Epidemiologia e sistemas de saúde

Epidemiologia e sistemas de saúde

(Parte 2 de 5)

O controle sobre a varíola, malária, febre amarela e outras doenças chamadas “tropicais” principalmente nos portos dos países colonizados e de ex-colônias como o Brasil legitima-o ainda mais.

Para Almeida Filho (1999) pode-se localizar a tensão entre medicina individual e medicina coletiva, desde os primórdios do pensamento ocidental, na Grécia Antiga, expresso no antagonismo entre as duas filhas do deus Asclépios: Panacéia e Higéia. Panacéia era a padroeira da medicina curativa, da prática de intervenção individual baseada em manobras físicas, encantamentos, preces e uso do pharmakon (medicamentos). Higéia, sua irmã, era adorada pelos que consideravam a saúde

120 Na Alemanha um jovem sanitarista chamado Virchow destaca-se na liderança do movimento médicosocial. Condenado a um exílio interno torna-se posteriormente o mais importante nome da patologia moderna (Almeida Filho, 1999). 121 Interessante assinalar que a descoberta do microscópio data do séc. XVII, tendo sido necessário um acúmulo no desenvolvimento histórico dos conhecimentos para que pudesse se tornar útil.

resultado da harmonia e do ambiente, promovendo-a através da prevenção e do equilíbrio entre os elementos fundamentais da natureza (terra, fogo, ar, água).

Esse modelo organicista unicausal, pela ênfase na biologia e na intervenção médica individual tornar-se-á conhecido como modelo bio-médico persistindo sua hegemonia até os dias atuais. Na gênese de sua construção, “a abordagem curativa individual, nova “panacéia” agora cientifizada teria suplantado o enfoque coletivo “higiênico” no tratamento da questão saúde e seus determinantes” (Almeida Filho, 1999:5). O quadro 1 apresenta uma síntese da trajetória descrita, segundo os enfoques dos principais autores citados.

Será possível que andem de mãos dadas Higéia e Panacéia? Discutiremos essa questão no próximo tópico, no contexto do que para Scliar (1987) representa o olhar social do mundo contemporâneo sobre sobre seu corpo, marcado pela expansão dos sistemas de proteção social e dos sistemas de saúde. Antes, no entanto, é útil apontar, ainda que de forma breve, a influência da trajetória descrita sobre o contexto da saúde brasileira e algumas de suas particularidades.

Nas populações indígenas e durante quase todo período colonial, predomina uma visão mágica e empirista. Do contato com o branco surge uma gama importante de novas doenças: varíola, sarampo, tuberculose, escarlatina, lepra, doenças venéreas, parasitoses como a sarna (Pires, 1989). Mas a intervenção do Estado na saúde é mínima sendo a assistência prestada por um conjunto diversificado de exercentes (físicos, cirurgiões-barbeiros, barbeiros, boticários, etc.) e nas Santas Casas de Misericórdias.

As políticas de saúde ocorrerão, na virada do século XIX para o século

X com as mudanças no modo de produção, aliando autoritarismo ao nascente cientificismo europeu. Oswaldo Cruz, oriundo do Instituto Pasteur, irá enfrentar as epidemias da época (febre amarela e varíola) que ameaçam a “saúde dos portos” e a agro-exportação por meio de campanhas com vacinações e inspeções sanitárias. Com a industrialização e a urbanização, os anos vinte verão surgir novas formas de proteção da força de trabalho com as Caixas de Aposentadorias e Pensões. Passemos então a examinar esse percurso no século X.

3. Expansão, crise, mudanças no modelo explicativo do processo saúde/doença e na organização dos serviços de saúde: a epidemiologia a serviço de quem?

Ao longo da primeira metade do século X expande-se a oferta de serviços de saúde e políticas de proteção social. O modelo de sistema previdenciário concebido na Alemanha por Bismarck influenciará outros países, inclusive o Brasil nos anos 30-40, baseando-se em três fontes de contribuição: empresários, trabalhadores e Estado. Mas, será no contexto do pós-guerra, dos anos 50 até meados de 1970 que esses sistemas se expandirão de forma definitiva com o grande uso de tecnologia e a importância dos cuidados hospitalares.

A criação, na Inglaterra, em 1948, de um Serviço Nacional de Saúde (o

National Health Service/NHS) garantindo acesso universal por meio de financiamento público oriundo de fontes orçamentárias (impostos) representa um novo marco. O direito à equidade em saúde dissociado do nível de renda passa gradativamente a ser reivindicado: o acesso aos serviços e a assistência médica deixam de ser vistos como questão individual ou de filantropia passando a serem enfrentados de modo coletivo por intermédio de formas de financiamento mais ou menos solidárias.

Fleury (1994) nos fornece um bom resumo dos principais aspectos constitutivos dos modelos de proteção social contemporâneos, que influenciam o tipo de sistema de saúde e o acesso aos serviços: a assistência; o seguro; e a seguridade, apresentados no quadro 2.

Essa fase de expansão do acesso vem ao encontro das pressões e anseios populares, mas corresponde também a um novo momento de interação dos Estados, particularmente dos países centrais, com o desenvolvimento das forças produtivas. Por meio de políticas de proteção social (o “welfare state”) garante-se estabilidade de rendas e de consumo. São subvencionados investimentos para construção ou reformas de hospitais e a indústria farmacêutica e de equipamentos médicos floresce.

Até a primeira metade do século X, a descoberta do germe e a teoria unicausal da doença dominam a cena. Avanços importantes na área de equipamentos de apoio diagnóstico e de medicamentos ocorrem somente após a segunda guerra configurando-se então uma forte industrialização no setor, por intermédio de financiamentos sob regulação estatal.

Rapidamente crescem os custos com o surgimento de um novo discurso visando enfrentar a crise determinada, parcialmente, por um modelo que, centrado no cuidado hospitalar e na crescente especialização do trabalho médico, além de caro mostra-se pouco humanizado e gera insatisfação.

Luz (1993), ao analisar as mutações na racionalidade médica ocidental, considera que a expansão ocorrida após 1950, configura um momento de crise pois a interposição tecnológica das “máquinas” leva à ruptura da relação médico-paciente. Completam-se assim as crises que já haviam ocorrido ao longo do desenvolvimento epistemológico da medicina: primeiro o conhecimento sobre a doença torna-se mais importante do que curar; depois, com o nascimento da clínica, há a supremacia do diagnóstico; agora, definitivamente selada em favor de um agir mecânico.

Além de argumentos financeiros ou da insatisfação de usuários, apontamse mudanças no contexto demográfico e epidemiológico, com queda da natalidade, aumento da expectativa de vida, envelhecimento das populações e substituição de doenças infecto-contagiosas pelas crônico-degenerativas122. Isto vem fortalecer outro modelo explicativo do processo saúde-doença determinando novas formas de intervenção.

No modelo epidemiológico vigente oriundo de um contexto onde predominavam doenças infecciosas, a hipótese é “causa única/efeito único”, chegandose ao germe e sua erradicação sendo considerada a intervenção adequada. No caso de doenças crônico-degenerativas (cardiovasculares, neoplasias), não há uma única causa e a importância de fatores comportamentais e ambientais torna-se mais evidente.

O documento intitulado “A New Perpective on the Health of Canadians”

(Lalonde, 1974 apud Dever, 1984), que servirá de base para as ações governamentais nesse país a partir desta data, torna-se um marco dessa perspectiva multicausal no campo das políticas de saúde. Nele, a saúde é determinada por um conjunto de fatores agrupados em quatro grandes categorias: estilo de vida, ambiente, organização dos cuidados e biologia humana.

O estilo de vida ou, mais exatamente, os riscos auto-criados, comportam as atividades de lazer, os padrões de consumo e as atividades ocupacionais e de participação na produção. Envolvem o conjunto de decisões tomadas pelos indivíduos

122 Este é o chamado modelo clássico ocidental de transição epidemiológica (Omran 1971 apud Minayo, 2000).

que afetam sua própria saúde. O ambiente é definido como evento externo ao corpo, compreendendo as dimensões física, social e psicológica. Na biologia humana, influem além da herança genética, situações tais como a maturidade e envelhecimento. Por último, o sistema de organização dos serviços é dividido em serviços preventivos, curativos e de recuperação.

Argumenta-se que o acesso aos serviços embora importante não tem o maior peso na situação de saúde. Higéia e Panacéia são então convidadas a andar juntas: as políticas e os serviços devem buscar a integralidade e a intersetorialidade aliando promoção, prevenção e cura. Propõe-se uma racionalização da atenção que partindo de comunidades geograficamente definidas permitiria um melhor conhecimento da situação epidemiológica. Os cuidados devem ser organizados em níveis de complexidade crescente de atenção mas a ênfase deve mudar do cuidado hospitalar de nível terciário para a atenção primária e comunitária fornecida por equipes multidisciplinares. A comunidade e os usuários são incentivados a controlarem e a participarem dos serviços.

Este novo discurso, formulado em parte em Universidades norteamericanas no final da década de 60, marcará os anos 70 influenciando reformas com esse conteúdo democrático racionalizador no Canadá (Québec), Inglaterra, Espanha e Itália, entre outros.

Também para países periféricos, “sub-desenvolvidos ou em desenvolvimento”, enfatiza-se através da Organização Mundial de Saúde/OMS a importância de obter-se “Saúde para todos até o ano 2000,” famosa meta transformada em consenso internacional em reunião realizada em Alma-Ata, na Rússia, em 1978 (OMS, 1978).

Nos anos 80, no entanto, o discurso mudará adquirindo uma conotação neo-liberal, com uma tendência a criação de mercados na assistência e uma ação supletiva e focalizadora do Estado.

Em função da crise fiscal e desequilíbrios de contas públicas, as palavras de ordem são “menos Estado”, privatização, flexibilidade e desregulação. Além disso, há o argumento de que é preciso diminuir e controlar custos sociais em função da competitividade de mercados no contexto da globalização. O objetivo de universalismo da oferta é substituído pelo conceito de “tratar desigualmente aos que são desiguais” pois a oferta homogênea favoreceria aos informados e organizados. Há estímulo ao cofinanciamento (“o que não custa, não vale” e “quem pode deve pagar”) e incentivo à competição entre prestadores na distribuição dos recursos (Almeida, 1996).

Embora diversos países centrais tenham realizado reformas nessa direção, sob a égide do controle de custos, é importante salientar que em nenhum deles, houve um recuo importante nas diretrizes de universalização e de financiamento público da saúde (Almeida, 1995, Giovanella, 1997, Conill,1999). Ainda que numa nova conjuntura, continua-se a enfatizar a importância da atenção primária e da promoção da saúde.

A OMS perde seu papel de criadora de consensos internacionais em favor do Banco Mundial, cujas propostas expressas em relatório divulgado em 1993 marcam as orientações para países periféricos sendo alvo de debates e controvérsias ao longo da década de 90 (Banco Mundial, 1993). Neste documento, reconhece-se terem ocorrido avanços mundiais na situação de saúde, mas estaria ocorrendo uma explosão de custos e o uso ineficiente e desigual de recursos com mortalidade e deficiências prematuras. Propõe-se uma ação focalizada do Estado em populações pobres, compensatória frente ao mercado de seguros privados financiados sem subsídios por aqueles que possam garanti-los.

A prioridade deve ser dada às intervenções com bons resultados em termos de um indicador denominado de ANOS DE VIDA AJUSTADOS POR INCAPACIDADE/AVAI, mais conhecido por sua sigla em inglês “DALY/Disability Adjusted Life Years”. Assim, imunizações, saúde escolar, planejamento familiar e nutrição, campanhas para suspensão do álcool e tabagismo e prevenção da AIDS, teriam custo baixo em relação à esse indicador (oscilando entre US$ 50 e 150 por AVAI), devendo ser priorizadas.

Em relação aos serviços clínicos, sugere-se a garantia por parte dos governos, de um pacote mínimo de cuidados essenciais que, variando segundo necessidades e recursos de cada país, devem priorizar cinco tipos de serviços: atendimento à gestantes; planejamento familiar; tuberculose; doenças sexualmente transmissíveis/DST; e doenças graves da infância (desnutrição aguda, infecções respiratórias, diarréia).

A prestação de outros tipos de atendimentos, serviços de emergência ou hospitalares estaria condicionada à existência de recursos e, nesse caso, incluiriam fraturas, apendicectomias, métodos baratos de tratar cardiopatias, câncer do colo uterino, tratamento medicamentoso de psicoses e remoção de cataratas. Para países de renda média, no qual inclui-se o Brasil, o custo estimado do pacote de saúde pública e de serviços clínicos essenciais é da ordem de US$21,5.

Coerente sob muitos aspectos (eficiência na alocação de recursos, ênfase na educação, promoção e atenção primária) o documento encerra contradições que tornam questionáveis suas propostas. É correta a explosão de custos no setor apontada no início do documento, correspondendo hoje a 8% do produto mundial total. Mas destes custos, 90% ocorrem nos países de alta renda sendo 41% nos Estados Unidos. A média é de US$1.500 nos países desenvolvidos versus US$ 41 nos considerados em desenvolvimento. Existem certamente importantes re-direcionamentos a serem feitos, mas estimular o mínimo para quem já tem tão pouco é questionável do ponto de vista técnico e ético.

A reforma sanitária brasileira pode ser considerada uma reforma tardia, preconizando princípios democráticos racionalizadores com a formulação e implementação do Sistema Único de Saúde/SUS numa conjuntura neoliberal. Apesar de avanços nos plano político-administrativo, reconhecem-se dificuldades no plano operativo e no modelo assistencial.

Nas últimas décadas, a problemática das políticas sociais e econômicas no Brasil tem fortalecido a crise estrutural do setor público, ampliando a lacuna existente entre os direitos sociais garantidos em lei e a capacidades efetiva de oferta dos serviços públicos respectivos. O SUS está incluído nesta condição e, não obstante avanços ocorridos, a sua consolidação continua em trânsito.

A reforma caracterizou-se também por um caráter particular, com um reordenamento de fatias do mercado de assistência e um importante crescimento do subsistema de atenção médica supletiva – os planos de saúde. (Conill, 1993, Mendes 1993, Bus 1995).

Do ponto de vista macrossocial, as políticas de ajuste macroeconômico e as dificuldades de financiamento estão nas raízes da explicação dessa tendência, entre outros. É necessário considerar também as particularidades das políticas públicas do país que se caracteriza por ser, segundo Fleury (1994) um “Estado, sem cidadãos”. Segundo esta autora, as mudanças do modelo de seguridade social ocorrido a partir da Constituição de 1988 levaram a uma reforma universal com inclusão segmentada, ou seja, de diversos “cidadãos”, todos agora cobertos mas por diversos benefícios sociais, com a convivência íntima e contraditória de sistemas públicos e privados.

Embora relacionadas, as questões, no âmbito microssocial, são de outra ordem. Referem-se a organização das formas de trabalho, da educação médica e dos demais profissionais de saúde, subjetividades de usuários e profissionais, numa complexa interação entre as dimensões econômicas, políticas e culturais. Atualmente, as duas principais propostas para garantir a continuidade do SUS, são a descentralização, com a municipalização e a consolidação de Sistemas Locais de Saúde por intermédio da estratégia da saúde da família (Ministério da Saúde, 1993, 1994, 1996, 1998, 2001).

A avaliação do SUS, tem evidentemente leituras diferenciadas conforme o agente social que a faz e segundo a região geográfica do país. O objeto do próximo item trata justamente sobre o papel que pode ter a epidemiologia na avaliação e no acompanhamento dos serviços. Conforme apontou Breilh (1998), no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia, para além de uma função no “cálculo do mínimo necessário”, é possível pensar que estudos e indicadores sobre a situação de saúde e dos serviços podem contribuir para a construção de sociedades mais saudáveis e com maior equidade.

4. A epidemiologia no acompanhamento e avaliação de sistemas de saúde

Há um número grande de conceitos e metodologias no campo da avaliação em saúde (Donabedian, 1984, Silva & Formigli, 1994, Hartz, 1997, Novaes, 2000). Uma definição adaptada de Silva et alii (1996:24) considera avaliação como:

“um processo destinado a determinar a qualidade e a pertinência dos serviços prestados, comparando desempenho e resultados com parâmetros definidos em função de metas. Compara o que está sendo feito ou foi feito com o que deveria ter sido, ou seja, pode ser realizada desde as decisões e/ou ações a tomar até aquelas já tomadas”.

Outros autores consideram que

“avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa). (Contandriopoulos et alii, 1997:31).

Um agrupamento interessante é sugerido por Silva & Formigli (1994:81), no qual os estudos avaliativos são divididos da seguinte forma: relacionados com a disponibilidade e distribuição social dos recursos (cobertura, acesso, equidade); relacionados com o efeito das ações (eficácia, efetividade, impacto); relacionados com os custos (eficiência); relacionados com a adequação das ações ao conhecimento técnico e científico vigente (qualidade técnico-científica); relacionados à percepção dos usuários sobre as práticas (satisfação, aceitabilidade).

Do ponto de vista metodológico, o modelo de avaliação inspirado na teoria sistêmica, proposto por Donabedian (1984), é um dos mais conhecidos na área, composto pela análise da estrutura (recursos), dos processos (atividades) e dos resultados, de um programa ou sistema de saúde, relacionando-os também entre si. A estrutura diz respeito às características relativamente estáveis dos serviços, incluindo os recursos disponíveis e o contexto físico e organizacional. Refere-se ao tipo e número de trabalhadores de saúde, planta física, equipamentos, gama de serviços, enfim, às características que determinam o acesso e a continuidade da assistência. A estrutura determina o potencial do sistema. Já a avaliação do processo mostra como o sistema realmente funciona, através da interação entre os prestadores e os usuários (Silver, 1992).

Conforme assinalado na definição apresentada no início deste texto, uma das funções da epidemiologia é a de fornecer indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação, o que inclui o acompanhamento das ações. Este campo tem sido às vezes denominado de “epidemiologia de serviços” e inclui também estudos que possam relacionar ações com resultados.

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