Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da prevenção

Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da prevenção

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Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da prevenção

Viral Hepatitis: epidemiological and preventive aspects

Cristina Targa Ferreira

Serviço de Pediatria Setor Gastroenterologia Pediátrica Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS Rua Ramiro Barcelos, 2.400 - 4º andar 90035-003 – Porto Alegre, RS cristinatarga@terra.com.br

Themis Reverbel da Silveira

Professora Adjunta da Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS Chefe do Programa de Transplante Hepático Infantil Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS

Resumo

As hepatites virais são doenças causadas por diferentes agentes etiológicos, de distribuição universal, que têm em comum o hepatotropismo. Possuem semelhanças do ponto de vista clínico-laboratorial, mas apresentam importantes diferenças epidemiológicas e quanto à sua evolução. As últimas décadas foram de notáveis conquistas no que se refere à prevenção e ao controle das hepatites virais. Entre as doenças endêmico-epidêmicas, que representam problemas importantes de saúde pública no Brasil, salientam-se as Hepatites Virais, cujo comportamento epidemiológico, no nosso país e no mundo, tem sofrido grandes mudanças nos últimos anos. A melhoria das condições de higiene e de saneamento das populações, a vacinação contra a Hepatite B e as novas técnicas moleculares de diagnóstico do vírus da Hepatite C estão entre esses avanços importantes. As condições do nosso país: sua heterogeneidade socioeconômica, a distribuição irregular dos serviços de saúde, a incorporação desigual de tecnologia avançada para diagnóstico e tratamento de enfermidades, são elementos importantes que devem ser considerados na avaliação do processo endemoepidêmico das hepatites virais. O números de pacientes infectados é incerto, relacionado geralmente a alguns Estados e municípios brasileiros, e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites, cuja identificação requer técnicas laboratoriais complexas de biologia molecular, é realizado de maneira insuficiente. Por outro lado, “a progressiva integração entre as instâncias gestoras dos programas de vigilância e controle das doenças com grupos de pesquisa e desses com os serviços” e a disponibilização de bancos de dados nacionais mais confiáveis apontam para novos e melhores caminhos. No presente artigo é feita uma revisão sucinta das hepatites A, B e C, as mais freqüentes no nosso país, assim como de sua epidemiologia e das estratégias preferenciais para a prevenção dessas doenças.

Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave: Hepatites virais. Epidemiologia. Hepatite A. Hepatite B. Hepatite C. Prevenção.

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Introdução

As hepatites virais são doenças causadas por diferentes agentes etiológicos, de distribuição universal, que têm em comum o hepatotropismo. Possuem semelhanças do ponto de vista clínico-laboratorial, mas apresentam importantes diferenças epidemiológicas e quanto à sua evolução. Os últimos 50 anos foram de notáveis conquistas no que se refere à prevenção e ao controle das hepatites virais. Os mais significativos progressos foram a identificação dos agentes virais, o desenvolvimento de testes laboratoriais específicos, o rastreamento dos indivíduos infectados e o surgimento de vacinas protetoras.

Enfrentar o importante problema de saúde pública que constituem, no Brasil, as doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas, continua sendo um grande desafio. Entre essas doenças salientam-se as Hepatites Virais, cujo comportamento epidemiológico, no nosso país e no mundo, tem sofrido grandes mudanças nos últimos anos. A expansão da cobertura vacinal no que se refere à Hepatite B, a mais efetiva detecção por parte dos Bancos de Sangue do vírus C e a substancial melhoria das condições sanitárias, entre outros, foram fatores decisivos que muito contribuíram para esta modificação. As condições do nosso país: sua heterogeneidade socioeconômica, a distribuição irregular dos serviços de saúde, a incorporação desigual de tecnologia avançada para diagnóstico e tratamento de enfermidades, são elementos importantes que devem ser considerados na avaliação do processo endemo-epidêmico das hepatites virais. O número de pacientes infectados é incertos, relacionado geralmente a alguns Estados e municípios brasileiros, e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites, cuja identificação requer técnicas laboratoriais complexas de biologia molecular, é realizado de maneira insuficiente. Por outro lado, “a progressiva integração entre as instâncias gestoras dos programas de vigilância e controle das doenças com grupos de pesquisa e desses com os serviços” e a disponibilização

Abstract

Viral hepatitis is a disease caused by different etiological agents with universal distribution and that have hepatotropism as a common characteristic. They are similar from a clinical-laboratorial point-of-view, but present significant differences in their epidemiology and outcome. The past few decades have brought remarkable victories in relation to the prevention and control of viral hepatitis. Viral hepatitis is very important among the endemic-epidemic diseases that are major public health problems in Brazil, and its epidemiological behavior has undergone major changes over the past few years, both in our country and worldwide. The expansion of substantial improvement in sanitary conditions, the increase in the coverage of hepatitis B vaccination, and the new molecular diagnostic assays of Hepatitis C virus were all decisive factors that contributed to these changes. Various important conditions in our country (socio-economic heterogeneity, irregular distribution of health services, unequal incorporation of advanced techniques for diagnosis and treatment of diseases) must be taken into account when assessing the endemic-epidemic process of viral hepatitis. The number of infected patients is uncertain, especially in some Brazilian states and cities, and the elucidation of the causal agents of hepatitis, whose identification requires complex molecular biology laboratory techniques, is insufficiently performed. On the other hand, “the progressive integration of agencies that manage disease surveillance and control programs and research groups, and between the latter and services,” and the availability of more reliable national databases, suggest new and better possibilities. In the present paper, we have briefly reviewed hepatitis A, B and C, the most frequent forms in our country, and the epidemiology and the preferred strategies for preventing this disease.

Key Words:Key Words:Key Words:Key Words:Key Words: Viral hepatitis. Epidemiology. Hepatitis A, Hepatitis B. Hepatitis C. Prevention.

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de bancos de dados nacionais mais confiáveis apontam para novos e melhores caminhos1.

O Ministério da Saúde criou, em 5 de fevereiro de 2002, o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais (PNHV), que deverá contribuir para aprimorar o conjunto de ações de saúde relacionadas às hepatites2,3. Três importantes projetos de avaliação epidemiológica das hepatites virais foram propostos: 1) Projeto Sentinela de Gestantes – para 40.0 mulheres em idade fértil; 2) Projeto Sentinela das Forças Armadas – para 8.0 recrutas; e 3) Inquérito Domiciliar Nacional – para 65.0 pessoas entre cinco e 39 anos de idade. No Projeto Sentinela de Gestantes realizado pela Coordenação Nacional de DST/Aids serão realizados testes para sífilis, HIV, Hepatite B e Hepatite C em maternidades de todo o país. O Projeto Sentinela das Forças Armadas, também organizado pela Coordenação Nacional de DST/Aids, irá avaliar jovens entre 17 e 2 anos para sífilis, HIV, VHB e VHC. O terceiro estudo, planejado por CENEPI/FUNASA, será um inquérito em todas as capitais brasileiras, onde serão avaliadas as hepatites A,B e C. A partir dos dados colhidos nesses projetos, a realidade das hepatites virais no Brasil poderá ser melhor avaliada e as ações de prevenção e assistência às pessoas doentes poderão ser melhor planejadas.

A grande importância das hepatites não se limita ao enorme número de pessoas infectadas; estende-se também às complicações das formas agudas e crônicas. Os vírus causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentações clínicas, de portador assintomático ou hepatite aguda ou crônica, até cirrose e carcinoma hepatocelular. Considerando que as conseqüências das infecções são diversas, na dependência do tipo de vírus, o diagnóstico de hepatite, nos dias atuais, será incompleto, a menos que o agente etiológico fique esclarecido.

Para fins de vigilância epidemiológica, as hepatites podem ser agrupadas de acordo com a maneira preferencial de transmissão em fecal-oral (vírus A e E) e parenteral (vírus B,C,D); mas são pelo menos sete os tipos de vírus que já foram caracterizados: A, B, C, D,

E, G e T, que têm em comum o hepatotropismo. Uma das principais características que diferenciam esses vírus é a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecções crônicas; outra é a possibilidade de ocasionar comprometimento sistêmico relevante (como a glomérulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC). Os vírus A, B, e C são os responsáveis pela grande maioria das formas agudas da infecção. Mas, apesar do crescente uso de técnicas laboratoriais cada vez mais sensíveis, cerca de 5% a 20% das hepatites agudas permanecem sem definição etiológica4. Nas hepatites fulminantes, essa porcentagem torna-se ainda maior.

A condição sine qua non para se definir estratégias no controle das hepatites virais é que a amplitude do problema seja (re)conhecida. A vigilância epidemiológica das hepatites no nosso país utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificação compulsória dos casos suspeitos. Embora o sistema de notificação tenha apresentado melhoras, ele ainda é insatisfatório. As principais questões a serem investigadas, e que podem contribuir para o melhor controle das hepatites, estão relacionadas à definição dos diferentes tipos de vírus e das doenças que determinam. Não há dúvida que o diagnóstico precoce de infecção pelos VHB ou VHC traz benefícios para os pacientes, permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um eventual tratamento da forma crônica da doença. No entanto, é sabido que a identificação de portadores assintomáticos de doenças infecciosas crônicas é muito difícil e onerosa. Por outro lado, a incorporação de técnicas novas para auxiliar na propedêutica e terapêutica das hepatites virais elevou muito o custo da assistência médica.

Neste artigo será feita uma revisão sucinta das hepatites A,B e C, as mais freqüentes no nosso país, e das estratégias preferenciais para a prevenção dessas doenças. Os aspectos terapêuticos não serão abordados.

Hepatite Viral A

Trata-se da infecção causada por um vírus RNA classificado como sendo da família

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Picornavirus, transmitida por via fecal-oral e que atinge mais freqüentemente crianças e adolescentes. O vírus A é a causa mais freqüente de hepatite viral aguda no mundo. Conforme estimativa da Organização Panamericana de Saúde, anualmente ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100.0 habitantes, e o país é considerado área de risco para a doença. A análise da prevalência dos diversos tipos de hepatite no Brasil, em 2000, mostrou que o vírus A continua sendo o principal causador da doença, representando 43% dos casos registrados de 1996 a 2000. A faixa etária na qual o diagnóstico foi mais freqüente foi dos 5 aos 9 anos de idade3.

O vírus tem distribuição universal e é transmitido basicamente pela via fecal-oral. A água e os alimentos contaminados com fezes com vírus A são os grandes veículos de propagação da doença. Água contaminada pode provir de esgotos e, de alguma maneira, entrar em contato com os alimentos. Sabe-se que o vírus A pode sobreviver longos períodos (de 12 semanas até 10 meses) em água e que moluscos e crustáceos podem reter e acumular o vírus até 15 vezes mais do que o nível original da água.

A transmissão é mais comum quando há contato pessoal íntimo e prolongado dos doentes com indivíduos suscetíveis à infecção. Observa-se a presença do vírus A no sangue e nas fezes dos indivíduos infectados duas a três semanas antes do início dos sintomas e, nas fezes, por cerca de duas semanas após a infecção. Conseqüentemente, os maiores fatores de risco são o convívio familiar, especialmente com crianças menores de seis anos, a alimentação preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares, creches, prisões). De uma maneira geral, em cerca da metade dos casos de hepatite A não se identifica a fonte de contágio. A disseminação está de acordo, diretamente, com o nível socioeconômico da população5. Clemens et al.6 analisaram a soroprevalência da hepatite A em aproximadamente 3.600 indivíduos, entre 1 e 40 anos de idade, em quatro diferentes capitais do país, e obtiveram uma soroprevalência geral de 64,7%. O padrão foi muito heterogêneo, sendo alto na região Norte (92,8%) e Nordeste (76,5%), enquanto endemicidades menores foram observadas no Sul e Sudeste (5,7%). A soroprevalência de anticorpos anti-HVA atingiu níveis superiores a 90% somente em coortes mais velhas, com isso indicando um padrão de endemicidade intermediária. O grupo socioeconômico mais baixo foi, nas quatro regiões, o mais atingido. No Norte houve alta soroprevalência de anticorpos anti-HVA na infância, tanto na classe socioeconômica baixa quanto na alta. Essa diversidade de soroprevalência de anti- HVA representa um problema importante de saúde pública. Crianças, adolescentes e adultos jovens soronegativos têm um risco similar ao de viajantes para regiões de alta endemicidade, pois estão sob risco permanente de exposição. Em Israel, Dagan7, em um estudo bem conduzido, evidenciou variações regionais de endemicidade relacionadas à idade, grau de educação, condições de higiene e de saneamento básico. Nas regiões pouco desenvolvidas as pessoas são expostas em idades bem precoces, sobretudo através das formas assintomáticas ou anictéricas da doença.

A gravidade do quadro clínico está diretamente ligada à idade do paciente. Icterícia costuma estar presente em < 10% das crianças com idade inferior a seis anos, em 40- 50% daquelas com mais idade e em 70-80% dos adultos. Nos pacientes que não desenvolvem icterícia, os vírus comportam-se da mesma maneira, disseminando-se no meio ambiente, antes do diagnóstico ser suspeitado. Esse é um dos motivos porque o isolamento do paciente, e de seus contactantes, costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminação da doença.

A doença é autolimitada e considerada benigna. Deve ser ressaltada, porém, a existência de “formas atípicas” da hepatite e que, dada a sua alta incidência, é a principal causa de insuficiência hepática aguda (hepatite fulminante) em nosso meio. Em estudo recente realizado em seis países latino-americanos, observamos que o vírus A foi responsável por aproximadamente 40% dos 90 ca-

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sos de insuficiência hepática aguda, em crianças (dados não publicados). Entre as chamadas “formas atípicas” da hepatite A, as mais importantes são: a) colestática – quando há predominância das manifestações obstrutivas, com icterícia e prurido intenso de longa duração; b) polifásica, bifásica ou recorrente – nos casos de retorno das manifestações clínicas e/ou laboratoriais após a aparente cura do processo; e c) a associada a alterações extra-hepáticas graves, como pancreatite e aplasia de medula, por exemplo. Estas formas “atípicas” não progridem para a cronicidade, mas podem acarretar dificuldades de diagnóstico e, não raro, de orientação terapêutica.

Considerações sobre a prevenção da Hepatite A

O VHA é relativamente resistente ao calor, éter ou ácido. É inativado pela formalina (1:4.0 a 37 graus por 72 horas), por microondas, pela utilização de cloro (1 p.p.m por 30 minutos) e por irradiação ultravioleta. Para prevenir a disseminação do vírus há necessidade de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecção dos banheiros utilizados pelos pacientes e de brinquedos (nas creches, por exemplo), lembrando que o VHA pode permanecer na superfície dos objetos por semanas. Os indivíduos com hepatite não devem preparar alimentos para outras pessoas, e durante a fase aguda da infecção devem ficar afastados das comunidades.

Muitos relatos, de diferentes países, mostram que a melhoria nas condições sanitárias de uma determinada população reduz a prevalência da doença. Em particular, o suprimento de água segura, a longo prazo, diminui a prevalência da hepatite A. A disponibilidade de água tratada nos domicílios é uma medida eficaz para o controle da doença. Com essas melhorias, os indivíduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avançadas, quando, ironicamente, há aumento das formas ictéricas de hepatite e, inclusive, o aparecimento mais freqüente de complicações. Por essa razão, ao lado das medidas sanitárias, a vacinação con- tra o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doença.

O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do vírus A, embora diferenças genotípicas tenham sido encontradas, facilita o controle da hepatite A através da vacinação. Nos últimos anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A, tanto de vírus vivos, atenuados, quanto de vírus inativados. O valor da vacina na proteção à doença é grande. São vacinas altamente imunogênicas e seguras, que produzem 95% a 100% de soroconversão em indivíduos saudáveis. Há comprovação do seu valor, através de estudos populacionais em várias partes do mundo. É capaz de evitar a disseminação da doença durante surtos, protegendo também os contactantes domiciliares. Os efeitos colaterais são de pouca importância, e geralmente ocorre dor apenas no ponto do inóculo. A inoculação deve ser feita na préexposição viral, em pessoas com risco aumentado: viajantes para zonas de média e alta prevalência, crianças de áreas endêmicas, homens que fazem sexo com homens, receptores de fatores concentrados de coagulação, pacientes hepatopatas crônicos e usuários de drogas injetáveis.

Em Israel, após estudos econômicos bem conduzidos, foi determinada em 1999 a vacinação em massa da população8. Em 1995, a incidência anual era de 41 casos por 100.0 habitantes; em 2002, as taxas foram inferiores a 5 por 100.0 indivíduos. Com isso, Israel tornou-se o primeiro país a instituir um programa nacional de imunização contra a Hepatite A. Nos EUA, a vacinação foi liberada para crianças com mais de 2 anos, mas nas regiões com alta prevalência do vírus A admite-se que a melhor idade para vacinálas é antes de entrarem em contato com o VHA. Estudos feitos por Linder et al.9 mostraram o declínio dos anticorpos maternos no 1º semestre, a utilização da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva à vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos, justificando a vacinação no primeiro ano de vida em regiões de alta prevalência de VHA. A utilização de vacinação universal abre, evi-

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dentemente, a perspectiva de erradicação da hepatite A no mundo.

No Brasil, a vacina, que é de custo elevado, ainda não foi incorporada no calendário de vacinação do Ministério da Saúde, mas está disponível para grupos especiais nos CRIES. Estão licenciadas as vacinas HAVRIX (SmithKlineBeecham) e VAQTA (Merck Sharp Dohme), que são apresentadas em concentrações diferentes, sem correspondência entre as diferentes unidades adotadas. A soroconversão das duas vacinas alcançam níveis de 100% quando se utiliza o esquema convencional de duas doses. As apresentações da vacina HAVRIX são 720 (0,5 ml) e 1440 (1ml), devendo-se fazer o reforço entre 6 e 12 meses após a primeira dose. A vacina VAQTA é apresentada em duas formulações: uma pediátrica/adolescente (2 a 17 anos), que contem 25 U de antígeno do VHA em 0,5 ml, e outra para adultos (>17anos), com 50 U de antígeno por dose de 1 ml. É administrada IM, no deltóide, em duas doses, com um intervalo entre elas de 6 a 12 meses. Esquemas de dose única das vacinas contra hepatite A (tanto Havrix quanto Vaqta) já tiveram sua eficácia demonstrada, facilitando sobremaneira a sua administração.

Em estudo recentemente concluído em

Porto Alegre, a resposta à vacina inativada HAVRIX em dois grupos de crianças e adolescentes, com Síndrome de Down e com cirrose, foi plenamente satisfatória10-12. A vacina mostrou-se altamente imunogênica e bem tolerada, com taxas de soroconversão de 100% e de 97%, respectivamente.

Deve ainda ser lembrada a possibilidade de combinar a proteção contra VHA e VHB em uma mesma vacina, que é a TWINRIX, (SmithKline Beecham), em esquema de três doses (0,1 e 6 meses), indicada particularmente para adolescentes e adultos não imunes. Recentemente, avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianças e adolescentes, em esquema de apenas duas doses, e os resultados foram muito bons13.

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