Caminhos da Saúde Pública no Brasil

Caminhos da Saúde Pública no Brasil

(Parte 5 de 5)

Os estudos históricos sobre a constituição da área de saúde no Brasil têm privilegiado o período da Primeira República, o que em parte pode ser explicado pela centralidade política que o tema recebeu e sua percepção como problema-chave - problema vital, como o denominou Monteiro Lobato. Foi o período da proposta da primeira reforma sanitária, cuja tônica radica¬

15 O ufanismo, termo utilizado em estudos recentes para se referir à corrente de pensamento que propunha a autocongratulação dos brasileiros, encontrou sua expressão máxima no livro Porque me Ufano de meu País, do monarquista Conde de Afonso Celso (Oliveira, 1990; Carvalho, 1994).

va-se na crítica à oligarquização do país e à ausência de uma ação coordenada em nível nacional. Foi também o período das primeiras reformas urbanas, da busca de sua europeização, seguindo principalmente o modelo da Paris de Haussman (Benchimol, 1990b).

Essa visibilidade das questões referidas à saúde nas três primeiras décadas do século X possivelmente contribuiu para ofuscar processos importantes nos momentos posteriores que antecederam a criação do Ministério da Saúde em 1953. O fato é que, a partir da década de 1920, com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública, começou a ser gestado o modelo centralizado de longa sobrevivência na área. Após a criação do Ministério de Educação e Saúde, em 1931, e principalmente com a reforma implementada pelo ministro Gustavo Capanema, em 1941, a estrutura verticalizada e centralizadora encontraria expressão com a criação dos Serviços Nacionais de Saúde.

A constituição de um aparato estatal na área de saúde iniciou-se efetivamente nos anos 1920, ganhando caráter nacional e acelerando-se na década seguinte, ao mesmo tempo que se diferenciaram dois setores: a saúde pública e a medicina previdenciária. A década de 1930 representou um momento decisivo tanto pelo estabelecimento da proteção social, com base em um conceito de cidadania regulada pelo mundo das profissões (Santos, 1979), quanto pela reforma no âmbito das ações de saúde. A reforma administrativa no Ministério da Educação e Saúde, em 1941, implicou a verticalização, centralização e ampliação da base territorial de efetiva ação do governo federal, cuja característica anterior era o excessivo peso no Distrito Federal.

A estrutura verticalizada e organizada por doenças é uma das características da história da saúde pública no Brasil que se manteria nos anos posteriores (Fonseca, 2001). O exame do organograma de 1942 do Departamento Nacional de Saúde, subordinado ao Ministério da Educação e Saúde revela uma estruturação voltada para doenças es¬ pecíficas, naquele momento organizadas por serviços nacionais: de febre amarela, malária (ao qual se subordinavam ações profiláticas contra doença de Chagas e esquistossomose), câncer, tuberculose, lepra e doenças mentais.

Alguns sanitaristas com atuação relevante nesse contexto, muitos com formação especializada na Universidade John Hopkins, viriam posteriormente a desempenhar papel de destaque na OPAS. Entre os nomes com expressiva atuação, no período e em décadas subsequentes, destacam-se João de Barros Barreto, Mario Pinotti, Geraldo de Paula Souza, Manoel Ferreira, Marcolino Candau e Ernani Braga. Estudos mais extensos e aprofundados sobre sua trajetória e seu papel na saúde pública consistem em importante ponto para uma agenda de pesquisa em história da saúde pública no Brasil. Note-se, inclusive, que Marcolino Candau foi também o segundo diretor geral da OMS, cargo que ocupou de 1953 a 1973.

No caso de João de Barros Barreto, pode-se dizer que representou a autoridade sanitária do país no período mais extenso à frente da política nacional de saúde. Diretor do Departamento Nacional de Saúde, entre 1938 e 1945, foi responsável pela extensão dos postos de saúde no território nacional e pela consolidação da estrutura verticalizada dos serviços de combate às doenças. Atribuiu também prioridade ao registro estatístico das campanhas de saúde pública, contribuindo para a implantação de um sistema de informações sobre as doenças transmissíveis e a captura de vetores.

Essa geração, que teria momentos importantes de sua trajetória profissional, durante o Estado Novo, mantinha laços com as lideranças de saúde pública nos Estados Unidos e participara das instituições que orquestraram com o governo brasileiro agências e programas de forte impacto no combate a epidemias de febre amarela e malária, caso dos serviços estabelecidos em consórcio com a Fundação Rockefeller e das ações do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), criado em 1942. No caso deste último, observa Marcolino Candau:

os Ministros das Relações Exteriores das Repúblicas Americanas realizaram, de 15 a 28 de janeiro de 1942, no Rio de Janeiro, uma Reunião de Consulta, cuja ata final documenta, no capítulo "Melhoramentos em Saúde Pública", esse importante marco da história desse campo de ação governamental (...) Dessa reunião resultaram entendimentos entre os Governos do Brasil e dos Estados Unidos da América que levaram à criação, em 1942, no Ministério da Educação em Saúde, de um Serviço Especial de Saúde Pública destinado a desenvolver inicialmente no Vale do Amazonas e, em seguida, no Vale do Rio Doce, atividades gerais de saúde e saneamento que também incluiriam o combate à malária, a assistência médico-sanitária dos trabalhadores ligados ao desenvolvimento econômico das duas regiões (...), o preparo e o aperfeiçoamento de médicos e engenheiros sanitaristas, de enfermeiras e outros profissionais de saúde, (apud Braga, 1984: 104)

O que vale a pena destacar é o fato de esses programas terem tido impacto relevante na formação ou consolidação da liderança de sanitaristas brasileiros e, mais do que isso, o fato de o Brasil poder ser considerado um grande laboratório de conhecimentos e práticas de saúde pública, de crucial importância na trajetória também dos norte-americanos. Fred Soper talvez seja o mais notável exemplo desse fato. Em suas memórias, a experiência no Serviço de Febre Amarela e na campanha de erradicação do Anopheles gambiae é realçada como elemento decisivo para a atuação posterior em outros países da América e da África. De imenso hospital, o Brasil transfor¬ mara-se em grande laboratório e escola para as campanhas de saúde pública e formação de um novo tipo de sanitarismo.

0 Brasil e a atuação da OPAS em sua primeira fase

No longo período que se estende da criação da OPAS até 1947, pode-se afirmar que dois elementos foram os mais relevantes em sua relação com os países que a integravam: a difusão de idéias científicas e relacionadas a ações de saúde - principalmente por meio das Conferên¬ cias Sanitárias Pan-Americanas e do Boletim da Oficina Sanitária Pan- Americana16 - e a proposta de regulação da notificação e formas de combate às doenças transmissíveis com a aprovação do Código Sanitário Pan-Americano em 1924.

No Brasil, o debate e as campanhas contra a febre amarela e seu vetor ocupavam posição de destaque, o que se estenderia até a década de 1950, com a criação de um programa de erradicação do Aedes aegypti para o continente americano. Seria simplificador, no entanto, observar, apenas do ponto de vista das ações de combate a essa doença, as relações e as influências recíprocas entre os fóruns promovidos pela OPAS e as ações de saúde pública realizadas no Brasil. Não existem muitas fontes sobre a atua¬ ção de brasileiros nesse organismo, mas, principalmente pelas Conferências Pan-Americanas, podem-se levantar algumas possibilidades de interpretação. É possível identificar, no âmbito desses fóruns, temas que constituíam a agenda de saúde pública no Brasil, principalmente a idéia de reforma da saúde pública com a criação de um Ministério da Saúde.

Em janeiro de 1902, na cidade do México, realizou-se a segunda

Conferência Internacional dos Estados Americanos. Atendendo à recomendação de seu Comitê de Política Sanitária Internacional, a Conferência aprovou a convocação de uma convenção geral de representantes dos organismos sanitários das repúblicas americanas para decidir sobre a notificação de enfermidades, o intercâmbio dessa informação entre as repúblicas, a realização de convenções periódicas sobre a matéria e o estabelecimento de uma oficina permanente em Washington para coordenar essas atividades. A primeira Convenção Sanitária Internacional foi realizada em Washington, de 2 a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitária Internacional, que funcionou como apêndice do serviço de saúde pública dos EUA, acumulando o Cirurgião Geral, chefe desse serviço, a direção da Oficina Sanitária Internacional até 1936 (OPAS, 1992; Macedo, 1977; Bustamante, 1972).

16 Passarei a me referir à publicação como Boletim. Nas referências bibliográficas empregarei a sigla BOSP.

Em 1905, realizou-se a segunda Convenção Sanitária, que estabeleceu propostas relativas a quarentenas e notificação de enfermidades no continente. Seria, segundo alguns autores, a precursora do Código Sanitário Pan-Americano. Em dezembro de 1907, teve lugar a terceira na cidade do México, cabendo a Oswaldo Cruz representar o Brasil. Em 1909, na Costa Rica, ocorreu a quarta reunião em que se propôs a mudança do nome Convenção para Conferência e, em 1911, a quinta Conferência, realizada em Santiago do Chile, em que se decidiu nomear a Oficina como Oficina Sanitária Pan-Americana, responsabilizandoa pela elaboração de um projeto de Código Sanitário Marítimo Internacional. Representaram o Brasil Ismael da Rocha e Antonino Ferrari (Barreto, 1942).

Com a eclosão da Primeira Guerra Mundial, houve um longo intervalo e, em 1920, na cidade de Montevidéu, realizou-se a sexta Conferência Sanitária Internacional, em que compareceu como delegado brasileiro Raul Leitão da Cunha. A Conferência ratificou o nome do Cirurgião Geral do Serviço de Saúde dos EUA, Hugh Cumming, como Diretor da Oficina, posição que ocupou até 1947, apesar de ter deixado o cargo de Cirurgião Geral dos EUA em 1936. Nessa conferência, deliberou-se pela criação do Boletim Pan-Americano de Saúde, publicado mensalmente a partir de 1922, cujo nome foi alterado posteriormente para Boletim da Oficina Sanitária Pan-Americana. Na VI Conferência Sanitária, a Oficina definiu sua reestruturação. Pouco a pouco, estendeu seu raio de ação e constituiu um centro consultor (Ata da IX Conferência).

Em Havana, 1924, na VII Conferência Sanitária Pan-Americana, contando com Uiz do Nascimento Gurgel e Raul de Almeida Magalhães como delegados do Brasil, aprovou-se o projeto do Código Sanitário Marítimo Internacional, logo designado como Código Sanitário Pan-Americano. Esse documento foi objeto de discussões posteriores pelo Poder Legislativo de cada país integrante do organismo, para efeito de ratificação, e definiram-se como suas finalidades (Soper, 1948):

1) prevenir a propagação internacional de infecções ou doenças susce¬ tíveis de serem transmitidas a seres humanos;

2) estimular e adotar medidas cooperativas destinadas a impedir a introdução e a propagação de doenças nos territórios dos governos signatários ou procedentes dos mesmos;

3) uniformizar o registro de dados estatísticos relativos à morbidade nos países dos governos signatários;

4) estimular o intercâmbio de informes que possam ser valiosos para melhorar a saúde pública e combater as enfermidades próprias do homem.

Quatro anos mais tarde, em Lima, a VIII Conferência estabeleceu um

Conselho Diretor para a Oficina e aprovou que ela atuasse coletando dados para a Oficina Internacional de Saúde Pública, criada em 1907, com sede em Paris (BOSP, ano 7, n. 1, jan. 1928). Representado por João Pedro de Albuquerque e Bento Oswaldo Cruz, o Brasil levou, para esse colóquio, informe sobre saúde materno-infantil e seus progressos no país, apresentando documento elaborado por Antônio Fernandes Figueira. A despeito dos trabalhos históricos sobre a OPAS ressaltarem o papel da VII Conferência, devido à aprovação do Código Sanitário, o exame do colóquio realizado em Lima requer análise mais cuidadosa, uma vez que demonstra preocupações que superavam as medidas sanitárias nos portos.

Isso não significa que o Código Sanitário Pan-Americano não se mantivesse como tema central, algumas discussões detendo-se no caráter de recomendação ou obrigatoriedade dos artigos do documento. Nesse debate, uma referência importante foi a participação de Carlos Chagas em 1926 na Conferência Sanitária Internacional, realizada em Paris. O cientista brasileiro defendera a proteção dos países do Atlântico, quanto a doenças resultantes do intenso fluxo migratório, e redigiu o texto sobre os princípios técnicos e científicos da profilaxia da febre amarela.

Como mecanismo de cooperação técnica, instituiu-se o cargo de

Comissários Itinerantes (viajeros) - funcionário dos serviços nacionais de saúde que poderiam ser cedidos à Oficina e que deveriam prestar colaboração às autoridades sanitárias dos países signatários. A VIII Conferência aprovou tam¬ bém um anexo ao Código Sanitário e definiu o processo de ratificação, completado apenas em 1936, com a assinatura pelas 21 repúblicas existentes na América. O processo de ratificação teria mesmo de ser longo, pois implicava aprovação das medidas preconizadas pelo Poder Legislativo dos países americanos.

As conferências sanitárias, ao incluírem como ponto central de seu programa os informes dos países, contribuem para que se compreenda a importância de algumas enfermidades, aspectos do quadro sanitário e ações em curso. No caso da VIII Conferência, encontram-se, por exemplo, evidências sobre semelhanças do quadro sanitário dos Estados Unidos em relação aos demais países americanos. A delegação norte-americana, formada por Hugh S. Cumming, John Long e Bolívar Lloyd, apresentou informe sanitário abrangente sobre o país, com dados sobre as seguintes doenças: tuberculose, câncer, tracoma, bócio, febre ondulante (zoonose), lepra, encefalite epidêmica, sarampo, febre das montanhas rochosas, difteria e paludismo. Des¬ tacou-se a redução da malária nos EUA, observando-se, contudo, que a doença permanecia como um dos mais graves problemas higiênicos em certos pontos do país. Outros temas mencionados foram varíola, peste, notificação de doenças transmissíveis, administração de higiene, inundações do rio Mississipi, toxicomania, leite, proteção às mães e filhos e higiene industrial.

Proposição importante apresentada pela delegação do Uruguai refe¬ ria-se à obrigatoriedade de vacinação contra varíola. No texto do Código Sanitário, havia a opção pela quarentena, o que era contestado pelos delegados daquele país. Segundo a proposta enfatizada no documento, tratava-se de compatibilizar os preceitos do Código Sanitário com a Convenção de Paris.

No que se refere às doenças venéreas, ocorreu debate sobre as medidas mais adequadas para coibir os efeitos negativos da prática da prostituição. O delegado do Panamá defendeu o controle médico e John Long, representante norte-americano, simplesmente a proibição, exemplificando com o que ocorrera no Chile. Em sua perspectiva, a prostituição clandestina geraria menos problemas, uma vez que reduziria o número de parceiros sexuais. Note-se que esse debate foi também muito intenso no Brasil com predomínio da tese do controle sanitário e orientação médica (Carrara, 1996).

Durante a VIII Conferência, em que se discutiram prioritariamente assuntos concernentes ao Código Sanitário Internacional, o tema que provocou mais controvérsias, a julgar pelas atas publicadas no Boletim, foi a recomendação da unificação da autoridade sanitária nacional nos países, seja pela criação de um Ministério da Saúde, seja pela criação de um Departamento Nacional de Saúde. Durante o debate, houve clara manifestação, contrária dos delegados argentinos.

A delegação do Peru apresentou documento sobre a criação de Ministérios da Higiene, denominado As bases em que se apóia a criação do Ministério da Higiene, propondo que a VIII Conferência Sanitária Pan- Americana reiterasse sua adesão à reforma do Estado, com ênfase na criação de ministérios consagrados aos assuntos médico-sanitários ou departamentos nacionais que centralizassem os serviços sanitários. Como observa Paz Soldan (BOSP, ano 7, n. 1, jan. 1928, p. 146):

Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada com critério político e que cabe aos higienistas reivindicar para si o direito de governar e dirigir as coisas relacionadas com a saúde pública senão (...) contrárias ao bem e ao progresso sanitário da coletividade. Um Ministério de Higiene para os Higienistas. Aqui está minha convicção, (grifo meu)

A presença e a ênfase nesse tema têm importância especial, pois coloca a reforma do Estado, a reforma sanitária preconizada à época, como uma preocupação importante no debate sobre a adoção de políticas comuns pelos países americanos. No Brasil, como vimos, desde meados da década de 1910, isto estava colocado - a proposta de centralização dos serviços e ações de saúde, preferencialmente com a criação de um ministério. De que forma o tema estava sendo articulado por outros países da América, sobretudo da América do Sul, é matéria que merece atenção. No Peru, por exemplo, ocorreu mobilização social semelhante ao movimento sanitarista brasileiro - o movimento de Riforma Médica. Seu principal líder, Paz Soldan,

(Parte 5 de 5)

Comentários