Baixe Dengue Manejo Clinico e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! disque saúde 0800.61.1997 www.saude.gov.br/svs Dengue diagnóstico e manejo clínico MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília / DF 2ª edição Dengue diagnóstico e manejo clínico MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Diretoria Técnica de Gestão Brasília / DF 2005 2ª edição Série A. Normas e Manuais Técnicos 5.3.2.1 Conduta diagnóstica | 18 5.3.2.2 Conduta terapêutica 5.4 Outros distúrbios eletrolíticos e metabólicos que podem exigir correção específica | 20 5.5 Critérios de internação hospitalar 5.6. Critérios de alta hospitalar 6 Confirmação laboratorial | 21 6.1 Diagnóstico sorológico 6.2 Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais de vírus ou antígenos virais 6.3 Diagnóstico laboratorial nos óbitos suspeitos 7 Classificação final do caso | 22 7.1 Caso confirmado de dengue clássica 7.2 Caso confirmado de febre hemorrágica da dengue Referências Bibliográficas | 23 Anexos | 24 Anexo A Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 5 1 Introdução A identificação precoce dos casos de dengue é de vital importância para a tomada de decisões e a implementação de medidas de maneira oportuna, visando principalmente ao controle da doença. A organização dos serviços de saúde, tanto na área de vigilância epidemiológica quanto na prestação de assistência médica, é essencial para reduzir a letalidade das formas graves e conhecer o comportamento da dengue, sobretudo em períodos de epidemia. Nessas situações, é mandatória a efetivação de um plano de contingência que contemple as necessidades de recursos humanos e financeiros e a identificação de unidades de referência. A classificação da dengue, segundo a Organização Mundial de Saúde, é retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais que nem sempre estão disponíveis precocemente, sobretudo para os casos de dengue clássica com complicações. Esses critérios não permitem o reconhecimento de formas potencialmente graves, para as quais é crucial a instituição precoce de tratamento. Pelos motivos expostos, preconizamos a adoção do protocolo de condutas apresentado a seguir, frente a todo paciente com suspeita de dengue. Nele, propõe-se uma abordagem clínico-evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clínico-laboratoriais e de condições associadas que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta terapêutica adequada para cada situação. 2 Espectro clínico A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde formas clinicamente inaparentes até quadros graves de hemorragia e choque, podendo evoluir para o óbito. Dengue clássica: a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada a cefaléia, prostração, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, exantema maculopapular acompanhado ou não de prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia podem ser observados. No final do período febril, podem surgir manifestações hemorrágicas como epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia e outros. Em casos Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS6 mais raros, podem existir sangramentos maiores como hematêmese, melena ou hematúria. A presença de manifestações hemorrágicas não é exclusiva da febre hemorrágica da dengue, e quadros com plaquetopenia (<00.000/mm3) podem ser observados, com ou sem essas manifestações. É importante diferenciar esses casos de dengue clássica com manifestações hemorrágicas e/ou plaquetopenia dos casos de febre hemorrágica da dengue. 2.1 Aspectos clínicos na criança A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias. As formas graves sobrevêm geralmente após o terceiro dia de doença, quando a febre começa a ceder. Em crianças menores de cinco anos, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. Observa-se, inclusive, a recusa de líquidos, podendo agravar seu estado clínico subitamente, diferente do adulto, no qual a piora é gradual. O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo apresentar- se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. 2.2 Febre hemorrágica da dengue (FHD) As manifestações clínicas iniciais da dengue hemorrágica são as mesmas descritas para a dengue clássica, até que ocorra a defervescência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia, e a síndrome se instale. Evidencia-se o surgimento de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <00.000/mm3) e perda de plasma para o terceiro espaço. 2.3 Dengue com complicações É todo caso que não se enquadra nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória, dado o potencial de risco. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 9 b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores. c) Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as manifestações alérgicas (asma, dermatite atópica, etc.). 3.3 Exame físico 3.3.1 Exame físico geral a) Ectoscopia. b) PA em duas posições para adultos e crianças maiores (sentado/deitado e em pé) e pulso; ➤ Em crianças, usar manguito apropriado para a idade*. *Referência de normalidade para pressão arterial em crianças RN até 92 horas: sistólica = 60 a 90 mmHg diastólica = 20 a 60 mmHg Lactentes < de 1 ano: sistólica = 87 a 105 mmHg diastólica = 53 a 66 mmHg Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano = idade em anos x 2 + 90 Fonte: Murahovschi, J. 2003. c) Segmento abdominal: pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite; d) Freqüência respiratória; e) Neurológico: orientado pela história clínica, nível de consciência, sinais de irritação meníngea; f) Estado de hidratação; g) Medida do peso. Quando não for possível aferir o peso, utilizar a fórmula aproximada: • para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5 • para crianças de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5 3.3.2 Prova do laço a) A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico; b) . Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor do Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS10 polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada); 2. calcular o valor médio: (PAS+PAD); 3. insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento das petéquias; 4. contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver mais de 20 petéquias em adultos e 0 em crianças; c) A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica de casos complicados ou de FHD, podendo representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade capilar. 4 Diagnóstico Diferencial Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, enteroviroses, sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, e outras doenças exantemáticas, hepatite infecciosa, hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse, meningococcemia, leptospirose, malária, riquetsioses, síndromes purpúricas (síndrome de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura autoimune), farmacodermias e alergias cutâneas, abdome agudo na criança. Outros agravos podem ser considerados conforme a situação epidemiológica da região. 5 Estadiamento e tratamento Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis. É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica acompanhada do exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento). Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 11 Atenção: os sinais de alerta e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre. Não há tratamento específico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina, testada até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica. 5.1 Grupo A 5.1.1 Caracterização a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível; b) Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou prova do laço negativa); c) Ausência de sinais de alerta. 5.1.2 Conduta 5.1.2.1 Conduta diagnóstica a) Exames específicos ➤ A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica: • em períodos não epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos; • em períodos epidêmicos, solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica. ➤ Solicitar sempre na seguinte situação: gestantes (diagnóstico diferencial de rubéola). b) Exames inespecíficos ➤ Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma: • recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes, >65 anos, com hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença grave do sistema cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes; • coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 13 ➤ Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associação de paracetamol e fosfato de codeína (7,5 a 30mg) até de 6/6 horas. ➤ Os salicilatos não devem ser administrados, pois podem causar sangramento. ➤ Os antiinflamatórios não hormonais e drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados. ➤ Antieméticos • Metoclopramida » Adultos:  comprimido de 0mg até de 8/8 horas; » Crianças < 6 anos: 0, mg/kg/dose até 3 doses diárias. Uso hospitalar. • Bromoprida » Adultos:  comprimido de 0mg até de 8/8 horas; » Crianças: 0,5 a  mg/kg/dia em 3 a 4 doses diárias. Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV. • Alizaprida » Adultos:  comprimido de 50mg até de 8/8 horas. • Dimenidrinato » Crianças: via oral, 5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia. ➤ Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: • Medidas tópicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta d’água, etc. • Drogas de uso sistêmico: » Dexclorfeniramina - Adultos: 2 mg até de 6/6 horas; - Crianças: 0,5mg/kg/dia até de 6/6 horas. » Cetirizina - Adultos: 0mg  vez ao dia; - Crianças de 6 a 2 anos: 5ml(5mg) pela manhã e 5ml à noite. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS14 » Loratadina - Adultos: 0mg  vez ao dia; - Crianças: 5mg  vez ao dia para paciente com peso ≤ 30kg; » Hidroxizine - Adultos (> 2 anos): 25 a 00 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia. - Crianças de 0 a 2 anos: 0,5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia; de 2 a 6 anos: 25-50 mg/dia, em 2 a 4 vezes ao dia; de 6 a 2 anos: 50-00 mg/dia. c) Orientações aos pacientes e familiares ➤ Todos os pacientes (adultos e crianças) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alerta. ➤ O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doença) marca o início da fase crítica, razão pela qual o paciente deverá retornar para nova avaliação no primeiro dia desse período. ➤ Crianças: retornar ao serviço 48 horas após a primeira consulta. Importante Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do “Cartão de Identificação do Paciente com Dengue”, que é entregue após a consulta e onde constam as seguintes informações: dados de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, sorologia, orientações sobre sinais de alerta e local de referência para atendimento de casos graves na região. 5.2 Grupo B 5.2.1 Caracterização a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível; b) Manifestações hemorrágicas (espontâneas e com prova do laço positiva) sem repercussão hemodinâmica; c) Ausência de sinais de alerta. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 15 5.2.2 Conduta Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de atenção básica, podendo necessitar de leito de observação, dependendo da evolução. 5.2.2.1 Conduta diagnóstica a) Exames específicos ➤ Obrigatórios. b) Exames inespecíficos ➤ Obrigatórios para todos os pacientes do grupo: hematócrito, hemoglobina, plaquetometria e leucograma; ➤ A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo período. 5.2.2.2 Conduta terapêutica a) Hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado do exame. b) Sintomáticos (analgésicos e antitérmicos) ➤ Seguir conduta conforme resultado dos exames inespecíficos: • Paciente com hemograma normal » tratamento em regime ambulatorial, como grupo A. • Paciente com hematócrito aumentado em até 0% acima do valor basal ou, na ausência deste, com as seguintes faixas de valores: » crianças: ≥ 38% e ≤ 42% » mulheres: ≥ 40% e ≤ 44% » homens: ≥ 45% e ≤ 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 00.000 céls/mm3 e/ou leucopenia < .000 céls/mm3: - tratamento ambulatorial - hidratação oral rigorosa (80ml/kg/dia), conforme orientado no grupo A - sintomáticos - orientar sobre sinais de alerta - retorno para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas e reestadiamento. • Paciente com hematócrito aumentado em mais de 0% acima do valor basal ou, na ausência deste, com os seguintes valores: » crianças: >42% » mulheres: >44% Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS18 5.3.2.1 Conduta diagnóstica a) Exames específicos ➤ Obrigatório. b) Exames inespecíficos ➤ Hematócrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conforme a necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, raio-X de tórax perfil e decúbito lateral com raios horizontalizados – Laurell, ultra-sonografia de abdome); ➤ Outros, orientados pela história e evolução clínica: uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, líquor, urina, etc. 5.3.2.2 Conduta terapêutica a) Grupo C – paciente sem hipotensão ➤ Leito de observação em unidade, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de 24h; ➤ Hidratação EV imediata: 25ml/kg em quatro horas, sendo um terço deste volume na forma de solução salina isotônica; ➤ Sintomáticos; ➤ Reavaliação clínica e de hematócrito após quatro horas e de plaquetas após 2 horas; ➤ Se houver melhora clínica e laboratorial, iniciar etapa de manutenção com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 2 horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A prescrição pode ser repetida por até três vezes; ➤ Se houver melhora, passar para a etapa de manutenção com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 2 horas); ➤ Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotensão (ver abaixo). b) Grupo D – paciente com estreitamento da pressão, hipotensão ou choque ➤ Iniciar a hidratação parenteral com solução salina isotônica (20ml/ kg/hora) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessário, repetir por até três vezes; ➤ Leito de observação em unidade, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de 24h; ➤ Sintomáticos; ➤ Reavaliação clínica (cada 5-30 minutos) e hematócrito após 2h; Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 19 ➤ Se houver melhora do choque (normalização da PA, débito urinário, pulso e respiração), tratar como paciente sem hipotensão; ➤ Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração: • Hematócrito em ascensão » utilizar expansores plasmáticos (colóides sintéticos – 10ml/kg/ hora; na falta deste, fazer albumina – 3ml/kg/hora). • Hematócrito em queda » investigar hemorragias e transfundir o concentrado de hemácias, se necessário; » investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com o especialista, se necessário; » investigar a hiperidratação (sinais de insuficiência cardíaca congestiva) e tratar com diuréticos, se necessário. ➤ Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar o paciente para a unidade de cuidados intensivos; ➤ Monitoramento laboratorial: • hematócrito a cada duas horas, durante o período de instabilidade hemodinâmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas após a estabilização do quadro; • plaquetas a cada 12 horas. Em criança • Reposição rápida parenteral com SF ou Ringer lactato 20ml/kg (infusão rápida). Reavaliar clinicamente e, se necessário, repetir a expansão até três vezes. No caso de melhora, fazer hidratação de manutenção de 8 a 12 horas (ver quadro). Realizar avaliação clínica contínua, Ht após 4 h e plaquetas após 12 horas. • Expansão plasmática: albumina 20%, 0,5-1,0 g/kg IV, em 2 horas, se não houver melhora com conduta dos Grupos C e D, Ht em elevação, edema agudo do pulmão. Importante 1. Sempre que possível, fazer hidratação venosa com bomba de infusão. 2. Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros) para não confundir a identificação de sangramentos gastrointestinais. 3. Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada. 4. A persistência da velocidade e dos volumes de infusão líquida, de 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá levar ao agravamento do quadro de hipervolemia. 5. Observar a presença de acidose metabólica para corrigi-la e evitar a coagulação intravascular disseminada. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS20 5.4 Outros distúrbios eletrolíticos e metabólicos que podem exigir correção específica Em pacientes com choque, deverão ser realizadas gasometria arterial, dosagem de eletrólitos, uréia, creatinina e outros que se façam necessário. Desta forma, será possível estimar a magnitude do distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico. Em geral, a reposição precoce do volume de líquido perdido corrige a acidose metabólica. Em pacientes com choque que não respondem a duas etapas de expansão e atendidos em unidades que não dispõem de gasometria, a acidose metabólica poderá ser minimizada com a infusão de 40ml de bicarbonato de sódio 8,4%, durante a terceira tentativa de expansão. 5.5 Critérios de internação hospitalar a) Presença de sinais de alerta; b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos; c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade; d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas; e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde. 5.6. Critérios de alta hospitalar Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir: a) Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica; b) Melhora visível do quadro clínico; c) Hematócrito normal e estável por 24 horas; d) Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3; e) Estabilização hemodinâmica durante 24 horas; f) Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 23 d) grau IV – Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível. Referências Bibliográficas GUBLER, D. J.; KUNO, G. Dengue and dengue hemorrahgic fever. 1st ed. New York: CABI Publishing, 2001. KALAYANAROOJ, S.; NIMMANNITYA, S. Guidelines for dengue hemorrhagic fever case management. 1st ed. Bangkok: Bangkok Medical Publisher, 2004. MURAHOVSCHI, J. Pediatria: diagnostico e tratamento. 6. ed. São Paulo: Sarvier, 2003. TORRES, E. M. Dengue hemorrágico em crianças. [S.l.]: Editora José Martí, 1990. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition Geneva, 1997. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Vigilância em Saúde / MS24 Anexos Anexo A Estadiamento de dengue Hidratação Grupo A e grupo B Ht até 10% do basal Hidratação oral (em casa): • Oferecer líquidos e soro de reidratação oral de acordo com a aceitação da criança. • Repor as necessidades básicas (regra de Holliday-Segar). • Repor eventuais perdas (vômitos e diarréia): » abaixo de 24 meses: 50-00ml (1/4 – ½ copo) » acima de 24 meses: 100-200ml (1/2 – 1 copo) Grupo B Ht > 10% do basal ou Ht > 38% Hidratação oral (em observação): • Oferecer soro de reidratação oral: 50–100ml/kg de 4 a 6 horas. Se necessário, HV. • HV: soro fisiológico ou Ringer Lactato – 20ml/kg em 2 horas. Grupo C e D Hidratação venosa: Fase de expansão: 50-100ml/kg 2–4h Fase de manutenção (necessidade hídrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar): • até 10 kg: 100ml/kg/dia • 10 a 20 kg: 1.000ml+50ml/kg/dia para cada kg acima de 10 • acima de 20 kg: 1.500ml+20ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg • sódio: 3mEq em 100ml de solução ou 2 a 3mEq/kg/dia • potássio: 2mEq em 100ml de solução ou 2 a 5 mEq/kg/dia. disque saúde 0800.61.1997 www.saude.gov.br/svs Dengue diagnóstico e manejo clínico MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília / DF 2ª edição