Asma aguda grave

Asma aguda grave

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Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

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A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

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José Carlos Fernandes – Médico responsável pela Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo - USP

João Paulo Becker Lotufo – Médico Assistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). Mestre em Pediatria pela Universidade de São Paulo. Responsável pelo Pronto Socorro de Pediatria e Ambulatório Geral do HU-USP. Secretário do Departamento de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

A expressão asma aguda grave pode, em algumas situações, ser utilizada pelos autores como sinônimo de status asthmaticus ou estado de mal asmático.

A asma aguda grave pode ser definida como um episódio agudo de broncoespasmo em que se apresenta insuficiência respiratória progressiva secundária à asma e na qual as formas de terapêutica convencional falharam (para alguns, a terapêutica com betaagonistas inalatórios).

Ocorre em conseqüência da ausência ou da má resposta à terapêutica inicial com oxigênio, broncodilatadores e corticóide.

Neste capítulo, serão abordados a fisiopatologia, a classificação de gravidade, avaliação clínica, tratamento e medicamentos indicados para esta patologia.

Após a leitura deste capítulo, o leitor deverá estar apto a:

119 119 ESQUEMA CONCEITUAL

Asma aguda grave

Epidemiologia

Mecânica pulmonar e trocas gasosas Interação cardiorrespiratória Alterações pulmonares e apresentação clínica

Classificação e evolução Avaliação clínica e laboratorial Medidas gerais no paciente com dificuldade respiratória

Medicamentos usados em asma aguda grave

Conduta inicial na sala de emergência

Fisiopatologia da asma

Radiografia de tórax

Cuidados gerais Oxigênio

Hidratação Antibióticos Betaagonistas Broncodilatadores inalatórios

Betaadrenérgicos intravenosos Brometo de ipratrópio Corticóides Xantinas

Sulfato de magnésio Heliox

Tratamento Indicação de UCI Ventilação pulmonar mecânica

Hiperinsuflação dinâmica

Hipercapnia permissiva Modo ventilatório

Terapêutica coadjuvante

Anestésicos inalatórios

Halotano Isoflurano

Cetamina

Broncoscopia e lavado broncoalveolar Antagonistas de leucotrienos (antileucotrienos)

GRAVE1. A subestimação da crise e o subtratamento ocasionam maior mortalidade por asma. Com base em sua experiência clínica, comente essa afirmativa, indicando as providên cias terapêuticas necessárias ao estabelecimento de prognósticos mais otimistas para a enfermidade.

Aproximadamente 10% das crianças norte-americanas apresentam o diagnóstico de asma, que é a doença crônica existente mais comum. Sua prevalência é aumentada principalmente em paci entes menores de dois anos, com incidência crescente nas taxas de internação entre um e quatro anos de idade.

Corresponde, em alguns serviços pediátricos brasileiros, a aproximadamente 13% dos atendi mentos em serviços de emergência e a 7,3% das internações anuais em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Estimamos que 3-16% dos pacientes adultos asmáticos internados necessitem de intubação traqueal, sendo essa incidência menor em crianças.

A imediata identificação da crise de asma e o início precoce da terapêutica broncodilatadora e antiinflamatória contribuem para reduzir a morbidade-mortalidade.

Os principais fatores relacionados ao aumento da morbidade-mortalidade em pacientes com cri ses de asma aguda grave, em que se observa uma falha terapêutica em até 15% das crianças, estão descritos a seguir.

■ ■■■■Subestimação da gravidade da crise (subtratamento) – A maior mortalidade por asma, observada em alguns países, está relacionada à inabilidade, ou da família ou mesmo da equi pe médica, em reconhecer e tratar precocemente essa condição. Associa-se a este fator um plano terapêutico inicial mal elaborado, tratamento inadequado e controle insuficiente da crise. Mesmo crises leves de asma, portanto, devem ser tratadas como se fossem progredir rapida mente para uma crise mais intensa e refratária, em que o tratamento precoce e agressivo pode colaborar para a reversão da crise, favorecendo um prognóstico melhor da enfermidade.

■ ■■■■Pacientes com internações anteriores em UCI e em salas de emergência – Tendem à recidiva de crises graves. Esse é, pois, um grupo de pacientes que merece atenção especial mesmo quando apresenta crises leves.

■ ■■■■Crianças menores de três anos – Apresentam vias aéreas de menor calibre, que geram obstrução e maior resistência, produzindo um fluxo aéreo turbulento e, conseqüentemente, crises refratárias ao tratamento. Esse grupo, portanto, pode apresentar menor aproveitamento dos broncodilatadores inalados se comparado ao grupo de crianças maiores.

■ ■■■■Pacientes com doença pulmonar crônica (fibrose cística), seqüelas broncopulmonares (displasia broncopulmonar, bronquiolite obliterante, etc.) – Apresentam freqüentemente, associada ao seu quadro básico, uma hiper-reatividade brônquica muito semelhante à encon trada na asma. Em grande número desses pacientes, o broncoespasmo associado é o respon sável pela descompensação do quadro clínico, que se apresenta de forma muito semelhante e até indistinguível de uma crise aguda de asma.

■ ■■■■Fatores étnicos foram correlacionados como preditivos de maior mortalidade – Crianças americanas não-brancas (hispânicos e negros africanos), com menor acesso aos serviços de saúde, apresentaram, na década de 1990, quatro a seis vezes mais risco de óbito quando em estado de mal asmático.

2. Que procedimento clínico está indicado para crianças menores de três anos em crise de asma aguda grave?

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