A reforivia sanitária e o sistema único de saúde

A reforivia sanitária e o sistema único de saúde

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A expressão "Sistema de Saúde", da forma como vem sendo colocada em prática no Brasil, segundo Rouquayrol (1999), poderia ser tranquilamente substituída por "Sistema de Serviços de Saúde", ou "Sistema de Doença" uma vez que a preocupação com a saúde é mínima e pouco privilegiada em relação à doença, à incapacidade e à morte. Mas mesmo como um "Sistema de Doenças", o Sistema de Saúde Brasileiro vem apresentando vários problemas, todos relacionados de alguma forma à política vigente em cada momento histórico de nosso país. A tentativa de solucioná-los vem sendo feita a partir da década de 70, por um movimento denominado "Reforma Sanitária", e cujas principais diretrizes serão apresentadas a seguir.

Principais problemas detectados no Sistema de Saúde:

1 - DESIGUALDADE NO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE

A desigualdade no acesso tem origens muito remotas. Até o início do século X a assistência médica (cura de doenças) era realizada ou por médicos que atendiam somente aqueles capazes de pagar por seus serviços, ou por instituições de caridade sustentadas pela Igreja e por doações. Não havia participação do Estado nessa assistência.

A partir da década de 20 algumas empresas passaram a oferecer a seus empregados assistência médica, além de aposentadoria e pensões, com as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs).

Mais tarde, em meados do século X, as CAPs foram substituídas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que atendiam a uma determinada categoria profissional, já com alguma participação do Estado nesta gestão. Por volta de 1966 os IAPs foram unificados e criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) - com ainda maior participação do Estado - e em 1977 o INAMPS.

É importante considerar que, até então, quem precisasse de assistência médica ou deveria pagar diretamente pela mesma, ou ser atendido em instituições filantrópicas, ou ser um trabalhador vinculado for- malmente ao mercado de trabalho. Este último condicionante pode ser denominado "cidadania regulada", já que os direitos do cidadão estavam condicionados não só à sua profissão, mas ao modo como a exercia (Santos, 1979: 68).

Quanto às ações de saúde pública ou preventivas (vacinação, controle de endemias, saneamento, etc), estas eram de acesso universal, ainda que funcionassem em paralelo às ações ditas curativas. Isto resultava em um modelo de atenção à saúde: a) inadequado às necessidades da população como um todo e b) sem integralidade, já que havia uma nítida separação entre a prevenção e a cura.

O movimento da Reforma Sanitária, em finais da década de 70, e que culminou com a Vili Conferência Nacional de Saúde em 1986, propõe que a saúde seja um direito do cidadão, um dever do estado e o acesso a todos os bens e serviços que a promovam e recuperem seja universal. Disto resultaram duas das principais diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS): a universalidade e a integralidade - conceitos que serão melhor explicitados mais adiante.

2-CUSTOS ,

A assistência médica curativa no Brasil - desde o século XIX, passando pelas CAPs, pelos IAPs, pelo INPS e pelo INAMPS - tem sido caracterizada, em maior ou menor grau, por uma compra de serviços privados. Isto tem ocorrido ora pelo pagamento direto do usuário ao médico, ora pelo pagamento indireto (pelas empresas) através de serviços próprios, conveniados ou comprados no mercado. Esta característica tem sido responsável - junto à tecnificação crescente da Medicina e aos interesses privados com fortes lobbies - por um crescimento desordenado dos gastos, sem que isto reflita em melhor assistência ou melhores condições de saúde para a população assistida. Associado a isso somam-se: a) a diversificação excessiva das formas de remuneração dos serviços e b) a multiplicidade e a descoordenação das instituições - e temos o grande problema da desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde, curativas e preventivas.

Outra importante diretriz do SUS que tenta oferecer uma solução para esta questão é a descentralização - com a regionalização, a hierarquização dos serviços, o controle público do setor privado (conceitos que serão também melhor explicitados mais adiante).

3 - FINANCIAMENTO

Junto aos custos há também o problema das fontes de financiamento para o funcionamento do sistema. Nas CAPs, na década de 20, a assistência médica curativa era financiada pelas empresas e seus empregados. Com a criação dos IAPs inicia-se a parceria do Estado nesse financiamento, participação essa, crescente com a criação do INPS e posteriormente do INAMPS. É importante ressaltar novamente que o direito à assistência estava condicionado à contribuição do trabalhador.

As ações médicas preventivas, ao contrário, eram totalmente financiadas pelo Estado. Com a falta de uma política que privilegiasse estas ações, a partir do final da década de 60, durante o regime militar, os recursos foram paulatinamente escasseando, levando ao ressurgimento de doenças já controladas, como a febre amarela e a leishmaniose.

A medida principal proposta pela Reforma Sanitária é a criação de um fundo único de saúde, público, capaz de financiar as ações tanto preventivas quanto curativas.

4 - GESTÃO

As primeiras ações de saúde pública no Brasil, no início do século X, já traziam as marcas de um modelo centralizado (todo tipo de conhecimento estava nas mãos de poucos) e pouco participativo (a população não tinha permissão para participar das discussões, não era esclarecida quanto às ações campanhistas e deveria se submeter às ordens).

A assistência médica curativa - com as CAPs, IAPs, INPS e INAPMS - seguiram modelo semelhante. Com o objetivo principal de controlar e disciplinar a força de trabalho, era a empresa ( no caso das CAPs) ou a parceria Estado-empresa (no caso das instituições restantes) o órgão centralizador das decisões tomadas no âmbito da prestação de serviços de saúde aos filiados.

Partindo de um pressuposto de democratização do país, o SUS propõe que haja uma definição de atribuições por nível de governo (com descentralização) e a participação popular tanto na formulação das políticas quanto no controle de sua execução

No mundo, a discussão sobre atenção primária à saúde ganhava destaque. Em Alma-Ata, Conferência que reuniu a grande maioria dos pafses no ano de 1978, este conceito, que significava promover saúde e prevenir doenças, garantindo a extensão dos serviços de saúde à população, foi aprovado como referência na definição das políticas de saúde.

I - O MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA m- ASPECTOS HISTÓRICOS E PROPOSTAS

Ao final dos anos 70, a Previdência entrou em crise explícita, advinda: da má aplicação dos recursos, do uso dos recursos em obras sem retorno para o caixa, da incorporação tecnológica e aumento dos custos, da assistência baseada predominantemente no hospital e do privilegiamento do setor privado. Somado a isso, estava um quadro social de grande desigualdade, condições de vida insalubres, saneamento precário, eto. O governo militar entrava em profunda crise.

A crise possibilitou a expansão dos movimentos sociais e a formulação de propostas que atendessem aqueles excluídos de qualquer sistema de proteção social. Na área da saúde, ganhou destaque ao final dos anos 70 o movimento da reforma sanitária.

O que era o Movimento da Reforma Sanitária?

1- Buscava reverter a lógica da assistência à saúde, com os seguintes princípios:

-Universalizar o direito à saúde.

-Integralizar as ações de cunho preventivo e curativo, desenvolvidas pelos Ministérios da Saúde e da Previdência separadamente.

-Inverter a entrada do paciente no sistema de atenção - ao invés de buscar o hospital quando já estiver doente, buscar a prevenção - do preventivo para o curativo - promover saúde.

-Descentralizar a gestão administrativa e financeira.

-Promover a participação e o controle social.

2- Denunciava a forma de organização do sistema: crise, gastos, privilegiamento, concentração de renda.

Quem era o Movimento Sanitário?

Técnicos do setor saúde, académicos, secretários de saúde, simpatizantes da discussão de saúde, etc.

O Plano CONASP e as Ações Integradas de Saúde (AIS) nasceram em 1983 de uma discussão destes reformistas com setores do INAMPS, tentando solucionar a crise previdenciária que vinha se instalando no país. As AIS eram executadas a partir de um gestão MS- INAMPS - Secretarias Estaduais e consistiam principalmente em:

-Convénios com os municípios e estados. -Repasses de dinheiro da previdência para o nível mais descentralizado. :

-Ampliação da oferta de serviços de saúde. -Criação de instâncias inter-institucionais de gestão.

-Maior ênfase nas ações básicas e preventivas.

-Maior ambulatorização.

-Uma integração entre as ações do INAMPS e do MS.

Este programa revelou-se como uma estratégia importante rumo a universalização do direito à saúde e significou uma proposta de integração e racionalização dos serviços públicos de saúde e de articulação destes com a rede conveniada e contratada, o que comporia um sistema unificado, regionalizado e hierarquizado de referência e contra-referência para o atendimento.

Um marco importante desta Reforma foi a Oitava Conferência Nacional de Saúde (Vin CNS), debate realizado em 1986 com a participação de mais de 4 mil pessoas, entre profissionais do setor saúde, governo e usuários dos serviços. Nessa conferência firmaramse as propostas de: universalização, unificação do sistema (MS-INAMPS), integralidade das ações e da atenção, descentralização e participação popular.

O LEMA da Vili CNS: Saúde, direito de todos, dever do Estado

Três foram as principais estratégias utilizadas para viabilizar as intervenções propostas pela Vili CNS:

-Criação das bases jurídicas para a sua implantação

(Constituição federal, Constituições estaduais, leis orgânicas municipais e complementares).

-Mobilização da opinião pública e setores organizados.

-Criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) (1987), enquanto momento de transição para o SUS.

Apesar das controvérsias geradas entre dirigentes e reformistas do Ministério da Saúde e da Previdência, o SUDS avançou na política de descentralização da saúde e, principalmente na descentralização do orçamento, permitindo uma maior autonomia dos estados na programação das atividades no setor.

Deu prosseguimento às estratégias de hierarquização, regionalização e universalização da rede de saúde e retirou do INAMPS uma parcela de poder que ele centralizava (com a realização de convénios entre INAMPS e estados).

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