Epidemiologia e sistemas de saúde

Epidemiologia e sistemas de saúde

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EPIDEMIOLOGIA E SISTEMAS DE SAÚDE (Eleonor Minho Conill)

Fundamentos históricos e conceituais para uma discussão sobre o acompanhamento de direitos na prestação de serviços

Eleonor Minho Conill

Departamento de Saúde Pública

Núcleo de Apoio à Municipalização e Implementação do SUS em Santa Catarina-NAM/SUS,

Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC eleonor@repensul.ufsc.br

1. Introdução. 2. Trajetória histórico-social dos saberes e das práticas em saúde. 3. Expansão, crise, mudanças no modelo explicativo do processo saúde/doença e na organização dos serviços de saúde: epidemiologia a serviço de quem? 4. A epidemiologia no acompanhamento e avaliação de sistemas de saúde. 5. Conclusão. 6. Bibliografia.

1. Introdução

Este trabalho discute as relações entre epidemiologia e o sistema de saúde mediada pelos modelos explicativos do processo saúde/doença e por modelos de organização de serviços. Pretende-se embasar com isso o entendimento das atuais propostas de mudanças, com ênfase no contexto brasileiro. Três indagações devem orientar a leitura do texto:

1. como e porque surgem as idéias de organizar uma prestação de serviços menos desigual e com práticas mais integrais? 2. os sistemas podem ser menos desiguais e mais abrangentes? 3. quais as contribuições da epidemiologia para esse processo?

Não há intenção de esgotar temática tão complexa sendo nosso objetivo fornecer um panorama geral, pontuando conceitos básicos e questões que suscitem curiosidade suficiente para seu aprofundamento. O argumento que o anima é de que as práticas de saúde são o resultado de uma longa acumulação de saberes, técnicas e lutas entre grupos de interesse. Os sistemas de saúde do mundo contemporâneo apresentam aspectos convergentes do ponto de vista de políticas sociais mais inclusivas, difusão de avanços tecnológicos e contradições geradas pela transformação da doença em mercadoria altamente geradora de valor, com a reemergência mais recente de discursos enfatizando a promoção e a prevenção.

Divergem no entanto esses sistemas, em seus formatos específicos e quanto ao acesso das populações aos benefícios oferecidos, diferenças estas que correspondem a particularidades das sociedades na qual se situam. São resultado de uma complexa interação de elementos históricos, econômicos, políticos e culturais que se expressam em movimentos sociais e em processos concretos na esfera jurídica, política e administrativa através dos quais reside a possibilidade de que esses sistemas possam ser modificados em direção a uma função social mais adequada.

Para Rouquayrol e Goldbaum (1999) uma definição precisa do termo epidemiologia não é fácil, uma vez que sua temática é dinâmica e seu objetivo complexo. A isso acrescentaríamos, o “peso” da herança histórica do termo que surge com estudos de epidemias117, predominando este entendimento até os dias de hoje. Assim, enquanto a clínica preocupa-se com a doença em indivíduos, tratando caso a caso, a epidemiologia trabalha problemas de grupos de pessoas, às vezes pequenos, mas em geral numerosos.

Esses autores conceituam-na como “ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação de saúde’’ (Rouquayrol e Goldbaum 1999:15).

Está contido neste conceito, a concepção de um enfoque num conjunto de pessoas, com o estudo de doenças infecciosas, crônico- degenerativas e de agravos à integridade física (acidentes, homicídios, suicídios, etc), inseridos num conjunto de processos sociais interativos que definem sua dinâmica, o que é denominado de processo saúde/doença.

Embora seja a parte final do conceito a que mais nos interessa pois trata das relações da epidemiologia com os sistemas de saúde, a noção de processo saúde/doença precisa também ser destacada e compreendida. Segundo Laurell (1983 apud Rouquayrol e Goldbaum 1999), processo saúde/doença é o modo específico como se dá nos grupos sociais o desgaste biológico e de reprodução das condições concretas de existência, levando em determinados momentos a um funcionamento biológico diferente com prejuízo de atividades cotidianas, conhecido por doença. Faz referência a uma inserção social que determina e explica o modo específico da passagem de um estado de saúde para um estado de doença e vice-versa. Ou seja, a saúde ou a doença não ocorre ao acaso, de forma pontual e isolada e sua contextualização será sempre necessária, conforme veremos a seguir, também para a compreensão das respostas institucionais e sociais face a ela, ou seja, o tipo de política e o formato predominante do sistema e serviços de saúde de cada país.

É preciso ressaltar um dos grandes objetivos da epidemiologia sobre o qual não nos debruçaremos: a aplicação de metodologia específica para análise dos fatores determinantes da saúde/doença. Muitas causas têm sido explicadas pelo uso do método científico aplicado pela epidemiologia ao estudo de problemas de doença em nível coletivo, identificando-se associações entre um ou mais fatores suspeitos.118

Na primeira parte deste texto, discute-se a trajetória histórico-social dos saberes e das práticas em saúde com considerações sobre a conformação dos sistemas contemporâneos. Em seguida, são abordados aspectos da crise desses sistemas apontando-se os principais argumentos levantados, sócio-culturais, econômicofinanceiros, mudanças demográficas e epidemiológicas e os novos modelos propostos para a organização de serviços. Finalizando, fornecemos um conjunto de elementos para

117 É no contexto da epidemia da cólera, que surge a London Epidemiological Society em 1850, na

Inglaterra. Mas, o termo epidemiologia já havia sido usado em trabalho sobre a peste escrito na Espanha no séc. XVI, onde reaparece em 1802 como título de uma obra compilando as epidemias conhecidas (Najer 1988 apud Rouquayrol e Goldbaum 1999). 118 A relação do câncer de pulmão com o tabagismo feita por Doll e Hill (1950) é um exemplo clássico e mais recentemente, o reconhecimento da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida/SIDA/AIDS como doença.

reflexão que podem orientar a avaliação dos serviços e o acompanhamento de direitos em saúde, o que inclui o uso de indicadores epidemiológicos.

2. Trajetória histórico-social dos saberes e das práticas em saúde

A procura de respostas diante da dor e da incapacidade, se confunde com a própria origem do homem. Os meios empregados variaram em cada época, conforme o estágio do conhecimento acerca da doença, o grau da divisão do trabalho e da delegação, maior ou menor dessa tarefa a especialistas. No que diz respeito ao acesso a um conjunto de bens e serviços disponíveis, este depende das relações estabelecidas entre as classes sociais (Hortale, et alii,1999).

Segundo o enfoque privilegiado, o estudo dessa trajetória das práticas em saúde pode ser dividido em quatro grupos: histórico, priorizando os principais fatos de cada momento; epistemológico, identificando os saberes predominantes e suas transformações (Luz,1993); político, ao centrar-se nas intervenções do Estado (Foucault, 1979); e econômico, ao identificar as relações com o modo de produção (Breilh, 1978).

Utilizando a metáfora da sociedade como um corpo sobre o qual a humanidade tem lançado olhares para interpretar a doença, Scliar (1987) identifica e descreve numa abordagem histórica abrangente, cinco olhares a partir dos quais trabalharemos: o olhar mágico, empírico, autoritário, científico (contábil, epidemiológico, armado); e um olhar social que estaria ocorrendo nos dias atuais.

Primeiramente, as sociedades primitivas interpretam a doença de uma forma mágica e sobrenatural. Embora haja empirismo com o uso terapêutico de plantas, calor, trepanações, a cura é em geral ritualística, mediada por feiticeiros, pajés, xamãs.

Depois, tem-se um olhar mais empírico, com o surgimento na Grécia, no

Século V a.C., da escola de medicina de Hipócrates onde o fazer é registrado, sistematizando-se e difundindo-se conhecimentos. Nota-se pelos casos que deixou registrado, que Hipócrates desenvolveu em muito a observação empírica, já demonstrando uma visão epidemiológica:

“A apoplexia (acidente vascular cerebral) é mais comum entre as idades de quarenta e sessenta anos; a tísica (tuberculose) ocorre mais freqüentemente entre os dezoito e os trinta e cinco anos...” (Colder 1958 apud Scliar,1987: 17).

Suas observações não se limitavam aos pacientes, incluindo o ambiente.

Um tratado clássico escrito por ele, intitulado “Ares, Águas, Lugares”, assinala a importância dos fatores ambientais, ou seja, um conceito ecológico e multicausal da doença. Estas resultavam dos maus ares (miasmas), do desequilíbrio de humores (líquidos) internos e entre os quatro elementos da natureza (ar, terra, fogo e água). Os romanos também empreenderam obras de saneamento e drenagem de pântanos com um esboço de administração sanitária e leis sobre inspeção de alimentos e de locais públicos. Mas não existia saúde pública no sentido que hoje damos a palavra.

Em seguida, a Idade Média pode ser referida como “uma grande cegueira” tendo o regime feudal profundas e desastrosas conseqüências na conjuntura de saúde: movimentos populacionais, miséria, promiscuidade e falta de higiene criam condições para surtos epidêmicos principalmente de peste. Predominam práticas supersticiosas sendo a ineficiência dos procedimentos mágicos ou religiosos compensada com a caridade. É na Idade Média que surgem os primeiros hospitais ou melhor, hospícios, asilos ou morredouros.

Em torno do séc. XIII a situação começa a mudar, com o ressurgimento da medicina leiga com escolas médicas na Itália (Palermo, Bolonha), França (Sorbonne) e Inglaterra (Oxford). A prática da quarentena é introduzida em Veneza, em 1348, de forma empírica, sem que houvesse ainda uma noção exata de agentes infecciosos e formas de contágio.

No séc. XVI, a sífilis acrescenta-se a lista de doenças que aterrorizavam a

Europa, tomando o lugar da lepra em importância. Corresponde a um novo período de transformações sociais com valorização da liberdade, relaxamento dos costumes e movimento de populações. Enquanto a peste era um mal coletivo ao qual se respondia com medidas dessa ordem (quarentena, flagelos, massacres), a sífilis corresponde ao espírito do renascimento: doença individual; punição do pecado pela cólera divina.

A renascença traz o início da modernidade e da era da razão na interpretação da saúde/doença. O paradigma cartesiano passa a definir como real o que pode ser explicado ou analisado mediante um conjunto de procedimentos que incluem a experimentação e a quantificação.

Tudo isso corresponde a um período de transição social com superação do mundo feudal em direção ao modo de produção capitalista inicialmente manufatureiro e comercial. O conceito de corpo social ganha força ao mesmo tempo em que o corpo individual é contado, medido e estudado. Há o desenvolvimento da anatomia pela liberação da dissecação de cadáveres, sendo o corpo comparado à uma máquina por Descartes, no qual a circulação do sangue ocorre graças à uma bomba, o coração.

Paralelamente à emergência do modo de produção capitalista e ao racionalismo científico, a conjuntura política é marcada pela aparição dos Estados modernos, com diferentes tipos de intervenção estatal sobre a questão da saúde das populações (Rosen, 1975).

Para Scliar, o que predominará é o olhar autoritário, cujo berço é a

Alemanha com o conceito de polícia ou política médica ou sanitária119, formulado em 1779. Baseava-se em medidas compulsórias de controle e vigilância de enfermidades, com funcionários médicos responsáveis por distritos, além de imposição de regras de higiene através de leis e regulamentos. As medidas diziam respeito à assistência médica, prevenção de doenças contagiosas, parto e pré-natal, qualidade dos alimentos e do ar, limpeza de ruas e combate ao charlatanismo.

Além desse modelo, denominado de medicina do Estado, Foucault (1979), identifica duas outras formas de intervenção no nascimento da medicina social: a medicina urbana na França e a medicina da força de trabalho na Inglaterra.

Na medida em que se desenvolve o tecido urbano no final do século

XVIII, aumenta a inquietude político-sanitária com o crescimento de populações em cidades como Paris. As ações vão dirigir-se então para o saneamento, ventilação das ruas e construções públicas, afastando-se para a periferia áreas consideradas miasmáticas tais como matadouros e cemitérios. Além de ações urbanas o processo de consolidação da autoridade sanitária vê nascer a superposição entre poder revolucionário e poder médico na França de 1789. A autoridade médica é reforçada com jurisprudência sobre tratamentos e até sobre livros a serem lidos. É introduzida nos hospitais uma nova ordem, tal como nas fábricas, exércitos e escolas, novo jeito de viver que gere agora a sociedade como um todo.

119 Advém da obra System einer Vollständigen medicinischen Polizei de Johan Peter Frank. Derivado do grego politeia, a palavra polizei tem um sentido ambíguo, uma mescla de política e polícia.

Pertence a essa etapa, o nascimento da clínica (do grego klinos, cama) inicialmente inspirada na botânica, buscando agrupar as manifestações mórbidas em famílias com a nosologia ou ciência da classificação das doenças.

Se em 1700 os pobres não eram vistos como perigo executando pequenos serviços nas grandes cidades, no séc. XIX representam uma ameaça, com lutas urbanas e novas epidemias. A revolução industrial traz o fenômeno concreto da força de trabalho e do desgaste da classe trabalhadora com deterioramento das condições de vida e de saúde. Isto gera um número crescente de posicionamentos denunciando tal situação entre os quais o célebre livro escrito por Engels intitulado “As condições da classe trabalhadora na Inglaterra em 1844”, considerado decisivo para a formulação da epidemiologia científica (Breilh,1978 apud Almeida Filho 1999). Surgem o termo e projetos de medicina social para designar de forma genérica modos de tomar coletivamente a questão da saúde120.

Os sanitaristas britânicos que não haviam participado desses movimentos tentam integrar preocupações filantrópicas, técnicas e sociais, buscando transformações políticas pela via legislativa. É promulgada em 1875 um “Public Health Act’’, garantindo assistência médica e serviços sanitários (registros, vacinas, educação em saúde), com a institucionalização de médicos sanitaristas.

A passagem do século XVIII para o século XIX é marcada então pela consolidação do poder político da burguesia emergente, com o Estado moderno impondo sua autoridade frente às populações por intermédio de ações sanitárias no espaço urbano e social.

No século XIX predominará um olhar científico, dividido em três momentos: o olhar contábil da estatística e das medidas; o olhar epidemiológico, com o desenvolvimento de estudos dessa ordem; e, finalmente, o olhar armado, que com o uso do microscópio121 e a descoberta do germe inaugurará importante ruptura epistemológica no campo da saúde.

O conhecimento sobre doenças transmissíveis cresce rapidamente entre 1860 e 1900, monopolizando o avanço do conhecimento epidemiológico, dirigindo-o para os processos de transmissão a controle de epidemias de doenças infectocontagiosas. O grande avanço da fisiologia, patologia e bacteriologia tornaram menos importante o conhecimento sobre a vertente social e política da saúde, instituindo a supremacia da explicação unicausal do processo saúde/doença. A descoberta dos microorganismos leva ao fortalecimento da medicina organicista e, uma vez que as doenças de maior prevalência na época eram de natureza infecto-contagiosa, esse modelo explicativo torna-se hegemônico.

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