Caminhos da Saúde Pública no Brasil

Caminhos da Saúde Pública no Brasil

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O que teria acontecido, segundo Latour, seria uma mudança nas representações sobre a natureza da sociedade. Em sua perspectiva, tratavase de uma lição de sociologia dada pelos pastorianos, uma vez que o que indicavam era a impossibilidade de se observar relações sociais e econômi¬ cas sem considerar a presença dos micróbios. Seria impossível identificar relações entre pessoas, pois os micróbios estariam presentes em toda parte, assumindo o papel de verdadeiros mediadores das relações humanas.

O micróbio poderia mesmo promover a indistinção das barreiras sociais entre ricos e pobres, como afirmavam legisladores de fins do século XIX. Este ponto foi abordado de forma muito sugestiva pelo médico norteamericano Cyrus Edson, que, em fins do século XIX, apresentou o micróbio como "nivelador social". As ações públicas de saúde seriam uma decorrência do encadeamento de seres humanos e sociedades reveladores da "dimensão socialista do micróbio" (Hochman, 1996: 40). Em suma, o estudo dos micróbios entrelaçava-se fortemente ao da própria sociedade, redefinindo relações, formas de contato e as noções de pureza e de risco.6

As proximidades entre medicina e sociologia, durante o século XIX, têm sido lembradas por diferentes estudos que observam a transposição de teorias e metáforas, por exemplo, o recurso a metáforas baseadas em analogias orgânicas na proposta de filosofia social de Saint-Simon e na sociologia de Emile Durkheim.

O estudo realizado por Murard & Zylberman (1985) reforça o argumento até aqui apresentado. Os autores entendem que a higiene de fins do século XIX e início do século X pode ser entendida como ciência social aplicada. Observam que, desde 1829, anunciava-se o programa dos higienistas na França: a medicina não teria por objeto apenas estudar e combater as doenças; ela apresentava fortes relações com a organização É importante observar que não procedem tentativas de estabelecer uma relação de causalidade direta entre o conhecimento científico, mais especificamente o referido à bacteriologia, e sentimentos de aversão ao que é considerado impuro e perigoso à saúde. Este ponto é enfatizado especialmente nas obras de Norbert Elias (1990) e Mary Douglas (1976).

social. As idéias divulgadas em periódicos, como os Annales d'Hygiène Publique et de Medicine Légale, em um momento marcado por ações de combate à cólera e à febre amarela, indicariam a articulação da medicina com problemáticas sociais.

À semelhança da análise de Latour, os autores observam que os pastorianos representaram, até certo ponto, uma continuidade em relação aos higienistas que discutiam anteriormente as idéias de transmissão das doenças. Consideravam um equívoco atribuir, à mudança nas explicações sobre contágio e à ênfase em pesquisas laboratoriais, uma alteração radical no que se refere ao escopo da ação dos higienistas. Em outras palavras, a ênfase no papel dos micróbios na transmissão das doenças não implicaria o abandono de temáticas sociais. Na verdade, deslo¬ cava-se a atenção, dirigida anteriormente para o meio ambiente, para as pessoas infectadas, acentuando-se os aspectos normalizadores da higiene sobre a sociedade.

A literatura tem sido mais atenta a esse ideal e discurso normalizador, deixando um pouco de lado o problema de como encontra efetividade no plano das relações sociais. Baseada fundamentalmente em fontes elaboradas por médicos do século XIX, muitas vezes o que se faz é reificar as interpretações elaboradas por eles sobre seu papel e capacidade de intervenção, reiterando o binômio cidade-doença, e as relações entre medicina e controle do espaço urbano.7

Em geral, os movimentos de reforma da saúde pública na Europa, quer na França, Alemanha ou Inglaterra, tenderam a se voltar para os cenários urbanos e, ainda que destacassem a associação cidade massiva e doença, revelavam certa dose de otimismo na crença de que a higiene permitiria intervir positivamente sobre o insalubre espaço urbano. O otimismo diante da possibilidade de intervenção científica compensava o sombrio diagnosti-

7 Para uma crítica dessas tendências, na historiografia européia e na produção intelectual brasileira sobre medicina social, ver o artigo de Rezende de Carvalho & Lima (1992).

co associado à cidade que emerge com o advento do capitalismo industrial.8 Como vários estudos têm revelado, os narradores oitocentistas descrevem a cidade como cenário privilegiado de observações das manifestações mais perversas das novas relações de trabalho e sociabilidade. A cidade, então, passa a ser vista como "laboratório social", onde se poderiam observar os aspectos disruptivos da nova ordem: a fome, a doença, a embriaguez e a loucura (Rezende de Carvalho & Lima, 1992).

Não se deu apenas no plano interno às nações o impacto do fenô¬ meno urban mensão desse processo ocorreu nas relações internacionais, com a intensificação do comércio e as implicações negativas da instituição das quarentenas nos portos marítimos. As controvérsias científicas ocorreriam também nos primeiros fóruns internacionais criados no campo da saúde: as Conferências Sanitárias Internacionais.

A doença mais marcante durante o século XIX foi o cólera, dando origem à que foi considerada a primeira pandemia no período de 1817-23, e que atingiu progressivamente países do Golfo Pérsico e aqueles banhados pelo Oceano Índico. O padrão tradicional da expansão dessa doença se viu alterado pela maior densidade do comércio internacional e dos movimentos militares derivados da dominação britânica na Índia. Uma segunda pandemia ocorreu em 1826, atingindo desta vez a Rússia, o Báltico e finalmente a Inglaterra (Veronelli & Testa, 2002). A terceira atingiu a América (1852-59) e a quarta, com início em 1863, chegou a Nova Iorque em 1863, Buenos Aires em 1866 e, em 1867, à região onde se deflagrava a Guerra do Paraguai, afetando as tropas aliadas e paraguaias.9

Sob o impacto das epidemias de cólera e febre amarela, realizou-se em Montevidéu, em 1873, uma convenção sanitária em que se firmou uma

8 Esse ponto fica muito claro no estudo de George Rosen (1979) sobre a história do conceito de medicina social. Segundo o autor, esse conceito está intimamente associado ao desenvolvimento do capitalismo e à emergência das questões social e urbana.

9 Consta que Francisco Solano López, líder paraguaio, também contraiu a doença.

ata pelo Brasil, Argentina e Uruguai determinando medidas comuns de prevenção em relação a doenças como cólera asiático, febre amarela, peste e tifo. Em 1887, realizou-se, no Rio de Janeiro, novo colóquio entre esses países em que se estabeleceu a Convenção Sanitária do Rio de Janeiro (Veronelli & Testa, 2002).

A experiência das epidemias de cólera no século XIX, na Europa e nos Estados Unidos, teve papel determinante na percepção das elites políticas sobre os problemas sanitários, favorecendo ações políticas, criação de organizações e intervenção dos Estados nacionais na resolução dos problemas de saúde e nas reformas urbanas (Briggs, 1961). Sua conotação de pandemia implicou não apenas a transformação da saúde em problema de natureza coletiva em sociedades particulares, mas sua compreensão como tema de política internacional. A constituição de sistemas sanitários representa capítulo importante na constituição do Estado de Bem-Estar (De Swaan, 1990; Hochman, 1998) e, ao mesmo tempo, processo crucial para a percepção das doenças transmissíveis como tema central na configuração das relações internacionais.

Foi nesse quadro que, em meados do século XIX, tiveram início as Conferências Sanitárias Internacionais, fóruns de debate científico sobre as controvérsias em torno das causas e dos mecanismos de transmissão de doenças, e político, uma vez que se tratava de estabelecer normas e procedimentos comuns entre os países que enfrentavam problemas como as epidemias de cólera e de peste bubônica. Essas conferências reuniam basicamente países europeus e expressavam a contradição entre a crescente insegurança - em face da ampliação das epidemias e da própria emergência do conceito de pandemia - e a idéia de progresso que se afirmava e encontrava representação simbólica nas Grandes Exposições Internacionais. Sugestivamente, a primeira Conferência Sanitária e a primeira Exposição Internacional ocorreram no mesmo ano, 1851, respectivamente em Paris e Londres (WHO, 1958).

Oito anos após este colóquio e na mesma cidade, foi realizada a segunda Conferência. A terceira Conferência realizou-se em 1866, em Constantinopla, e a seguinte, em Viena, em 1874. A quinta Conferência Sanitária Internacional foi a primeira a se realizar no continente americano e teve lugar em Washington em 1881. Aristides Moll, editor científico da Oficina Sanitária Pan-Americanana, nas décadas de 1920 e 1930, chegou a apontá-la como a primeira conferência sanitária pan-americana (Veronelli & Testa, 2002; Moll, 1940). Entretanto, a representação dos países americanos era basicamente dos corpos diplomáticos, com reduzida presença das autoridades sanitárias nacionais.

Um dos fatos mais significativos, durante a quinta Conferência, foi a participação de Carlos Finlay, delegado especial de Espanha, representando Cuba e Porto Rico. Finlay apresentou sua teoria sobre a transmissão da febre amarela, considerando-a como uma concepção alternativa aos argumentos contagionista e anticontagionista. A posição do cientista estava fundamentada na seguinte hipótese: a presença de agente inteiramente independente para a existência tanto da doença como do homem doente, mas absolutamente necessário para que a enfermidade fosse transmitida do portador da febre amarela ao indivíduo são. Este agente, ou vetor, era um mosquito, e sua hipótese só foi considerada plenamente demonstrada vinte anos depois.10

Apenas em 1903, na sexta Conferência, consideraram-se como fatos científicos estabelecidos o papel do rato na transmissão da peste e do Stegomia fasciata (atualmente Aedes aegypti) na transmissão da febre amarela. Essa resolução teve evidentes efeitos práticos, de crucial importância para o intercâmbio e comércio internacionais, devido ao problema acarretado pela quarentena dos navios.

10 Antes de Finlay, investigações sobre a transmissão da malária levaram alguns médicos a sugerir vínculos entre mosquitos e febre amarela, como foi o caso de e John Crawford, em 1807. Também Louis Daniel Beauperthuy (1825-1871), médico e naturalista francês que trabalhou na Venezuela, apresentou a hipótese da transmissão da febre amarela por mosquitos (Cueto, 1996a).

Os debates sobre a transmissibilidade das doenças nunca foram estritamente científicos. No que se refere à imposição de quarentenas, a politização do tema seria flagrante uma vez que interferiam no fluxo comercial, no comércio internacional e no deslocamento populacional. O cólera, a peste e a febre amarela eram as três doenças em relação às quais havia maior atenção dos países; seu significado transcendia ações específicas de combate e consistiram importantes elementos na própria configuração e reconfiguração dos Estados modernos.

No caso das Américas, a febre amarela, em fins do século XIX e início do século X, era considerada o grande desafio de política sanitária, especialmente no que se refere ao comércio entre as nações. Em parte, desempenhou no continente americano papel similar ao do cólera na Europa. Foi uma das doenças mais marcantes da história da saúde pública brasileira, com impactos sobre os processos políticos e o desenvolvimento científico no país.

Brasil: imenso hospital

As imagens que associam o Brasil a doenças, especialmente às de natureza transmissível, ao contrário do que a primeira impressão pode indicar, são relativamente recentes em nossa história. Até a segunda metade do século XIX, prevalecia a idéia de "um mundo sem mal", caracterizado por uma natureza e um clima benévolos e pela longevidade de seus habitantes, conforme expressão utilizada por Sérgio Buarque de Holanda, em Visões do Paraíso, para se referir às impressões suscitadas pelos textos de cronistas e viajantes (Lima, 2000).

A despeito de registros de incidência de varíola e febre amarela desde o período colonial, no início do século XIX, as referências a um país saudável ainda eram frequentes. As principais cidades, particularmente o Rio de Janeiro, então capital do Império, que, no final daquele século, era considerada um celeiro de doenças, não eram vistas do mesmo modo, tal como se pode observar no discurso do renomado médico Francisco de Mello Franco:

Não só pelo que tenho observado por mim mesmo, mas segundo o que tenho inquirido de médicos que, por muitos anos com grande reputação, têm praticado nesta capital do Brasil, não se encontra febre alguma contagiosa (...) o que na verdade maravilha a quem exercitou a clínica na Europa, onde o contágio de algumas febres é conhecido até mesmo do povo. (Ferreira, 1996:96)

O impacto da epidemia de febre amarela no Rio de Janeiro, de 1849 a 1850, alterou sensivelmente essa imagem pública. O fato de ter feito vítimas fatais na elite favoreceu a compreensão do quadro sanitário do Brasil como um problema científico e político importante, ampliando a repercussão das polêmicas médicas sobre o assunto.

As controvérsias sobre as origens, causas e formas de transmissão das doenças infecciosas são inúmeras e têm sido bastante documentadas nos estudos sobre história da medicina e nas pesquisas históricas sobre o Rio de Janeiro (Benchimol, 1999). Do "mundo sem mal", passou-se a lidar com expressões opostas, como a de Rui Barbosa que, em discurso de homenagem póstuma a Oswaldo Cruz, em 1917, referiu-se ao Brasil como o "país da febre amarela". No mesmo texto, o intelectual baiano afirmava que, ao debelar a epidemia dessa enfermidade no Rio de Janeiro, Oswaldo Cruz promovera a efetiva "abertura dos portos às nações amigas" (Barbosa, 1917). Cada doença evocava, por sua vez, uma série de temas que despertavam inevitáveis tensões sociais; entre elas, as motivadas pela referência a diferentes padrões imunológicos dos grupos étnicos que formavam o Brasil. Consideravase, por exemplo, que a febre amarela vitimava mais os brancos e os imigrantes europeus do que a população de origem africana (Chalhoub, 1996).

No início do século X, o surto de peste bubônica que assolou

Santos viria agravar o quadro sanitário e a percepção pública sobre os riscos representadas pelas epidemias. A criação do Instituto Butantan, em São

Paulo, e do Instituto Soroterápico Federal, atual Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, foram iniciativas importantes, com impacto decisivo no desenvolvimento das ciências biomédicas e na saúde pública (Stepan, 1976; Benchimol, 1990a; Benchimol & Teixeira, 1993).

A história da saúde pública no Brasil é, em larga medida, uma história de combate aos grandes surtos epidêmicos em áreas urbanas e às denominadas endemias rurais, como a malária, a doença de Chagas e a ancilostomose. Em contraste com o que ocorrera durante as epidemias de febre amarela, essa doença afetava indistintamente brancos e negros e chegou a ser apontada como principal responsável pela apatia do trabalhador brasileiro e pela "nacionalização" do imigrante europeu. Sua presença em textos de médicos, de leigos, e em representações iconográficas foi muito intensa e alcançou expressão em um dos mais importantes personagenssímbolo dos pobres na literatura brasileira: o Jeca Tatu de Monteiro Lobato.

A crítica às perspectivas ufanista e romântica sobre a natureza e o homem brasileiros e a ênfase nos males do Brasil aproximaram o discurso médico de textos literários e ensaísticos que se propuseram a esboçar retratos do país. Especialmente no período da Primeira Guerra Mundial, a afirmação da nacionalidade, que encontrou expressão em movimentos como a Liga de Defesa Nacional, confrontava-se com a denúncia feita por médicos, educadores e outros profissionais de que o analfabetismo e a doença estavam presentes em todo o território. Consta inclusive que a célebre frase "o Brasil é um imenso hospital", proferida pelo médico Miguel Pereira, em 1916, foi uma reação a discursos enaltecedores da força e da higidez dos sertanejos que, se convocados, garantiriam a integridade territorial e política do país (Lima, 1999; Lima & Hochman, 1996).

A campanha pela reforma da saúde pública e pelo saneamento dos sertões alcançou repercussão nacional com a publicação de uma série de artigos de Belisário Penna no jornal Correio da Manhã, em 1917, reunidos posteriormente no livro Saneamento do Brasil (1918). Tratava-se, segun¬ do expressão de Miguel Couto (apud Britto, 1995: 23), presidente da Academia Nacional de Medicina, de lançar uma "cruzada da medicina pela pátria"; ao médico cabia substituir a autoridade governamental, ausente na maior parte do território nacional. Nessa cruzada, fazia-se sentir a crítica à oligarquização da República, especialmente ao princípio da autonomia estadual, que impedia uma ação coordenada, em nível federal, capaz de promover o combate às epidemias e endemias e melhorar as condições de saúde da população.

A campanha sensibilizou progressivamente nomes expressivos das elites intelectuais e políticas do país e teve como um dos marcos mais significativos a criação da Liga Pró-Saneamento do Brasil, em fevereiro de 1918, em sessão pública na Sociedade Nacional de Agricultura. A leitura da ata da fundação demonstra o interesse em reunir nomes expressivos nos meios militares, entre os engenheiros, médicos e advogados, além de parlamentares e do próprio presidente da República, Wenceslau Braz, que ocupou o cargo de presidente honorário. Miguel Couto, Carlos Chagas Juliano Moreira, Rodrigues Alves, Clovis Bevilacqua, Epitácio Pessoa,1 Pedro Lessa, Aloysio de Castro12 e Miguel Calmon integravam o conselho supremo da associação. Um dado interessante consistiu na formação de delegações regionais em vários estados e na designação do então coronel Cândido Rondon para presidir a delegação de Mato Grosso (Saúde, 1918, n. 1).

Ainda que congregasse tantos nomes de expressão, apresentandose como um movimento de caráter amplo, orientado por um nacionalismo que queria resgatar as "coisas nacionais" e livrar o país dos males representados pela doença, a campanha do saneamento enfrentou vários obstáculos, não conseguindo aprovar no Congresso Nacional uma de suas principais Presidente da República no quinquênio seguinte, Epitácio Pessoa ocupava na época o cargo de senador. Aloysio de Castro era o diretor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Miguel Couto, presidente da Academia Nacional de Medicina àquela época, foi eleito presidente do conselho supremo. Na prática, a Liga Pró-Saneamento foi dirigida pelo diretor-presidente do diretório executivo, o higienista Belisário Penna.

propostas: a criação do Ministério da Saúde.13 A solução para uma maior centralização das ações sanitárias no âmbito federal ocorreu em 1920, com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública, dirigido desde sua fundação até 1926 pelo cientista Carlos Chagas.

Note-se que esse tema - a unificação dos serviços de saúde e a constituição de uma autoridade sanitária nacional - esteve também fortemente presente no debate da OPAS. Como veremos com mais detalhes, dessa geração de cientistas, Oswaldo Cruz, Raul de Almeida Magalhães e Carlos Chagas representaram o Brasil na condição de delegados nas Conferências Pan-Americanas de Saúde, e os dois últimos participaram também do corpo diretivo da organização.

A construção de uma identidade profissional mais delimitada pode também ser relacionada às mobilizações dos anos de 1910 e 1920. A ênfase na saúde coletiva e nas chamadas endemias rurais marcou a constituição do Departamento Nacional de Saúde Pública e a formação de novas gerações de profissionais. O termo sanitarista substituiu progressivamente a referência tradicional aos higienistas, indicando especialização profissional e maior distinção entre as atividades científicas no laboratório e as atividades de saúde pública. Tal processo não ocorreu isoladamente no Brasil e contou com a participação ativa da Fundação Rockefeller no ensino médico, como foi o caso da criação da cadeira de higiene na Faculdade de Medicina de São Paulo, em 1918 (Castro Santos, 1987, 1989). Muitos profissionais brasileiros completaram seu processo de especialização, nas décadas de 1920, 1930 e 1940, na Escola John Hopkins de Higiene e Saúde Pública, importante centro de pesquisa e ensino financiado pela Fundação Rockefeller nos Estados Unidos (Fee, 1987).

Um dos efeitos mais notáveis da campanha consistiu na criação dos postos de profilaxia rural em diferentes estados, que significaram, ainda que

13 A análise da relação entre o movimento sanitarista e a implementação de políticas de saúde está desenvolvida nos trabalhos de Castro Santos (1987) e Hochman (1998).

pequeno fosse o resultado para a melhoria das condições de vida, a presença do Estado na implementação de políticas de atenção à saúde de populações que, como afirmaram Arthur Neiva e Belisário Penna (1916: 199), só sabiam de governos "porque se lhes cobravam impostos de bezerros, de bois, de cavalos, de burros". Ainda é possível afirmar que a campanha transformou em problema social, tema de debate público, uma questão que até aquele momento encontrava-se em foco especialmente nos periódicos médicos - a doença e o abandono como marcas constitutivas das áreas rurais do Brasil.14

Entre os estudos que se dedicaram a analisar as políticas de saúde pública durante a Primeira República, o de Luiz Antônio de Castro Santos trouxe uma contribuição relevante ao propor uma abordagem mais processual para as relações entre movimento sanitarista, políticas de saúde e construção da nacionalidade, acentuando que causas diversas poderiam ser apontadas. Identificou duas fases das ações sanitaristas durante a Primeira República: a primeira voltada ao combate às epidemias urbanas, quando as preocupações com a saúde dos imigrantes desempenharam papel central; a segunda, ao saneamento rural, em que se fez sentir a força das idéias nacionalistas então em debate (Castro Santos, 1985, 1987).

O papel que o movimento pela reforma da saúde pública desempenhou na consolidação do Estado nacional no Brasil foi bem explorado por Gilberto Hochman (1998), que, com base no conceito de interdependência social, relacionou as possibilidades de expansão territorial da autoridade pública ao impacto das idéias científicas sobre transmissibilidade de doenças. Os caminhos trilhados pelos sanitaristas nesse período, a partir da abordagem da doença como principal problema nacional, interagiram decisivamente com questões cruciais da ordem política brasileira: as relações entre o público e o privado e entre poder local e poder central. Temas que, ademais, desnecessário lembrar, permanecem de evidente atualidade.

14 Deve-se notar que, dificilmente, os debates no campo médico restringiam-se aos periódicos especializados. Artigos tratando de polêmicas científicas eram publicados nos jornais da grande imprensa. Ver a respeito os trabalhos de Benchimol (1999) e Ferreira (1996).

O debate sobre a identidade nacional no Brasil tem origens muito anteriores, mas alcançou considerável expressão durante a Primeira República, uma vez que muitos intelectuais associaram, a essa forma de governo, o ideário do progresso e a afirmação do processo civilizatório em um país que parecia estar condenado por seu passado colonial e escravista, e pela propalada inferioridade racial de sua população. Os intelectuais que participaram da campanha do saneamento partiam de uma crítica à idéia da inviabilidade do país como nação, contestando qualquer tipo de fatalismo baseado na raça ou no clima, ao mesmo tempo que se opunham às versões ufanista e romântica que consideravam idealizar a natureza e o homem brasileiros.15

Entre os principais resultados do movimento de reforma da saúde durante a Primeira República (1889-1930), destaca-se a consolidação da imagem de uma sociedade marcada pela presença das doenças transmissíveis, o que, de forma satírica, encontraria, mais tarde, expressão em Macunaíma, de Mario de Andrade: uPouca saúde, muita saúva: os males do Brasil são".

A organização da saúde nas décadas de 1930 e 1940: de imenso hospital a laboratório de saúde pública

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