Complicações Vasculares nos Traumas de Extremidades

Complicações Vasculares nos Traumas de Extremidades

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Complicações Vasculares nos Traumas de Extremidades Ricardo Pereira

Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Complicações Vasculares nos Traumas de Extremidades

Ricardo Jorge da Silva Pereira Oscalina Márcia Pereira da Silva

Quando falamos em “lesão vascular” fazemos naturalmente uma associação com lesão de um grande vaso. Acreditamos, porém que este conceito não corresponde à realidade e inúmeras são as razões que nos fizeram pensar desta forma.

Porque uma fratura muitas vezes não consolida? Quais os motivos pelos quais uma região cutânea sofre necrose, deixando expostas estruturas nobres? Porque determinados ossos morrem, a exemplo das cabeças do úmero e do fêmur nas fraturas dos seus respectivos colos?

Entendemos que a vida de um tecido está na dependência direta do seu suprimento sangüíneo. Este suprimento porém, para que se processe de forma eficaz, necessita de um sistema arterial perfeito e capaz de penetrar nas camadas mais profundas, chegando às mais diversas regiões anatômicas com os nutrientes necessários ao seu desenvolvimento.

Com isto queremos enfatizar a importância de uma boa vascularização para o desenvolvimento dos tecidos.

Fica claro que nem sempre isto é possível e agressões às estruturas podem modificar este equilíbrio. A violência crescente nos dias de hoje determina o aumento das lesões incapacitantes. A cada dia registramos um aumento no número de fraturas, de luxações e de complicações resultantes das mesmas. Dentre as complicações, definimos as de origem vascular como as mais temidas, pelo seu poder de estabelecer se uma estrutura permanecerá ou não com vida. São estas complicações que objetivamos mostrar em nosso trabalho. Os mecanismos de produção das lesões vasculares e a correlação da região comprometida com a lesão vascular mais provável de ocorrer, enfatizando as estatísticas já publicadas.

Destacaremos ainda as fraturas expostas e conceituaremos de forma diferente o termo lesão vascular. Para tal, sugerimos uma classificação onde sejam englobados todos os aspectos adversos conseqüentes às lesões dos vasos, desde a interrupção aguda do fluxo para uma extremidade, ao retardo de consolidação de uma fratura ou necrose óssea resultante de

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Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro uma da diminuição ou interrupção do suprimento sangüíneo.

CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA Todos os tecidos necessitam de um suprimento adequado de sangue para que se mantenham vivos. A necrose ocorre quando este princípio básico não é respeitado. Esta necrose é variável, e o grau de comprometimento da estrutura. Dependerá da trama vascular lesada. Por isto, propomos para as lesões vasculares secundárias aos traumas, a seguinte classificação:

Tipo I - Fratura ou luxação fechada associada a lesão de grande vaso ;

Ocorre lesão de vasos maiores por mecanismos diversos existindo a necessidade urgente de reparo arterial, sob o risco de perda do membro.

Destacamos as lesões da artéria poplítea, observadas freqüentemente nas luxações traumáticas do joelho (figuras 1 e 2) e da artéria femoral provocadas pelas fraturas diafisárias do fêmur (Figuras 3 e 4).

Figuras 2 – Luxação traumática do joelho. Radiografia do joelho luxado em perfil.

Figuras 3 - Uma lesão do tipo I observadas em uma paciente que sofreu fratura do fêmur com lesão da artéria femoral. Foi submetida a osteossíntese com placa e parafusos seguida de reparo da lesão arterial além de fasciotomia. Como seqüela tardia apresentou pé eqüino

Figuras 4 – Seqüela tardia apresentou pé eqüino a D, tratado com alongamento do Aquiles e capsulotomia da tíbiotársica e subtalar. Apresenta ainda varismo do retropé, estando programada osteotomia valgizante do

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Tipo I - Fratura ou luxação aberta associada a lesão de grande vaso ; Existe a lesão de vasos maiores pelos mecanismos já descritos e, além da necessidade urgente de reparo arterial, pelo risco de perda do membro, torna-se necessária a adoção de outras medidas referentes ao tratamento da lesão exposta. Incluímos também neste grupo, as lesões provocadas por projeteis de arma de fogo e as amputações traumáticas (Figuras 5 a 10).

Figuras. 5 e 6 - Paciente sofreu lesão da artéria femoral decorrente de fratura diafisária do fêmur. Foi submetido a osteossíntese seguida de reparo arterial

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Figuras 7 e 8 – Amputação traumática sem condições de reimplante. Radiografia do cotovelo mostrando fratura por arma de fogo (espingarda soca tempero). Felizmente não ocorreu lesão vascular.

Figuras 9 e 10 – Grave lesão de mão após acidente automobilístico. Lesão complexa onde foi realizado reparo arterial e fixação externa.

Tipo I – Lesão traumática com comprometimento vascular variável. Neste tipo, não observamos lesão de um grande vaso, porém alguma estrutura sofrerá pela deficiência do aporte sangüíneo (figuras

1 a 18). O grau de comprometimento tecidual é variável, podendo inclusive ser mínimo, com pouca ou nenhuma interferência na função original.

Fica claro porém que se não existe o suprimento sangüíneo, não poderá ocorrer o processo de reparação da lesão traumática.

Em relação ao osso, destacamos as necroses assépticas, as pseudoartroses (falta de consolidação das fraturas) e os retardos de consolidação.

Estes insucessos são muito comuns nas fraturas do colo do úmero e do colo do fêmur, nas fraturas diafisárias da tíbia e da ulna e nas fraturas do escafóide carpiano. Em todos estes casos existe uma interrupção do suprimento sangüíneo para o tecido ósseo ocasionando altos índices de insucesso. Por esta razão, nos idosos, determina-se a utilização das próteses de substituição como forma de tratamento de eleição para as fraturas dos colos do fêmur e do úmero. Pensamos ser este o tipo mais freqüente de lesão vascular. Enfatizamos que no tipo I não existe a necessidade de reparo arterial, pois persiste a viabilidade do membro.

Incluímos neste grupo os ferimentos resultantes das fraturas e luxações expostas, onde medidas eficazes de tratamento deverão ser tomadas com o intuito de se prevenirem as complicações representadas sobretudo pelas osteomielites pós-traumáticas, linfangites, edemas residuais e perda de funções.

Além dos debridamentos e curativos repetidos sob anestesia ou não, as transposições musculares e os enxertos pediculados têm grande aplicabilidade neste tipo.

Com grande freqüência estas lesões são observadas nas pernas, localização onde é maior a freqüência das fraturas expostas.

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Figura 1 - Fratura exposta dos ossos da perna. O fragmento ósseo em destaque tem grande risco de necrosar pela falta de suprimento sangüíneo, o que compromete a consolidação óssea assim como o retorno à função.

Figura 12 – Aspecto radiológico da região distal da perna onde observa-se a perda de tecido ósseo (seta). Esta perda muitas vezes ocorre como resultado da falta de vascularização do tecido ósseo. Um outro fator, que provavelmente desencadeará uma pseudoartrose, é a diminuição do suprimento sangüíneo da região, impossibilitando assim a ação dos osteoblastos na produção da matriz orgânica necessária ao processo de consolidação das fraturas.

Figura 13 – Fratura exposta grave perna D. Este paciente é o mesmo que sofreu a amputação traumática representada na figura 7. Após 1 ano de tratamento, por apresentar sucessivas linfangites, este paciente pediu para que fosse amputada sua perna, já que não podia trabalhar, pois de 15 em 15 dias apresentava febre e dificuldade de deambulação, sendo obrigado a recorrer aos atestados médicos para afastamento da empresa. Atualmente utiliza duas próteses para sua locomoção. Tíbia – 1, calcâneo – 2, Pele descolada – 3, Região plantar do pé – 4.

Figura 14 - Aspecto clínico de lesão onde o comprometimento vascular determinou apenas discreta necrose cutânea. O grau de comprometimento como já demonstramos, é variável.

Figura 15 - Lesão um pouco mais grave, inclusive com comprometimento tendinoso (Aquiles) O tratamento utilizado foi limpeza mecânico cirúrgica, transposição tendinosa com o fibular curto e enxerto cutâneo.

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Figuras 16 17 e 18 - Fratura exposta com perda de substância. Lesão vascular tipo I. Necessidade de enxerto ósseo e transposição muscular.

Tipo IV - Traumatismo que provoque diminuição do suprimento, sem contudo haver lesão vascular Este tipo está bem representado pelas

Síndromes compartimentais, onde não existe lesão direta da artéria.

Destacamos a Síndrome de Volkmann, entidade anátomo-clínica própria das crianças com idade entre 8 – 10 anos, vítima de uma lesão ósteoarticular ao nível do cotovelo e/ou antebraço, Caracteriza-se por uma retração de origem isquêmica dos flexores dos dedos a qual se associa um comprometimento neurológico. 9,14 O conceito atual de Volkmann tende a incluir toda loja muscular imcompressível e que possa criar as condições de uma estase capilar e uma dificuldade do retorno venoso e consequentemente um sofrimento muscular isquêmico. A fisiopatologia reside no fato de o aumento da pressão, por compressão na maioria das vezes, impedir que o suprimento sangüíneo chegue a determinada região, resultando em isquemia tecidual, morte e instalação de ciclo que determinará a piora gradativa do quadro clínico.

Figuras 19 e 20 - Aspecto clínico e radiológico das fraturas supracondilianas do úmero, lesão grave, muitas vezes associadas à Síndrome de Volkmann.

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