Baixe Cardiopatia Grave e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Arq Bras Cardiol Vol. 61, 1993 Consenso SBC - Cardiopatia Grave 1 Abrahão Afiune Neto ...................................... GO Alcides José Zago ............................................ RS Agnaldo David de Souza ................................. BA Armênio Costa Guimarães .............................. BA Ayton Pires Brandão ....................................... RJ Dalton Vassalo ................................................ ES Denilson Albuquerque ..................................... RJ Celso Ferreira ................................................... SP Edson Saad ...................................................... RJ Éfrem Maranhão .............................................. PE Ely Toscano Barbosa ....................................... DF Enio Cantarelli ................................................. PE Epotamênides M. Good God ........................... MG Fernando Santana Machado ............................ MG Gilberto Correa Dias ....................................... MG Gilson Soares Feitosa ...................................... BA Geniberto Paiva Campos ................................. DF Hans Dohmann ................................................ RJ Jairo Mancilha Carvalho .................................. RJ Januário de Andrade ........................................ SP Jayme Diament ................................................ SP João Pimenta ....................................................SP José Armando Mangioni .................................. SP José Carlos Lima ............................................ BA José Ernesto dos Santos ................................... SP Luiz Antonio Ribeiro Introcaso ....................... DF Luiz Carlos Bodanese ...................................... RS Luiz Eduardo Mastrocolla ............................... SP Marcelo Chiara Bertolami ............................... SP Marco Aurélio Dias da Silva ........................... SP Mário Maranhão .............................................. PR Michel Batlouni (Coordenador) ...................... SP Neusa Forti ...................................................... SP Olavo Garcia Ferreira da Silva ......................... PR Radi Macruz .................................................... SP Rafael Leite Luna ............................................ RJ Ricardo Vivacqua C. Costa ............................. RJ Roberto Hugo da C. Lins ................................. RJ Rubens Nassar Darwich ................................. MG Rubem Rodrigues ........................................... RS Rubens Maciel ................................................ RS Sérgio Diogo Giannini .................................... SP Valéria Bezerra de Carvalho ........................... SP Waldomiro Manfroi ........................................ RS Wille Oigman .................................................. RJ Wilson de Oliveira Jr ...................................... PE Comitê Assessor da Comissão Científica Permanente Mandato de 6 anos : Adib Jatene - São Paulo - SP Éfrem de Aguiar Maranhão - Recife - PE Francisco Manes Albanesi F° - Rio de Janeiro - RJ José Eduardo M. R. Sousa - São Paulo - SP Mandato de 4 anos : Alcides José Zago - Porto Alegre - RS Protásio Lemos da Luz - São Paulo - SP Radi Macruz - São Paulo - SP Rafael Leite Luna - Rio de Janeiro - RJ Mandato de 2 anos : Edson Saad - Rio de Janeiro - RJ Gilson Soares Feitosa - Salvador - BA Michel Batlouni - São Paulo - SP Rubem Rodrigues - Porto Alegre - RS Cardiopatia Grave Autores Ayrton Pires Brandão (RJ) ................................ Presidente da Comissão Científica Permanente João Pimenta (SP) ............................................. Editor dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia Marco Aurélio Dias da Silva (SP) .................... Presidente do FUNCOR Ricardo Vivacqua (RJ) ..................................... Primeiro Secretário da SBC Décio Elias (RJ) ............................................... Presidente do Departamento de Cardiologia Pediátrica Fernando S. Machado (MG) ............................ Presidente do Departamento de Ecocardiografia Wille Oigman (RJ) ........................................... Presidente do Departamento de Hipertensão Arterial Dalton Vassalo (ES) ......................................... Presidente do Departamento de Fisiologia Cardíaca e Respiratória José Armando Mangioni ................................... Presidente do Departamento de Hemodinâmica Eduardo Argentino Sosa ................................... Presidente do Departamento de Arritmia e Eletrofisiologia Januário de Andrade (SP) .................................. Presidente do Departamento de Cardiopatia e Gravidez Armênio Guimarães (BA) .................................. Presidente do Grupo e Pesquisa em Aterosclerose Luiz Eduardo Mastrocolla (SP) ......................... Presidente do Grupo de Estudos de Ergometria e Reabilitação Domingos M. Braile (SP) ................................... Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Membros Natos da Comissão Científica Permanente 2 Consenso SBC - Cardiopatia Grave Arq Bras Cardiol Vol. 61, 1993 Consenso Nacional Sobre Cardiopatia Grave (Comunicação Preliminar. A versão final deverá ser publicada futuramente nos "ARQUIVOS") Cardiopatia Grave A importância da expressão Cardiopatia Grave, na área médica, resultou de sua utilização na área jurídica, com implicações em múltiplos campos do direito, parti- cularmente o trabalhista, o previdenciário e o tributário. O tema, complexo e de difícil conceituação, foi objeto de debates durante a Reunião de Consenso organizada pela SBC, com a participação de 40 cardiologistas, em Angra dos Reis, de 02 a 04 de Abril de 1993, da qual resultou este documento pioneiro, já que não existe, na literatura especializada, qualquer referência ao assunto. A dificul- dade, sob o ponto de vista estritamente médico, advém da necessidade de se englobarem, no conceito, todas as do- enças relacionadas ao coração, tanto crônicas, como agu- das. As cardiopatias agudas, habitualmente rápidas em sua evolução, podem tomar-se crônicas, passando ou não, a caracterizar uma cardiopatia crônica grave, ou evoluir para o óbito, situação que, desde logo, deve ser considerada como Cardiopatia Grave, com todas as injunções legais. Ficou estabelecido que a cardiopatia crônica é gra- ve quando limita, progressivamente, a capacidade física, funcional e profissional, não obstante tratamento clínico e/ou cirúrgico adequado, ou quando pode induzir à morte prematura. A limitação de que trata o conceito é defini- da habitualmente pela presença de uma ou mais das se- guintes síndromes: insuficiência cardíaca, insuficiência coronária, arritmias complexas, bem como hipoxemia e manifestações de baixo débito cerebral, secundárias a uma cardiopatia. Para insuficiência cardíaca e/ou coronária, classificam-se como graves as enquadradas nas classes III e IV da classificação da NYHA e, eventu- almente, as da classe II, na dependência da idade, da ati- vidade profissional e da incapacidade de reabilitação. Sob o aspecto estritamente médico, cardiopatia gra- ve implica tão somente em prognóstico reservado em re- lação à morbidade, à história natural da cardiopatia, à qualidade de vida e à mortalidade. Do ponto de vista só- cio-econômico e legal, implica na impossibilidade de o paciente desempenhar uma atividade profissional em sua plenitude, comprometendo o seu padrão de vida e de sua família, podendo mesmo, levá-la ao desamparo, na even- tualidade de morte prematura. Este documento visa, em especial, oferecer aos cardioIogistas, subsídios para melhor avaliação e padro- nização do prognóstico dos cardiopatas, caracterizando com maior precisão sua gravidade. Por sua condição pio- neira, é um documento aberto, dinâmico, que não pretende ser definitivo, porém sujeito a reformulações, aperfeiço- amentos e atualizações, na medida em que sua aplicação prática assim o indicar e a ciência médica evoluir, alteran- do a história natural e o prognóstico de determinadas cardiopatias. Dadas as dificuldades inerentes ao problema, a SBC julga que o diagnóstico de Cardiopatia Grave seja da responsabilidade de uma junta, composta por três cardiologistas titulados. O quadro clínico, bem como os recursos complementares, com os sinais e, sintomas que permitem estabelecer o diagnóstico de Cardiopatia Gra- ve, como acima definido, estão relacionados para as se- guintes cardiopatias: cardiopatia isquêmica, cardiopatia hipertensiva, miocardiopatias, valvopatias, cardiopatias congênitas, arritmias; e cor pulmonale crônico. Em algumas condições, um determinado item pode, isoladamente, configurar cardiopatia grave (por exemplo, fração de ejeção <0,35). Na grande maioria dos casos, a princípio, é necessária uma avaliação con- junta dos diversos dados do exame clínico e dos achados complementares para melhor conceituá-la. Cardiopatia Isquêmica 1. Quadro Clínico - Angina classes III e IV da NYHA e da Canadian Cardiovascular Society, apesar da terapêutica. - Manifestações clínicas de insuficiência cardíaca. - Arritmias (associar com dados de ECG e Holter). 2. Eletrocardiograma (repouso) - Zona elétrica inativa (localização e magnitude) - Alterações isquêmicas de ST-T - Distúrbios da condução atrioventricular e Arq Bras Cardiol Vol. 61, 1993 Consenso SBC - Cardiopatia Grave 5 - Em relação aos rins: creatinina >3,0mg/dl. - Em relação às artérias periféricas: aneurisma e/ou dissecção da aorta, trombose arterial periférica, estenose de carótida >70%. - Em relação à retina: hemorragias, exsudato e papiledema, especialmente quando não regridem com tra- tamento adequado. Miocardiopatias 1) Miocardiopatias Hipertróficas - História familiar de morte súbita - Paciente sintomático, especialmente história de síncope, angina, insuficiência cardíaca e embolia sistêmica. - Diagnóstico na infância (baixa idade) 1 - Hipertrofia moderada ou severa, com alterações isquêmicas de ST-T. - Cardiomegalia - Disfunção ventricular esquerda sistólica - Fibrilação atrial - Síndrome de Wolff-Parkinson-White - Arritmias ventriculares complexas - Regurgitação mitral importante - Doença arterial coronária associada - Forma obstrutiva com gradiente de via de saída >50mmHg 2) Miocardiopatias Dilatadas - História de fenômenos tromboembólicos - Cardiomegalia importante - Ritmo de galope (B3) - Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV - Fração de ejeção <0,30 - Fibrilação atrial - Arritmias ventriculares complexas - Distúrbios da condução intraventricular 3) Miocardiopatia Restritiva (endomiocardiofibrose, fibroelastose) - História de fenômenos tromboembólicos - Cardiomegalia - Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV - Envolvimento do ventrículo direito ou biventricular Fibrose acentuada - Regurgitação mitral e/ou tricúspide importante 4) Cardiopatia Chagásica Crônica - História de síncope e/ou fenômenos tromboembólicos - Cardiomegalia acentuada - Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV - Fibrilação atrial - Arritmias ventriculares complexas - Bloqueio bi ou trifascicular sintomático - Bloqueio atrioventricular de grau avançado Valvopatias I - Insuficiência Mitral 1. Quadro clínico - Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV - Frémito sistólico palpável na região da ponta - Primeira bulha inaudível ou acentuadamente hipofonética no foco mitral. - Sopro holossistólico no foco mitral, de intensidade >3/6, 6 Consenso SBC - Cardiopatia Grave Arq Bras Cardiol Vol. 61, 1993 com irradiação em faixa ou círculo - Segunda bulha híperfonética no foco pulmonar - Desdobramento amplo e constante da segunda bulha no foco pulmonar. 2. Eletrocardiograma - Sinais progressivos de sobrecarga atrial e ventricular es- querdas - Fibrilação atrial 3. Estudo radiológico - Aumento acentuado da área cardíaca, com predominância das cavidades esquerdas - Sinais de congestão venocapilar pulmonar - Sinais de hipertensão pulmonar 4. Ecocardiograma - Presença de jato regurgitante de grande magnitude - Comprometimento progressivo da função ventricular sistólica - Aumento significativo do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo - Inversão do fluxo sistólico em veia pulmonar - Sinais de hipertensão pulmonar 5. Hemodinâmica e Angiografia - Onda "v" com valor >3 vezes, em relação à média do ca- pilar pulmonar - Opacificação do átrio esquerdo igual ou maior que a do ventrículo esquerdo: graus III e IV da classificação de Sellers. - Fração de regurgitação >60% (FR=volume de regurgitação/volume sistólico total). II - Estenose Mitral 1. Quadro Clínico - História de comissurotomia mitral prévia - Fenômenos tromboembólicos - Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV - Episódios de edema pulmonar agudo - Escarros hemopticos - Fibrilação atrial - Estalido de abertura da valva mitral precoce - Impulsâo sistólica de ventrículo direito - Segunda bulha hiperfonética no foco pulmonar - Sinais de insuficiência tricúspide 2. Eletrocardiograma - Fibrilação atrial - Sinais de sobrecarga de câmaras direitas 3. Estudo radiográfico - Inversão do padrão vascular pulmonar - Sinais de hipertensão venocapilar pulmonar - Sinais de hipertensão arteriolar pulmonar. 4. Ecocardiograma - Área valvar <1,0 cm2 - Tempo de 1/2 pressão >200 ms - Gradiente transvalvar mitral médio > 15 mmHg - Sinais de hipertensão pulmonar (pressão sistólica da arté- ria pulmonar >50 mmHg) Arq Bras Cardiol Vol. 61, 1993 Consenso SBC - Cardiopatia Grave 7 - Presença de trombo no átrio esquerdo 5.Hemodinâmica - Área valvar <1,0 cm2 - Gradiente diastólico mitral médio >15mmHg - Pressão média de capilar pulmonar ou de átrio esquerdo >20mmHg - Pressão sistólica da artéria pulmonar >50mmHg III - Insuficiência Aórtica 1. Quadro Clínico - Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV - Manifestações de baixo débito cerebral (tontura, lipotímia, síncope) - Síndrome de Marfan associada - Presença de galope ventricular (B3) - Sopro de Austin-Flint na ponta - Ictus hipercinético, deslocado externamente - Pressão diastólica próxima a zero - Queda progressiva da pressão arterial sistólica 2. Eletrocardiograma - Sinais de sobrecarga ventricular esquerda com onda T negativa em precordiais esquerdas - Sinais de sobrecarga atrial esquerda - Fibrilação atrial 3.Estudo radiográfico - Aumento importante da área cardíaca com franco predo- mínio de ventrículo esquerdo (aspecto em "'bota"). - Dilatação da aorta ascendente, da croça e do segmento descendente. - Dilatação do átrio esquerdo 4. Ecocardiograma - Jato regurgitante AoNE largo e extenso - Fluxo reverso holodiastólico da aorta descendente - Abertura valvar mitral ocorrendo somente corri a sístole atrial - Piora progressiva dos parâmetros da função sistólica ventricular esquerda - Queda da fração de ejeção ao ecocardiograma de esforço 5. Medicina nuclear associada a teste ergométrico - Comportamento anormal da fração de ejeção. 6. Hemodinâmica e Angiografia - Baixa pressão diastólica da aorta, tendendo à equalização das pressões diastólicas aorto-ventriculares - Pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (Pd2VE) elevada (>20 mmHg) - Opacificação igual ou mais densa do ventrículo esquerdo em comparação com a aorta, durante aortografia (Graus III e IV de Sellers). - Fração de regurgitação >60% IV - Estenose Aórtica 1) Quadro Clínico - Sintomas de baixo débito cerebral (tontura, lipotímia, síncope) - Angina de peito - Presença de terceira bulha 10 Consenso SBC - Cardiopatia Grave Arq Bras Cardiol Vol. 61, 1993 2. Eletrocardiograma - Sinais de sobrecarga importante de câmaras direitas 3. Ecocardiogralia - Hipertrofia ventricular direita com disftuiçâo diastólica e/ ou sistólica - Grande dilatação do átrio direito - Pressão sistólica em artéria pulmonar, calculada a partir das pressões do VD e AD, >60mnfflg - Insuficiência tricúspide importante - Inversão do fluxo venoso na sístole atrial 4. Estudo Hernodinâmico - Dilatação do tronco da artéria pulmonar - Dilatação do ventrículo direito - Dilatação do átrio direito - Pressão na artéria pulmonar >60 mmHg - Pressão no átrio direito > 15 mmHg - Insuficiência pulmonar - Insuficiência tricúspide Relatório dos Trabalhos do Grupo de Educação Médica Continuada Os trabalhos foram abertos às 8 horas do dia 2/4/ 93 pelo Coordenador com a presença de todos os Membros Participantes. Após a abertura, o Coordenador fez um resu- mo histórico da implantação no conhecimento humano, e destacou a importância do papel que tais programas desem- penham hoje no aprimoramento da capacitação profissio- nal e no progresso da sociedade. Em seqüência 8 Membros Participantes, após inscri- ção prévia, passaram a se manifestar em temas fundamen- tais da questão: 1 - A importância da SBC em implementar programas de educação continuada, visando o aprimoramento profis- sional dos cardiologistas, dos clínicos, bem como na forma- ção dos médicos. 2 - População alvo a ser contemplada: Cardiologistas Clínicos em geral Profissionais da área da saúde em geral 3 - Em relação a importância da S13C lançar Progra- mas de Educação Médica Continuada, houve uma manifes- tação unânime de que a Sociedade deveria assumir a lide- rança e a responsabilidade da implementação de tal progra- ma e cumprimentou a Comissão Científica Permanente pela iniciativa de constituir um grupo de trabalho para tal fim. Em relação a população alvo ficou definido que, en- quanto a SBC não tiver trabalho sistematizado testado, de- senvolverá seus programas exclusivamente para os médi- cos. Os outros profissionais da área da saúde (enfermeiras, nutricionistas, psicólogos, etc) serão convidados em mo- mento oportuno, para participarem na elaboração dos Pro- gramas de Educação Continuada para membros da equipe de saúde em geral. Vencida esta etapa preliminar, o Grupo passou a ana- lisar os 4 tópicos apresentados pela Comissão Científica Permanente (treinamento profissional para Títulos de Es- pecialistas, treinamento docente em cardiologia, educação a distância em cardiologia e suporte científico a cardiologia), O grupo inicialmente decidiu discutir a temática apre- sentada na seguinte ordem: 1 - Treinamento profissional para o Título de Especi- alista 2 - Suporte científico aos cardiologistas 3 - Educação a distância em cardiologia 4 - Treinamento docente em cardioIogia Arq Bras Cardiol Vol. 61, 1993 Consenso SBC - Cardiopatia Grave 11 1 - Treinamento profissional para o Título de Especia- lista Situação: Problema: Existe urna demanda crescente pelo Título de Especialista em Cardiologia mais de 15 anos de graduação médica e que não possuem condições cientí- ficas de aprovação no sistema de concurso atualmente vi- gente ou através de avaliação de currículo, já que basica- mente residem em cidades de pequeno porte e com recursos limitados, onde a produção científica de qualidade é prati- camente inexequível. Objetivo: Oferecer oportunidade de treinamento pro- fissional para cardiologistas, em centro de alta qualificação. Clientela: Médicos que comprovadamente atuem em cardiologia há pelo menos 10 anos e que sejam sócios da SBC há pelo menos 5 anos. Atividade-fim: Consistirá em um treinamento profis- sional de curta duração em tempo integral (basicamente 4 semanas), para um grupo pequeno de médicos, em um cen- tro de alta qualificação, no qual será dada ênfase a cardiologia clínica e aos métodos complementares mais comuns. Centro de Alta Qualificação: Para esta finalidade serão considerados aqueles que possuem: a) Programa de resis- tência médica reconhecida pela Comissão de Residência Médica do MEC e/ou pelo Funcor; b) pelo menos dois membros do corpo clínico, sócios da SBC, que possuam titulação formal de pós-graduação:mestrado, doutorado, docência ou titular concursado; c) Programa assistencial em cardiologia geral; d) Capacidade de realização de treina- mento para o número de vagas oferecias. Avaliação de desempenho no estágio: Os participan- tes serão avaliados, durante o estágio, de forma imediata, contínua, progressiva, pelos dois professores coordenado- res e, no final do estágio, por meio de uma prova teórico- prática, com a participação dos dois professores e um mem- bro da Comissão de avaliação da SBC utilizando-se os cri- térios e os testes da Comissão de avaliação da SBC> Ação específica da SBC: A SBC financiará (de forma isolada ou em conjunto com algum outro órgão) parte dos custos associados a ação. Isto deveria incluir uma ajuda de custo equivalente a uma mensalidade de bola de mestrado a cada aluno, suporte bibliográfico em forma de cópias de artigos selecionados, e um financiamento direto ao centro de alta qualificação. A título de "compensação" pelo treina- mento profissional, equivalente pelo menos ao somatório das ajudas de custo concedidas e que se destinaria em no mínimo 50% a aquisição de material de consumo, manuten- ção ou aquisição de equipamentos. Outras deliberações: Aceitar com válidas e importan- tes as justificativas da Comissão Científica para a criação de programas de treinamento para sócios da SBC, visando a obtenção de Título de Especialista, em modalidades não contempladas presentemente. Os programas de treinamento serão oferecidas a pro- fissionais formados há mais de 10 anos e com 5 de sócio. 2- Suporte científico ao cardiologista Com a crescente expansão das fontes veiculadoras de produção científica, passou a ser extremamente difícil acompanhar o progresso do conhecimento, até mesmo quando se consegue restringir o interesse pessoal a uma pequena área ou sub-área. Em relação, é dada cada vez mais importância do uso e a interpretação correta dos recursos estatísticos para a pesquisa a até para simples elaboração de um artigo cientí- fico, trazendo grandes limitações para o médico que não possui conhecimentos ou treinamento adequado nesta ques- tão. Objetivos: Oferecer um sistema de suporte científico que permite a busca e conseqüentemente atualização do conhecimento através da literatura especializada e orienta- ção estatística para a realização de pesquisas. Cintinela: Sócios da SBC. Atividade-fim: Consistirá na oferta de serviços ao só- cios da SBC mas áreas de revisão e atualização bibliográ- fica e de estatística aplicada. Para a parte de busca da lite- ratura serão utilizados o medline e o Current-Contents-On Diskette-Wiht Abstracts. Uma vez localizada a fonte, po- der-se-ia utilizar os sistemas Comut e "Reprint Resquest"para obter, de forma seletiva, material de difícil acesso. Para o suporte estatístico haverá profissionais especializados e instrumentalizados (Software/Hardware adequados) para prestar consultoria. Apoio Institucional: A SBC providenciará, com ajuda de outras instituições governamentais ou particulares, os recursos indispensáveis para implementação do programa. Ação da SBC: Implantar uma central de suporte cien- tífico para atendimento ao sócio, que poderia inclusive vir a ser base para uma rede nacional de cardiologia informatizada, seria necessário subscrever os instrumentos de suporte bibliográfico e estabelecer relações com a rede de bibliotecas biomédicas (sistema comut). 12 Consenso SBC - Cardiopatia Grave Arq Bras Cardiol Vol. 61, 1993 Dever-se-ia ainda adquirir os software adequados para o uso em estatística aplicada à cardiologia. 3. Educação à distância em cardiologia - Situação pro- blema Considerando-se a área territorial de nosso país, as peculiaridades do acesso médico a programas de atualiza- ção, o avanço tecnológico e sua adequada aplicação na área da saúde e a importância do uso dos veículos de comunica- ção modernos para a difusão do conhecimento visando a melhoria da qualidade de ensino, torna-se oportuno que a SBC elabore programas de treinamento permanente de seus membros, que atinjam de forma sistemática, a longo prazo, todos os sócios, visando um aprimoramento na qualidade da assistência médica na área da cardiologia. Objetivo: Possibilitar o acesso ao conhecimento de forma rápida e eficiente, a um custo baixo, a um grande contingente de médicos que atuem em cardiologia. Clientela: Médicos que estejam atuando em cardiologia ao nível da rede básica de saúde, especializados em cardiologia ou não. Atividade-fim: Ampliar a metodologia de educação à distância para veicular o conhecimento atualizado e ade- quado ao contexto de nossa realidade, seja utilizando ou adaptando materiais já existentes, ou produzindo materiais institucionais próprios. Oferecer ainda canais de comunica- ção aluno-professor, para esclarecimento de dúvidas e ori- entação técnica. Apoio Institucional: Esta atividade deverá ser desen- volvida com apoio de órgão Governamentais ou empresas privadas, cabendo à SBC a responsabilidade do controle e qualidade científica, pedagógica e ética dos materiais instrucionais. Ação da SBC: Implantar uma estrutura profissional de suporte técnico-pedagógico-operacional, incluindo uma instalação de discagem direta gratuita para acesso privile- giado do médico à informação qualificada. Definir estratégias e propriedades geopolíticas e cien- tíficas para ação. Efetuar o controle da qualidade: Na oportunidade que se analisava o documento proposto, foram apresentados dois modelos de programas de Educação Continuada em cardiologia, pelos Drs Januário de Andrade e Waldomiro Carlos Manfrói, para os mesmo serem analisados como simples colaboração ao futuro programa a ser implementado. Depois de analisados os documentos, deliberou-se que os mesmos poderão ser aproveitados como subsídio para a elaboração dos programas definitivos, a serem trabalhados por uma Comissão especialmente designada para tal. No envio do primeiro programa oficial de Educação continuada à distância, será anexado um questionário que solicita ao associado, por meio de escolhas objetivas, listadas, qual a estratégia a ser adotada pela Sociedade para a implementação do programa (Técnica de ensino a ser apli- cada). Utilizar os trabalhos dos grupos de consenso como material de Educação Médica Continuada. 4. Treinamento docente em cardiologia O grupo, depois de analisar o documento proposto, apoio a idéia de interesse a SBC, em promover ações nesta área, visando melhor desempenho pedagógico de todos os cursos de cardiologia em desenvolvimento no País. Face, entretanto, a complexidade da matéria, e a neces- sidade de estudos mais aprofundados deliberou por voltar a questão em momentos oportuno, quando de posse de no- vos subsídios.