Baixe Toxicologia 1 - Apostilas - Farmácia Parte1 e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! 1 CONCEITOS GERAIS E PRINCÍPIOS EM TOXICOLOGIA Temida por todos, a Toxicologia foi considerada até o século XIX como a “ciência dos venenos”. Seu conhecimento, restrito a alguns estudiosos, relacionava-se à traição, medo e morte, pois esse conhecimento pouco era empregado em benefício da humanidade. O envolvimento da substância química na existência humana, como uma arma, fez a Toxicologia desenvolver-se inicialmente pelo aspecto legal, dada a necessidade da identificação do toxicante nas vítimas suspeitadas de assassinato ou de suicídio. Esse fato pode explicar porque o estudo da Toxicologia esteve no mundo inteiro restrito aos Cursos de Graduação em Farmácia. Com um currículo abrangendo matérias de Química e Farmacologia, o farmacêutico, através das análises toxicológicas em material biológico, pode identificar e quantificar o toxicante, seus produtos de biotransformação e, adicionalmente, as alterações bioquímicas por ele causadas. Essas informações tornaram-se vitais para a emissão de laudos periciais, quando a causa mortis apontava para uma suspeita de intoxicação. A Biologia, a Fisiologia, a Farmacologia, a Bioquímica, a Genética, a Química, a Matemática, a Física e a Estatística são algumas das ciências necessárias ao desenvolvimento da Moderna Toxicologia. Com um escopo de atuação abrangente, essa denominação da Toxicologia neste último século pode ser definida como “a ciência que estabelece condições seguras de exposição às substâncias químicas”. A avaliação do trinômio risco x segurança x benefício na exposição a substâncias químicas, dá a certeza da possibilidade dessa convivência, através do estudo do xenobiótico e de seu mecanismo de ação no organismo, como ferramenta imprescindível à prevenção da intoxicação. TOXICOLOGIA é a ciência que estuda os efeitos nocivos decorrentes das interações de substâncias químicas com o organismo. A toxicologia abrange uma vasta área do conhecimento, onde atuam profissionais de diversas formações: Química Toxicológica, Toxicologia Farmacológica, Clínica, Forense, Ocupacional, Veterinária, Ambiental (Ecotoxicologia), Aplicada a Alimentos, Genética, Analítica, Experimental e outras áreas. Divisões da Toxicologia Toxicologia possui ramos definidos que contribuem para esclarecer a natureza da ação sob o ponto de vista celular, molecular e bioquímico. Toxicologia Química ou Analítica – É o ramo da Toxicologia que desenvolve técnicas de separação, identificação e quantificação da substância química no ambiente e em material biológico, bem como de seus produtos de biotransformação e as alterações bioquímicas relacionadas com sua ação tóxica. Seu desenvolvimento possibilita o diagnóstico clínico da intoxicação, qualifica e quantifica a cinética e a dinâmica do toxicante, subsidiando o tratamento. Toxicologia Clínica – Através da avaliação clínica de sinais e sintomas da intoxicação e de posse dos achados analíticos, torna-se possível acompanhar e controlar a evolução da intoxicação, estabelecendo medidas específicas de proteção, diagnóstico de patologias e o tratamento. 2 Toxicologia Experimental – Estuda a toxicidade das substâncias químicas através de experimentos em animais, determinando parâmetros de avaliação de riscos da exposição a um agente tóxico, obedecendo a critérios de similaridade entre o sistema biológico do animal experimentado e o homem, sobretudo em relação ao metabolismo. Fazem parte também da Toxicologia Experimental os estudos retrospectivos e prospectivos das diversas interações das substâncias nos organismos humanos, animal e vegetal, com vistas à complementação dos dados de toxicidade individualizada e à manutenção da saúde. ASPECTOS DA TOXICOLOGIA Com base nos estudos dos três ramos da Toxicologia, torna-se possível identificar aspectos que determinam a finalidade da abordagem ao problema e a sua possível resolução. Aspecto preventivo – Através do reconhecimento dos riscos que uma dada substância oferece, podem estabelecer padrões de segurança em relação à exposição. É o mais importante aspecto da Toxicologia, pois determina os meios de relação segura com substâncias químicas por extrapolação, hipóteses ou fatos, à luz dos conhecimentos existentes, com vistas à prevenção da intoxicação. Como exemplos podem ser citados: o estabelecimento de prazos de carência na aplicação de praguicidas nas lavouras até que o alimento chegue à mesa do consumidor; o controle da atmosfera nas grandes cidades; o estabelecimento de concentrações máximas permitidas de aditivos e contaminantes de alimentos; o controle terapêutico de medicamentos de uso prolongado, entre outros. Aspecto curativo – A Toxicologia curativa trata o indivíduo de acordo com o tipo de intoxicação. Através do diagnóstico clínico ou laboratorial, oferece meios de recuperação do intoxicado, identificando as alterações fisiológicas e bioquímicas e restaurando a saúde. Através da Toxicologia Curativa faz-se a recuperação de um indivíduo farmacodependente, ou de um trabalhador com alterações da saúde causadas pela exposição a substâncias químicas no ambiente de trabalho, ou ainda a desintoxicação de indivíduos expostos a poluentes ambientais. Aspecto repressivo – Estabelece a responsabilidade penal dos indivíduos envolvidos em situações ilegais no uso de substâncias químicas. É o caso da presença de aditivos químicos nos alimentos não permitido por lei; a utilização de agentes de dopagem em competições esportivas; a emissão de poluentes atmosféricos por uma fonte acima dos limites permitidos, etc. O caráter repressivo da Toxicologia está estreitamente relacionado à Toxicologia Forense, área especializada que estuda os aspectos médico-legais dos danos que as substâncias químicas causam no sistema biológico. A classificação da Toxicologia em áreas decorre do tipo de substância estudada e as circunstâncias sob as quais ocorre a ação tóxica. Assim, uma mesma substância pode ser estudada em mais de uma área, dependendo da finalidade do seu uso. É o caso de um determinado agrotóxico: durante sua síntese pode ocorrer um problema relativo à exposição ocupacional nos trabalhadores na indústria e, posteriormente, quando da aplicação na lavoura. Uma vez expandido no ambiente, o mesmo agrotóxico, ao contaminar o solo, ar e água, transforma-se num agente a ser estudado sob o ponto de vista ambiental. ÁREAS DA TOXICOLOGIA 5 Para a CME, estabelecem Limites de Tolerância (LT) em partes por milhão (ppm), partes por bilhão (ppb) ou em microgramas por metro cúbico (?g/m3). Para a CMI, são estabelecidos Limites de Tolerância Biológicos, os quais são obtidos através de Indicadores Biológicos de Exposição (IBEs). Toxicologia Ocupacional É a área da Toxicologia que identifica e quantifica as substâncias químicas presentes no ambiente de trabalho e os riscos que elas oferecem. Com o objetivo de prevenir a saúde do trabalhador ocupacionalmente exposto, estuda-se os agentes tóxicos de matérias-primas, produtos intermediários e produtos acabados quanto a: aspectos físico-químicos, interação entre agentes no ambiente e no organismo, as vias de introdução, a toxicidade, a ocorrência de intoxicação a curto, médio e longo prazo, os limites de tolerância na atmosfera e no sistema biológico e os indicadores biológicos de exposição. A prevenção da intoxicação em Toxicologia Ocupacional pode ser alcançada em 3 etapas fundamentais: Reconhecimento: Através do conhecimento dos métodos de trabalho, processos e operações, matérias-primas e produtos finais ou secundários, faz-se a caracterização das propriedades químicas e toxicológicas do agente e a sua presença em determinado local de trabalho ou em determinado produto industrial. Avaliação: Faz-se através da medição instrumental ou laboratorial do agente químico, comparando os resultados com os Limites de Tolerância no ambiente e no sistema biológico. Na etapa da avaliação, verifica-se, entre outros fatores, a delimitação da área a ser avaliada, o número de trabalhadores expostos, jornada de trabalho, ventilação, ritmo de trabalho, agentes a pesquisar e fatores interferentes. Os resultados obtidos definirão a necessidade de execução da 3ª etapa. Controle: Visa eliminar ou reduzir a exposição do trabalhador ao agente tóxico. São medidas administrativas e técnicas que limitam o uso de produtos e técnicas de trabalho, tempo de exposição e número de expostos, mantém comissões técnicas de controle, disciplina o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), melhoram as condições de ventilação, treinam os trabalhadores. Através do cumprimento dessas etapas, torna-se possível estabelecer parâmetros de exposição tanto na atmosfera do trabalho quanto no organismo dos trabalhadores. São Limites de Tolerância acima dos quais as atividades são consideradas insalubres. Limite de Tolerância (LT): Concentração máxima que uma dada substância pode alcançar no ambiente de trabalho sem que isso represente um dano à saúde do trabalhador. Os limites de tolerância estão relacionados apenas à via respiratória sem considerar outras vias de penetração e não contabiliza a exposição extralaboral. Sob o ponto de vista da monitorização da saúde, a observação apenas destes limites no ambiente de trabalho é insatisfatória, porquanto não contempla os indivíduos suscetíveis, hábitos individuais e a somatória de exposições por outras vias de introdução. Para complementar os dados obtidos na monitorização ambiental são necessários o estabelecimento de limites biológicos para a identificação de diferenças individuais. Limites de Tolerância Biológica (LTB): É a quantidade limite do xenobiótico ou seu produto de biotransformação encontrada em material biológico (ar exalado, urina, sangue), 6 bem como alterações bioquímicas e fisiológicas decorrentes da exposição a determinado agente tóxico, sem que haja o aparecimento de sinais clínicos de intoxicação ou efeitos irreversíveis. Um dos instrumentos mais valiosos de que se dispõe para assegurar uma terapia com máxima eficácia e efeitos tóxicos mínimos, em casos de tratamentos prolongados, é a monitorização terapêutica. Desta forma, torna-se possível, ao prescrever uma dose, medir sua concentração no local de ação e, conseqüentemente, prever a intensidade do efeito. Os Toxicologia de Medicamentos Estuda as reações adversas de doses terapêuticas dos medicamentos, bem como as intoxicações resultantes de doses excessivas por uso inadequado ou acidental. As reações adversas na utilização terapêutica de um medicamento podem ocorrer, por exemplo, pela incapacidade do organismo em biotransformar e eliminar o medicamento, mas outros tipos de efeitos inerentes ao medicamento e/ou ao organismo podem ser distinguidos: Efeito secundário: Pode aparecer não necessariamente em alguns indivíduos como conseqüência da administração de certos medicamentos. Ex: diarréia concomitante ao uso de antibióticos. Efeito colateral: É previsível, pois faz parte da ação farmacológica do medicamento. Ex: a sonolência em pacientes tratados com anti-histamínicos. Idiossincrasia: Efeito adverso decorrente de problemas genéticos em geral relacionados à deficiência do sistema enzimático. Independe da dose e de sensibilização prévia. Ex: deficiência na atividade da acetilcolinesterase, enzima responsável pela degradação da acetilcolina. Alergia: Não se caracteriza como intoxicação e, por isso, é estudada pela Imunologia e Toxicologia. Não depende da dose e necessita de prévia exposição do indivíduo ao medicamento. Ex: a reação alérgica que ocorre em boa parte da população à penicilina. Tolerância: É a diminuição dos níveis plasmáticos esperados quando da utilização contínua de determinados medicamentos, havendo necessidade de doses crescentes para obtenção dos efeitos iniciais. Ex: o uso contínuo de anticonvulsivante tipo barbitúrico, indutor enzimático, levando a biotransformação mais rápida com conseqüente diminuição da meia-vida biológica do medicamento. Dependência: Ocorre quando o medicamento passa a fazer parte do funcionamento do sistema biológico. Neste caso, o organismo muitas vezes necessita do medicamento para se manter vivo ou desempenhar uma função. Ex: a dependência farmacológica a opiáceos como morfina e heroína ou a etanol e a anfetamínicos. Interações: Resulta na utilização simultânea de dois ou mais medicamentos, podendo haver neutralização dos efeitos esperados, ou ainda, uma adição ou potenciação de efeitos, levando a um quadro variável de intoxicação. Em Toxicologia de Medicamentos é muito importante a observação e a definição dos termos: Meia-vida biológica, Biodisponibilidade, Dose-resposta, Dose terapêutica, Margem de segurança, Dose tóxica, Dose letal, com vistas à consecução de resultados terapêuticos satisfatórios e à prevenção do aparecimento de efeitos tóxicos. 7 fármacos comumente monitorados são: anticonvulsivantes, antineoplásicos, cardioativos, antibióticos, analépticos, neurolépticos. • Fatores relacionados com características da personalidade do indivíduo usuário de droga; Toxicologia Social Esta área da Toxicologia estuda as substâncias químicas utilizados sem finalidade terapêutica, com repercussões individuais, sanitárias e sociais. Para uma abordagem eficaz, faz-se necessário adotar medidas que aprofundem o conhecimento acerca dessas substâncias e o perfil do usuário, estabelecendo técnicas e programas de educação, tratamento, reabilitação e readaptação social dos indivíduos dependentes desses fármacos, denominados farmacodependentes. É uma área estreitamente ligada à Toxicologia Forense, no que diz respeito à adoção de medidas repressivas ao cultivo de plantas e à fabricação de drogas psicotrópicas que causam dependência. Entretanto, a prevenção deve se sobrepor ao aspecto repressivo. De acordo com o “Comitê de Peritos da OMS em Farmacodependência”, não existe uma causa única para a farmacodependência. É indispensável conhecer a interação entre o fármaco e o organismo e a interação deste com o meio ambiente. Para isso, classifica-se a farmacodependência, dentro de hipóteses etiológicas, em 3 grupos: • Fatores relativos a distúrbios mentais ou físicos; • Fatores sócio-culturais e ambientais. Segundo o Comitê, é provável que várias combinações destes fatores possam determinar a farmacodependência. Fica claro, porém, que para planejar e executar programas eficazes de prevenção e tratamento necessita-se mais informações sobre os fatores associados ao consumo de drogas que causam dependência e sobre as modalidades e a extensão desse consumo. Além disso, fatores como quantidade, freqüência, duração e forma de consumo devem ser avaliados, para tentar analisar e interpretar todas essas interações. A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica as drogas que causam dependência em: • Tipo álcool-barbitúrico: etanol, barbitúricos e outros fármacos sedativos; • Tipo anfetamina: anfetamínicos em geral; • Tipo cannabis: cocaína, folhas de coca, crack; • Tipo alucinógeno: LSD, mescalina, psilocibina; • Tipo opiáceo: morfina, heroína, codeína; • Tipo solvente volátil: tolueno, acetona, clorofórmio. PRINCIPAIS CONCEITOS EM TOXICOLOGIA - AGENTE TÓXICO ou TOXICANTE: Entidade química capaz de causar dano a um sistema biológico, alterando uma função ou levando-o à morte, sob certas condições de exposição. 10 • DIMINUIR EXPOSIÇÃO AO TÓXICO 1. DESCONTAMINAÇÃO: • EXPOSIÇÃO RESPIRATÓRIA: o Remover a vítima do ambiente contaminado o Ventilação e oxigenação • EXPOSIÇÃO OCULAR: o Eversão da pálpebra o Irrigação com água ou soro fisiológico (20 minutos no mínimo) o Neutralização química contra-indicada • EXPOSIÇÃO CUTÂNEA: o Retirar as roupas e acessórios contaminados o Lavar o paciente com sabonete e água corrente, por 15 a 20 minutos o Atenção para áreas de depósito (unhas, orelhas, genitália, nariz). • EXPOSIÇÃO ORAL: DESCONTAMINAÇÃO GASTROINTESTINAL: 1. EMESE VANTAGENS: o Realizável no local do acidente; o Procedimento rápido; o Tempo de latência curto; o Remoção de partículas grandes. CONTRA-INDICAÇÕES: o Crianças menores de 6 meses; o Pacientes com depressão do sistema nervoso central; o Presença de convulsões e agitação psicomotora; o Ingestão de cáusticos; o Ingestão de derivados de petróleo e hidrocarbonetos. MEDIDAS PROVOCADORAS DE EMESE: o Estímulo físico; o Estímulo químico. A. Solução emetizante aniônica (detergente de cozinha neutro) B. Xarope de ipeca C. apomorfina A. SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA: • Mecanismo de ação o Irritante gástrico local • Latência de cinco minutos • Posologia 11 o Administração oral o 20ml diluída em 200ml água (morna) • Efeitos adversos o Dor abdominal o Diarréia B. XAROPE DE IPECA • Mecanismo de ação Cephaellis ipecacuanha ou C.acuminata o Irritante gástrico local o Emético de ação central • Latência de vinte minutos • Administração oral • Efeitos adversos o Vômitos incoercíveis o Diarréia o Arritmias cardíacas o Convulsões C. APOMORFINA • Mecanismo de ação o Emético de ação central • Latência de cinco minutos • Administração subcutânea • Efeitos adversos o Depressão respiratória o Depressão neurológica o Hipotensão 2. LAVAGEM GÁSTRICA Lavagem Gástrica INDICAÇÕES: • Pacientes com depressão SNC • Ingestão de tóxicos potentes • Ingestão de tóxicos que provocam sintomatologia grave e imediata CONTRA-INDICAÇÕES: Absolutas: • Ingestão de substâncias cáusticas • Ácidos ou bases fortes Relativas: • Paciente com depressão de SNC (sem entubação prévia) • Paciente agitado ou apresentando convulsões (sem entubação prévia) • Ingestão de derivados de petróleo 12 PROCEDIMENTO • Avaliar permeabilidade de vias aéreas, entubar se necessário • Posição: decúbito lateral esquerdo • Sonda nasogástrica calibrosa (n0 18-22 adultos; 8-12 crianças) • Conferir se posição correta da sonda • Retirar primeiro líquido drenável sem diluir (reservar amostra para análise no lab-cci se necessário) • Infundir sf 0,9% (5-6ml/kg - máximo de 200ml para adultos e 100ml para crianças, para cada infusão) • Retirar volume infundido • Repetir até retorno límpido COMPLICAÇÕES: • Aspiração pulmonar • Perfuração esofágica • Sangramento nasal • Distúrbio hidroeletrolítico 3. CARVÃO ATIVADO Pirólise de material orgânico obtido a partir da polpa da madeira Mecanismo de ação: • Adsorção de substâncias no T.G.I. • 1g pode adsorver mais de 1m2 Ligam-se ao carvão: - Substâncias lipofílicas e não ionizadas Substâncias mal adsorvidas: • Ácidos e álcalis; • Cianeto; • Etanol; • Lítio; • Sulfato ferroso; • Derivados de petróleo. Posologia • Administração oral ou por s.n.g. • Dose: 1g/kl ( máximo 50g) • Diluição em 200 ml de água Eficácia • Depende do tempo decorrido da ingestão Efeitos adversos • Náuseas e vômitos • Obstrução gastrointestinal • Constipação • Fezes enegrecidas • Pneumonite por aspiração 15 • Antagonista h1: maleato de dextro-clorofeniramina ou prometazina • Antagonista h2: ranitidina ou cimetidina corticóide: hidrocortisona CONDUTA NA REAÇÃO ANAFILÁTICA: • Suspender o soro imediatamente; • Adrenalina (1:1000) subcutânea; • Repetir medicações acima se necessário. INTOXICAÇÃO POR AGROTÓXICOS DE USO AGRÍCOLA O PROBLEMA O uso de substâncias químicas orgânicas ou inorgânicas em agricultura remonta a Antigüidade clássica. Escritos de Romanos e Gregos mencionavam o uso de certos produtos como o arsênico e o enxofre para o controle de insetos nos primórdios da agricultura. A partir do século XVI até fins do século XIX o emprego de substâncias orgânicas como a Nicotina e Piretros extraídos de plantas eram constantemente utilizados na Europa e EUA também com aquela finalidade. A partir do início do século XX iniciaram-se os estudos sistemáticos buscando o emprego de substâncias inorgânicas para a proteção de plantas, deste modo, produtos à base de Cobre, Chumbo, Mercúrio, Cádmio, etc., foram desenvolvidos comercialmente e empregados contra uma grande variedade de pragas, porém com limitada eficácia. Todavia, a partir da Segunda Guerra Mundial, com a descoberta do extraordinário poder inseticida do organoclorado DDT e, organofosforado SHARADAM, inicialmente utilizado como arma de guerra, deu-se início à grande disseminação dessas substâncias na Agricultura. A partir dos anos 60, Os agrotóxicos, passam a serem amplamente difundidos. Basicamente podemos classificar os efeitos dos agrotóxicos em agudos e crônicos, sendo estes últimos ainda pouco pesquisados, embora devastadores para o organismo. Há pelo menos 50 agrotóxicos que são potencialmente carcinogênicos para o ser humano. Outros efeitos são neurotoxidade retardada, lesões no Sistema Nervoso Central - SNC, redução de fertilidade, reações alérgicas, formação de catarata, evidências de mutagenicidade, lesões no fígado, efeitos teratogênicos entre outros, compõem o quadro de morbimortalidade dos expostos aos agrotóxicos. As principais lesões apresentadas, pelos expostos a ação direta ou indireta dos agrotóxicos, geralmente utilizados na agricultura irrigada, segundo o médico Dr. Flávio Zambrone, do Centro de Intoxicação da UNICAMP, estão relacionadas abaixo: AÇÕES OU LESÕES CAUSADAS PELOS AGROTÓXICOS AO HOMEM TIPO DE AGROTÓXICO UTILIZADO Lesões hepáticas Inseticidas organoclorados Lesões renais Inseticidas organoclorados Fungicidas fenil-mercúricos 16 Fungicidas metoxil-etil-mercúricos Neurite periférica Inseticidas organofosforados Herbicidas clorofenóxis (2,4-D e 2,4,5-T) Ação neurotóxica retardada Inseticidas organofosforados Desfolhantes (DEF e merfós ou Folex) Atrofia testicular Fungicidas tridemorfo (Calixim) Esterilidade masculina por oligospermia Nematicida diclorobromopropano Cistite hemorrágica Acaricida clordimeforme Hiperglicemia ou diabetes transitória Herbicidas clorofenóxis Hipertemia Herbicidas dinitrofenóis e pentaclorofenol Pneumonite e fibrose pulmonar Herbicida paraquat (Gramoxone) Diminuição das defesas orgânicas pela diminuição dos linfócitos imunologicamente competentes (produtores de anticorpos) Fungicidas trifenil-estânicos Reações de hipersensibilidade (urticárias, alergia, asma) Inseticidas piretróides Teratogênese Fungicidas mercuriais Dioxina presente no herbicida 2,4,5-T Mutagênese Herbicida dinitro-orto-cresol Herbicida trifluralina Inseticida organoclorado Inseticida organofosforado Carcinogênese - Diversos inseticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas e reguladores de crescimento. A falta de informação parece ser o maior efeito dos agrotóxicos sobre o meio ambiente. Desenvolvidos para terem ação biocida, são potencialmente danosos para todos os organismos vivos, todavia, sua toxidade e comportamento no ambiente varia muito. Esses efeitos podem ser crônicos quando interferem na expectativa de vida, crescimento, fisiologia, comportamento e reprodução dos organismos e/ou ecológicos quando interferem na disponibilidade de alimentos, de habitats e na biodiversidade, incluindo os efeitos sobre os inimigos naturais das pragas e a resistência induzida aos próprios agrotóxicos. Sabe-se que há interferência dos agrotóxicos sobre a dinâmica dos ecossistemas, como nos processos de quebra da matéria orgânica e de respiração do solo, ciclo de nutrientes e eutrofização de águas. Pouco se conhece, entretanto sobre o comportamento final e os 17 processos de degradação desses produtos no meio ambiente. Os dados de contaminação ambiental que mais parece preocupar a opinião pública nos países desenvolvidos são as contaminações do ar do solo e principalmente das águas. Há evidencias que algumas substâncias são transportadas a grandes distâncias pela volatilização, retornando junto com a precipitação, contaminando áreas não tratadas, tendo sido detectadas até em solos urbanos. A maior parte dos agrotóxicos utilizados acabam atingindo o solo e as águas principalmente pela deriva na aplicação, controle de ervas daninhas, lavagem das folhas tratadas, lixiviação, erosão, aplicação direta em águas para controles de vetores de doenças, resíduos de embalagens vazias, lavagens de equipamentos de aplicação e efluentes de indústrias de agrotóxicos. Um levantamento nacional realizado pela Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos (EPA) concluiu que aproximadamente 10,4% dos 94.600 reservatórios comunitários de água e 4,2% dos 10.500.000 poços domésticos da Zona Rural apresentam presença de resíduos de agrotóxicos, sendo que 0,6% acima dos limites permitidos (Garcia, 1996). No Brasil, praticamente não há vigilância dos sistemas aquáticos, nem monitoramento ou tratamento de águas de consumo para detectar e/ou eliminar agrotóxicos, sendo muito provável que tenhamos o mesmo problema ampliado. No Estado do Paraná, no período de 1976 a 1984, de 1825 amostras de água colhidas nos rios, sem finalidades estatísticas, mas para atender a outros fins, a SUREHMA (Superintendência dos Recursos Hídricos e Meio Ambiente) constatou que 84% apresentaram resíduos e 78% ainda estava contaminada depois dos tratamentos convencionais de água. Nos sistemas aquáticos estão inclusos os peixes, um recurso natural dos mais importantes, pois está intimamente ligado à sobrevivência do homem, sendo por muitas vezes a principal fonte de alimento de determinadas populações. A conservação deste recurso depende de técnicas de manejo adequadas que garantam a reprodução das espécies e a proteção dos alevinos, além da fiscalização eficiente do cumprimento da legislação em vigor e da educação ambiental. A fauna ictiológica reclama a mesma proteção que as florestas, os animais silvestres e os campos agricultáveis, afinal os produtos oriundos destes ambientes, tornar-se-ão alimentos humanos, e, caso estejam contaminados com agrotóxicos trarão reflexos irreversíveis ao bem estar e a qualidade de vida das populações consumidoras. Inseticidas Organofosforados (OF) e Carbamatos (CARB) - Parte I INSETICIDAS • ORGANOFOSFORADOS: Ex: Malathion, Diazinon, Nuvacrom, Parathion (Folidol, Rhodiatox), Diclorvós (DDVP), Metamidofós (Tamaron), Monocrotophós (Azodrin), Fentrothion, Coumaphós, entre outros. • CARBAMATOS: Ex: Aldicarb, Carbaril, Carbofuram, Metomil, Propoxur entre outros. • ORGANOCLORADOS: Uso progressivamente restringido ou proibido. Ex: Aldrin, Endrin, BHC, DDT, Endossulfan, Heptacloro, Lindane, Mirex, Dicofol, Clordane, entre outros. • PIRETRÓIDES: Ex: Aletrina, Cipermetrina, Piretrinas, Tetrametrina, entre outros. 20 Síndrome muscarínica franca, e/ou sinais de estimulação nicotínica evidente (tremores, fasciculações e fraqueza muscular) além de alterações do SNC (ansiedade, confusão mental ou letargia e sonolência). A AChe geralmente está entre 25 e 50% do basal 1.Sulfato de Atropina: adultos-2 a 4mg, crianças-0,01 a 0,05mg/Kg a cada 10 a 15 min. EV até sinais de atropiniza ção (ausência de secreção pulmonar e sudorese; rubor facial; moderada taquicardia FC: 120-140bpm; resposta pupilo-midríse não é parâmetro confiável). Repetir a cada 30 ou 60 min, conforme necessidade para manter atropinização (por 24h ou +).Retirada lenta e gradual e uso suspenso na ausência de manifestações colinérgicas, atropina deve ser restituída. 2. Pralidoxima (Contrathion®): em sol. 1% - maior eficácia nas primeiras 24h. Adultos: 1 2g EV a cada 4 ou 6 h, diluída em 150ml de SF,em 30min. (não exceder 200mg/min).Crianças: 20a40mg/Kg de peso, EV, a cada 4 ou 6h, diluída em SF, em 30 min.(não exceder 4mg/Kg/min). Manutenção por 48h ou mais (preferir infusão contínua a doses repetidas) enquanto presentes s/s e AChe menor 50% do basal. Descontaminação cutâneo-mucosa; suporte e manutenção do estado geral. Intoxicação Grave Agravamento do quadro anterior. Síndrome muscarínica franca e/ou insuficiência respiratória, fraqueza muscular, fasciculações, convulsões e coma. A AChe está inferior a 25% do basal ou a enzima está completamente inativada (AChe = 0). 1. Aspiração de secreções, intubação endotraqueal e oxigenação ao mesmo tempo em que se administra atropina EV até obter sinais de atropinização (ver ítem anterior). 2. Pralidoxima: dose de ataque de 2g EV (20 – 40mg/Kg para crianças) e manutenção. 3. Diazepam como sedativo ansiolítico e anti-convulsivante. 4. Descontaminação cutâneo-mucosa; suporte e manutenção do estado geral. Inseticidas Organofosforados (OF) e Carbamatos (CARB) - Parte IV OBSERVAÇÕES: ATROPINA bloqueia efeitos da acetilcolina nos receptores muscarínicos e a PRALIDOXIMA (Contrathion®) reverte a colinesterase. Até o momento, o Contrathion® não deve ser usado em intoxicações por inseticidas carbamatos, pois não atuam na colinesterase carbamila e o processo inibitório reverte espontaneamente. Doses sugeridas de atropina podem ser aumentadas ou reduzidas se necessário, garantindo um estado de atropinização moderada com o objetivo de eliminar a secreção pulmonar e o broncoespasmo, otimizando a função respiratória e como conseqüência, haverá melhora no estado de agitação e taquicardia. Quando se administra em conjunto atropina e pralidoxima, as doses necessárias do anticolinérgico passam a ser bem menor: por mecanismos de ação diferentes, os dois fármacos associados produzem efeitos sinérgicos. A pralidoxima não substitui a atropina. Pacientes assintomáticos com história de exposição (dérmica, inalatória ou ingesta) a OF deve ser observado por 24 horas, e exposição a CARB, observar por 6 a 8 horas. 21 LABORATÓRIO: Os parâmetros bioquímicos mais utilizados para avaliação de intoxicação aguda por OF e CARB são: 1. Medida de atividade da colinesterase: Plasmática (“pseudocolinesterase”) e Eritrocitária (indicador mais preciso). Na intoxicação por CARB, esta dosagem tem valor diagnóstico reduzido, devido rápida reversão e normalização dos níveis alterados (minutos a algumas horas). (Variáveis que aumentam a atividade da acetilcolinesterase: alcoolismo, artrite, asma brônquica, bócio nodular, diabetes, esquizofrenia, estados de ansiedade, hiperlipidemia, hipertensão, nefrose, obesidade, psoríase, tireotoxicose, exposição a organoclorados; algumas variáveis que diminuem a ativ. da acetilcolinesterase: anemias crônicas, carcinoma, desnutrição, enferm.hepáticas, epilepsias, febre reumática, infarto do miocárdio, infecções agudas, anticoncepcionais orais, clorpromazina, corticóides, drogas anti-câncer, fisostigmina, neostigmina,Raios X, outros). 2. Creatino-fosfo-quinase (CPK) 3. Eletromiografia Exames complementares: hemograma, radiografia de tórax, ionograma, gasometria arterial, uréia, creatinina, eletrocardiograma, e outros. PROGNÓSTICO: Morte usualmente por insuficiência respiratória devido fraqueza muscular e depressão respiratória do SNC, agravados por broncoconstricção e excessiva secreção brônquica (efeitos muscarínicos). Inseticidas Organoclorados - Parte I INSETICIDAS ORGANOCLORADOS MECANISMO DE AÇÃO: Desconhecido, atua principalmente estimulando o SNC, causando hiperexitabilidade. Parece atuar nos canais de cálcio, alterando o fluxo de sódio (sensibilização do miocárdio). Em altas doses são indutores das enzimas microssômicas hepáticas (possíveis lesões hepáticas). Toxicidade geralmente de moderada a alta; potencial de armazenamento tecidual. Absorção via oral, inalatória e dérmica. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: - Náuseas, vômitos, diarréia; - Fraqueza, entorpecimento de extremidades; - Apreensão, excitabilidade, desorientação; - Contrações palpebrais, tremores musculares, convulsões generalizadas, podendo evoluir para coma e depressão respiratória, acidose metabólica, arritmias; - Pneumonite química se produtos com solventes derivados do petróleo. TRATAMENTO: - Assistência respiratória, Diazepam para convulsões, monitorização cardíaca por 6 a 8 horas; - Medidas de descontaminação: cutânea, gástrica quando pertinente ( Lavagem Gástrica com Carvão Ativado em doses repetidas (recirculação entero-hepática), se ingestão pequena, só CA, sem LG, catárticos salinos. Não induzir vômitos pelo risco de convulsão e aspiração. 22 Medidas de suporte: corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, propanolol para arritmias ventriculares. - Avaliação hepática, renal, hematológica, 48 a 72 horas após quadro agudo. - Para eliminação, não são efetivas, diálise, diurese forçada e hemoperfusão, devido grande volume de distribuição. Contra-indicados: alimentos lipídicos, catárticos oleosos (aumentam absorção) e simpaticomiméticos (risco de arritmias). Os principais Inseticidas Organoclorados utilizados são: HEXACLOROCICLOEXANO Nome técnico ou comum: HCH, antes BHC. O isômero gama é o lindane. Além de inseticidas ocorre também em sabões e loções escabicidas. Nome comercial – Nedax. Como inseticida é apresentado em formulações comerciais como: concentrado emulsionável, pó seco ou grânulos, com diversos nomes de registro: aficide, agrocide, agronexit, ameisenmittel, aparasin, aplidal, arbitex, BBX, bexol, celanex, chloran, exagama, forlin, gamacid, gamaphex, magalin, gamahexa, gexane, hexaton, lendine, lentox, lindgam, lindagranox, lindatox, ldosep, lintox, novigam, omnitox, silvanol, viton. Comparado com o DDT o HCH possue baixa persistência no ambiente. Inseticidas Organoclorados - Parte II DDT – DICLORODIFENILTRICLOROETANO Outros nomes: anofex, cesarex, neocid etc. Pó sólido branco cristalino, de PF 108,9 graus. O produto técnico é um pó sólido de cor creme, formado por diversos isômeros e impurezas de fabricação. É praticamente insolúvel em água e solúvel na maioria dos solventes orgânicos. Sintetizado em 1873, sendo as propriedades descobertas por Paul Muller em 1939. É altamente persistente no meio. Seu uso é proibido na maioria dos países, ficando restrito a áreas endêmicas de malária. Foi introduzido como pesticida na metade dos anos 40. Possue solubilidade em água extremamente baixa e uma elevada solubilidade em gorduras. Após a absorção concentra-se no tecido adiposo, o que provoca uma proteção, pois diminui sua concentração no sítio de ação tóxica, o sistema nervoso central. Atravessa com extrema facilidade a barreira placentária, e sua concentração no feto é igual à da mãe exposta. Pela sua degradação lenta, produz o fenômeno de bioamplificação, ou seja, uma série de organismos da cadeia alimentar acumula quantidades crescentes do inseticida em seus tecidos gordurosos a cada nível trófico mais elevado. Por último, espécies no topo da cadeia acabam sendo adversamente afetados. Por exemplo, a população de aves comedoras de peixes pode decair. O declínio é atribuído à diminuição da espessura da casca dos ovos. O DDT, mesmo em doses relativamente baixas, induz o sistema microssomal hepático ou as oxidases de função mista, mediadas pelo citocromo P450. O resultado é a alteração da biotransformação de drogas, fármacos e hormônios esteróides. O DDT parece aumentar o metabolismo dos estrogênios nos pássaros. Este desequilíbrio pode levar a distúrbios no metabolismo do cálcio. Para complicar o DDT também exerce um efeito estrogênico: inibe a INDUÇÃO ENZIMÁTICA 25 moderadamente solúvel na maioria dos solventes orgânicos. É um inseticida de amplo espectro, sendo utilizado no combate às pragas de culturas como o café, chá, algodão arroz, milho, sorgo, cítricas e hortaliças. DODECACLORO Nome técnico ou comum: dodecacloro, Mirex. Sólido cristalino branco, insolúvel em água e solúvel em solventes orgânicos. Utilizado como formicida sob a forma de iscas atrativas em com máximas de 0,3 %. Seu uso é severamente restrito, sendo substituído por outros compostos como, por exemplo, a sulfluramida. CLORDECONA Nome técnico ou comum: Clordecone, kepone etc. É obtido pela substituição de um átomo de cloro por um oxigênio, resultando em um grupo cetona no dodecacloro. Assim é um produto de oxidação do Mirex. O produto técnico, no estado sólido, contém cerca de 90 % do composto puro. É pouco solúvel na água, pouco solúvel em acetona e solúvel em benzeno e hexano. A clordecona é utilizada como inseticida em hortaliças. O principal metabólito da clordecona é a clordecona álcool, que aparece na bile como conjugado com ácido glicurônico. A principal rota de excreção é pelas fezes. Colestiramina administrada a pacientes intoxicados eleva de 3 a 18 vezes a excreção fecal da clordecona, diminui os T1/2 no sangue de 140 a 80 dias, e aumenta a velocidade de recuperação das manifestações tóxicas. Apenas 5 a 10% da clordecona excretada pela bile aparece nas fezes, o que indica extensiva reabsorção intestinal. Clordecona em leite de vaca pode ser uma fonte de exposição humana. TOXAFENO É obtido através da cloração do canfeno, apresentando de 67 a 69 % de cloro. Tem o aspecto de graxa viscoas, de cor que varia do amarelo ao âmbar, com uma densidade de l,660 a 20 graus. É constituído de cerca de 200 compostos químicos similares, dos quais três são considerados os responsáveis principais pela sua ação inseticida. Também conhecido como canfeno clorado, é pouco solúvel em água e solúvel na maioria dos solventes orgânicos. É um inseticida não sistêmico de contato, apresentando também uma atividade acaricida. Apresenta uma pequena persistência no ambiente e é facilmente excretado quando absorvido por mamíferos. É empregado no combate às pragas do algodão e, em menor escala, nas culturas de grãos e na pecuária bovina, caprina e suína. 1. Inseticidas organoclorados podem causar lesões hepáticas; Exercício: Sobre a Intoxicação por Agrotóxicos de Uso Agrícola, marque a alternativa incorreta: 2. Fungicidas tridemorfo (Calixim) podem causar Cistite hemorrágica; 3. Inseticidas organofosforados e Desfolhantes podem causar Ação neurotóxica retardada; 4. Diversos inseticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas e reguladores de crescimento podem ser carcinogênicos; 5. Herbicidas clorofenóxis podem causar Hiperglicemia ou diabetes transitória. 26 Inseticidas Piretróides - Parte I INSETICIDAS PIRETRÓIDES MECANISMO DE AÇÃO: Alergênicos. Também atuam nos canais de sódio da membrana das células nervosas, alterando a despolarização e a condução do impulso nervoso (estimulam o SNC e em doses altas podem produzir lesões duradouras ou permanentes no sistema nervoso periférico). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Dermatite de contato, urticária; secreção nasal aumentada (irritação de vias aéreas), broncoespasmo; irritação ocular, lesão de córnea; em casos de intoxicação grave: manifestações neurológicas como hiperexcitabilidade, parestesia e convulsões. TRATAMENTO: Medidas de descontaminação – pele: água e sabão; olhos: soro fisiológico ou água durante 15 minutos; digestiva: carvão ativado, catártico. Anti- histamínicos, broncodilatadores, corticóides, anti-convulsivantes (Diazepam) Em casos de hipersensibilidade severa, tratamento imediato: manter respiração, adrenalina, anti- histamínicos, corticóides, fluídos EV. Medidas de suporte. FUNGICIDAS Os principais grupos químicos são: Etileno-bis-ditiocarbamatos (Maneb, Mancozeb, Dithane (Manzate), Zineb, Thiram); Trifenil estânico (Duter, Brestan, Mertin); Captan (Orthocide e Merpan); Hexaclorobenzeno. Etileno-bis-ditiocarbamatos: Alguns compostos (Maneb, Dithane) contêm manganês que pode determinar parkinsonismo pela sua ação no SNC. Presença de etileno-etiluréia (ETU) como impureza de fabricação, com efeitos carcinogênicos (adenocarcinoma de tireóide), teratogênicos e mutagênicos em animais de laboratório. Intoxicações por estes produtos ocorrem por via oral, respiratória e cutânea. Exposição intensa provoca dermatite, faringite, bronquite e conjuntivite. Trifenil estânico: Em provas experimentais com animais há redução dos anticorpos circulantes. Captan: Pouco tóxico utilizado para tratamento de sementes para plantio. Observado efeito teratogênico em animais de laboratório. Hexaclorobenzeno: Pode causar lesões de pele tipo acne (cloroacne), além de uma patologia grave, a porfiria cutânea tardia. TRATAMENTO: Esvaziamento estomacal com carvão ativado; para irritação cutâneo- mucosa, tratamento sintomático; no caso de risco de colapso, oxigenoterapia e vasoconstritores por via parenteral. Inseticidas Piretróides - Parte II Os principais representantes são: Paraquat: (Gramoxone, Gramocil); Glifosato (Round- up, Glifosato Nortox); Pentaclorofenol; Derivados do Ácido Fenóxiacético: (2,3 HERBICIDAS 27 diclorofenoxiacético ( Tordon 2,4 D) e 2,4,5 triclorofenoxiacético (2,4,5 T). A mistura de 2,4 D com 2,4,5 T é o agente laranja; Dinitrofenóis: Dinoseb e DNOC. Utilização crescente na agricultura nas duas últimas décadas. Substituem a mão-de-obra na capina, diminuindo o nível de emprego na zona rural. Seus principais representantes e produtos mais utilizados são: Dipiridilos: Entre os herbicidas dipiridilos, o Paraquat (Gramoxone) é extremamente tóxico se ingerido (ação rápida); ingestão de volumes superiores a 50 ml é sistematicamente fatal. No sentido de prevenir o uso para tentativas de suicídio, a preparação comercial contém substâncias nauseantes e que conferem odor desagradável ao produto. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Lesão inicial: irritação grave das mucosas; lesão tardia: após 4 a 14 dias, começa a haver alterações proliferativas e irreversíveis no epitélio pulmonar; seqüelas: insuficiência respiratória, insuficiência renal, lesões hepáticas. A absorção dérmica é mínima. Contato com olhos pode provocar inflamação da córnea e conjuntiva. Contato freqüente com a mucosa nasal pode determinar sangramento. A ingestão de Paraquat causa desconforto gastrointestinal em algumas horas. O início dos sintomas respiratórios e a morte podem ser retardados por vários dias. Os casos de evolução fatal podem ser divididos em três tipos: 1. Intoxicação aguda fulminante, após absorção maciça, ocorrendo óbito por uma combinação de edema pulmonar, oligúria, insuficiência hepática, adrenal e distúrbios bioquímicos. 2. Óbito mais tardio é resultante de edema pulmonar, mediastinite e falência múltipla de órgãos e sistemas. 3. Fibrose pulmonar tardia iniciando após quatro dias e podendo evoluir por várias semanas normalmente culminando com óbito por insuficiência respiratória. Devido a grave e tardia toxicidade pulmonar, é importante o tratamento precoce. TRATAMENTO: Remoção do Paraquat ingerido por lavagem gástrica e uso de catárticos. Prevenção da absorção através da administração de Terra de Füller ou carvão ativado, repetidas quantas vezes forem praticáveis. Remoção do Paraquat absorvido através da hemodiálise ou hemoperfusão. Manter via aérea permeável e assistência respiratória, se necessário. A administração excessiva de O2 pode agravar a lesão pulmonar. Não existe antídoto específico para o Paraquat. Glifosato: Ex: Round-up. Absorção oral – 36%, eliminação – 99% em 7 dias. Adulto com ingesta a partir de 0,5 ml/Kg da formulação comercial necessita avaliação e monitorização hospitalar. Dose de 25 ml tem causado lesões gastro-esofágicas. Não tem ação inibitória de colinesterase. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Ingestão: irritação de mucosas e trato gastrointestinal, hipotensão, acidose metabólica, insuficiência pulmonar, oligúria. Contato com pele: eritema, ulcerações, formação de vesículas, necrose de pele; contaminação de base de unha: manchas brancas, rachaduras transversais ou perdas de unhas, seguida por regeneração normal. Inalação: irritação nasal, epistaxe, cefaléia, tosse. Contato com mucosa ocular: inflamação severa da conjuntiva e da córnea, opacidade. 30 LABORATÓRIO: Cromatografia em camada delgada (CCD) em lavado gástrico, sangue e urina. Inseticidas Piretróides - Parte V TRATAMENTO: Medidas Gerais: hospitalização imediata e evitar qualquer estímulo ao paciente. Não provocar vômitos pelo risco de convulsões e aspiração. Caso os sintomas não tenham se iniciado, realizar lavagem gástrica, seguida de carvão ativado. Controle das convulsões: O diazepam é o fármaco de escolha por ser também miorrelaxante. Dose: 0,05 a 0,10 mg/Kg, repetido a cada 30 minutos se necessário. ARSÊNICO USOS: Proibido atualmente, utilizado como raticida de distribuição clandestina. Algumas medicações homeopáticas podem conter arsênico. MECANISMO DE AÇÃO: Liga-se aos radicais sulfidrila (-SH) de grupos enzimáticos e provavelmente da hemoglobina. Bem absorvidos após ingestão ou inalação. Dose letal entre 1 a 3 mg/Kg. Dose única potencialmente tóxica entre 5 a 50 mg de arsênico. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Gosto metálico, queimação na boca, esôfago e estômago, gastrite ou gastroenterite hemorrágica, diarréia profusa e dolorosa, desidratação. Irritabilidade, sonolência, delírio, espasmos musculares, tontura, tremores, paralisia, convulsões, coma. Insuficiência renal aguda. Necrose hepática. Choque hipovolêmico e cardiogênico. Óbito pode sobrevir entre 24h a 4 dias. Exposição por inalação causa dano agudo em vias respiratórias, conjuntivas e pele. LABORATÓRIO: Teste de Reinsch em urina. TRATAMENTO: Descontaminação externa imediata. Ingestão: esvaziamento gástrico até 4 a 6 horas após ingesta, com 1 a 2 litros de água. Carvão ativado, evitar catárticos. Medidas de suporte cárdio-respiratório. Antídoto: dimercaprol ou BAL (Demetal®). Administração intramuscular 3 a 5 mg/Kg de peso a cada 4 horas durante 2 dias, diminuição da dose para 2,5 a 3,0 mg/Kg de peso a cada 6 horas por mais 2 dias, seguido por mais 5 dias com a mesma dose a cada 12 horas. A dose máxima é de 300 mg. Hemodiálise para remover o complexo arsênico-BAL na insuficiência renal. Medidas de suporte: sedação da dor, anticonvulsivantes, correção hidroeletrolítica, uso de aminas vasoativas. FLUORACETATO DE SÓDIO - (Composto 1080) USOS: Seu uso como raticida é restrito a situações muito especiais. Uso comercial é proibido. MECANISMO DE AÇÃO: Potente inibidor do metabolismo celular causa depleção de energia e morte. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Desconforto epigástrico e vômito são raros. Apreensão, alucinações auditivas, nistagmo, fasciculações, alterações da sensibilidade na região da face. Estes e outros sinais neurológicos aparecem gradualmente após um período de latência de várias horas. Excitação do sistema nervoso central (SNC), progredindo a convulsões generalizadas. Severa depressão neurológica, entre ou após os episódios convulsivos pode ocorrer, mas o óbito por insuficiência respiratória é raro em humanos com 31 intoxicação por fluoracetato. Distúrbio de ritmo cardíaco é comum apenas após a fase convulsiva. Pulso alternado, longas seqüências de batimentos ectópicos (freqüentemente multifocal) e taquicardia ventricular podem evoluir para fibrilação ventricular e morte. TRATAMENTO: Induzir vômitos imediatamente, se possível. Lavagem gástrica, a menos que convulsões (ou a eminência delas) tornem impraticável este método. Barbitúricos de ação curta ou benzodiazepínicos podem ser usados no controle das convulsões. Medidas de suporte: oxigenoterapia e respiração mecânica, se necessário. Resumo 1: É a ciência que estuda os efeitos nocivos decorrentes das interações de substâncias químicas com o organismo. Há pelo menos 50 agrotóxicos que são potencialmente carcinogênicos para o ser humano. As principais classes de Inseticidas são: Organofosforados, Carbamatos, Organoclorados e Piretróides. Intoxicação por Domissanitários - Parte I INTOXICAÇÃO POR DOMISSANITÁRIOS Saneantes são substâncias ou preparações destinadas a higienização, desinfecção ou desinfestação domiciliar (domissanitários ou domissaneantes), em ambientes coletivos e/ou públicos, em lugares de uso comum e no tratamento de água. São Domissanitários: •Detergentes, sabões, saponáceos e congêneres; •Alvejantes; •Ceras; •Desincrustantes; •Polidores de Metais; •Removedores; •Desinfetantes; •Desodorizantes; •Esterelizantes; •Algicidas e Fungicidas para piscinas; •Desinfetantes de água para consumo humano; •Produtos biológicos; •Inseticidas domésticos; •Raticidas domésticos; •Produtos para jardinagem amadora; •Repelentes de insetos. Estatísticas •3o Grupo mais freqüente em humanos desde 1996: –Medicamentos (30,4%); –Animais peçonhentos (22,2%); 32 –Domissanitários (9,3%). •2o Grupo mais freqüente em menores de 5 anos: –Medicamentos (40,7%); –Domissanitários (18,3%); –Produtos químicos industriais (10,6%). •3a Causa mais freqüente de Intoxicações Acidentais: –Animais peçonhentos (31,8%); –Medicamentos (20,1%); –Domissanitários (12,4%); –Produtos químicos industriais (8,4%) 35 -> Espirometria e Rx de tórax (possibilidade de pneumonite química ou edema pulmonar). CONTATO CUTÂNEO: -> Lavagem copiosa do local com grande quantidade de água corrente fria diminui o dano tecidual; -> Neutralização do tecido (pela lavagem) ao pH 7; -> Remoção de corpos estranhos contaminados; -> Cremes tópicos antibióticos; -> Imunização antitetânica; -> Admissão hospitalar quando queimaduras 2º e 3º graus e 1º grau em mais de 15% da superfície corporal. CONTATO OCULAR: -> Descontaminação ampla com água ou soro corrente sob baixa pressão (pálpebras abertas), remover lentes de contato; -> Instilar solução salina, ringer lactato ou dextrose por 20 min., manter o pH da conjuntiva neutro. -> Avaliação oftalmológica. Na Página seguinte colocamos algumas fotos de acidentes causados por domissanitários: Intoxicação por Domissanitários - Parte V Ulcerações de lábio por Hipoclorito de Sódio a 10% Lesões ulceradas em região pré-pilórica por Água Sanitária 36 Leucoma + Úlcera de Córnea por base forte Queimadura por base Intoxicações por Medicamentos – Benzodiazepínicos INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS Medicamento é o principal agente tóxico que causa intoxicação em seres humanos no Brasil, ocupando o primeiro lugar nas estatísticas do SINITOX desde 1994; os benzodiazepínicos, antigripais, antidepressivos, antiinflamatórios são as classes de medicamentos que mais causam intoxicações em nosso País (44% foram classificadas como tentativas de suicídio e 40% como acidentes, sendo que as crianças menores de cinco anos – 33% e adultos de 20 a 29 anos – 19% constituíram as faixas etárias mais acometidas pelas intoxicações por medicamentos) - In: Bortoletto, Maria Élide e Bochner, Rosany: Impacto dos Medicamentos nas Intoxicações Humanas no Brasil (Cad. Saúde Pública, RJ 15 (4)859869-out/dez. l999. ANSIOLÍTICOS E TRANQÜILIZANTES Grupo de medicamentos que apresentam propriedades farmacológicas (ansiolíticas, sedativo-hipnóticas e/ou anticonvulsivantes) e efeitos tóxicos que parecem ser conseqüentes de sua ação direta sobre o Sistema Nervoso Central. Apesar de existirem diferenças significativas de farmacocinética entre seus numerosos compostos, não parece haver superioridade de um sobre outro quando se toma por base apenas a farmacocinética. Em geral, os benzodiazepínicos (BZD) são rápida e completamente absorvidos por via oral. No entanto, alguns como clordiazepóxido e oxazepam levam horas para atingir concentrações sangüíneas máximas. A ligação proteica plasmática é variável e praticamente BENZODIAZEPÍNICOS 37 todos são metabolizados no fígado por oxidação e/ou conjugação, com formação de metabólitos, muitos dos quais ativos. A excreção é renal. É possível classificar estes medicamentos em vários grupos, de acordo com sua meia-vida de eliminação: Ação muito curta – Midazolam (Dormonid); Ação curta – Alprazolam (Frontal), Lorazepam (Lorax, Mesmerim), Oxazepan (Clizepina; Ação Longa – Clordiazepóxido (Psicosedin, Limbitrol, Relaxil), Diazepam (Calmociteno, Diazepan, Diempax, Kiatrium, Valium), Flurazepam (Dalmadorm, Lunipax). Estudos sugerem que os benzodiazepínicos interagem em um receptor específico com um modulador proteico endógeno que antagoniza a ligação com o GABA, potencializando os seus efeitos. Certos benzodiazepínicos estão associados com dependência e alguns produzem reações de abstinência mais intensas que outros. Clínica da Intoxicação Aguda: Absorção de dose excessiva está usualmente associada com sedação, sonolência, fala arrastada, diplopia, disartria, ataxia e confusão mental. Podem ocorrer depressão respiratória e hipotensão arterial. Na maioria dos casos a evolução é benigna, mas existem relatos de intensa depressão respiratória e coma e inclusive de óbitos após o uso de benzodiazepínicos de ação muito curta, especialmente quando administrados por via intravenosa. Crianças, idosos e pacientes com insuficiência cardiorrespiratória são mais sensíveis e o álcool e barbitúricos podem potencializar os efeitos tóxicos. Tratamento: É essencial assistência respiratória, manter vias aéreas, oxigênio se necessário. Monitorar respiração, pressão arterial, sinais vitais. Ingesta: Para BZD de ação muito curta, nunca induzir vômitos, início de depressão e coma podem ser rápidos. Para BZD de ação longa, induzir vômitos somente em poucos minutos da ingestão. Paciente consciente, dar via oral carvão ativado, catártico. Paciente inconsciente e/ou superdosagem: lavagem gástrica com intubação prévia para prevenir aspiração. Administrar antídoto Flumazenil – reverte sedação dos BZD, há melhora parcial dos efeitos respiratórios. Hipotensão: administrar fluidos endovenosos, manter equilíbrio hidroeletrolítico, vasopressores se necessário. Medidas sintomáticas e de manutenção. FENOTIAZÍNICOS Os derivados da fenotiazina, a princípio utilizados em terapêutica como antissépticos urinários e anti-helmínticos, representam um dos mais importantes grupos de medicamentos empregados nas mais variadas afecções neurológicas e exercem uma ação farmacológica bastante extensa, incluindo efeitos sedativos e potencialização dos efeitos de sedativos, narcóticos e anestésicos; ação antiemética; efeitos sobre a regulação da temperatura corporal; efeitos bloqueadores colinérgicos e adrenérgicos (tipo alfa); efeitos anti-histamínicos e anti-serotonínicos; efeitos antipruriginosos; efeitos analgésicos e outros. Estas propriedades são as responsáveis pelas chamadas reações colaterais, que se tornam mais acentuadas nos casos de intoxicação. Em virtude de sua alta eficácia terapêutica, seu consumo é muito grande e generalizado, com tendência a aumentar continuamente e como decorrência, o número de intoxicações. 40 neurológica. Administração seriada de carvão ativado a cada 4 horas. Tratar convulsões com diazepam, manter via aérea permeável, ventilação assistida, se necessário, tratar arritmias. Tratamento da hipotensão arterial com correção do volume e drogas vasopressoras (dopamina, norepinefrina). Filtro de carvão ativado pode ser útil nos casos graves que não responderem ao tratamento de suporte. Não há antídoto específico. Diurese forçada, diálise peritonial e hemodiálise não são eficazes. Pacientes assintomáticos devem ser observados por no mínimo 6 horas após ingesta. Pacientes graves devem ser observados em UTI até 24 horas após terem se mantido estáveis. Fenitoína e Ácido Valpróico FENITOÍNA Fenitoína ou difenilidantoína é medicamento usado há longo tempo como anticonvulsivante e mais recentemente, por via parenteral, no tratamento de distúrbios do ritmo cardíaco. Absorção por via oral é lenta e errática e quando ingerida em grandes doses, pode ser mais demorada. Metabolização hepática e excreção renal. Exemplos de nomes comerciais: Epelin, Fenitoína, Dialudon, Hidantal. Clínica da Intoxicação Aguda: nistagmo, que inicialmente é horizontal e a seguir vertical; sonolência de intensidade progressiva, ataxia, diplopia, disartria, tremores, distúrbios do comportamento, confusão mental, náuseas, vômitos e hirsutismo. Coma profundo não é comum. São consideradas reações de hipersensibilidade: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, febre, doença do soro, discrasias sangüíneas e insuficiência renal. Descrevem-se também reações paradoxais, com aumento das convulsões sem outros sinais de intoxicação aguda. Toxicidade cardíaca freqüente após infusão intravenosa rápida ou ingestão de doses muito grandes: arritmias e bradicardia sinusal, fibrilação atrial, bloqueio incompleto de ramo direito e hipotensão arterial. Casos mais graves: fibrilação ventricular e assistolias, evoluindo para óbito. Tratamento: Ingestão: Esvaziamento gástrico mesmo decorrido várias horas. Paciente torporoso: lavagem gástrica em serviço bem equipado. Administrar carvão ativado. Medidas dialisadoras não encontram justificativas. Possível eficácia da plasmaferese. O tratamento é essencialmente sintomático e de suporte, incluindo correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e assistência respiratória e cardiocirculatória. ÁCIDO VALPRÓICO Ácido valpróico e Valproato de sódio são medicamentos sintéticos não relacionados quimicamente à maioria dos anticonvulsivantes. Exemplos de nomes comerciais: Depakene, Valpakine, Valprin. Absorção por via oral é rápida, observando-se níveis máximos sangüíneos 1 a 4 horas após ingestão. Ligação protéica significativa. Metabolização hepática e excreção renal. Clínica da Intoxicação Aguda: Distúrbios neurológicos incluindo confusão mental, sonolência, torpor e coma. Hiperatividade, movimentos mioclônicos e convulsões. A evolução fatal, embora excepcional, pode ocorrer por depressão respiratória e parada cardíaca. Tratamento: Ingestão: Esvaziamento gástrico e administração de carvão ativado. Tratamento sintomático e de suporte. Não há indicação para medidas dialisadoras. Possíveis bons resultados da Naloxona, mas indicação é discutível. 41 Intoxicação Crônica: Descreve-se uma associação entre o uso crônico de ácido valpróico com o desenvolvimento de hepatotoxicidade e Síndrome de Reye. Os distúrbios hepáticos são evidenciados por uma simples elevação dos níveis de transaminases sem sintomatologia, até um quadro característico de Síndrome de Reye, com necrose hepática centrolobular, hiperamoniemia e encefalopatia. Descrita também hepatite tóxica fulminante e irreversível, sem sintomatologia da Síndrome de Reye. Admite-se que crianças com menos de 2 anos, especialmente as submetidas à terapêutica anticonvulsivante múltipla, incluindo ácido valpróico, apresentam maiores riscos de desenvolver lesão hepática. O tratamento, além da interrupção da droga, é sintomático e de suporte. Antidepressivos Triciclicos e Descongestionantes Nasais e Sistêmicos ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Antidepressivos tricíclicos (ADT) têm potente efeito sedativo. Uso amplo em depressão melancólica e em alguns casos de depressão atípica. São exemplos de ADT: amitriptilina (Tryptanol, Limbitrol), amineptina (Survector), imipramina (Tofranil), nortriptilina (Motival). São rapidamente absorvidos por via oral, com elevada união a proteínas plasmáticas. Metabolismo hepático, eliminação renal em vários dias. Efeitos Adversos: Tontura, prejuízo na função cognitiva, fraqueza, fadiga, precipitação de psicose ou mania, tremores, apetite aumentado, ganho de peso, sudorese, cafaléia, boca seca, constipação, retenção urinária, visão borrada, exacerbação de glaucoma. Clínica da Intoxicação Aguda: Letargia, coma ou convulsões, acompanhadas por prolongamento do intervalo QRS ao ECG. Excitação seguida de coma, com depressão respiratória, hiporreflexia, hipotermia e hipotensão. Marcantes efeitos anticolinérgicos. Tratamento: Complexo. Lavagem gástrica, seguida de carvão ativado em uso repetido e catártico salino. Não induzir êmese pelo risco de convulsões. Tratamento sintomático e suportivo. Alcalinizações, anticonvulsivantes (Fenitoína). Observação mínima de 6 horas em todos os pacientes. DESCONGESTIONANTES NASAIS E SISTÊMICOS São também chamados de antigripais, são produtos de largo uso popular para tratamento de resfriados, gripes e infecções de vias aéreas superiores. Apesar de composição variada, a maioria inclui, na fórmula, simpatomiméticos e anti-histamínicos. São alguns exemplos de descongestionantes sistêmicos e seus principais componentes: triprolidina, psedo-efedrina (Actifedrin); pirilamina, cloridrato de efedrina (Benegrip); clorfeniramina, Vitamina C (Benegrip Xarope Infantil); clorfeniramina, metoxifenamina (Cheracap); cinarizina, fenilefrina, pentoxiverina (Coldrin); dextroclorfeniramina, cloridrato de fenilefrina (Coristina D); cloridrato de fenilefrina, carbinoxamina (Gripenil); maleato de dimentideno, trivietilrutina, Vit C, paracetamol, cloridrato de fenilefrina (Trimedal); (Bialerge); (Descon); (Naldecon). Intoxicação freqüente, principalmente em crianças, por largo uso e falsa impressão de inocuidade. Apesar da dosagem relativamente baixa dos componentes, podem ocorrer intoxicações graves. Relatados casos de abuso para obtenção de efeitos psíquicos e sensoriais. Absorção irregular pelo trato gastro-intestinal, metabolismo hepático e intestinal, excreção renal. 42 Clínica da Intoxicação Aguda: Quadro tóxico depende da composição relativa dos simpatomiméticos e anti-histamínicos. Os distúrbios produzidos por doses excessivas dos principais componentes são os seguintes: sonolência, cefaléia, tonturas, vômitos, taquicardia ou bradicardia, palpitação, bloqueio A-V, hipertensão arterial, tremores, distúrbios neuropsíquicos incluindo inquietude, irritabilidade, agressividade, confusão mental, convulsões, alucinações e até quadros paranóides. Tratamento: Nos casos de ingestão, recomenda-se esvaziamento gástrico, mesmo decorrido várias horas, pois a maioria dos descongestionantes sistêmicos contêm anti- histamínicos e devido ao seu efeito anticolinérgico, podem retardar a absorção. Administrar carvão ativado, catárticos salinos. Manter vias aéreas permeáveis. Tratar hipertensão e arritmias, monitorar sinais vitais e realizar ECG por 4 a 6 horas após intoxicação. O tratamento é sintomático e suportivo. Bradicardia pode ser tratada com atropina. Ectopias ventriculares são melhor tratadas com propranolol, devendo-se evitar quinidina e antiarrítmicos da mesma classe. 1. Benzodiazepínicos: a absorção de dose excessiva está usualmente associada com sedação, sonolência, fala arrastada, diplopia, disartria, ataxia e confusão mental. Podem ocorrer depressão respiratória e hipotensão arterial; Exercício: “A intoxicação por medicamentos é responsável por 29% das mortes no Brasil e, na maioria dos casos, é conseqüência da automedicação. Ou seja, centenas de pessoas morrem vítimas da automedicação, da reação de algum remédio que, muitas vezes, é feita nos balcões das farmácias, por funcionários que recebem comissões dos laboratórios”. (Fonte: Jornal Saúde) Com base nos estudos realizados, assinale a alternativa que não corresponde: 2. Os Fenotiazínicos têm como efeitos principais: sedação, midríase, hiper ou hipotensão, taquicardia, retenção urinária, xerostomia e ausência de sudorese; 3. Os Barbitúricos apresentam: Depressão do SNC e cardiovascular, coma; 4. A Carbamazepina apresenta: Distúrbios neurológicos por depressão do SNC: ataxia, nistagmo, oftalmoplegia, midríase e taquicardia sinusal; 5. A Fenitoína apresenta: nistagmo, que inicialmente é horizontal e a seguir vertical; sonolência de intensidade progressiva, ataxia, diplopia, disartria, tremores, distúrbios do comportamento, confusão mental, náuseas, vômitos e hirsutismo. Intoxicações por medicamentos – CCISP - 2001 Distribuição por grupo farmacológico ou nome genérico