a terapia pode ser iniciada com esta droga, nos pacientes em situação funcional II/III. Considerando-se haver nível de evi- dência para a utilização da bosentana em pacientes mais graves, isto é, funcionalmente classe IV, a terapia pode ser iniciada com esta droga naqueles pacientes em situação fun- cional IV. 8. FLUXO DE DISPENSAÇÃO PARA BOSENTANA E SIDENAFIL a. Os pacientes deverão ser ma- triculados e acompanhados nos am- bulatórios específicos de HAP das Instituições abaixo descritas: - Hospital das Clínicas da FMUSP Pau Ausposta positive Bloqueadores ce temaiei er TE in (UC) assposta Resposta sustentada não sustentaça Manta medicação Quadro 3 - Algoritmo de orientação terapêutica em HAP Estabedecimenio diagnóstico de HUAP Medidas Gerais digláicos. durálicas, ca gênio, Antimagulação oral <rén co (INR entre 2,08 5,0) resta da vasoresciwidade pulo na éxida nítrico, adenesina, prostecicdina) Rasposta negativa Comsitierar as sin tumas, 1 Clipasrs TM PT Elise TV Dosemtsra eldenafia Essentana | SEM RESPOSTA OU cjsa CLÍNICA Tarapie combinada Sepiestomia atrial Transplante puimonar - Ambulatório de Pneumologia -INCOR - Hospital São Paulo - UNIFESP - Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Instituto Dante Pazzanese - Hospital de Clínicas - UNICAMP - Hospital das Clínicas - FMUSP - Ribeirão Preto - Hospital de Base - FUNFARMA - São José do Rio Preto b. Os médicos desses serviços de- vem fazer a solicitação dos medica- mentos em formulário específico (Ane- xo1). Essa solicitação será avaliada pelo Comitê de Especialistas em HAP. formado pelos responsáveis dos ser- viços acima mencionados, de modo que a indicação seja referendada por pelo menos dois especialistas em HAP c. À solicitação, uma vez apro- vada, é encaminhada para a Farmácia de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo correspondente ao local de moradia do paciente, que providen- ciará o fornecimento da medicação ao paciente. d. As solicitações deverão ser re- feitas pelo médico dos serviços espe- 0 úde é direito de todos — e dever do Estado Paulo se q A Constituição brasileira, no seu artigo. 6º, esta- belece de maneira clara e incontestável que a Saúde é Direito de Todos. Vejao que dizo artigo: São direitos sociais, a educação, a SAÚDE, otra- balho, a moradia, o lazer, a segurança, a previ- dência social, a proteção à maternidade e à infân- cia, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. E, mais explícita ainda, estabelece no artigo 196: A SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e RECUPERAÇÃO. E a Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para promoção, proteção e re- cuperação da saúde, a organização e o funciona- mento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Esta lei, no seu artigo 2º, fixa de maneira clara e incontestável: A SAÚDE É UM DIREITO FUNDAMENTAL DO SER HUMANO, DEVENDO O ESTADO PROVER AS CONDIÇÕES INDISPENSÁ- VEIS AO SEU PLENO EXERCÍCIO. No entanto, muitas vezes, o Estado procura fugir à sua responsabilidade, negando o fornecimento de medicamentos aos doentes. Nessas situações, cabe ao doente ou aos seus famili- ares recorrerem ao Poder Judiciário para obter a me- dicação gratuita. Se o paciente tem condi- ções, contrata um advoga- do que impetra o Mandado de Segurança. Se não tem recursos financeiros para arcar com os gastos advocatícios, pode recorrer ao Minis- tério Público ou à Defensoria Pública para exigir oseu direito. Para obter o suporte do Ministério Público e possibilitar que ele atue na defesa dos interesses dos portadores de Hipertensão Pulmonar, é ne- cessário que se faça uma representação, que é um documento escrito, no qual o doente expõe a sua dificuldade de conseguir gratuitamente o medi- camento e comprova que é portador da doença, para cujo tratamento a medicação é necessária, conforme prescrição médica. como solicitar a sua proteção! O Ministério Público é o órgão que atua na proteção e na defesa dos direitos do cidadão, inclusive, está evidente, no campo da saúde. Quando acionado por qualquer cidadão ou entidade civil, toma a iniciativa de instaurar um inquérito para levantar provas que lhe dêem subsídios para propor uma ação e exigir do Estado o cumprimento da missão constitucional que lhe compete. No caso específico da Hipertensão Arterial Pul- Procuradoria Geral de Justiça no Estado do Espírito Santos Endereço: Av. Humberto Martins de Paula, 350 Enseada do Suá CEP:29050-265 Vitória-ES Fone: (27) 3224-4510 Página na internet: www.mp.es.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado de Goiás Endereço: Rua 23, Esq. Av. B- Quadra A6 Lotes 154 25 - Jardim Goiás CEP: 74805-100 - Goiânia-GO Fone (62) 3243-8000 Fax: (62) 3243-8287 Página na internet: www.mp.go.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado do Maranhão Endereço: Rua Osvaldo Cruz, Nº 1396 Centro - CEP: 65020-910 São Luis - MA Fone (98) 3219-1606/1628/1611/1629 Fax: (98) 3232-6476 Página na internet: www.mp.ma.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado de Minas Gerais Endereço: Av. Álvares Cabral, Nº. 1690 12º Andar - Santo Agostinho CEP: 30170-001 - Belo Horizonte-MG Fone: (31) 3330-8001/8263 Fax: (31) 3291-6362 Página na internet: www.mp.mg.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado do Mato Grosso do Sul Endereço: Av. Presidente Manoel Ferraz de Campos Sales nº214 Jardim Veraneio CEP: 70031-907 Campo Grande-MS Fone (67) 3318-2000 Fax: (67) 3326-3279 Página na internet: www.mp.ms.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado do Mato Grosso Endereço: Rua 6, S/Nº. Ed. Sede do Ministério Público Centro Político e Administrativo CEP: 78050-070 - Cuiabá-MT Fone: (65) 3613-5100 Fax: (65)3644-5143 Página na internet: www.mp.mt.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado do Pará Endereço: Rua João Diogo, Nº 100 - Ed. Sede - Cidade Velha CEP:66015-160 - Belém-PA Fone: (91) 4006-3400 Fax: (91) 3223-3585 Página na internet: www.mp.pa.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado da Paraíba Fone: (83) 2107-6000/2107-6002 Fax: (83) 2107-6003 Endereço: Rua Rodrigo de Aquino, S/Nº- Centro CEP: 58013-030 - João Pessoa-PB <91> Página na internet: www.mp.pb.gov.br . Procuradoria Geral de Justiça no Estado de Pernambuco Endereço: Rua do Imperador Dom Pedro Il, Nº 473 Bairro Santo Antônio CEP: 50010-240 - Recife-PE Fone Gabinete: (81) 3419-7000 Fax: (81) 3419-7103 Página na internet: www.mp.pe.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado do Piauí Endereço: Rua Álvaro Mendes, Nº 2294 - Centro CEP: 64060-000 - Teresina-PI Fone: (86)3216-4550 Página na internet: www.mp.pi.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado do Paraná Endereço: Rua Marechal Hermes, Nº751 Centro Cívico CEP: 80530-230 - Curitiba- PR Fone (41) 3250-4000 Página na internet: www.mp.pr.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado do Rio de Janeiro Endereço: Av. Marechal Câmara, Nº 370 -Centro CEP: 20020-080 - Rio de Janeiro-RJ Fone: (21) 2550-9050 Fax: (21) 2550-9054/9054 Página na internet: www.mp.rj.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado do Rio Grande do Norte Endereço: Rua Promotor Manoel Alves Pessoa Neto, Nº 97 Candelária - CEP: 59065-555 - Natal-RN Fone: (84) 3232-7130 Fax: (84) 3232-7131 Página na internet: www.mp.rn.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado de Rondônia Endereço: Rua Jamari, Nº 1555 — Pedrinhas CEP: 78903-037 - Porto Velho-RO Fone: (69) 3216-3700 Fax: (69) 3216-3925 Página na internet: www.mp.ro.gov.br Procuradoria Geral de Justiça no Estado de Roraima Endereço: Av. 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Assis Chateaubriand, 2578 CEP: 57010-070 — Maceio - AL Tel: 82 3326-6177 Fax: 82 3221-8447 Bahia Salvador R. Pedro Lessa, s/no CEP: 40110-050 — Salvador - BA Tels: 71 3117-6923 Fax: 71 3117-6924 Defensoria Especializada da Criança e do Adolescente Tel: 71 3116-6779 Fax: 71 3116-6775 Site: www.dpe.ba.gov.br E-mail: nij dpe baGDyahoo.com.br Ceará Fortaleza R. Caio Cid, 100-150 CEP: 60811-150 - Fortaleza - CE Tel: 85 3273-2055 Fax: 85 3273-1031 Maranhão São Luiz Av. Euclides Figueiredo, s/nº Edifício Nagib Haickel, 30 andar CEP: 65051-200 São Luís - MA Tels: 98 3235-6146/1244 Fax: 98 3235-6185 Paraíba João Pessoa R. Alice Azevedo, 461, 10 andar CEP: 58013-480 João Pessoa - PB Tel: 83 3241-1937, 1. 225 Fax: 83 3241-1113 Pernambuco Recife R. Marques do Amorim, 127 CEP: 50070-000 — Recife - PE Tels: 81 3231-0060 e 3421-1001 Piauí Teresina R. Governador Tibério Nunes, 340 CEP: 64001-610 — Teresina - PI Tels: 86 3222-1336 / 1262 Rio Grande do Norte Natal R. Floriano Peixoto, 550 CEP: 59020-500 — Natal - RN Tel.fax: 84 3221-1393 Sergipe Aracajú R. Campo de Brito, 305 CEP: 49020-380 Aracaju - SE Tel: 79 3211-9298 Fax: 79 3211-5136 REGIÃO CENTRO-OESTE Distrito Federal Brasília SAIN, bloco 1, sala T19 CEP: 70064-902 Brasília - DF Tel: 61 3325-3401 Fax: 61 3321-0386 Goiás Goiânia CEP: 74120-020 Goiânia - GO Tels: 62 3216-2332/2724 Fax: 62 3225-1833 Mato Grosso Cuiabá CPA, Palácio Paiaguás, bl. Seplan CEP: 78050-970 Cuiabá - MT Tel./fax: 65 3644-2563 Mato Grosso do Sul Campo Grande Pq. dos Poderes, bl. IV CEP: 79031-902 Campo Grande - MS Tel/fax: 67 3726-3458