Manual de Acrediatação Hospitalar

Manual de Acrediatação Hospitalar

(Parte 1 de 4)

ANEXO 3 MANUALDE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

Acreditação hospitalar no Brasil

Este trabalho teve como inspiração o Manual para Acreditação de Hospitais para a América Latina e o Caribede H. Novaes e J.M. Paganini, publicado em língua portuguesa pela Organização Pan-Americana da Saúde, em colaboração com a Federação Brasileira de Hospitais, em 1992.

O presente texto foi elaborado pelo Grupo Técnico de Acreditação de Hospitais, integrado por representantes de: Organização Pan-Americana da Saúde (OPS), Federação Brasileira de Hospitais (FBH), Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Hospitalar do Estado de São Paulo (CQH – APM), Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde da Fundação Getúlio Vargas (PROAHSA), Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Sociedade Médica Paulista de Administraçãoem Saúde (SMPAS), Associação de Hospitais de Minas Gerais (AHMG), Núcleo de Epidemiologia Hospitalar do Hospital São Paulo e Programa de Acreditação de Serviços de Saúde do Estado do Paraná.

Segunda versão – 1997 Grupo Técnico de Acreditação Hospitalar (vide página 229)

Proposta de roteiro para a acreditação de hospitais Este roteiro está padronizado em três níveis, conforme critérios definidos a seguir, o que nos parece facilitar a acreditação dos hospitais, e dar significado a cada um dos níveis.

Dentro de cada um dos capítulos apontados, o instrumento de avaliação contemplou para cada setor, serviço ou função, três níveis com as seguintes características:

Nível 1 – Exigências mínimas As exigências contidas nesse nível contemplam normas legais do exercício profissional e outras características imprescindíveis para a prestação da assistência médico-hospitalar.

Nível 2 – Padrões de qualidade no atendimento As exigências contidas nesse nível buscam apontar instituições que, além de cumprirem as obrigações mínimas, adotam boas práticas na organização da assistência médico-hospitalar, bem como têm no paciente o foco central de sua atuação.

Nível 3 – Padrões de excelência As exigências contidas neste nível buscam apontar as instituições que procuram sistematicamente a melhoria contínua do seu atendimento e atingem padrões de excelência na prestação da assistência médico-hospitalar.

I – ADMINISTRAÇÃOGERALDOHOSPITAL 1 – Direção hospitalar Responsável por desenvolver e controlar a execução das políticas da instituição

Nível 1

1. Há um diretor institucional que permanece no estabelecimento no mínimo seis horas nos dias úteis? h Sim h Não

2. Ainstituição conta com responsáveis da área médica e administrativa? • área médica h Sim h Não • área administrativa h Sim h Não Verificar os nomes dos responsáveis.

Nível 2

3. O responsável pela área administrativa possui habilitação de nível superior comprovada? h Sim h Não Verificar o certificado de administração de empresas.

Nível 3

4. Há um profissional (nível universitário) com especialização em administração hospitalar? h Sim h Não Verificar o certificado de especialização.

5. Há um conselho de administração que funcione com o órgão superior ou máxima autoridade hospitalar? h Sim h Não

6. O Conselho de Administração: • conta com a participação do diretor clínico e administrativo? h Sim h Não • formula políticas gerais? h Sim h Não • define e aprova o planejamento operacional? h Sim h Não • define as prioridades e controla os resultados institucionais? h Sim h Não • esse Conselho se reúne periodicamente? h Sim h Não

Verificar atas, relatórios e demais documentos relacionados aos itens anteriores, dosúltimos dois anos.

2 – Gestão hospitalar Nível 1

7. Todo profissional (funcionário) possui um prontuário funcional? h Sim h Não

Verificar numa amostra aleatória de profissionais de diferentes setores, documentação referente a contrato, certificados, registros profissionais, vida funcional, saúde ocupacional e toda documentação legal obrigatória.

8. Adireção tem definido o perfil assistencial dos serviços oferecidos? h Sim h Não Confrontar com a ficha-cadastro.

9. Ainfra-estrutura instalada está de acordo com o perfil assistencial definido? h Sim h Não Avaliar após a visita em todas as áreas do hospital.

10. Existe registro de habilitação para os profissionais especializados/técnicos contratados? h Sim h Não

Verificar uma amostragem aleatória de funcionários de diferentes serviços e níveis hierárquicos.

1. Sobre previsão de despesas: • é feita uma previsão anual/mensal? h Sim h Não • é feito o seguimento da execução dessa previsão? h Sim h Não Verificar o sistema (todos os subitens).

Nível 2

12. Existem áreas distintas para administração de pessoal e administração financeira? h Sim h Não Verificar os locais e entrevistar responsáveis.

13. Existem as seguintes atividades na Gerência de Recursos Humanos? • seleção h Sim h Não • treinamento h Sim h Não • reciclagem h Sim h Não • desenvolvimento h Sim h Não

• avaliação de desempenho h Sim h Não Verificar registros do último ano (todos os subitens).

14. Existe controle de receitas e despesas? h Sim h Não Verificar o esquema.

15. Todos os profissionais que efetivamente trabalham no hospital, independentemente do vínculo funcional, são cadastrados? h Sim h Não

Verificar existência de cadastro do corpo clínico, outros profissionais e de terceirizados (amostragem aleatória dos serviços).

16. Existem padronização e rotinas administrativas voltadas para a gestão de materiais?

• cadastro de fornecedores h Sim h Não • pedidos de compra com especificações detalhadas h Sim h Não • comitê de compras com participação das áreas interessadas h Sim h Não • verificação dos controles de qualidade do fabricante/prestador de serviços h Sim h Não • padronização de produtos h Sim h Não • avaliação interna da qualidade dos produtos e serviços comprados h Sim h Não Verificar todos os itens.

17. Agestão está definida em planejamento institucional calcado em objetivos e metas? h Sim h Não

Nível 3 18. Existe controle de custos hospitalares? h Sim h Não Verificar relatórios do último ano.

19. Aestrutura administrativa do hospital está divida em unidades gerenciais? h Sim h Não Entrevistar os gerentes das unidades.

20. Existe planejamento para aquisição de equipamentos? h Sim h Não Verificar registros do último ano.

21. Agestão hospitalar integra o orçamento e o plano de metas? h Sim h Não 3 – Garantia da qualidade Nível 1

2. Há atualização periódica dos prontuários funcionais de todos os profissionais e do registro de certificados de habilitação especializada? h Sim h Não

Verificar numa amostra aleatória de prontuários funcionais (diplomas, registros, certificados e outros).

23. Houve pelo menos um projeto ou iniciativa para a melhoria da qualidade executado e constatável nos últimos anos? h Sim h Não Verificar relatórios do último ano.

24. Conta com comissões de: • ética médica? h Sim h Não • controle de infecção hospitalar? h Sim h Não Verificar relatórios e livros de atas do último ano.

Nível 2

25. Um dos critérios para a admissão de profissionais técnicos de nível superior é a análise de seu currículo? h Sim h Não

Verificar o resultado da análise por amostragem aleatória (não se aplica a hospitais públicos com contratação centralizada).

26. Executa programas destinados à melhoria da qualidade de assistência médico-hospitalar? h Sim h Não

Verificar freqüência, participantes, temática e programação das reuniões de avaliação. Examinar atas.

27. Executa programas destinados à melhoria da qualidade do funcionamento administrativo e das áreas de apoio? h Sim h Não

Verificar freqüência, participantes, temática e programação das reuniões de avaliação. Examinar atas.

28. Conta com Comissões de: • farmácia e medicamentos? h Sim h Não • prontuários? h Sim h Não • análise de óbitos? h Sim h Não • padronização de materiais? h Sim h Não Verificar relatórios e livros de atas do último ano.

29. São elaborados levantamentos sobre a avaliação do usuário em relação à assistência recebida, através de questionários distribuídos aos pacientes da internação ou ambulatoriais? h Sim h Não Verificar formulários de avaliação e análise de resultados do último ano.

Nível 3

30. Possui grupo coordenador de gestão da qualidade com a participação de, pelo menos, representantes do corpo médico, de enfermagem e administração? h Sim h Não

Verificar freqüência, participantes, temática e programação das reuniões de avaliação. Examinar atas do último ano.

31. Ainstituição realiza programas de garantia da qualidade caracterizados pelo treinamento de funcionários? h Sim h Não

Verificar freqüência, participantes, temática e programação dos treinamentos. Examinar atas do último ano.

32. Existe uma política de desenvolvimento de recursos humanos compatível com a missão e os objetivos da instituição? h Sim h Não

Verificar entrevistando funcionários de diferentes níveis hierárquicos a respeito do conhecimento das metas institucionais.

3. Há evidências do uso de métodos e ferramentas de gestão da qualidade e da compreensão desses métodos pela equipe? h Sim h Não

Verificar as evidências através de entrevistas com os participantes dos programas e nos relatórios de avaliação.

34. É efetuado o levantamento do perfil epidemiológico da demanda e utilizado como instrumento de gerenciamento? h Sim h Não Verificar relatórios do último ano.

35. Existe serviço de atendimento ao usuário que: • realiza o atendimento? h Sim h Não • efetua controle deste trabalho? h Sim h Não • realiza pesquisas e levantamentos orientados para a garantia da qualidade? h Sim h Não Verificar relatórios do último ano (pelo menos dois subitens).

36. Existe levantamento periódico da satisfação dos funcionários (trabalhadores)? h Sim h Não Verificar relatórios do último ano.

4 – Saúde ocupacional Nível 1

37. Existe orientação/treinamento sistemático aos funcionários quanto à prevenção de acidentes do trabalho? h Sim h Não Verificar através de entrevistas e relatórios do último ano.

38. Está prevista a assistência médica em caso de acidentes de trabalho? h Sim h Não Verificar os registros de encaminhamentos do último ano.

39. Existe uso sistemático de dispositivos individuais e coletivos para prevenção de acidentes? h Sim h Não Verificar durante a visita (preencher no final da visita).

40. Existem vestiários equipados com chuveiros para uso dos funcionários? (Excluir os vestiários do C e CO) h Sim h Não Verificar no local.

41. São realizados exames admissionais para todos os funcionários? h Sim h Não Verificar prontuário funcional.

42. Há fornecimento de uniforme nos setores onde eles são obrigatórios? (Centro Cirúrgico, expurgos de lavanderia e centro de material, áreas de isolamento).

h Sim h Não Verificar durante a visita (preencher no final da visita).

Nível 2 43. Existe médico do trabalho que realize: • exames periódicos dos funcionários? h Sim h Não • atividades de prevenção de moléstias profissionais? h Sim h Não Verificar registros e no local.

4. Existem orientações por escrito descrevendo os riscos de contato com as doenças, procedimentos e equipamentos e as respectivas precauções, de acordo com as particularidades do setor? h Sim h Não Verificar registros.

45. Existe monitoramento de acidentes de trabalho e doenças profissionais com vistas a orientar atividades de prevenção? h Sim h Não Verificar registros.

46. Há divulgação (quadro de avisos/cartazes/painéis, etc.) com instruções para prevenção de acidentes de trabalho nos vários setores do hospital? h Sim h Não Verificar no local.

47. O hospital promove atividades de prevenção antifumo, uso de álcool e drogas, DST e AIDS, e outros? h Sim h Não Verificar registros.

Nível 3 48. O hospital está classificado por áreas ou funções de risco? h Sim h Não Verificar mapas nas unidades.

49. Há programas preventivos implantados de acordo com essa classificação? h Sim h Não Verificar registros e atividades.

5 – Segurança geral Nível 1

50. O hospital dispõe de saídas de emergência acessíveis e claramente sinalizadas? h Sim h Não Verificar no local e também se os acessos não se encontram obstruídos.

51. Existe um sistema de prevenção e extinção de incêndios?

• existência de extintores revisados periodicamente de acordo com as normas técnicas (NBR 8674/84 – 7532/82)? h Sim h Não

• é possível o acesso de veículos do Corpo de Bombeiros a pelo menos duas fachadas do prédio? h Sim h Não

Verificar como se processa esse sistema e se abrange todas as áreas do hospital. Verificar o prazo de validade dos extintores.

52. Há treinamento de pessoal sobre o modo de evacuar as instalações em caso de emergência? h Sim h Não Entrevistar pelo menos um dos componentes.

Nível 2 53. Existem corrimões em ambos os lados de todas as escadas? h Sim h Não Verificar no local.

54. Existem hidrantes de parede (NB 24/65-ABNT)? h Sim h Não Verificar durante a visita.

5. De acordo com os tipos de combustíveis usados no hospital:

• são seguidas as recomendações técnicas para o armazenamento (disposição e identificação e especificações para extinção de situação de incêndio)? (NB 98/6) h Sim h Não

• os circuitos de distribuição de gases e combustíveis estão devidamente identificados? (EB 46/85) h Sim h Não

Verificar funcionamento dos hidrantes - não se aplica em espaços muito pequenos ou construções muito antigas que dificultem a instalação.

56. Existe programação para a manutenção do atendimento em casos de calamidade pública? h Sim h Não Verificar durante a visita.

Nível 3 57. Existem portas corta-fogo (GB 920/EB 132)? h Sim h Não Verificar se as portas corta-fogo permitem o livre acesso às rotas de fuga.

6 – SAME – Histórias clínicas A. Arquivo médico

Nível 1 58. Há um local exclusivo para o arquivamento dos prontuários? h Sim h Não

59. Há elaboração de histórias clínicas em todos os atendimentos ambulatoriais e internações? h Sim h Não

60. Dos prontuários médicos arquivados: • as folhas dos prontuários estão datadas? h Sim h Não

• assinadas, com identificação do paciente e assinatura dos profissionais em todas as folhas? h Sim h Não

• possuem anamnese e exame físico, evolução clínica, resumo e/ou diagnóstico de alta? h Sim h Não

Verificar uma amostra aleatória de no mínimo dez prontuários no SAME (todos os subitens).

61. Dos prontuários nas unidades de internação: • há evolução e prescrição médica diárias e atualizadas? h Sim h Não • há anotações de enfermagem diárias e atualizadas? h Sim h Não

• registro do resultados de exames complementares? h Sim h Não

• registro das atividades dos demais profissionais de apoio (por exemplo, fisioterapia, psicólogo, serviço social, etc.)? h Sim h Não

• nas clínicas cirúrgica ou obstétrica, constam os relatórios completos de anestesia e cirurgia (ou parto)? h Sim h Não

Verificar uma amostra aleatória de no mínimo três prontuários por unidade de internação.

62. Os atendimentos de emergência estão registrados em fichas (formulários) próprias(os)? h Sim h Não Verificar uma amostra aleatória de prontuários no PS.

63. As anotações nos prontuários são legíveis? h Sim h Não

64. Existe um sistema lógico de arquivamento que permita a localização de qualquer prontuário solicitado? h Sim h Não

Levantar dez registros de pacientes que foram internados nos últimos dois anos e solicitar que sejam localizados no SAMEem no máximo trinta minutos.

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