Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia

Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia

(Parte 3 de 5)

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde quanto mais eqüitativa a distribuiçªo de renda na populaçªo, mais longa a expectativa mØdia de vida, mesmo quando os níveis mØdios de renda no país sªo similares (Wilkinson, 1992, 1996, 1997).

Foi demonstrado haver a mesma relaçªo dentro dos países e para outros indicadores de saœde. Por exemplo, dados dos 50 estados dos EUA mostram uma relaçªo bastante notÆvel entre os índices de desigualdade de renda no estad o e a mortalidade ajustada à idade, mortalidade infantil, mortalidade por doença cardíaca, mortalidade por vÆrios tipos de câncer, mortes por todas as doenças infecciosas combinadas e por tuberculose, alØm de por pneumonia e bronquite, separadamente , e homicídios. Os achados persistiram mesmo quando as diferenças nas taxas de tabagismo foram consideradas (Kennedy et al., 1996). Em outro estudo , utilizando uma medida diferente de desigualdade de renda, os achados foram os mesmos. AlØm disso, foi descober to que uma maior desigualdade de renda estava associada a uma porcentagem maior de crianças nascidas vivas pesando menos de 2.500 gramas e taxas maiores de incapacitaçªo entre a populaçªo (Kaplan et al., 1996). Ou seja, quanto maior a desigualdade de renda, maiores as taxas de problemas relacionados à saœde, sem levar em conta a medida específica da desigualdade de renda.

Os serviços de saœde, na qualidade de um dos determinantes diretos, podem ter um papel na melhora da saœde, mesmo em face das notÆveis iniqüidades na distribuiçªo de riquezas. Como o nível global de gastos em serviços de saœde nªo estÆ uniformemente associado a melhores níveis de saœde, qualquer efeito dos serviços de saœde deve ser uma conseqüŒncia de características específicas destes serviços de saœde. Com base apenas na teoria, Ø provÆvel que a obtençªo de efetividade e eqüidade exija que o sistema de saœde tenha uma forte orientaçªo de atençªo primÆria.

Para que a atençªo primÆria otimize a saœde, ela deve enfocar a saœde das pessoas na constelaçªo dos outros determinantes de saœde, ou seja, no meio social e físico no qual as pessoas vivem e trabalham, em vez de enfocar apenas sua enfermidade individual. As unidades de atençªo primÆria obtŒm a eqüidade fornecendo

ATENO PRIMRIA: equilíbrioentre necessidadesde saœde, serviçose tecnologia atençªo no nível mais apropriado; assim, isso libera recursos que podem ser usados para diminuir as disparidades na saœde entre os segmentos mais e menos necessitados da populaçªo.

A atençªo primÆria Ø aquele nível de um sistema de serviço de saœde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atençªo sobre a pessoa (nªo direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atençªo para todas as condiçıes, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a atençªo fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. Assim, Ø definida como um conjunto de funçıes que, combinadas, sªo exclusivas da atençªo primÆria. A atençªo primÆria tambØm compartilha características com outros níveis dos sistemas de saœde: responsa bilidade pelo acesso , qualidade e custos; atençªo à prevençªo, bem como ao tratamento e à reabilitaçªo; e trabalho em equipe. A atençªo primÆria nªo Ø um conjunto de tarefas ou atividades clínicas exclusivas; virtualmente, todos os tipos de atividades clínicas (como diagnóstico , prev ençªo , exames e vÆrias estra tØgias para o monitoramento clínico) sªo características de todos os níveis de atençªo. Em vez disso, a atençªo primÆria Ø uma abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os outros níveis dos sistemas de saœde. A atençªo primÆria aborda os problemas mais comuns na comunidade, oferecendo serviços de prevençªo, cura e reabilitaçªo para maximizar a saœde e o bem-estar. Ela integra a atençªo quando hÆ mais de um problema de saœde e lida com o contexto no qual a doença existe e influencia a resposta das pessoas a seus problemas de saœde. É a atençªo que organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto bÆsicos como especializados, direcionados para a promoçªo, manutençªo e melhora da saœde.

Vuori (1985) sugeriu quatro formas de visualizar a atençªo primÆria: como um conjunto de atividades, como um nível da atençªo, como uma estratØgia para organizar a atençªo à saœde e como uma filosofia que permeia a atençªo à saœde. JÆ que existem poucas atividades que sejam exclusivas da atençªo primÆria, a

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde primeir a abordag em Ø inadequada. Os níveis de atençªo , as estratØgias para organizaçªo da atençªo à saœde e uma filosofia estªo inter-relacionados, sendo que a definiçªo de atençªo primÆria utilizada neste livro capta suas inter-relaçıes.

A atençªo primÆria difere da atençªo por consulta, de curta duraçªo (atençªo secundÆria) e do manejo da enfermidade a longo prazo (atençªo terciÆria) por vÆrias características. A atençªo primÆria lida com os problemas mais comuns e menos definidos, geralmente em unidades comunitÆrias como consultórios, centros de saœde, escolas e lares. Os pacientes tŒm acesso direto a uma fonte adequada de atençªo que Ø continuada ao longo do tempo, para diversos problemas e que inclui a necessidade de serviços preventivos.

Comparada à Medicina subespecializada, a atençªo primÆria

Ø menos intensi va, tanto em capital como em trabalho , e menos hierÆr quica em sua organizaçªo . Portanto, Ø inerentemente mais adaptÆvel e capaz de responder às necessidades sociais de saœde em mudança. Na atençªo especializada, os pacientes tipicamente sªo encaminhados por um outro mØdico que jÆ explorou a natureza do problema do paciente e iniciou um trabalho de diagnóstico preliminar . O processo de diagnóstico resulta em uma definiçªo precisa de fisiopatolo gia; as inter vençıes sªo basicamente orientadas para este processo fisiopatológico . Na atençªo primÆria, ao contrÆrio , geralmente , o paciente Ø conhecido pelo mØdico, sendo que, a entrada no sistema Ø dada pelo paciente , freqüentemente com queixas muito pouco específ icas e vagas. A principal taref a Ø a elucidaçªo do problema do paciente e a obtençªo de informaçıes que levem a um diagnóstic o e à escolha do manejo mais apropriado. MØdicos da atençªo primÆria, quando comparados com especialistas, lidam com uma variedade mais ampla de problemas, tanto com pacientes individuais como com a populaçªo com a qual trabalham. Como estªo mais próximos do ambiente do paciente do que os especialistas, estªo em uma posiçªo melhor para avaliar o papel dos mœltiplos e interativos deter minantes da doença e da saœde.

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Em 1920, oito anos após a instituiçªo do seguro nacional de saœdenaGrª-Bretanha,foidivulgadoum textooficial (LordDawson of Penn, 1920) tratando da organizaçªo do sistema de serviços de saœde. Distinguia trŒs níveis principais de serviços de saœde: centros de saœde primÆrios, centros de saœde secundÆrios e hospitais-escola. Foram propostosvínculosformaisentre os trŒsníveis e foram descritas as funçıes de cada um. Esta formulaçªo foi a base para o conceito de regionalizaçªo: um sistema de organizaçªo de serviços planejado para responder aos vÆrios níveis de necessidade de serviços mØdicos da populaçªo. Este arranjo teórico forneceu, posteriormente, a base para a reorganizaçªo dos serviços de saœde em muitos países, os quais agora possuem níveis claramente definidos de atençªo, cada um com um setorde atençªomØdicaprimÆriaidentificÆvel e em funcionamento.

Em 1977, em sua trigØsima reuniªo anual, a AssemblØia Mundial de Saœde decidiu unanimemente que a principal meta social dos governos participantes deveria ser a obtençªo por parte de todos os cidadªosdomundodeumníveldesaœdenoano2000quelhespermitirÆ levar vida social e economicamenteprodutiva .Hoje conhecida como Saœde para Todos no Ano 2000 , esta declaraçªo desencadeou uma sØriede atividadesque tiveramum grandeimpactosobreo pensamento a respeito da atençªo primÆria. Os princípios foram enunciados em uma conferŒncia realizada em Alma Ata e trataram do tópico da atençªo primÆria à saœde . O consenso lÆ alcançado foi confirmado pela AssemblØia Mundial de Saœde em sua reuniªo subseqüente, em maio de 1979. A atençªo primÆria à saœde foi definida como:

Atençªo essencial à saœde baseada em tecnologia e mØtodos prÆticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitÆveis , tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitÆveis para eleseau mc usto que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estÆgio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminaçªo. É parte integral do sistema de saœde do país, do qual Ø funçªo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saœde, levando a atençªo à saœde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atençªo continuada à saœde. (Organizaçªo Mundial da Saœde, 1978)

A atençªo primÆria à saœde foi reconhecida como uma porçªo integral, permanente e onipresente do sistema formal de atençªo à saœde em todos os países, nªo sendo apenas uma coisa a mais (Basch, 1990). A conferŒncia de Alma Ata especificou ainda mais que os componentes fundamentais da atençªo primÆria à saœde eram educaçªo em saœde; saneamento ambiental, especialmente de Æguas e alimentos; programas de saœde materno-infantis, inclusive imunizaçıes e planejamento familiar; prevençªo de doenças endŒmicas locais; tratamento adequado de doenças e lesıes comuns; fornecimento de medicamentos essenciais; promoçªo de boa nutriçªo; e medicina tradicional.

Embora estes conceitos de atençªo primÆria à saœde tenham sido pensados para serem aplicados em todos os países, hÆ discordâncias a respeito da extensªo na qual eles sªo aplicÆveis nas naçıes industrializadas, bem como a respeito dos impedimentos à sua aplicaçªo (Kaprio, 1979). O conceito de atençªo primÆria à saœde, em sua Œnfase sobre a proximidade com as pessoas , parece estranho em países com sistemas de saœde baseados na tecnologia, na especializaçªo, na supremacia do hospital e no currículo das escolas de Medicina que estªo sob o controle de especialistas que trabalham em hospitais. AlØm disso, o princípio de que a atençªo à saœde deve ser relacionadaàs necessidades nªo Ø facilmenteentendidoem países com sistemas de saœde bem estabelecidos, mas sem nenhum sistema de informaçªo para documentar sistematicamente as necessidades de saœde ou avaliar o impacto dos serviços de saœde sobre eles. A orientaçªo para a comunidade tem pouca base histórica nos sistemas de saœde da maioria dos países industrializados.

Entretanto , alguns países reorg anizaram seus serviços de saœde para consolidar os aspectos mØdicos e de saœde da atençªo primÆria. Por exemplo, os novos mØdicos de família , em Cuba,

ATENO PRIMRIA: equilíbrioentre necessidadesde saœde, serviçose tecnologia residem onde trabalham. Sªo, portanto, membros da comunidade à qual servemeØe ms eu benefício que atuam como agentes de mudança, quando existem circunstâncias ambientais ou sociais que necessitam de melhoria (Gilpin, 1991). Esta integraçªo dos serviços mØdicos convencionais com serviços sociais e ambientais se encaixa no modelo previsto em Alma Ata.

Muitas das metas específicas definidas em Alma Ata jÆ foram alcançadas em países industrializados (Vuori, 1984). A maioria destes países pode ressaltar com orgulho seus programas de longa duraçªo para a maior parte das atividades: fornecimento de alimentos, fornecimento de Ægua potÆvel, saœde materno-infantil, imunizaçıes e controle de doenças endŒmicas, tratamento bÆsico de problemas de saœde e fornecimento de medicamentos essenciais. Quando a atençªo primÆria em saœde Ø vista como serviços acessíveis , muitos destes países podem, com justiça, assegurar que alcançaram as metas devido à disponibilidade de serviços de atençªo mØdica. Apenas quando as naçıes encaram a atençªo primÆria à saœde como uma estratØgia para integrar todos os aspectos dos serviços de saœde Ø que ela se torna igualmente aplicÆvel como uma meta em naçıes industrializadas. Esta visªo requer que um sistema de atençªo à saœde seja organizado para enfatizar a justiça e a eqüidade social, a auto-responsabilidade, a solidariedade internacional e a aceitaçªo de um conceito amplo de saœde (Vuori, 1984).

As mudanças necessÆrias para converter a atençªo mØdica primÆria convencional nas naçıes industrializadas em uma atençªo primÆria à saœde mais ampla, conforme a definiçªo elaborada em Alma Ata, estªo descritas na Tabela 1.1. Todas as orientaçıes de mudanças fazem parte das metas de atençªo primÆria de acordo com a concepçªo neste livro, o qual utiliza o termo atençªo primÆria para denotar a atençªo mØdica primÆria convencional lutando para alcançar os objetivos da atençªo primÆria à saœde. A intençªo Ø sugerir que, ao aumentar a orientaçªo dos serviços de atençªo primÆria em direçªo à resposta das necessidades, tanto das comunidades como dos indivíduos que buscam atençªo, a atençªo mØdica primÆria convencional se aproximarÆ da visªo de atençªo primÆria à saœde de Alma Ata e em direçªo a uma maior eqüidade.

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde

Tabela 1.1Tabela 1.1Tabela 1.1Tabela 1.1Tabela 1.1 Da atençªo mØdica primÆria à atençªo primÆria à saœde

Adaptado de Vuori (1985)

Em muitas partes do mundo, os benefícios da atençªo primÆria foram adotados pela fØ. Conforme foi observado acima, o Rela tório Dawson, de 1920, apresentou uma estr utura organizacional baseada em diferentes níveis de atençªo, sendo a mais bÆsica o centro de atençªo primÆria à saœde, apoiado por um nível secundÆrio , consistindo de especialistas que for neciam atençªo por consultas que, por sua vez, era apoiado por um nível terciÆrio baseado em hospitais-escola para atençªo às doenças mais incomuns e complicadas . A Declaraçªo de Alma Ata, de 1978, codificou a santidade da atençªo primÆria à saœde como um princípio para todos os sistemas de saœde do mundo.

Foi apenas recentemente, entretanto, que evidŒncias empíricas dos benefícios da atençªo primÆria foram procuradas e encontradas.

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Comparaçıes internacionais Nem todos os países organizaram seus sistemas de saœde em torno de uma forte base de atençªo primÆria. O imperativo tecnológico do sØculo X tem sido responsÆvel por uma tendŒncia à especializaçª o e à inferioridade do generalista, sendo este imperativo mais forte em alguns países do que em outros. Em que medida estas diferenças na orientaçªo da atençªo primÆria estªo associadas a uma saœde melhor, custos mais baixos e satisfaçªo das pessoas com seu sistema de saœde? Uma comparaçªo entre 12 naçıes industrializadas ocidentais diferentes indica que os países com uma orientaçªo mais forte para atençªo primÆria, na verdade, possuem maior probabilidade de ter melhores níveis de saœde e custos mais baixos (Starfield, 1994).

Foi desenvolvida uma classificaçªo para a força da orientaçªo de atençªo primÆria utilizando cinco características do sistema de saœde que se pensava estarem associadas a uma forte atençªo primÆria e seis características das unidades de saœde que refletem uma forte atençªo primÆria. As cinco características do sistema foram a medida na qual os profissionais e instalaçıes de saœde estavam regulados de modo que estivessem geograficamente distribuídos aproximadamente de acordo com o grau de necessidade; o tipo de mØdico designado como mØdico de atençªo primÆria; os honorÆrios profissionais dos mØdicos de atençªo primÆria em relaçªo a outros especialistas; o nœmero de mØdicos de atençªo primÆria em relaçªo a outros especialistas ; e a extensªo da cobertura de seguro para os serviços de saœde.

As seis características das unidades de saœde foram a extensªo na qual as pessoas buscam o primeiro atendimento com seu mØdico de atençªo primÆria antes de ir a qualquer outro lugar; a força das relaçıes entre as pessoas e seu mØdico de atençªo primÆria; a medida em que a unidade de atençªo primÆria tratou de necessidades comuns, independente de seu tipo; o grau de coordenaçªo entre a atençªo primÆria e outros serviços de saœde; a orientaçªo familiar da atençªo primÆria ; e a orientaçªo comunitÆria da atençªo primÆria.

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde

Cada país recebeu uma pontuaçªo de 0, 1 ou 2, dependendo da presença e força das características . Os países foram, entªo, classificados por sua pontuaçªo mØdia para as 1 características . As medidas de saœde e de gastos consistiam do seguinte: 1. Classificaçªo das taxas para 14 indicadores de saœde obtidos por mØtodos comparÆveis e de uma œnica fonte de dados. Os indicadores incluíam mortalidade neonatal; mortalidade pós-neonatal; mortalidade infantil (neonatal e pós-neonatal combinadas); expectativa de vida na idade de 1 ano (para eliminar a contribuiçªo da mortalidade infantil) e nas idades de 20, 65 e 80 anos, para homens e mulheres, separadamente; taxas de morte ajustadas por idade; e anos de vida potencial perdidos antes de 65 anos como resultado de problemas prevenív eis. TambØm incluíram uma medida de morbidade: porcentagem de baixo peso no nascimento. 2. Classificaçªo para gastos totais de sistemas de saœde per capita, expresso pela paridade do poder de compra. Como Ø o caso com as outras classificaçıes, a classificaçªo melhor Ø 1. 3. Classificaçıes para a satisfaçªo de cada populaçªo com seu sistema de saœde, obtida por uma pesquisa por telefone em que as pessoas classificaram o sistema de saœde de seu país de acordo com a extensªo em que necessitava de melhoras. A classificaçªo foi baseada na diferença entre a porcentagem da amostra de populaçªo relatando que seriam necessÆrias mudanças importantes e a porcentagem que dizia que seu sistema necessitava apenas de mudanças menores para tornÆ-lo melhor. 4. Classificaçıes para gastos por pessoa para medicamentos prescritos pela paridade do poder de compra, sendo conferido grau 1 ao país com os menores custos de medicamento prescrito.

A Figura 1.3 mostra que, quanto mais forte o sistema de atençªo primÆria do país, melhor a classificaçªo para os impactos combinados. A Figura 1.4 mostra as classificaçıes para a força da atençªo primÆria

ATENO PRIMRIA: equilíbrioentre necessidadesde saœde, serviçose tecnologia em um eixo e a classificaçªo para gastos de atençªo à saœde totais, per capita, no outro eixo, sendo conferido grau 1 para o país com o mais baixo custo total. Os grÆficos tornam claro que os países com atençªo primÆria mais forte lidam melhor com resultados e custos.

Figura 1.3Figura 1.3Figura 1.3Figura 1.3Figura 1.3 Relaçªo entre a força da atençªo primÆria e os resultados combinados.

Outras trŒs facetas importantes desta comparaçªo sªo impor tantes. Primeiro , as pontuaçıes para as características do sistema e para as características da unidade de saœde estavam altamente relacionadas, ou seja, países nos quais as políticas de saœde conduziam à atençªo primÆria eram os países em que as características das unidades de saœde tambØm refletiam uma forte atençªo primÆria (Fig. 1.5). Segundo, as vantagens decorrentes de uma forte atençªo primÆria foram maiores para grupos jovens, ou seja, durante a primeira infânci a e a fase escolar, em relaçªo à vida adulta (Starfield, 1993). Terceiro , o grupo de países com sistemas de saœde que tentam distribuir recursos de acordo com a necessidade em vez da demanda (o mercado) alcançam melhores níveis de saœde do que outros países (Starfield, 1993).

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde

Figura 1.4Figura 1.4Figura 1.4Figura 1.4Figura 1.4

Relaçªo entre a força da atençªo primÆria e os gastos totais com atençªo à saœde

Figura 1.5Figura 1.5Figura 1.5Figura 1.5Figura 1.5

Relaçªo entre as políticas do sistema de saœde e as características da prÆtica relacionada à atençªo primÆria

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Outras avaliaçıes do impacto da atençªo primÆria As primeiras destas avaliaçıes mediram o impacto da atençªo primÆria por meio do exame de diversas medidas de resultado em Æreas mais e menos bem servidas de mØdicos de atençªo primÆria e especialistas .

Utilizando dados de todos os condados dentro dos estados continentais dos Estados Unidos para 1978-1982, Farmer e colaboradores (1991) foram os primeiros a demonstrar taxas de mortalidade específicas para a idade consistentemente mais baixas em condados com proporçıes mais altas de mØdicos de atençªo primÆria para a populaçªo . Embora as taxas de pobrez a (mas nªo Æreas rurais , por centag em de lar es chefiados por mulheres, porcentagem da populaçªo com menos de 12 anos de escolaridade ou porcentagem de minoria) tambØm tivessem sido consistentemente relacionadas às taxas de mortalidade, a proporçªo de mØdicos de atençªo primÆria para a populaçªo teve um efeito independente.

Shi (1994) estendeu esta abordagem ao examinar o efeito dos mØdicos de atençªo primÆria por coeficiente da populaçªo sobre as chances de vida (taxas de mortalidade total, taxas de mortalidade por doença cardíaca, taxas de mortalidade por câncer, expectativa mØdia de vida ao nascer, mortalidade neonatal e baixo peso no parto) das proporçıes de mØdicos de atençªo primÆria por populaçªo , proporçªo de especialistas por coeficiente da populaçªo , classificaçªo estadual dos indicadores socioeconômicos (taxa de desempr ego, nível de escolaridade, índice de poluiçªo , renda per capita ) e as classificaçıes estaduais dos indicadores de estilo de vida (taxas de negligŒncia no uso de cinto de segurança, obesidade e tabagismo). A Tabela 1.2 resume os achados, os quais mostram que, quanto mais mØdicos de atençªo primÆria por populaçªo e quanto menor o nœmero de outros especialistas por populaçªo , melhores as chances de vida, independente do efeito de outros fatores de influŒncia, como a renda per capita .

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde

Shea e colaboradores (1992) utilizaram uma abordagem de caso-controle para examinar o impacto de ter um mØdico de atençªo primÆria. Homens que apareceram em um pronto atendimento numa grande Ærea metropolitana foram caracterizados como portadores de complicaçıes de hipertensªo ou portadores de outros prob lemas enquanto , ocasionalmente tambØm apresentam hiper tensªo , que era nªo complicada. A probabilidade de que aqueles homens cuja hipertensªo foi a causa de sua consulta tivessem uma fonte regular de atençªo primÆria foi menor do que os homens cuja hipertensªo tinha sido um achado casual. A presença de uma fonte de atençªo primÆria foi a diferença mais marcante entre os dois grupos atØ mesmo mais importante do que a cobertura do seguro.

Welch e colaboradores (1993) examinaram declaraçıes para serviços fornecidos a indivíduos com mais de 65 anos de idade em todos os Estados Unidos para explorar as razıes para a variaçªo geogrÆfica nos gastos com mØdicos . Embora os gastos nªo estivessem relacionados ao nœmero total de mØdicos por populaçªo,

Tabela 1.2Tabela 1.2Tabela 1.2Tabela 1.2Tabela 1.2

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