Transtornos Alimentares-Quadro Clinico

Transtornos Alimentares-Quadro Clinico

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Júlio Sérgio Marchini4, José Ernesto Dos Santos4Médica. Pós-Graduanda. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –USP. Nutricionista. Mestre. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto -USP. Docente. Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. Docente. Divisão de Nutrologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP CORRESPONDÊNCIA: Dra. Nádia Juliana Beraldo Goulart Borges. Avenida do Café, 1149 apto 404 bloco C Vila Amélia- CEP 14050-230 Ribeirão Preto- SP E-mail: nadiajborges@hotmail.com

Borges NJBG, Sicchieri JMF, Ribeiro RPP, Marchini JS, Dos Santos JE. Transtornos alimentares - Quadro clínico. Medicina (Ribeirão Preto) 2006;39 (3): 340-8.

RESUMO: A anorexia e bulimia nervosas são distúrbios da conduta alimentar caracterizados por abstenção voluntária de alimentos e pela ingestão compulsiva, seguida de métodos purgativos, respectivamente. Essas duas patologias estão intimamente relacionadas por apresentarem sintomas em comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso, distorção da imagem corporal e um medo patológico de engordar. Geralmente, o perfil dos pacientes portadores de transtornos alimentares é: adolescentes do sexo feminino, raça branca, e alto nível sócio econômico cultural. Porém, o que se tem observado, é que esse grupo é cada vez mais heterogêneo, sendo realizado diagnóstico em adolescentes do sexo masculino, raça negra, pré adolescentes e pacientes com nível sócio econômico cultural baixo. Quanto à etiopatogenia, não há uma única etiologia responsável pela anorexia nervosa. Acredita-se no modelo multifatorial, com contribuição de fatores biológicos, genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares. Neste trabalho apresentamos como se inicia o quadro de transtorno alimentar, critérios diagnósticos, diferenças clínicas entre anorexia e bulimia, complicações clínicas inerentes, diagnóstico diferencial, comorbidades psiquiátricas associadas e acompanhamento e evolução desses transtornos. Considerando a elevada prevalência dessas síndromes associada à alta morbidade, preconiza-se o melhor conhecimento de suas manifestações clínicas, bem como complicações associadas para que o diagnóstico possa ser realizado mais precocemente evitando assim que essas pacientes cheguem para o tratamento apenas quando seu estado já esteja grave.

Descritores: Transtornos da Alimentação. Anorexia Nervosa. Bulimia Nervosa.

1- INTRODUÇÃO

Os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar e que afetam, na sua maioria, adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, podendo originar prejuízos biológicos, psicológicos e aumento da morbidade e mortalidade.

Os dois principais transtornos alimentares são a anorexia e bulimia nervosas.

A anorexia nervosa é caracterizada pela perda de peso à custa de dieta extremamente restrita, a busca desenfreada pela magreza, distorção da imagem corporal e alterações do ciclo menstrual.

A bulimia nervosa caracteriza-se por episódios repetidos de grande ingestão alimentar (episódios bu-

Medicina, Ribeirão Preto,Simpósio:TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA NERVOSAS 39 (3): 340-8, jul./set. 2006Capítulo IV

Transtornos alimentares - Quadro clínico límicos, do inglês “binge eating”) e uma preocupação excessiva com o controle do peso corporal. O paciente chega a adotar medidas extremas, a fim de evitar o ganho de peso, devido à ingestão exagerada de alimentos.1

Essas duas doenças estão intimamente relacionadas por apresentarem alguns sintomas em comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso, distorção da imagem corporal e um medo patológico de engordar.

Estudos epidemiológicos demonstram que há dificuldades relacionadas ao diagnóstico correto dos transtornos alimentares, como por exemplo, a recusa do paciente em procurar ajuda profissional ou por não admitir que está doente ou por achar que conseguirá se tratar sozinho. Com isso somente os casos mais graves procuram tratamento, o que pode implicar em incidência e prevalência subestimadas.

A incidência de novos casos de anorexia nervosa em mulheres jovens, de acordo com trabalhos nos Estados Unidos e Europa, pode variar de 1,432 a 503 por 100 mil pessoas anualmente. A incidência de bulimia nervosa é de 2 a 4% em países de primeiro

Existe uma tendência ao aumento de incidência, em parte pela realização de um diagnóstico mais preciso por parte dos médicos ou da familiaridade com a doença por parte dos pais dos pacientes e por outro lado pela apologia atual do culto ao “corpo perfeito”, inatingível pela maior parte da população.

A prevalência dos transtornos alimentares pode variar se considerarmos as síndromes parciais, isto é, pacientes que não apresentam a doença totalmente desenvolvida seja pela presença dos ciclos menstruais, seja pelo fato de a perda de peso não ser tão intensa quanto esperada.

Embora a anorexia se inicie na adolescência (geralmente entre 13 a 17 anos), casos com início na infância e após 40 anos têm sido observados. Na bulimia nervosa o início dos sintomas ocorre nos últimos anos da adolescência ou até os 40 anos, estando a idade média de início por volta dos 20 anos de idade.1,4

Geralmente, o perfil dos pacientes portadores de transtornos alimentares é: adolescentes do sexo feminino, raça branca, e alto nível sócio econômico cultural. Porém, o que se tem observado, é que esse grupo é cada vez mais heterogêneo, sendo realizado diagnóstico em adolescentes do sexo masculino, raça negra, pré-adolescentes e pacientes com nível sócio econômico cultural baixo.

Quanto à etiopatogenia, não há uma etiologia única responsável pela anorexia nervosa. Acredita-se no modelo multifatorial, com contribuição de fatores biológicos, genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares.

São ditos fatores de predisposição: sexo feminino, história familiar de transtorno alimentar, baixa auto-estima, perfeccionismo, dificuldade em expressar emoções.

Fatores precipitantes: dieta, separação e perda, alterações da dinâmica familiar, expectativas irreais, proximidade da menarca.

Fatores mantenedores: alterações endócrinas, distorção da imagem corporal, distorções cognitivas, práticas purgativas 4 .

2- QUADRO CLÍNICO

2.1- Anorexia nervosa

O início do quadro clínico ocorre freqüentemente a partir da elaboração de uma dieta, em que o paciente inicia a restrição de grupos alimentares, eliminando aqueles que julga mais calóricos. Essa restrição alimentar aumenta progressivamente, com diminuição do número de refeições, podendo evoluir drasticamente, até o jejum. O paciente tem como meta emagrecer, cada vez mais, desejando a todo custo fi-

Geralmente os pacientes relatam que o início do quadro se deu após um fator estressante como algum comentário sobre seu peso, ou o término de relacionamento, ou perda de ente querido. Paulatinamente o paciente passa a viver exclusivamente em função da dieta, do peso, da forma corporal, das atividades físicas, de tabela de calorias e do medo patológico de engordar. Concomitantemente esses pacientes apresentam traços de personalidade como preocupações e cautela em excesso, medo de mudanças, hipersensibilidade e gosto pela ordem.

Existem dois tipos de apresentação da anorexia nervosa: o restritivo e o purgativo. No primeiro, os pacientes utilizam comportamentos restritivos associados à dieta. Na anorexia tipo purgativa, acontecem episódios de compulsão alimentar, seguidos de métodos compensatórios, como vômitos auto induzidos e o uso de laxantes e diuréticos.

Entre os sintomas que podem ser referidos pelos pacientes estão: intolerância ao frio, fadiga, queda de cabelos, constipação, dor abdominal, anorexia, le-

Borges NJBG, Sicchieri JMF, Ribeiro RPP, Marchini JS, Dos Santos JE targia, pés e mãos frios, amenorréia, dificuldade de concentração, etc. Como em geral os pacientes não admitem estar doentes, eles tendem a não relatar espontaneamente suas queixas, ficando a cargo do médico de questioná-las.

Os achados clássicos no exame físico desses pacientes estão relacionados à desnutrição e à disfunção hipotalâmica e incluem pele seca, hipotermia, bradicardia, hipotensão, bradipnéia e edema de membros. A gravidade da desnutrição pode ser avaliada pelo índice de massa corpórea (IMC), que é obtido pela divisão do peso pelo quadrado da altura ( faixa de desnu-

2.2- Bulimia nervosa

Na bulimia nervosa, tipicamente o paciente começa a sentir uma vontade de comer incontrolável e, ao deparar-se com a geladeira, “devora” tudo. Sentese depois culpado e até mesmo mal estar físico em razão da quantidade ingerida de alimentos, ocorrendo-lhe a idéia de induzir o vômito para não engordar. Este comportamento lhe traz satisfação e alívio momentâneos. O paciente bulímico pensa em ter descoberto a forma ideal de manter o peso sem restringir os alimentos que considera proibidos. A progressão, todavia, é uma catástrofe. Após o vômito, surge a sensação de estar fazendo algo fora do normal. Sente-se ansioso, culpado e com piora na auto-estima, o que faz retomar a dieta às vezes de forma mais intensa por acreditar erroneamente que detém o controle sobre esse processo. Ao aumentar a restrição, facilita os episódios bulímicos, piora os vômitos, a ansiedade

Os episódios bulímicos são definidos como “a ingestão, em um curto espaço de tempo, de uma quantidade de alimento muito superior ao que a maioria das pessoas conseguiria comer durante um período de tempo igual e sob circunstâncias similares”7. Além disso, deve haver um sentimento de perda de controle sobre a alimentação, ou seja, um sentimento de não poder parar de comer ou não controlar o quê e quanto se come7. A freqüência desses episódios é variável podendo ocorrer várias vezes em um único dia ou em uma semana.

Durante esses episódios, o paciente come sozinho e escondido, não dá atenção ao sabor e a textura do alimento, comendo sem nenhum critério na hora da compulsão. Porém o paciente é muito criterioso na escolha dos alimentos. Há também uma grande variabilidade nas calorias ingeridas durante o período da compulsão. Mitchell e Laine, em 1985, estudaram pacientes hospitalizadas com bulimia nervosa que descreveram seus episódios de “binge eating” (ingestão compulsiva seguida de vômitos). Esses pacientes relataram ingestões variadas de 1.436 a 25.755 Kcal, que eram muitas vezes semelhantes à dieta habitual. A compulsão alimentar não está somente relacionada ao número de calorias ingeridas, mas também aos sentimentos, perda de controle e ingestão de determinados tipos de alimentos. Alguns dos pacientes devoram o alimento até que a compulsão trouxesse dor física ou sono. A média dos episódios por semana foi treze

(variando entre seis a trinta) 8 .

Wallin et al., em 1994, relataram que a seleção alimentar durante os episódios segue um padrão semelhante: pães, bolos, massas, sanduíches, chocolates, pizzas e doces. Segundo elas a seleção dos alimentos é resultado da “compulsão” ou do “desejo irresistível” por esse alimentos9. Segundo Hetherington e Rolls, 1991, o perfil da alimentação depende de uma série de fatores, incluindo a oportunidade de purga-

Mesmo não sendo a única prática usada para compensar o episódio bulímico ou para evitar ganho de peso excessivo, o vômito auto-induzido é o mais freqüentemente encontrado. Também é comum a prática intensa de exercícios físicos, podendo causar danos aos ligamentos e aos músculos. Também pode ocorrer o uso de laxantes, diuréticos, inibidores de

Diferentemente do paciente anoréxico, o paciente bulímico não tem desejo de emagrecer cada vez mais. Em geral, seu peso está normal ou, em menor número de casos com sobrepeso. As irregularidades menstruais podem ocorrer, mas a amenorréia é ca-

É possível encontrar aumento da impulsividade, manifestada pela associação com outros quadros psiquiátricos, como cleptomania, tricotilomania e outros tipos de automutilação, abuso de drogas ilícitas e álcool,

3- CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: DSM IV (anorexia e bulimia nervosas)

O diagnóstico da anorexia e bulimia nervosas é feito segundo os critérios estabelecidos pelo DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; APA, 1994)7, conforme referido na Tabela I.

Transtornos alimentares - Quadro clínico

4- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A anorexia e bulimia nervosas são distúrbios da conduta alimentar caracterizados por uma obsessão pela perfeição do corpo e visão distorcida da imagem corporal.

Antes que se faça o diagnóstico de anorexia ou bulimia nervosas é importante excluir causas orgânicas que podem simular os quadros de transtornos alimentares como o descrito na Tabela I.

5-COMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA ANOREXIA E BULIMIA NERVOSAS

As complicações clínicas relacionadas à anorexia nervosa são decorrentes da própria desnutrição. Já na bulimia nervosa as complicações clínicas são mais freqüentes, estando principalmente relacionado ao distúrbio hidroeletrolítico. No atendimento ambulatorial de pacientes portadores de transtornos alimentares do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-

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