ficha avaliação fisioterapia

ficha avaliação fisioterapia

Sexo: _ Profissão:Cor: ____

Nome:_ Idade: _ Endereço: _ Fone: _ Diagnóstico Clínico: _ Diagnóstico Fisioterapêutico: _ Data da Avaliação _ /_ /_.

Banho:Cabelos: Barbear:
Escovar os Dentes:Passar Batom: Vestir:
Calçar Sapatos:Alimentar: Dirigir:

Como Realiza as AVDS:

- em pé:
- sentado:
- decúbito lateral:

Postura e Equilíbrio: Equilíbrio Estático:

- mudanças de posição:
- marcha:

Equilíbrio Dinâmico:

MS:
MI:

Amplitude de Movimento:

MS:
MI:
Tônus Muscular:
Trofismo Muscular:
·tátil:
·térmica:
·dolorosa:
·Esquema corporal:
·Imagem corporal:
·Esterognosia:

Sensibilidade: Superficial: Profunda:

·Movimentação ampla:_
·Movimentação fina:
Objetivos do Tratamento:
Tratamento:
Dados do Voluntário:Idade: _ Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino

Fui informado que a aplicação deste questionário visa o acompanhamento do meu estado de saúde durante o meu tratamento e que os dados obtidos pelo questionário poderão ser usados para fins educacionais e de pesquisa. ESTOU CIENTE QUE MEU NOME E MEUS DADOS PESSOAIS TÊM CARÁTER SIGILOSO E NÃO SERÃO DIVULGADOS DE FORMA QUE POSSAM ME IDENTIFICAR. Sei que NÃO receberei qualquer tipo de recompensa por participar desta atividade, que os gastos com esta atividade NÃO são de minha responsabilidade e que posso recusar-me a participar desta atividade a qualquer momento, sem prejuízo do meu tratamento. Autorizo a utilização do resultado deste questionário para fins educacionais e de pesquisa.

responsável legal
Uberaba, _ dede 20_____.
dobre aqui

Assinatura e nome legível do voluntário ou Nome legível dos pesquisadores EAV antes da aplicação do questionário

NENHUMA DOR0 . 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 PIOR DOR POSSÍVEL
dobre aqui

EAV após a aplicação do questionário NENHUMA DOR 0 . 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 PIOR DOR POSSÍVEL

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